ZAŚWIADCZENIE o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia

Zaświadczenie ważne jest 30 dni od daty wystawienia.

ZAŚWIADCZENIE o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia

………………………………………………………… …….……………………………………

Stempel firmowy zakładu pracy z adresem, NIP i Regon Miejscowość i data wystawienia

(dzień, miesiąc, rok)

Zaświadcza się, że Pan/Pani* ………………………………………….…………………………………………………… PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

jest zatrudniony/zatrudniona*:
Od dnia:	_ _ - (dzień, miesiąc, rok)
Na podstawie:	□ umowy o pracę □ kontraktu zawartej na czas nieokreślony □ umowy o pracę □ kontraktu zawartej na czas określony do dnia , będącej: □ pierwszą □ kolejną umową o pracę, z przerwą pomiędzy umowami 1: do □ 1 m-ca / do □ 3 m-y / □ inna * (jaka?) ………………………………………. □ mianowania / powołania/wyboru na czas: □ nieokreślony / □ określony do dnia* ………………………, będącego: □ pierwszym / □ kolejnym mianowaniem/powołaniem/wyborem, z przerwą pomiędzy zatrudnieniem w drodze mianowania/powołania/wyboru*: do □ 1 m-ca do □ 3 m-y □ inna (jaka?) ………………………………….. □ umowy zlecenia □ umowy o dzieło □ innej umowy (jakiej): ………………………………………………………………………………………………………………………. na stanowisku……………………………………………………………………………………………………

Dane o wynagrodzeniu :
za ostatnie 3/12 miesięcy 2
Średnie miesięczne wynagrodzenie netto/brutto3 w PLN *	………………………………...……………….………………………. słownie: ………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. (średniomiesięczna kwota w PLN)
Wynagrodzenie Pracownika jest obciążone z tytułu orzeczeń sądowych (zajęcia /tytuły egzekucyjne /inne) lub innych tytułów egzekucyjnych*	❑ Tak, w kwocie (kwota w PLN) ❑ Nie
Potrącenia z innych tytułów:	❑ Tak (kwota w PLN) ❑ Nie (jeśli dotyczy): ❑ pożyczki socjalne/mieszkaniowe (np. ZFŚS) ❑ kredyty pracownicze ❑ kasa zapomogowo-pożyczkowa

Zaświadczenie ważne jest 30 dni od daty wystawienia.

	❑ Pracowniczy Plan Kapitałowy ❑ inne ………………………………………………………………………………….
Pracownik:	❑ przebywa na urlopie wychowawczym/bezpłatnym dłuższym niż 30 dni/zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni*: ❑ TAK ❑ NIE ❑ przebywa na urlopie macierzyńskim ❑ TAK ❑ NIE ❑ znajduje się w okresie wypowiedzenia: ❑ TAK ❑ NIE ❑ znajduje się w okresie wypowiedzenia w związku z przejściem na emeryturę/ rentę* ❑ TAK ❑ NIE ❑ umowa o pracę rozwiązuje się na mocy porozumienia stron z dniem ………………
Pracodawca:	❑ znajduje się w stanie upadłości/ likwidacji/ postępowania naprawczego (w restrukturyzacji) * ❑ TAK ❑ NIE

Oświadczam, że znane mi są konsekwencje z tytułu odpowiedzialności karnej wynikającej z podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym.

……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….

Pieczęć funkcyjna/imienna z podaniem stanowiska Podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia lub prawa do wystawienia zaświadczenia

(np. właściciel, wspólnik)

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na udostępnianie zamieszczonych powyżej danych i informacji Nadsańskiemu Bankowi Spółdzielczemu oraz upoważniam zakład pracy do ich telefonicznego potwierdzenia lub – według uznania Nadsańskiego Banku Spółdzielczego - potwierdzenia w innym trybie. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

…………………………………………………………

Data i czytelny podpis Pracownika

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------

1 wypełnić, jeżeli zaznaczono opcję kolejna umowa na czas określony, kontrakt lub kolejne mianowanie, powołanie, wybór

2 w przypadku ubiegania się o kredyt konsumpcyjny należy podać wynagrodzenie z ostatnich trzech miesięcy, natomiast w przypadku ubiegania się o kredyt hipoteczny wynagrodzenie z ostatnich dwunastu miesięcy

3 wynagrodzenie brutto jest jedynie w przypadku osoby do 26 roku życia, która jest zwolniona z podatku dochodowego, czyli korzysta z tzw. ulgi dla młodych