Contract

	...........................................................
	Miejscowość i data wystawienia (dzień, miesiąc słownie, rok)
pieczęć firmowa zakładu pracy wraz z adresem, nr NIP i XXXXX	Xxxxxxxxxxxxx ważne jest 30 dni od daty wystawienia

ZAŚWIADCZENIE

o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia

Zaświadcza się, że Pan/Pani* ………………………………………….………………………………

zamieszkały(-a)/zameldowany (-a) ……….………………………………………………………..…

PESEL ………………………………….

rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości ………………………………….…..

wydany przez …………………………………… dnia ……………..…….…….…

ważny do ………………………………………….

jest zatrudniony(-a) w ………………………………………………………………….……….….

od dnia ………………………

na podstawie (zaznaczyć właściwe):

□ mianowania na czas □ nieokreślony / □ określony do dnia , będącego:

□ pierwszym / □ kolejnym mianowaniem, z przerwą pomiędzy zatrudnieniem w drodze mianowania 1 :

do □ 1 m-ca do □ 3 m-y □ inna (xxxx?) ………………..

□ umowy zlecenia

□ umowy o dzieło

□ innej umowy (jakiej): ……………………………………

WYSOKOŚĆ WYNAGRODZENIA PRACOWNIKA:

Dane o wynagrodzeniu za ostatnie : □ 6 miesięcy / □ …….. miesięcy (jeżeli zatrudnienie poniżej 6 miesięcy należy wpisać faktyczny okres zatrudnienia)

Średnie miesięczne wynagrodzenie netto w PLN 2 : ………………………………………………

(kwota słownie )

1 Wypełnić, jeżeli zaznaczono opcję kolejne mianowanie

2 - z wyłączeniem nagród jubileuszowych, diet z tytułu poniesionych kosztów, jednorazowych ekwiwalentów np. na pokrycie ubioru służbowego, dofinansowania do okularów, dofinansowania do wypoczynku

- wynagrodzenie powinno być pomniejszone o obciążenia z tytułu: zajęć/ tytułów egzekucyjnych / pożyczek udzielonych przez Pracodawcę / potrąceń na kasę zapomogowo-pożyczkową / potrąceń na Pracowniczy Plan Kapitałowy/ innych

w tym :

wynagrodzenie zasadnicze PLN

regulaminowe 3 premie 4 i dodatki PLN

3 za regulaminowe uznaje się premie i dodatki, których warunki określają wewnątrzzakładowe przepisy płacowe Pracodawcy i które stanowią stały element wynagrodzenia pracownika – w przypadku dodatków - przysługujące za określone czynności, pełnione funkcje albo warunki pracy i nie zależnie od wyników pracy, lecz od związanej z nią odpowiedzialności, obciążenia obowiązkami lub nietypowych, trudnych warunków pracy – w przypadku premii – przysługujące zawsze po spełnieniu warunków określonych w tych przepisach, przy czym nie jest premią regulaminową premia, o której warunkach przyznania, wysokości i częstotliwości decydują Pracodawca według swojego uznania

4 z uwzględnieniem premii rocznej, w tym 13-tki, 14-tki, kwota premii podzielona przez 12; dla premii półrocznej – kwota premii podzielona przez 6; dla premii kwartalnej - kwota premii podzielona przez 3,

INFORMACJE DODATKOWE:

Wynagrodzenie Pracownika □ nie jest / □ jest obciążone z tytułu wyroków sądowych (zajęcia / tytuły egzekucyjne /inne) w kwocie PLN

Potrącenia z innych tytułów:

□ pożyczki socjalne/mieszkaniowe, □ kasy zapomogowo-pożyczkowe

□ kredyty pracownicze □ Pracowniczy Plan Kapitałowy

□ inne

□ nie dotyczy

□ dotyczy: kwota ……………………PLN /miesięcznie. Spłata do dnia ……………...…...……

Wyżej wymieniony(-a) Pracownik (-ca): TAK NIE

□ □ znajduje się w okresie wypowiedzenia

□ □ znajduje się w okresie wypowiedzenia w związku z przejściem na emeryturę/ rentę*

□ □ przebywa na urlopie bezpłatnym dłuższym niż 30 dni

□ □ przebywa na urlopie macierzyńskim

□ □ przebywa na zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni

□ □ przebywa na urlopie wychowawczym

□ □ umowa o pracę rozwiązuje się na mocy porozumienia stron z dniem………………

Zakład pracy:

TAK NIE

□ □ znajduje się w stanie upadłości

□ □ znajduje się w stanie likwidacji

□ □ znajduje się w stanie postępowania naprawczego (w restrukturyzacji)

Inne informacje: …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że znane mi są konsekwencje z tytułu odpowiedzialności karnej wynikającej z podania nieprawdziwych danych. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

………………………………………………………… podpis i imienna pieczątka służbowa

Głównego księgowego/Pracownika kadr z zakładu pracy

…………………………………………………….

podpis i imienna pieczątka służbowa Kierownika zakładu pracy

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na udostępnianie zamieszczonych powyżej danych i informacji Bankowi Spółdzielczemu w Szczytnie oraz upoważniam zakład pracy do ich telefonicznego potwierdzenia. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

* niepotrzebne skreślić

………………………………………………………… Data i czytelny podpis Pracownika