UMOWA NR ZP.322. .2018

UMOWA NR ZP.322. .2018

zawarta w dniu w Gliwicach, pomiędzy

Miastem Gliwice, ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx NIP: 6311006640 w imieniu którego i na rzecz działa:

x. Xxxxxxx Xxxxxxxxx – Dyrektor Ośrodka Pomocy Społecznej

z siedzibą w Gliwicach ul. Górnych Wałów 9 zwanym dalej „Zamawiającym”

a

....................................................................................................................................................................

z siedzibą w .................................................. ul. ........................................................................................

NIP ........................................ REGON ................................................

zwanym w treści umowy „Wykonawcą” w imieniu i na rzecz którego działają: 1. ..........................................................................................................................

2. ..........................................................................................................................

w wyniku postępowania przeprowadzonego na podstawie art. 138g ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (tj. DZ. U. z 2017 r. poz. 1579) - o wartości szacunkowej powyżej 750 000 euro, została zawarta umowa następującej treści:

§1

1. Przedmiotem zamówienia jest świadczenie specjalistycznych usług pielęgnacyjnych w okresie od dnia 01.10.2018r. do 30.09.2020r. na podstawie art. 50 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2017r. poz. 1769) oraz Rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 22 września 2005r. w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych (Dz. U. z 2015r. poz. 1598 z późn. zm.)

2. Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych pielęgnacyjnych w miejscu zamieszkania osobom, które z powodu wieku, choroby lub innych przyczyn, wymagają pomocy innych osób.

3. Przedmiot umowy określają: szczegółowy opis przedmiotu zamówienia – załącznik nr 1 niniejszej umowy oraz zakres specjalistycznych usług pielęgnacyjnych – załącznik nr 2 niniejszej umowy.

4. Usługi będą świadczone na rzecz osób wskazanych przez Ośrodek, zamieszkałych na terenie miasta Gliwice, w mieszkaniu osoby objętej usługami, we wszystkie dni tygodnia, w godzinach 6:00-22:00. Usługi mają być świadczone zgodnie z harmonogramem – załącznik nr 6 niniejszej umowy. Harmonogram będzie uzgadniany między Wykonawcą a podopiecznym. Dopuszcza się możliwość udziału Zamawiającego przy uzgodnieniu harmonogramu. Uzgodniony harmonogram zostanie przekazany Zamawiającemu reprezentowanemu przez koordynatora zadania: opieka środowiskowa w terminie do 3 dni od otrzymania przez Wykonawcę zgłoszenia wraz z opisem środowiska i zakresem usług.

5. W celu prawidłowego przepływu informacji Wykonawca zobowiązuje się wyznaczyć koordynatora, z którym Zamawiający zastrzega sobie prawo do codziennego kontaktu.

§2

1. Strony przyjmują, że liczba zleconych godzin wynosić będzie maksymalnie 38 400 godzin na okres obowiązywania umowy.

2. Zamawiający przez 1 godzinę rozumie 1 godzinę zegarową tzn. 60 minut (nie obejmuje dojazdów).

3. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmniejszenia ilości godzin usług zgodnie z potrzebami oraz proporcjonalnego zmniejszenia środków finansowych przeznaczonych na realizację umowy.

§3

1. Wykonawca zobowiązuje się do zatrudnienia minimum 7 osób zgodnie z rozporządzeniem ministra polityki społecznej z dnia 22 września 2005r. w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych Dz. U. 189 poz. 1598 zatrudnionych w wymiarze nie większym niż 10 godzin dziennie, z których co najmniej 2 osoby będą pielęgniarkami.

2. Wykonawca zobowiązuje się zatrudnić na umowę o pracę minimum …….. osób w pełnym wymiarze godzin wykonujące przedmiot umowy.

3. Wykonawca zobowiązany jest przekazać Zamawiającemu zobowiązanie osoby świadczącej usługi – załącznik nr 3 niniejszej umowy najpóźniej w dniu rozpoczęcia świadczenia usług.

4. W przypadku zmiany osoby świadczącej usługi u danego świadczeniobiorcy, Wykonawca zobowiązany jest poinformować o tym Zamawiającego. Jeśli osoba świadcząca usługi nie została wykazana w ofercie, Wykonawca zobowiązany jest zatrudnić inną osobę posiadającą kwalifikacje zgodnie z rozporządzeniem ministra polityki społecznej z dnia 22 września 2005r. w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych Dz. U. 189 poz. 1598.

5. Wykonawca zobowiązuje się świadczyć usługi osobom wskazanym przez Zamawiającego, zgodnie z zakresem i w wymiarze określonym w karcie pracy - załącznik nr 4 niniejszej umowy.

6. Opiekun/opiekunka zobowiązany/a jest do prowadzenia dla każdego świadczeniobiorcy karty pracy, która do czasu rozliczenia przez opiekunkę danego miesiąca pracy pozostaje w mieszkaniu klienta.

7. Wykonawca będzie zobowiązany do dostarczenia kart pracy za dany miesiąc do 5 dni roboczych, następujących po miesiącu, w którym wykonano usługi lub niezwłocznie na żądanie Zamawiającego do OPS Gliwice. Karty pracy przed przekazaniem Zamawiającemu muszą zostać zweryfikowane pod kątem ich kompletności i prawidłowości, co zostanie potwierdzone podpisem Wykonawcy lub osoby przez niego wyznaczonej.

8. Wykonawca zobowiązany jest do rozpoczęcia świadczenia usług w ciągu 3 dni po otrzymaniu karty pracy lub gdy podopieczny wymaga nagłego objęcia usługami w dniu zgłoszenia oraz do przekazania Zamawiającemu:

a. informacji ze wskazaniem imiennym opiekunki, która będzie te usługi wykonywała;

b. podania dni tygodnia i godzin, w których usługi będą wykonywane u osoby objętej usługą.

9. Do ostatniego dnia każdego miesiąca Wykonawca otrzymuje od Zamawiającego karty pracy na miesiąc następny.

10. W sytuacji, gdy podopieczny wymaga nagłego objęcia usługami, jak również w przypadku nagłej rezygnacji podopiecznego z korzystania z usług, usługi będą wykonywane lub zaniechane na podstawie telefonicznej tymczasowej dyspozycji wydanej przez pracownika Ośrodka. Wykonawca otrzyma od koordynatora zadania: opieka środowiskowa osób starszych i niepełnosprawnych w ciągu 1 dnia roboczego kartę pracy i opis sytuacji klienta.

11. Wykonawca otrzyma od Zamawiającego przy kolejnych miesiącach świadczenia usług u danego klienta karty pracy przy użyciu środków komunikacji elektronicznej. W przypadku zmiany zakresu usług lub powierzenia nowego środowiska W przypadku zmiany zakresu usług lub powierzenia nowego środowiska Wykonawca każdorazowo otrzyma od koordynatora zadania opieka środowiskowa osób starszych i niepełnosprawnych w ciągu 1 dnia roboczego zakres usług oraz opis sytuacji osoby przed objęciem usługami świadczeniobiorcy.

Opis sytuacji osoby będzie zawierał:

a) imię i nazwisko xxxxxxxxxxxxxxxxx,

b) ogólne informacje dotyczące stanu zdrowia osoby oraz funkcjonowania w środowisku,

c) szczegółowy opis zakresu usług.

12. Zabrania się używania w komunikacji elektronicznej danych osobowych klienta typu: nr PESEL i nr dowodu osobistego.

13. Wykonawca odpowiada za szkody wyrządzone przy wykonywaniu niniejszej umowy. Wykonawca oświadcza, że jest ubezpieczony z tytułu odpowiedzialności cywilnej za wyrządzone szkody.

14. Wykonawca odpowiada w całości za realizację usług zgodnie z zasadami zawartymi w zobowiązaniu pracownika świadczącego usługi oraz będzie wyciągał konsekwencje służbowe w przypadku ich łamania.

15. Wykonawca zobowiązany jest do:

a. zapewnienia osobom wykonującym usługi wyposażenia w odpowiednie ubranie ochronne, dostosowane do zakresu świadczonej pomocy, np. rękawiczki ochronne, fartuchy, itp.

b. przechowywania kart pracy oraz zeszytu wydatków (w przypadku jego prowadzenia) w segregatorze zawierającym dokumenty medyczne opisujące stan zdrowia pacjenta – segregator powinien znajdować się w domu pacjenta w widocznym miejscu,

c. informowania Zamawiającego o wydarzeniach, które mogą wpłynąć na zmianę zakresu i wymiaru świadczonych usług, włączając w to zmiany w okolicznościach domowych lub rodzinnych, zmiany stanu zdrowia (takich jak pobyt w szpitalu, wyjazd, rezygnacja z usług, zgon, itp.) oraz o wszystkich sytuacjach uniemożliwiających świadczenie usług,

d. informowania Zamawiającego za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej w ciągu 3 godzin od powzięcia wiadomości o zaistniałej sytuacji, o której mowa w ust. 14c umowy,

e. zapewnienia niezbędnej pomocy osobom, na rzecz których świadczone są usługi oraz podjęcia działania w sytuacjach nagłych, stanowiących dla niej zagrożenie.

f. niezwłocznego przekazywania Zamawiającemu, wszelkich próśb o informacje na temat osoby objętej usługami, zgłaszane przez jakiekolwiek podmioty, np.: organy ścigania, zarządców nieruchomości, przedstawicieli środków masowego przekazu, itp.

16. W przypadku przekazania przez podopiecznego Wykonawcy kwoty stanowiącej jego odpłatność za wykonaną usługę Wykonawca jest zobowiązany w terminie do trzech dni roboczych przelać ją na właściwy rachunek bankowy Zamawiającego. (Potwierdzenie przekazania środków pieniężnych należy wpiąć do zeszytu wydatków.)

17. Wykonawca zobowiązany jest do zapewnienia całodobowego dyżuru telefonicznego i komunikacji elektronicznej w celu przyjmowania zgłoszeń o konieczności objęcia usługami w sytuacjach nagłych oraz zgłoszeń i uwag pokontrolnych.

18. Wykonawca świadczący usługi opiekuńcze zobowiązany jest do właściwej organizacji usług oraz prowadzenia dokumentacji świadczonych usług na kartach pracy opiekunek.

19. Wykonawca zobowiązany jest zapewnić właściwe przechowywanie dokumentacji i chronić ją przed udostępnieniem osobom nieupoważnionym, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

20. Wykonawca dokona przejęcia środowisk, a po zakończeniu obwiązującej umowy dokona przekazania środowisk kolejnemu wykonawcy z zachowaniem ciągłości opieki.

21. Wykonawca ponosi odpowiedzialność w pełnym zakresie za działania osób/podmiotów, którym powierzy wykonanie części zamówienia lub określone czynności związane z wykonywanym zamówieniem.

22. Wykonawca zobowiązany jest do założenia konta na platformie ePuap oraz tzw. „profilu zaufanego”, (jest to darmowe narzędzie, które umożliwia x.xx. logowanie i składanie podpisu elektronicznego, dzięki któremu można przesyłać określone sprawy urzędowe online w serwisach administracji publicznej).

23. Wszelkie informacje w związku z realizacją przedmiotu zamówienia, które zawierają dane osobowe przekazuje się w następujący sposób:

a) informacje przekazywane do OPS są:

- przy użyciu faksu na numer 32 230 8027

- przy użyciu środków komunikacji elektronicznej tzn. wyłącznie za pośrednictwem platformy ePuap

b) informacje przekazywane do wykonawcy są za pośrednictwem:

- przy użyciu faksu na numer …………………………….

- przy użyciu środków komunikacji elektronicznej tzn. wyłącznie za pośrednictwem platformy ePuap.

§ 4

1. Wynagrodzenie ustalone za realizację przedmiotu umowy ustala się na kwotę netto: ........... PLN/godz. x …..........… godzin = PLN

(słownie netto: zł ),

powiększoną o podatek VAT w wysokości , co daje kwotę

brutto w wysokości zł.

2. Wynagrodzenie należne Wykonawcy zostanie ustalone z zastosowaniem stawki VAT obowiązującej w chwili powstania obowiązku podatkowego, z zastrzeżeniem ust. 10.

3. W przypadku zmiany stawki VAT, wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalonego na podstawie art. 2 ust. 3–5 ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę, zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu albo wysokości stawki składki na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne – jeżeli zmiany te będą miały wpływ na koszty wykonania zamówienia Wykonawcy, każda ze stron w celu dokonania zmiany wynagrodzenia może wystąpić z takim żądaniem do drugiej strony Umowy.

4. Do wniosku o zmianę wynagrodzenia z powodu okoliczności, o których mowa w ust. 3 należy dołączyć listę pracowników zaangażowanych w realizację Umowy oraz oświadczenie o braku zaległości w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne oraz o wypłacie wynagrodzeń pracownikom oraz osobom fizycznym, z którymi zawarto umowy cywilno-prawne.

5. Lista, o której mowa w ust. 4 musi zawierać szczegółowe dane dla każdej osoby zaangażowanej w realizację Umowy, w tym pełnioną funkcję, zakres wykonywanych prac przy realizacji zamówienia, rodzaj zawartej z nią umowy, wysokość dotychczas wypłacanego wynagrodzenia oraz wynagrodzenia wypłacanego po zmianie przepisów wraz z należnymi składkami na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne.

6. Wykonawca jest zobowiązany do przedłożenia listy osób zaangażowanych do realizacji zamówienia wraz z podaniem danych, o których mowa w ust. 5, również na wniosek Xxxxxxxxxxxxx, w terminie przez niego wskazanym we wniosku.

7. Zmiana wynagrodzenia w związku z wystąpieniem okoliczności, o których mowa w ust. 3 będzie uznana za zaakceptowaną przez drugą stronę jeżeli w terminie 14 dni od dnia przedłożenia jej żądania takiej zmiany druga strona nie przekaże pisemnych zastrzeżeń.

8. Strony zgłoszą w terminie określonym w ust. 7 pisemne zastrzeżenia do zasadności propozycji zmiany wynagrodzenia, jeżeli żądanie będzie bezzasadne, zmiany, o których mowa w ust. 3 nie wpłyną na koszt wykonania zamówienia Wykonawcy, zostaną przedstawione nierzetelne dane lub żądanie będzie zawierało omyłki i błędy rachunkowe.

9. Zmiana wynagrodzenia należnego Wykonawcy na skutek okoliczności, o których mowa w ust. 3 zostanie dokonania od dnia wejścia w życie przepisów powodujących zmiany płacy minimalnej, zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu albo wysokości stawki składki na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, nie wcześniej jednak niż od daty, w której zmiany te wywołały wpływ na koszt wykonania zamówienia przez Wykonawcę.

10. Zmiana wynagrodzenia Wykonawcy, w związku ze zmianą stawki VAT, o której mowa w ust. 2, a także zmiana wynagrodzenia w sytuacji opisanej w ust. 3 wymaga formy aneksu. W przypadku zwiększenia wynagrodzenia na skutek okoliczności, o których mowa w ust. 2 i 3 Wykonawca, do dnia podpisania aneksu, zobowiązany jest do wystawiania faktur VAT w dotychczasowej wysokości brutto. Faktury korygujące VAT do wysokości różnicy wynagrodzenia obliczonego z zastosowaniem zwiększonych składników wynagrodzenia Wykonawca wystawi po podpisaniu aneksu zwiększającego wynagrodzenie Wykonawcy. W przypadku zmniejszenia stawki podatku VAT Wykonawca wystawi fakturę stosując obowiązującą stawkę podatku VAT w dniu powstania obowiązku podatkowego stosownie obniżając wynagrodzenie brutto.

11. Jeżeli zwiększenie wynagrodzenia będzie skutkowało koniecznością dokonania zmian w budżecie miasta Gliwice albo wieloletniej prognozie finansowej aneks zostanie zawarty nie wcześniej niż po przyjęciu tych zmian przez właściwy organ.

12. W przypadku wprowadzenia Zamawiającego w błąd, co do rzeczywistego stanu przedstawionego we wniosku, o którym mowa w ust. 3, aneks zwiększający wynagrodzenie na podstawie błędnych danych traci moc, a obowiązującym wynagrodzeniem będzie to, które zostało ustalone przed zawarciem tego aneksu. Wszelkie płatności dokonane na podstawie tego aneksu przez Zamawiającego na rzecz Wykonawcy ponad kwotę wynagrodzenia obowiązującego przed datą zawarcia aneksu podlegają zwrotowi na rzecz Zamawiającego, w terminie 14 dni od daty wezwania Wykonawcy do zwrotu nienależnego świadczenia.

13. Zasady, o których mowa w ust. 3-11 będą miały odpowiednie zastosowanie w przypadku zmian organizacyjno-prawnych mających wpływ na istnienie lub wysokość zobowiązania Wykonawcy w zakresie podatku od towarów i usług, za wyjątkiem zmian powodujących zwiększenie wynagrodzenia brutto.

14. Każda faktura (w tym faktura korygująca) musi zawierać dane Miasta Gliwice jako płatnika VAT, tj. następujące dane, odpowiednio jako Nabywcy

Miasto Gliwice ul. Xxxxxxxxxx 00

44-100 Gliwice

NIP: 6311006640

Dodatkowo w polu „odbiorca” lub „adresat” lub w dowolnym innym miejscu na fakturze należy umieścić: Ośrodek Pomocy Xxxxxxxxxx , 00-000 Xxxxxxx, xx. Górnych Wałów 9 (bez wskazania nr NIP).

15. Zamawiający nie wyraża zgody na obrót wierzytelnościami wynikającymi z niniejszej umowy.

§ 5

1. Podstawą do zapłaty za zrealizowane usługi jest przekazanie przez Wykonawcę najpóźniej 7-go dnia miesiąca następnego po miesiącu, którego rozliczenie dotyczy rachunku/faktury oraz kart pracy wraz z miesięcznym zestawieniem wykonanych usług określonym w załączniku nr 5 do niniejszej umowy.

2. W miesiącu grudniu, do dwudziestego dnia tego miesiąca, Wykonawca zobowiązany jest przekazać Zamawiającemu rachunek/fakturę wraz z miesięcznym zestawieniem wykonanych usług do dnia 15 grudnia. Zapłata za pozostały okres grudnia nastąpi po przedstawieniu rozliczenia wraz z „kartami pracy” za miesiąc grudzień.

3. Po otrzymaniu powyższych dokumentów Zamawiający dokona w ciągu 30 dni przelewu na konto Wykonawcy wskazane na rachunku/fakturze środków finansowych zgodnie z przedstawioną fakturą. Za miesiąc listopad i w miarę posiadanych środków za miesiąc grudzień Zamawiający dokona przelewu w terminie do 31 grudnia na podstawie przedłożonych za ten okres dokumentów.

4. Zamawiający może dokonać zapłaty należności przelewem w formie metody podzielonej płatności, o której mowa w ustawie o podatku od towarów i usług.

5. W przypadku realizacji przez Zamawiającego, płatności, o której mowa w ust. 4 Zamawiający przekaże wartość netto zobowiązania wskazaną na fakturze przelewem na rachunek bankowy Wykonawcy w banku ……… nr …………………. w terminach jak ustalono w ust. 2 i 3, zaś wartość podatku VAT zobowiązania wskazaną na fakturze na osobny rachunek VAT Wykonawcy.

6. Wykonawca oświadcza, że wskazany rachunek bankowy jest rachunkiem firmowym/osobistym (niepotrzebne skreślić).

7. Wykonawca ma prawo naliczyć odsetki ustawowe w przypadku opóźnienia płatności ze strony Zamawiającego.

8. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek wątpliwości Wykonawca zobowiązany jest udzielić dodatkowych wyjaśnień i przedłożyć inne niż wymienione w ust. 1 dokumenty potwierdzające wykonanie usługi np. dowody wpłaty podopiecznego.

§ 6

1. Zamawiający zastrzega sobie prawo dokonywania okresowej kontroli prawidłowości realizacji umowy przez Wykonawcę, a w szczególności:

a. efektywności i jakości wykonywania zadania, w tym poprzez wizyty w środowiskach podopiecznych,

b. właściwego prowadzenia dokumentacji przewidzianej w przepisach prawa i postanowieniach umowy.

2. W trakcie realizacji przedmiotu zamówienia, każdorazowo na żądanie Zamawiającego i w terminie do 7 dni roboczych, wykonawca zobowiązany będzie do przedłożenia niżej wymienionych dowodów w celu potwierdzenia spełniania wymogu zatrudnienia na podstawie umowy o pracę przez wykonawcę lub podwykonawcę osób, o których mowa w § 3 ust. 2, tj.:

a) oświadczenia wykonawcy lub podwykonawcy zawierającego w szczególności: dokładne określenie podmiotu składającego oświadczenie, datę złożenia oświadczenia, wskazanie, że objęte wezwaniem czynności wykonują osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę wraz ze wskazaniem liczby tych osób, rodzaju umowy o pracę i wymiaru etatu oraz podpis osoby uprawnionej do złożenia oświadczenia w imieniu wykonawcy lub podwykonawcy;

b) zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, potwierdzające opłacanie przez wykonawcę lub podwykonawcę składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne z tytułu zatrudnienia na podstawie umowy o pracę za ostatni okres rozliczeniowy.

3. Kontrola jest dokonywana w każdym miejscu i czasie przez upoważnionych pracowników Zamawiającego na podstawie dokumentów i innych nośników informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości zleconych usług, ustnych lub pisemnych informacji dotyczących świadczenia usług.

4. Wykonawca na żądanie kontrolującego jest zobowiązany dostarczyć lub udostępnić dokumenty i nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego.

§ 7

1. Odpowiedzialność z tytułu nie wykonania, bądź nienależytego wykonania umowy strony ustalają w formie kar umownych.

2. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości:

a. 10% ceny netto o której mowa w § 4 ust. 1 niniejszej umowy, gdy Zamawiający odstąpi od umowy z powodu okoliczności, za które odpowiada Wykonawca;

b. 10 % ceny netto o której mowa w § 4 ust.1 niniejszej umowy gdy Wykonawca odstąpi od umowy z powodu okoliczności, za które nie odpowiada Zamawiający;

c. 250 % ceny netto za 1 godzinę usługi o której mowa w § 4 ust.1 niniejszej umowy za każdą niewykonaną przez Wykonawcę godzinę usług zgodnie z harmonogramem oraz za godzinę usług nie wykonaną w ogóle. Za usługę wykonaną niezgodnie z harmonogramem uważa się:

• spóźnienie opiekunki,

• wcześniejsze wyjście opiekunki, karta pracy wypełniona i podpisana,

• brak podpisów opiekunki na karcie pracy za każdy dzień poprzedzający kontrolę,

• opiekunka nieobecna podczas wejścia kontrolnego w godzinach pracy – po kontakcie z firmą brak jest dowodów, że wykonała czynności w terenie (zamawianie wizyt lekarskich, badań diagnostycznych oraz współpraca z lekarzem i pielęgniarką środowiskową)

• karta pracy wypełniona w innych dniach lub godzinach niż wynika z harmonogramu,

• brak karty w środowisku,

• karta pracy podpisana i wypełniona z wyprzedzeniem.

d. 200 % ceny netto za 1 godzinę usługi o której mowa w § 4 ust.1 niniejszej umowy za każdą godzinę usługi nienależycie wykonaną przez Wykonawcę potwierdzoną protokołem kontroli. Za nienależycie wykonaną usługę rozumie się:

• wpisanie do karty czynności, których opiekunka nie wykonała w danym dniu,

• usługi świadczone niezgodnie z harmonogramem

• nieuzupełniona karta pracy o czynności, które wykonała opiekunka w danym dniu,

• lokal brudny i zaniedbany,

• widoczne zaniedbania higieniczne klienta,

• opiekunka nie wykonuje czynności zgodnie z zakresem.

e. 500,00 zł/osobę (słownie: pięćset 00/100) w przypadku każdorazowego niespełnienia przez Wykonawcę limitu zatrudnienia, o którym mowa w § 3 ust. 1 i/lub w § 3 ust. 2 niniejszej umowy poprzedzonego wezwaniem do uzupełnienia limitu;

f. 500,00 zł/osobę (słownie: pięćset 00/100) w przypadku każdorazowego niespełnienia przez Wykonawcę warunków, o których mowa w § 3 ust. 4 niniejszej umowy po uprzednim wezwaniu go do ich spełnienia.

3. Wykonawca wyraża zgodę na potrącenie należnych Zamawiającemu kar umownych z faktur wystawionych za realizację przedmiotu niniejszej umowy.

4. W przypadku stosowania podzielonej płatności wartość kary będzie potrącana proporcjonalnie do wartości netto i VAT faktury, z której będzie potrącana.

5. Zamawiający zapłaci Wykonawcy karę umowna w wysokości 10% ceny netto o której mowa § 4 ust. 1 niniejszej umowy, w razie odstąpienia przez Wykonawcę od umowy z powodu okoliczności, za które odpowiada Zamawiający.

6. Strony zachowują możliwość dochodzenia odszkodowania uzupełniającego przewyższającego zastrzeżone powyżej kary umowne.

§ 8

Umowa niniejsza obowiązuje od 01.10.2018 r. do 30.09.2020r., z tym zastrzeżeniem, iż wyczerpanie liczby godzin, o których mowa w § 2 ust.1 w tym terminie skutkuje wygaśnięciem umowy.

§ 9

1. Każda ze stron może rozwiązać umowę z zachowaniem 3-miesięcznego okresu wypowiedzenia dokonanego na koniec miesiąca kalendarzowego.

2. Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia stron w przypadku wystąpienia okoliczności, za które strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonanie umowy.

3. Umowa może zostać rozwiązana przez Zamawiającego bez zachowania okresu wypowiedzenia w przypadku nienależytego wykonania umowy przez Wykonawcę. Przez nienależyte wykonanie umowy o którym mowa w zdaniu pierwszym rozumie się:

- nienależyte wykonanie każdej godziny usług określonych w protokołach kontroli jeżeli liczba protokołów potwierdzających nienależyte wykonanie usług przez 3 kolejne miesiące począwszy od 4 miesiąca realizacji umowy przekracza 50 %

- niewykonanie każdej godziny usług , jeżeli stanowią one 25% liczby wszystkich godzin usług realizowanych w skali miesiąca.

- niewykonanie lub nienależyte wykonanie pozostałych obowiązków wynikających z postanowień umowy.

4. Jeżeli Wykonawca nie będzie wykonywał usługi lub jej części Zamawiający może zlecić świadczenie usług innemu podmiotowi. Wynikłe dla Zamawiającego koszty ponosi Wykonawca.

5. Oprócz przypadków wymienionych w treści tytułu XV Kodeksu Cywilnego stronom przysługuje prawo odstąpienia od umowy w następujących sytuacjach:

a. Zamawiającemu przysługuje prawo do odstąpienia od umowy w razie, gdy:

i. zostanie ogłoszona upadłość lub rozwiązanie firmy Wykonawcy;

ii. zostanie wydany nakaz zajęcia majątku Wykonawcy;

iii. Wykonawca nie rozpoczął wykonywania usług bez uzasadnionej przyczyny;

iv. Wykonawca przerwał z własnej inicjatywy realizację usług w pełnym zakresie objętym umową i przerwa ta trwa dłużej niż 48 godzin.

b. Wykonawcy przysługuje prawo odstąpienia od umowy w szczególności jeżeli Zamawiający nie wywiązuje się z obowiązku zapłaty faktury mimo dodatkowego wezwania w terminie 1 miesiąca od upływu terminu na zapłatę faktury określonego w niniejszej umowie.

6. Odstąpienie od umowy powinno nastąpić w formie pisemnej pod rygorem nieważności takiego oświadczenia i powinno zawierać uzasadnienie.

§ 10

1. Do wzajemnego współdziałania przy wykonywaniu umowy strony wyznaczają:

Ze strony zamawiającego: Koordynatora zadania: opieka środowiskowa osób starszych i niepełnosprawnych x. Xxxxxxxxxx Xxxxxx (nr telefonu kontaktowego: 032/335-96-17). W przypadku nieobecności koordynatora zadania: opieka środowiskowa osób starszych i niepełnosprawnych zastępstwo obejmuje Kierownik DPŚ x. Xxxxx Xxxxxxxx (nr telefonu kontaktowego: 032/335-96-21).

Ze strony Wykonawcy:

…………………………………………………………………………………………………….. nr telefonu kontaktowego: ...............................……..

2. Zamawiający dopuszcza zmianę osób do wzajemnego współdziałania, w przypadku, kiedy osoby wyznaczone nie będą mogły dalej wykonywać swoich obowiązków np. zostaną przesunięte na inne stanowisko, nie będą wywiązywać się ze swoich obowiązków, będą na urlopie, chorobowym, odejdą z pracy itp.

3. W razie zgłoszonej przez przedstawiciela Zamawiającego potrzeby bezpośredniego omówienia kwestii związanych z realizacją przedmiotu umowy, przedstawiciel Wykonawcy jest zobowiązany do osobistego stawienia się w siedzibie Zamawiającego w ciągu 2 dni roboczych od telefonicznego wezwania.

§ 11

1. Wykonawca wniósł zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości: 5% wartości umownej brutto § 4 ust. 1

w następujących formach:

• pieniądzu*;

• poręczeniach bankowych lub poręczeniach spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej, z tym że zobowiązanie kasy jest zawsze zobowiązaniem pieniężnym*;

• gwarancjach bankowych*;

• gwarancjach ubezpieczeniowych*;

• poręczeniach udzielanych przez podmioty, o których mowa w art. 6b ust. 5 pkt 2 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Przedsiębiorczości.

* niepotrzebne skreślić

2. Przy wzroście wartości umowy Wykonawca uzupełni brakującą kwotę zabezpieczenia należytego wykonania umowy do 5% wartości umownej brutto § 4 ust. 1, w terminie przed podpisaniem aneksu.

3. Zamawiający zwraca zabezpieczenie należytego wykonania umowy w terminie 30 dni od dnia uznania należytego wykonania usługi.

§ 12

1. Przez cały okres trwania umowy Wykonawca musi być ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej na kwotę nie mniejszą niż 100.000,00 zł.

2. Wykonawca przed podpisaniem umowy przedłoży Zamawiającemu kserokopię polisy, a w przypadku jej braku – innego dokumentu potwierdzającego, że Wykonawca jest ubezpieczony, poświadczonej za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę.

3. Wykonawca ma obowiązek po każdorazowym odnowieniu polisy, a w przypadku jej braku – innego dokumentu potwierdzającego, że Wykonawca jest ubezpieczony, przedłożyć Zamawiającemu kserokopię polisy, a w przypadku jej braku – innego dokumentu potwierdzającego, że Wykonawca jest ubezpieczony, potwierdzoną za zgodność z oryginałem, w terminie do 14 dni kalendarzowych.

4. W przypadku nie odnowienia przez Wykonawcę w trakcie realizacji umowy polisy, a w przypadku jej braku – innego dokumentu potwierdzającego, że Wykonawca jest ubezpieczony, Zamawiający może odstąpić od umowy albo ubezpieczyć Wykonawcę na jego koszt. Koszty poniesione na ubezpieczenie Wykonawcy Zamawiający potrąci z wynagrodzenia Wykonawcy. Odstąpienie od umowy z przyczyn, o których mowa w niniejszym ustępie, stanowi odstąpienie z przyczyn zawinionych przez Wykonawcę.

§ 13

Zamawiający przewiduje udzielenie zamówień uzupełniających do wysokości 20% wartości zamówienia podstawowego w przypadku konieczności udzielenia zamówienia po zakończeniu obowiązywania umowy, a przed wejściem w życie kolejnej umowy, która zostanie zawarta w wyniku rozstrzygnięcia nowego przetargu na usługę.

§ 14

1. Zmiany do umowy możliwe są jedynie w trybie art. 144 ustawy Prawo zamówień publicznych. Uzgodnienia w tym zakresie wymagają dla swej ważności zatwierdzenia przez Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Gliwicach, a zmiana umowy może nastąpić jedynie na piśmie w formie aneksu pod rygorem nieważności.

2. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają odpowiednie przepisy ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych oraz Kodeksu Cywilnego.

3. Wszelkie spory mogące wynikać z realizacji niniejszej umowy strony poddają pod rozstrzygnięcie Sądu właściwego dla siedziby Zamawiającego.

4. Umowę sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach z przeznaczeniem po 1 dla każdej ze Stron.

Załączniki do umowy:

1 – Szczegółowy opis przedmiotu umowy

2 – Zakres specjalistycznych usług pielęgnacyjnych 3 – Zobowiązanie osoby świadczącej usługi

4 – Karta pracy

5 – Zestawienie zrealizowanych usług 6 – Harmonogram

ZAMAWIAJACY: WYKONAWCA:

...................................... ........................................

Załącznik nr 1 do umowy

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU UMOWY

„Świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych pielęgnacyjnych w miejscu zamieszkania osób, które z powodu wieku, choroby lub innych przyczyn wymagają pomocy”

Przedmiotem zamówienia jest świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych pielęgnacyjnych w miejscu zamieszkania osób, które z powodu wieku, choroby lub innych przyczyn wymagają pomocy w następującej formie:

-Kąpanie i mycie chorego w łóżku (mycie i suszenie włosów, kąpanie całego ciała, podmycie, golenie, obcinanie paznokci u rąk i nóg).

-Słanie łóżka i zmiana bielizny pościelowej u osób leżących, nie wstających z łóżka samodzielnie.

-Układanie chorego w łóżku.

-Pomoc w czynnościach fizjologicznych osób leżących i/lub wyłącznie siedzących samodzielnie – pomoc w przemieszczeniu się do toalety (jeżeli zachodzi taka możliwość), zmiana pampersa, podkładu, wymiana worka z moczem lub kałem.

-Zapobieganie powstawaniu odleżyn.

-Czesanie i ubieranie.

-Pielęgnacja zalecona przez lekarza (podawanie leków, nadzorowanie przyjęcia leków, podanie insuliny, smarowanie, okłady nacieranie, oklepywanie, przyklejenie plastra przeciwbólowego).

-Aktywizacja zapobiegająca skutkom długotrwałego unieruchomienia.

-Przygotowanie i podanie posiłku osobie leżącej, krztuszącej się ze wskazaniami medycznymi do podawania posiłków i napojów.

-Obserwacja chorego i stanu jego świadomości.

-Pomiary temperatury, ciśnienia, tętna, poziomu cukru.

-Przenoszenie chorego z wózka inwalidzkiego na łóżko, toaletę.

-Zamawianie wizyt lekarskich, badań diagnostycznych oraz współpraca z lekarzem i pielęgniarką środowiskową.

-Zmiana opatrunku tylko zabrudzonego podczas np. zmiany pampersów.

WYMAGANIA:

1. Zamawiający stawia wymóg ciągłości wykonywanych usług w środowiskach, w tym znaczeniu, że środowiska objęte będą opieką przez te same osoby za wyjątkiem sytuacji szczególnych uzgodnionych przez strony.

2. Usługi będą świadczone na rzecz osób wskazanych przez zamawiającego, zamieszkałych na terenie miasta Gliwice, w mieszkaniu osoby objętej usługami, we wszystkie dni tygodnia w tym w dni świąteczne w godzinach między 6.00-22.00.

3. Przewidywana liczba godzin na czas realizacji zamówienia wynosi 38 400 godzin.

4. Ilość godzin świadczonych usług uzależniona będzie od liczby podopiecznych i ich potrzeb i będzie się zmieniać w trakcie obowiązywania umowy.

5. Wykonawca całodobowo będzie pełnił dyżur telefoniczny w celu przyjmowania zgłoszeń o konieczności objęcia usługami w sytuacjach nagłych oraz zgłoszeń i uwag pokontrolnych.

6. Przez godzinę świadczenia usług zamawiający rozumie godzinę zegarową świadczoną u podopiecznego.

7. Dopuszcza się rozliczenie w zaokrągleniu do 30 min wykonania usługi.

8. Maksymalny okres od momentu zgłoszenia do objęcia podopiecznego usługą wynosi do 3 dni. A w przypadkach nagłych po opuszczeniu szpitala lub w przypadku pogorszenia stanu zdrowia w dniu zgłoszenia.

9. Usługi będą świadczone przez osoby, które na dzień świadczenia usług posiadają specjalistyczne kwalifikacje do wykonywania zawodu zgodnie z §3.1 rozporządzenia ministra polityki społecznej z dnia 22 września 2005r. w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych Dz. U. 189 poz. 1598.

10. Wykonawca zapewni co najmniej 7 osób, zatrudnionych w wymiarze nie większym niż 10 godzin dziennie, z których 2 będą pielęgniarkami.

11. Wykonawca winien mieć do dyspozycji koordynatora usług.

12. Wykonawca będzie prowadził bieżącą kontrolę usług w środowiskach we wszystkich godzinach, w których będą świadczone.

13. Wykonawca obejmie środowiska a po zakończeniu umowy dokona przekazania środowisk kolejnemu wykonawcy.

14. Usługi opiekuńcze pielęgnacyjne mają być świadczone zgodnie z harmonogramem.

a.) Harmonogram świadczenia wsparcia będzie uzgadniany pomiędzy wykonawcą oraz podopiecznym. Dopuszcza się możliwość udziału zamawiającego przy uzgodnieniu harmonogramu.

b.) W przypadku usług pierwszorazowych uzgodniony godzinowo harmonogram świadczenia usług wraz z imieniem i nazwiskiem opiekuna należy przesłać przy użyciu środków komunikacji elektronicznej zamawiającemu reprezentowanemu przez koordynatora zadania w terminie do 3 dni od otrzymania przez Wykonawcę zgłoszenia wraz z opisem środowiska i zakresem usług.

c.) W przypadku osób już korzystających z usług dopuszcza się zmiany w harmonogramie w zależności od okoliczności i niezaplanowanych sytuacji życiowych osób korzystających z usług lub opiekunek.

d.) Zmiany u osób już korzystających z usług winny być zgłoszone Zamawiającemu do 3 godzin od powzięcia wiadomości przy użyciu środków komunikacji elektronicznej.

e.) Wykonawca do każdego 2 roboczego dnia miesiąca będzie wysyłał zamawiającemu zbiorczy aktualny harmonogram uwzględniający wszystkich zgłoszonych podopiecznych (załącznik nr 5).

15. Usługi pielęgnacyjne zgłaszane będą w dwóch trybach: nagłym i zwykłym.

a) Nagły tryb dotyczy przypadków osób, które wymagają udzielenia pomocy szybko tzn. przed wydaniem decyzji administracyjnej. Najczęściej po hospitalizacji lub po stwierdzeniu pogorszenia stanu zdrowia u osób wymagających

natychmiastowej pomocy. Zgłoszenia dokonuje telefonicznie koordynator zadania: opieka środowiskowa osób starszych i niepełnosprawnych. Wykonawca w ciągu 1 dnia roboczego od zgłoszenia telefonicznego otrzyma opis środowiska, zakres usług i kartę pracy dla opiekunki.

b) Tryb zwykły dotyczy przypadków, w których już wydano decyzję administracyjną– zgłoszenia dokonuje pracownik DŚ. Wykonawca w ciągu 1 dnia roboczego od zgłoszenia otrzyma opis środowiska.

16. Zamawiający będzie kontrolował jakość świadczonych usług. Środowiska do kontroli będą typowane przez pracownika Ośrodka. Ilość kontroli – to minimum 10% z liczby osób korzystających z usług w danym miesiącu kalendarzowym.

Zakres specjalistycznych usług pielęgnacyjnych

Lp.	ZAKRES SPECJALISTYCZNYCH USŁUG PIELĘGNACYJNYCH (wraz numerem kodu do wpisania na kartę opiekunki)	ORIENTACYJNY CZAS WYKONYWANIA CZYNNOŚCI
1	Kąpanie i mycie chorego w łóżku (mycie i suszenie włosów, kapanie całego ciała, podmycie, golenie, obcinanie paznokci u rąk i nóg) . (1)	do 60 minut dziennie
2	Słanie łóżka i zmiana bielizny pościelowej u osób leżących, nie wstających z łóżka samodzielnie.(2)	do 15 minut
3	Układanie chorego w łóżku. (3)	do 15 minut
4	Pomoc w czynnościach fizjologicznych osób leżących i/lub wyłącznie siedzących samodzielnie – pomoc w przemieszczeniu się do toalety (jeżeli zachodzi taka możliwość), zmiana pampersa, podkładu, wymiana worka z moczem lub kałem. (4)	do 30 minut
5	Zapobieganie powstawaniu odleżyn. (5)	do 30 minut
6	Czesanie i ubieranie. (6)	do 30 minut
7	Pielęgnacja zalecona przez lekarza (podawanie leków, nadzorowanie przyjęcia leków, podanie insuliny, smarowanie, okłady nacieranie, oklepywanie, przyklejenie plastra przeciwbólowego). (7)	do 15 minut
8	Aktywizacja zapobiegająca skutkom długotrwałego unieruchomienia. (8)	do 20 minut
9	Przygotowanie i podanie posiłku osobie leżącej, krztuszącej się ze wskazaniami medycznymi do podawania posiłków i napojów. (9)	do 120 minut w miesiącu
10	Obserwacja chorego i stanu jego świadomości. (10)	do 15 minut
11	Pomiary temperatury, ciśnienia, tętna, poziomu cukru. (11)	do 30 minut
12	Przenoszenie chorego z wózka inwalidzkiego na łóżko, toaletę.(12)	do 15 minut
13	Zamawianie wizyt lekarskich, badań diagnostycznych oraz współpraca z lekarzem i pielęgniarką środowiskową.(13)	do 60 minut w miesiącu
14	Zmiana opatrunku tylko zabrudzonego podczas np. zmiany pampersa .(14)	do 15 minut

Ilość usług pielęgnacyjnych Odpłatność w % Realizator usług

…………………………………………………. …..……………………………………………………

(podpis podopiecznego) (data i podpis pracownika socjalnego)

………………………………………………

Imię i nazwisko opiekuna/ki

………………………………………………

Adres zamieszkania

………………………………………………..

Nr PESEL

Zobowiązanie osoby świadczącej usługi

Dotyczy: umowy nr ZP.322.......................... z dnia ......................... na świadczenie usług opiekuńczych w miejscu zamieszkania osobom, które z powodu wieku, choroby lub innych przyczyn, wymagają pomocy innych osób

Pełniąc obowiązki opiekuna/ki zobowiązuję się do:

1. Organizowania usługi tak, aby miały one charakter aktywizujący, a nie wyręczający osoby korzystające z usług wszędzie tam gdzie jest to możliwe.

2. Zachowania tajemnicy informacji i danych, które zostały uzyskane w związku z realizacją umowy. Dane osobowe będą przetwarzane w celu wykonywania usług określonych w umowie.

3. Przestrzegania przepisów prawa w szczególności ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ).

4. Przechowywania kart pracy oraz zeszytu wydatków (w przypadku jego prowadzenia) w segregatorze zawierającym dokumenty medyczne opisujące stan zdrowia pacjenta i umieszczania segregatora w widocznym miejscu w domu pacjenta.

5. Niezwłocznego informowania pracodawcy o wydarzeniach, które mogą wpłynąć na zmianę zakresu i wymiaru świadczonych usług, włączając w to zmiany w okolicznościach domowych lub rodzinnych, zmiany stanu zdrowia (takich jak pobyt w szpitalu, wyjazd, rezygnacja z usług, zgon, itp.).

6. Zapewnienia niezbędnej pomocy osobom, na rzecz których świadczone są usługi oraz podejmowania działań w sytuacjach nagłych, stanowiących dla niej zagrożenie.

7. Niezwłocznego przekazywania pracodawcy wszelkich próśb o informacje na temat osoby objętej usługami, zgłaszane przez jakiekolwiek podmioty, np.: organy ścigania, zarządców nieruchomości, przedstawicieli środków masowego przekazu, itp.

8. Wykonywania wszelkich czynności z poszanowaniem życzeń i uczuć osoby objętej usługami.

9. Zwracania się do osoby objętej usługami, z poszanowaniem godności, używając ogólnie przyjętych form.

10. Posiadania przy sobie dokumentu ze zdjęciem, nazwiskiem i podpisem, oraz nazwą firmy Wykonawcy zapewniającej usługi wraz z numerem telefonu, pod którym można zweryfikować te informacje i okazywać go na żądanie osoby objętej usługami, jej krewnych, pełnomocnika lub przedstawiciela Ośrodka.

11. Nie wprowadzania osób trzecich, włączając w to dzieci, podczas świadczenia usług do mieszkania osób objętych usługami.

12. Nie wprowadzania zwierząt do mieszkania osób objętych usługami podczas świadczenia usług.

13. Nie palenia tytoniu, nie brania narkotyków, ani nie spożywania alkoholu podczas świadczenia usług w obecności osoby objętej usługami, jak również w jej mieszkaniu.

14. Nie obarczania osoby objętej usługami swoimi problemami, w szczególności finansowymi oraz zdrowotnymi.

15. Nie świadczenia usług na rzecz osób, z którymi są spokrewnione, spowinowacone, bądź pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym.

16. Nie czerpania żadnych korzyści w tym materialnych z tytułu wykonywania usług poza wynagrodzeniem wynikającym z tytułu umowy (w szczególności meldowanie osób trzecich, ubieganie się o tytuł prawny do lokalu osoby korzystającej z usług).

17. Przestrzegania zasad Bezpieczeństwa i Higieny Pracy.

18. Informowanie koordynatora usług oraz pracownika socjalnego o wszelkich zmianach w stanie zdrowia pacjenta oraz jego potrzebach z zakresu pomocy społecznej

Oświadczam, że zapoznałem/am się i zobowiązuje się do przestrzegania powyższych zasad.

…………………………………. …………………………………..

Miejscowość, data Podpis osoby świadczącej usługi

Oświadczam, że iż nie orzeczono wobec mnie niezdolności do samodzielnej egzystencji oraz nie byłem/am karany/a za przestępstwa przeciwko czci i nietykalności cielesnej oraz przestępstwa przeciwko mieniu.

…………………………………. …………………………………..

Miejscowość, data Podpis osoby świadczącej usługi

Załącznik nr 4 do umowy

Karta Pracy

potwierdzająca wykonanie specjalistycznych usług pielęgnacyjnych w dniach od………/2018r do /2018r.

Nazwisko i imię klienta :

Adres : Xxxxxxx, xx.

Imię nazwisko opiekuna :

Nr decyzji administracyjnej :

Liczba godzin usług przyznanych decyzją/ wymiar godzin : Koszt godziny usługi zł.

Odpłatność: ….% kwota ….% zł.

Częstotliwość / ilość wejść tygodniowo

Data
Godzina Wykonywane czynności (podać kod usługi) Podpis klienta potwierdzający prawidłową realizację usługi
Podpis opiekuna

Suma godzin miesięcznego wykonania:

Uwagi do wykonania usług:

Podpis koordynatora nadzorującego prace opiekunki

........................................................................................

Zestawienie zrealizowanych usług .............................. w miesiącu ........................................

Lp.	Nazwisko i Imię	Nr decyzji	Liczba godzin przyznanych decyzją	Ilość godzin wykonanych	Kwota brutto	Odpłatność chorego		Uwagi
						%	kwotowa
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Data i podpis ..............................................

Harmonogram

Lp. Imię i nazwisko podopiecznego Adres podopiecznego Ilość usług Odpłatność za usługi Imię i nazwisko opiekunki Dni Świadczenia usług Godziny świadczenia usług