Warunki Ubezpieczenia
Warunki Ubezpieczenia
Rodzaj informacji | Numer zapisu z wzorca umownego |
1. Przesłanki, których zaistnienie zobowiązuje zakład ubezpieczeń do wypłaty świadczenia lub wartości wykupu ubezpieczenia | § 3 (Tabela nr 1, Tabela nr 2, Tabela nr 3, Tabela nr 4), § 4, § 5, § 6 WU |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty świadczenia lub jego obniżenia | § 3 ust. 1-9 (Tabela nr 1, Tabela nr 2, Tabela nr 3, Tabela nr 4), § 10, § 11 ust. 2 WU |
„Pakiet Assistance MultiOchrona”
Postanowienia ogólne
§ 1
1. Niniejsze Warunki Ubezpieczenia „Pakiet Assistance MultiOchrona” zwane dalej
„WU” mają zastosowanie do Umowy Ramowej Ubezpieczenia zawartej pomiędzy In- ter Partner Assistance S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie, zwanym dalej
„Ubezpieczycielem” a MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji S.A., zwanym dalej „Ubezpieczającym” lub „MetLife”.
2. Umowę ubezpieczenia zawiera się na rachunek klientów Ubezpieczającego, zdefinio- wanych dalej jako „Ubezpieczeni”, przystępujących do umowy ubezpieczenia „Pakiet Assistance MultiOchrona”.
Definicje
§ 2
Pojęciom określonym w niniejszych WU nadaje się znaczenie określone poniżej.
1. Amatorskie uprawianie sportów – aktywność sportowa, której celem jest rekreacja i rozrywka.
2. Centrum Pomocy – Inter Partner Assistance Polska S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej 51 – przedstawiciel Ubezpieczyciela, za pośrednictwem którego udzie- lane są świadczenia assistance, którego numer telefonu podany jest do wiadomości Ubezpieczonych przez Ubezpieczającego.
3. Choroba przewlekła – diagnozowany przed rozpoczęciem okresu ubezpieczenia stan chorobowy, charakteryzujący się powolnym rozwojem oraz długookresowym przebiegiem, leczony stale lub okresowo, lub będący przyczyną hospitalizacji w okre- sie 12 miesięcy przed rozpoczęciem okresu ubezpieczenia.
4. Choroba psychiczna – choroba zakwalifikowana w Międzynarodowej Statystycznej Kwalifikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 jako zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania.
5. Dziecko – Dziecko własne Ubezpieczonego, a także dziecko przysposobione lub pa- sierb Ubezpieczonego (jeżeli nie żyje ojciec lub matka), w wieku do 21 roku życia.
6. Ekspert medyczny – działający poza terytorium Polski lekarz, ekspert medyczny, wy- znaczony przez Centrum Pomocy do współpracy w celu sporządzenia Drugiej Opi- nii Medycznej, którego specjalność oraz doświadczenie odpowiadają specyfice stanu chorobowego Ubezpieczonego.
7. Hospitalizacja – leczenie w Szpitalu trwające nieprzerwanie co najmniej 24 godziny z uwzględnieniem czasu trwania Hospitalizacji określonego w opisie świadczeń i Ta- beli nr 1 stanowiącego warunek realizacji poszczególnych świadczeń.
8. Lekarz Centrum Pomocy – osoba uprawniona do wykonywania zawodu lekarza zgodnie z polskim prawem, wskazana przez Centrum Pomocy i uprawniona do wy- stępowania w imieniu Centrum Pomocy.
9. Lekarz prowadzący – lekarz przydzielony do opieki nad Ubezpieczonym z ramienia Placówki medycznej, w której Ubezpieczony poddał się leczeniu.
10. Małżonek/Partner – osoba wskazana w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia, któ- rej życie i zdrowie jest przedmiotem umowy ubezpieczenia „MetLife MultiOchrona” oraz która w dniu wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego:
1) pozostaje z Ubezpieczonym w związku małżeńskim, w rozumieniu kodeksu ro- dzinnego i opiekuńczego – w przypadku Małżonka lub
2) pozostaje w trwałym związku pozamałżeńskim z Ubezpieczonym polegającym na prowadzeniu wspólnego gospodarstwa domowego charakteryzującego się społeczną, fizyczną i ekonomiczną więzią pomiędzy partnerami i nie pozostaje z Ubezpieczonym w stosunku pokrewieństwa, powinowactwa lub przysposobie- nia – w przypadku Partnera.
Na potrzeby niniejszych Warunków Ubezpieczenia Małżonek/Partner jest także Ubez- pieczonym, o ile Ubezpieczający dokonał wyboru Pakietu Rodzinnego w umowie
„MetLife MultiOchrona”.
11. Miejsce pobytu – znajdujące się na terytorium Polski miejsce, w którym przebywa Ubezpieczony.
12. Miejsce zamieszkania – adres miejsca zamieszkania Ubezpieczonego na terytorium Polski, podany w momencie zgłoszenia roszczenia do Centrum Pomocy.
13. Nieszczęśliwy wypadek – nagłe zdarzenie powstałe w okresie ochrony wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego Ubezpieczony – niezależnie od swojej woli oraz stanu zdrowia – doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, skutkujące koniecznością uzyskania pomocy medycznej.
14. Osoba bliska – osoba pozostająca z Ubezpieczonym w dniu wystąpienia Zdarzenia ubez- pieczeniowego we wspólnym gospodarstwie domowym, będąca dla Ubezpieczonego:
1) Małżonkiem lub Partnerem,
2) Dzieckiem,
3) Rodzicem, przysposabiającym, teściem, teściową, ojczymem, macochą,
4) dziadkiem, xxxxxx, wnukiem, rodzeństwem, zięciem, synową.
15. Osoba niesamodzielna – osoba bliska, która ze względu na podeszły wiek, zły stan zdrowia lub wady wrodzone nie jest w stanie samodzielnie zaspokajać swoich potrzeb życiowych i wymaga stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innych osób w związku z niezdolnością do samodzielnej egzystencji.
16. Pierwsza opinia medyczna – orzeczenie o stanie zdrowia Ubezpieczonego zawierają- ce diagnozę oraz zalecenia dotyczące leczenia, wydane przez Lekarza prowadzącego.
17. Placówka medyczna – działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa pod- miot prowadzący działalność leczniczą, którego zadaniem jest świadczenie przez wy- kwalifikowaną kadrę pielęgniarską i lekarską całodobowej, całodziennej lub doraźnej opieki medycznej, leczenie lub wykonywanie zabiegów chirurgicznych. Za Placówkę medyczną nie uważa się ośrodka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, ośrodka leczenia uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków i innych tego typu środków, ośrodka sanatoryjnego, ośrodka wypoczynkowego, ośrodka SPA.
18. Poważny nieszczęśliwy wypadek – nagłe zdarzenie wywołane przyczyną ze- wnętrzną, w następstwie którego Ubezpieczony – niezależnie od swojej woli oraz stanu zdrowia – doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, skutkującego:
1) pęknięciem lub złamaniem kości,
2) zwichnięciem lub skręceniem stawu,
3) urazem kręgosłupa,
4) urazem głowy (wstrząśnienie mózgu, pęknięcie kości czaszki),
5) urazem narządów wewnętrznych,
6) urazem oka.
19. Rehabilitacja narządu ruchu – obejmuje czynności, których celem jest utrzymanie, przywrócenie lub poprawa stanu narządu ruchu w zakresie układu kostno-mięśniowo-
-szkieletowego, tj. kręgosłupa, kończyn dolnych i górnych.
20. Rodzic – rodzice i teściowie Ubezpieczonego.
21. Sprzęt rehabilitacyjny – sprzęt niezbędny w okresie rehabilitacji, umożliwiający Ubezpieczonemu samodzielne funkcjonowanie.
22. Szpital – działający zgodnie z prawem podmiot prowadzący działalność leczniczą, udzielający świadczeń szpitalnych, przeznaczony dla chorych, wymagających opieki leczniczej, zabiegów operacyjnych lub zabiegów diagnostycznych, zapewniający chorym całodobową opiekę średniego i wyższego personelu medycznego. Za Szpital nie uważa się ośrodka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, ośrodka le- czenia uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków i innych tego typu środków, ośrodka sanatoryjnego, ośrodka rehabilitacyjnego, ośrodka wypoczynkowego, ośrodka SPA.
23. Śmierć Xxxxx bliskiej – nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następ- stwie którego Osoba bliska – niezależnie od swojej woli oraz stanu zdrowia – zmarła.
24. Ubezpieczony – osoba fizyczna objęta ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy ubezpieczenia „MetLife MultiOchrona” zawartej z MetLife, której wiek w momencie zawarcia umowy ubezpieczenia nie przekracza 70 roku życia, przy czym w przypadku wyboru Xxxxxxx Rodzinnego w umowie „MetLife MultiOchrona” taką ochroną jest objęty także Małżonek/Partner Ubezpieczonego.
25. Urazy – powstałe w następstwie nieszczęśliwego wypadku urazy skutkujące:
1) ORTOPEDIA:
a. wszczepieniem protezy całkowitej lub częściowej dowolnego stawu,
b. uszkodzeniem stożka rotatorów,
c. przezstawowym złamaniem miednicy ze złamaniem przedniej i/lub tylnej kolumny,
d. złamaniem wieloodłamowym bliższego końca kości udowej, ze złamaniem szyjki, przez i podkrętarzowym (trzy i więcej odłamów),
e. złamaniem wieloodłamowym, przezstawowym przynasady i nasady dalszej ko- ści udowej,
f. wieloodłamowym, przezstawowym złamaniem przynasady i nasady bliższej piszczeli, z uszkodzeniem i wgłobieniem platou,
g. złamaniem wieloodłamowym, przezstawowym przynasady i nasady dalszej piszczeli typu „pilon fracture”,
h. złamaniem wielomiejscowym kości długich trzech i więcej,
2) POZOSTAŁE STANY MEDYCZNE:
a. rozległymi oparzeniami,
b. rozległymi uszkodzeniami ręki,
c. przeszczepem narządów,
d. schyłkowym okresem niewydolności narządów,
e. śpiączką,
f. utratą kończyn,
g. utratą mowy.
26. Utrata pracy – otrzymanie przez Ubezpieczonego oświadczenia o wypowiedzeniu przez pracodawcę umowy o pracę z Ubezpieczonym z przyczyn dotyczących praco- dawcy, przykładowo: ekonomicznych, produkcyjnych, zmian organizacyjnych albo technologicznych, upadłości czy likwidacji zakładu pracy, zwolnień grupowych.
27. Wypadek Osoby bliskiej – nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następ- stwie którego Osoba bliska – niezależnie od swojej woli oraz stanu zdrowia – doznała uszko- dzenia ciała lub rozstroju zdrowia, skutkujące koniecznością uzyskania pomocy medycznej.
28. Zagraniczna konsultacja medyczna – ponowna specjalistyczna analiza dokumenta- cji medycznej, dokonana przez Eksperta medycznego, przy wykorzystaniu zaawanso- wanych technik diagnostycznych oraz takich metod komunikacji, które nie obejmują bezpośrednich konsultacji, ani żadnych innych bezpośrednich kontaktów pomiędzy Ubezpieczonym a Ekspertem medycznym.
29. Zakres terytorialny – w odniesieniu zarówno do realizowanych świadczeń, jak i miejsca wystąpienia Zdarzeń ubezpieczeniowych ubezpieczenie obejmuje wyłącznie terytorium Polski, z wyłączeniem Zagranicznej konsultacji medycznej.
30. Zdarzenie medyczne – objęty odpowiedzialnością Ubezpieczyciela stosownie do za- kresu ubezpieczenia Uraz, zdiagnozowany po raz pierwszy w okresie ubezpieczenia, uprawniający do skorzystania ze świadczenia zgodnie z Tabelą nr 4 poniżej oraz zgod- nie z opisem świadczenia.
31. Zdarzenie ubezpieczeniowe – zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową, które wystąpiło w okresie ubezpieczenia, uprawniające do skorzystania z danego świadcze- nia – zgodnie z Tabelami nr 1, 2, 3 poniżej oraz zgodnie z opisem świadczenia.
32. Zwierzę domowe – stanowiący własność Ubezpieczonego kot należący do ras domo- wych lub pies – z wyłączeniem ras uznawanych za agresywne zgodnie z powszechnie obowiązującymi w dniu zaistnienia Zdarzenia ubezpieczeniowego przepisami prawa.
Przedmiot i zakres ubezpieczenia
§ 3
1. Przedmiot ubezpieczenia stanowi organizacja lub organizacja i pokrycie kosztów usług assistance określonych w niniejszych WU, świadczonych na rzecz Ubezpieczo- nych za pośrednictwem Centrum Pomocy w przypadku wystąpienia Zdarzenia ubez- pieczeniowego określonego dla poszczególnych świadczeń wskazanych w Tabelach nr 1, 2, 3, 4 poniżej, w czasie trwania odpowiedzialności Ubezpieczyciela.
2. Świadczenia oraz limity kosztów usług przysługujące Ubezpieczonemu w zakresie Świadczeń Assistance określone są w Tabeli nr 1 poniżej.
Tabela nr 1 – Świadczenia Assistance: Tabela świadczeń i limitów
Zdarzenie Limit na Zdarzenie Zakres produktu ubezpieczeniowe/ ubezpieczeniowe/ Warunek dodatkowy Limit zdarzeń w roku ubezpieczeniowym | ||
Dostarczenie i refundacja leków | Nieszczęśliwy wypadek | 700 PLN |
Rehabilitacja | 2 000 PLN | |
Zakup lub wypożyczenie sprzętu rehabilitacyjnego | 1 000 PLN | |
Dostarczenie sprzętu rehabilitacyjnego | 300 PLN | |
Wizyta lekarza i pielęgniarki | 1 200 PLN | |
Transport do Placówki medycznej | 1 500 PLN | |
Transport pomiędzy Placówkami medycznymi | 1 500 PLN | |
Transport z Placówki medycznej | 1 500 PLN | |
Opieka nad Dziećmi i osobami niesamodzielnymi | 1 000 PLN | |
Dostarczenie rzeczy osobistych do Szpitala | 500 PLN | |
Opieka nad zwierzętami domowymi* | 800 PLN | |
Transport zwierząt domowych* | 800 PLN | |
Infolinia medyczna | Wniosek Ubezpieczonego | Bez limitu |
Opieka pielęgniarska i domowa po Hospitalizacji | Nieszczęśliwy wypadek, skutkujący Hospitalizacją trwającą powyżej 3 dni | 1 000 PLN |
Organizacja i pokrycie kosztów przyjazdu członka rodziny Ubezpieczonego podczas jego Hospitalizacji | Nieszczęśliwy wypadek, skutkujący Hospitalizacją trwającą powyżej 3 dni/ Placówka medyczna, w której Ubezpieczony jest Hospitalizowany, w Szpitalu znajdującym się poza miejscowością wskazaną w adresie Miejsca zamieszkania | 500 PLN |
Pobyt opiekuna prawnego w Szpitalu | Nieszczęśliwy wypadek Dziecka | 1 000 PLN |
Pomoc psychologa | Nieszczęśliwy wypadek Ubezpieczonego Wypadek Osoby bliskiej Śmierć Osoby bliskiej Urodzenie martwego Dziecka | 1 000 PLN |
Wizyta położnej lub pielęgniarki | Urodzenie się Dziecka | 500 PLN/ Jedna wizyta w roku ubezpieczeniowym |
Infolinia „Baby assistance” | Wniosek Ubezpieczonego | Bez limitu |
Transport na wizytę kontrolną | Nieszczęśliwy wypadek Rodzica, skutkujący Hospitalizacją trwającą powyżej 3 dni | Bez limitu/ Maksymalnie jedno świadczenie w roku ubezpieczeniowym |
Pomoc w przypadku Utraty pracy i pomoc psychologa | Utrata pracy | 500 PLN |
Pomoc w organizacji pogrzebu | Śmierć Osoby bliskiej | Bez limitu/ Koszt usługi ponosi Ubezpieczony |
Towarzyszenie zwłokom | Bez limitu | |
Nocleg | Maksymalnie 2 doby | |
Infolinia pogrzebowa | Wniosek Uprawnionego | Bez limitu |
*świadczenia wzajemnie się wykluczające
3. Jeżeli koszt świadczeń wynikających z niniejszych WU przekroczy limit kosztów wska- zany w Tabeli nr 1 powyżej, usługa assistance może zostać wykonana przez Centrum Pomocy, o ile Ubezpieczony wyrazi zgodę na pokrycie różnicy pomiędzy kosztami faktycznymi a limitem dla określonego świadczenia.
4. Świadczenia oraz limity kosztów usług przysługujące Ubezpieczonemu w zakresie Opie- ki Medycznej określone są w Tabeli nr 2 i 3 poniżej. Świadczenie przysługujące Ubezpie- czonemu w zakresie Drugiej Opinii Medycznej określone jest w tabeli nr 4 poniżej.
Tabela nr 2 – Opieka Medyczna: Tabela świadczeń i limitów
Świadczenia | Zdarzenie ubezpieczeniowe | Maksymalna liczba świadczeń do wykorzystania w odniesieniu do jednego Zdarzenia ubezpieczeniowego | |
1. | Konsultacja chirurga | Poważny nieszczęśliwy wypadek | 20/ do wyczerpania maksymalnej liczby świadczeń do wykorzystania |
2. | Konsultacja okulisty | ||
3. | Konsultacja | ||
otolaryngologa | |||
4. | Konsultacja ortopedy | ||
5. | Konsultacja kardiologa | ||
6. | Konsultacja neurologa | ||
7. | Konsultacja pulmonologa | ||
8. | Konsultacja lekarza | ||
rehabilitacji | |||
9. | Konsultacja | ||
neurochirurga | |||
10. | Konsultacja psychologa | ||
11. | Zabiegi ambulatoryjne* | ||
12. | Badania laboratoryjne* | ||
13. | Badania radiologiczne* | ||
14. | Ultrasonografia* | ||
Maks. 40 zabiegów | |||
15. | Rehabilitacja* | na Zdarzenie | |
ubezpieczeniowe | |||
16. | Tomografia komputerowa* | Maks. 1 badanie na Zdarzenie ubezpieczeniowe | |
Maks. 1 badanie | |||
17. | Rezonans magnetyczny* | na Zdarzenie | |
ubezpieczeniowe | |||
*szczegółowy zakres procedur medycznych określa Tabela nr 3
Tabela nr 3 – Opieka Medyczna: Wykaz procedur medycznych
PROCEDURY MEDYCZNE |
ZABIEGI AMBULATORYJNE |
Ambulatoryjne zabiegi chirurgiczne |
Proste nacięcie i usunięcie ciała obcego, tkanek podskórnych |
Nacięcie i drenaż krwiaka, zbiornika płynu surowiczego lub innego zbiornika płynu |
Usunięcie szwów |
Zmiana opatrunku |
Nakłucie stawu, aspiracja i/lub wstrzyknięcie; mały staw lub kaletka (np. palce u rąk lub nóg) |
Nakłucie stawu, aspiracja i/lub wstrzyknięcie; średniej wielkości staw lub kaletka (np. staw skroniowo-żuchwowy, barkowo-obojczykowy, nadgarstek, staw łokciowy lub skokowy, kaletka maziowa wyrostka łokciowego) |
Nakłucie stawu, aspiracja i/lub wstrzyknięcie; duży staw lub kaletka (np. staw ramienny, biodrowy, kolanowy, kaletka barkowa) |
Proste zamknięcie powierzchownych ran owłosionej skóry głowy, szyi, pachy, narządów płciowych zewnętrznych, tułowia i/lub kończyn |
Proste zamknięcie powierzchownych ran twarzy, uszu, powiek, nosa, warg i/lub błon śluzowych |
Proste usunięcie płytki paznokciowej, częściowe lub całkowite |
Ambulatoryjne zabiegi okulistyczne |
Usunięcie ciała obcego – z wnętrza gałki ocznej, z przedniej komory oka lub soczewki |
Usunięcie ciała obcego lub złogu w obrębie układu łzowego, przewody łzowe |
Wstrzyknięcie podspojówkowe |
Ambulatoryjne zabiegi laryngologiczne |
Usunięcie ciała obcego, śródnosowe |
Ambulatoryjne zabiegi ortopedyczne |
Zamknięte nastawienie zwichnięcia bez znieczulenia (stawy małe – np. nadgarstka, kostki, ręki, stopy, palców) |
Zamknięte nastawienie zwichnięcia bez znieczulenia (stawy duże – np. bark, biodro, kolano, łokieć) |
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie ze znieczuleniem (stawy małe – np. nadgarstka, kostki, ręki, stopy, palców) |
Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie ze znieczuleniem (stawy duże – np. bark, biodro, kolano, łokieć) |
Zastosowanie długiego opatrunku unieruchamiającego na całą kończynę dolną |
Zastosowanie krótkiego opatrunku unieruchamiającego na kończynie dolnej – podudzie |
Zastosowanie gipsu biodrowego |
Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, od barku do ręki (ramienny) |
Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, od łokcia do palca (przedramienia) |
Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, ręka i dolne przedramię (opatrunek rękawiczkowy) |
Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego, palec (np. przykurcz) |
Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego – ósemkowego |
Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego – gips piersiowo-ramienny |
Usunięcie lub podzielenie opatrunku gipsowego (kończyna górna) |
Usunięcie lub podzielenie opatrunku gipsowego (kończyna dolna) |
BADANIA LABORATORYJNE |
Morfologia krwi obwodowej; kompletna morfologia krwi obwodowej (Hgb, Hct, erytrocyty (RBC), leukocyty (WBC) oraz płytki krwi) |
Morfologia krwi obwodowej; kompletna morfologia krwi obwodowej (Hgb, Hct, erytrocyty (RBC), leukocyty (WBC) oraz płytki krwi) z automatycznym zliczaniem odsetków leukocytów |
Morfologia krwi obwodowej; z rozmazem, ocena mikroskopowa oraz ręcznie wykonany wzór odsetkowy leukocytów |
Morfologia krwi obwodowej; retikulocytoza; ręcznie |
Szybkość opadania krwinek (OB – odczyn Xxxxxxxxxxxx); nieautomatycznie |
Szybkość opadania krwinek (OB – odczyn Xxxxxxxxxxxx); automatycznie |
BADANIA RADIOLOGICZNE |
Badanie radiologiczne; czaszka |
Badanie radiologiczne; klatka piersiowa; jedna projekcja – czołowa PA |
Badanie radiologiczne; klatka piersiowa; dwie projekcje – czołowa PA i boczna |
Badanie radiologiczne; żuchwa |
Badanie radiologiczne; układ kostny twarzy |
Badanie radiologiczne; klatka piersiowa; specjalne projekcje (np. w pozycji leżącej na boku) |
Badanie radiologiczne; żebra; jednostronne |
Badanie radiologiczne; żebra; obustronne |
Badanie radiologiczne; mostek |
Badanie radiologiczne; staw lub stawy mostkowo-obojczykowe |
Badanie radiologiczne; kręgosłup – całość; badanie przeglądowe, projekcja PA lub boczna |
Badanie radiologiczne; kręgosłup szyjny |
Badanie radiologiczne; kręgosłup – odcinek piersiowo-lędźwiowy; w pozycji stojącej (skolioza) |
Badanie radiologiczne; kręgosłup – odcinek piersiowy |
Badanie radiologiczne; kręgosłup – odcinek piersiowo-lędźwiowy |
Badanie radiologiczne; kręgosłup – odcinek lędźwiowo-krzyżowy |
Badanie radiologiczne; miednica |
Badanie radiologiczne; stawy krzyżowo-biodrowe |
Badanie radiologiczne; kość krzyżowa i kość ogonowa |
Badanie radiologiczne; obojczyk; całkowite |
Badanie radiologiczne; łopatka; całkowite |
Badanie radiologiczne; bark |
Badanie radiologiczne; stawy barkowo-obojczykowe |
Badanie radiologiczne; kość ramienna |
Badanie radiologiczne; staw łokciowy |
Badanie radiologiczne; przedramię |
Badanie radiologiczne; nadgarstek |
Badanie radiologiczne; ręka |
Badanie radiologiczne; palec (palce) ręki |
Badanie radiologiczne; biodro |
Badanie radiologiczne; kość udowa |
Badanie radiologiczne; kolano |
Badanie radiologiczne; oba kolana; w pozycji stojącej w projekcji PA |
Badanie radiologiczne; piszczel i strzałka |
Badanie radiologiczne; staw skokowy |
Badanie radiologiczne; stopa |
Badanie radiologiczne; kość piętowa |
Badanie radiologiczne; jama brzuszna; pojedyncza projekcja PA |
ULTRASONOGRAFIA |
Badanie ultrasonograficzne; klatka piersiowa |
Badanie ultrasonograficzne; jama brzuszna |
Badanie ultrasonograficzne; miednica |
Badanie ultrasonograficzne; moszna i jej zawartości |
Badanie ultrasonograficzne; kończyna; nienaczyniowe |
REHABILITACJA |
Ćwiczenia indywidualne – procedura terapeutyczna, w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; ćwiczenia terapeutyczne mające na celu rozwijanie siły i wytrzymałości, zakresu ruchomości i giętkości |
Ćwiczenia grupowe (do 6 osób) – procedura terapeutyczna, w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; ćwiczenia terapeutyczne mające na celu rozwijanie siły i wytrzymałości, zakresu ruchomości i giętkości |
Techniki terapii manualnej (np. metody XxXxxxxxxx, Cyriax, Xxxxxxxxx i PNF, jeden lub więcej obszarów, mobilizacje i manipulacje) |
Wyciągi – zastosowanie techniki w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; trakcja mechaniczna |
Rower (rotor), cykloergometr – zastosowanie techniki w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów |
Kinezjotaping |
Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; diatermia |
Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; podczerwień (sollux) |
Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; ultrafiolet |
Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; ultradźwięki |
Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; jonoforeza |
Galwanizacja |
Elektrostymulacja |
Tonoliza |
Prądy diadynamiczne |
Prądy interferencyjne |
Prądy Xxxxx |
Prądy Tens |
Prądy Xxxxxxxx |
Impulsowe pole magnetyczne |
Laseroterapia (skaner, punktowo) |
Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; okłady ciepłe lub zimne (termożele) |
Krioterapia – miejscowa |
Krioterapia – zabieg w kriokomorze |
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA |
Tomografia komputerowa; głowa lub mózg; bez kontrastu |
Tomografia komputerowa; oczodół, siodło lub tylna jama lub ucho zewnętrzne, środkowe lub wewnętrzne; bez kontrastu |
Tomografia komputerowa; okolica szczękowo-twarzowa; bez kontrastu |
Tomografia komputerowa; tkanki miękkie szyi; bez kontrastu |
Tomografia komputerowa; klatka piersiowa; bez kontrastu |
Tomografia komputerowa; kręgosłup szyjny; bez kontrastu |
Tomografia komputerowa; odcinek piersiowy kręgosłupa; bez kontrastu |
Tomografia komputerowa; odcinek lędźwiowy kręgosłupa; bez kontrastu |
Tomografia komputerowa; miednica; bez kontrastu |
Tomografia komputerowa; kończyna górna; bez kontrastu |
Tomografia komputerowa; kończyna dolna; bez kontrastu |
Tomografia komputerowa; jama brzuszna; bez kontrastu |
Tomografia komputerowa; głowa lub mózg; z kontrastem |
Tomografia komputerowa; oczodół, siodło lub tylna jama lub ucho zewnętrzne, środkowe lub wewnętrzne; z kontrastem |
Tomografia komputerowa; okolica szczękowo-twarzowa; z kontrastem |
Tomografia komputerowa; tkanki miękkie szyi; z kontrastem |
Tomografia komputerowa; klatka piersiowa; z kontrastem |
Tomografia komputerowa; kręgosłup szyjny; z kontrastem |
Tomografia komputerowa; odcinek piersiowy kręgosłupa; z kontrastem |
Tomografia komputerowa; odcinek lędźwiowy kręgosłupa; z kontrastem |
Tomografia komputerowa; miednica; z kontrastem |
Tomografia komputerowa; kończyna górna; z kontrastem |
Tomografia komputerowa; kończyna dolna; z kontrastem |
Tomografia komputerowa; jama brzuszna; z kontrastem |
REZONANS MAGNETYCZNY |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; oczodół, twarz i szyja; bez kontrastu |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; mózg (z uwzględnieniem pnia mózgu); bez kontrastu |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; klatka piersiowa (np. w celu oceny ewentualnej limfadenopatii we wnękach płuc lub w obrębie śródpiersia); bez kontrastu |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kanał kręgowy i jego zawartość – odcinek szyjny kręgosłupa; bez kontrastu |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kanał kręgowy i jego zawartość – odcinek piersiowy kręgosłupa; bez kontrastu |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kanał kręgowy i jego zawartość – odcinek lędźwiowy kręgosłupa; bez kontrastu |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; miednica; bez kontrastu |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kończyna górna; badanie nieskierowane na stawy; bez kontrastu |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; którykolwiek staw w obrębie kończyny górnej; bez kontrastu |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kończyna dolna; badanie nieskierowane na stawy; bez kontrastu |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; którykolwiek staw w obrębie kończyny dolnej; bez kontrastu |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; jama brzuszna; bez kontrastu |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; oczodół, twarz i szyja; z kontrastem |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; mózg (z uwzględnieniem pnia mózgu); z kontrastem |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; klatka piersiowa (np. w celu oceny ewentualnej limfadenopatii we wnękach płuc lub w obrębie śródpiersia); z kontrastem |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kanał kręgowy i jego zawartość – odcinek szyjny kręgosłupa; z kontrastem |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kanał kręgowy i jego zawartość – odcinek piersiowy kręgosłupa; z kontrastem |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kanał kręgowy i jego zawartość – odcinek lędźwiowy kręgosłupa; z kontrastem |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; miednica; z kontrastem |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kończyna górna; badanie nieskierowane na stawy; z kontrastem |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; którykolwiek staw w obrębie kończyny górnej; z kontrastem |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kończyna dolna; badanie nieskierowane na stawy; z kontrastem |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; którykolwiek staw w obrębie kończyny dolnej; z kontrastem |
Obrazowanie rezonansu magnetycznego; jama brzuszna; z kontrastem |
7. W odniesieniu do jednego Zdarzenia ubezpieczeniowego z zakresu Opieki Medycznej, w ramach maksymalnej liczby świadczeń do wykorzystania, istnieje możliwość skorzy- stania kilkukrotnie z tego samego świadczenia z wyłączeniem świadczeń:
1) Tomografia komputerowa,
2) Rezonans magnetyczny,
które to świadczenia mogą być wykorzystane tylko raz w odniesieniu do danego Zda- rzenia ubezpieczeniowego.
8. W ramach jednego świadczenia Opieki Medycznej możliwe jest wykonanie kilku usług, które traktowane są jako jedno świadczenie z maksymalnej liczby świadczeń do wykorzy- stania, jeżeli tak przewiduje opis dla danego świadczenia w Tabeli nr 2 świadczeń i limitów.
9. Świadczenie Badania laboratoryjne dostępne w ramach Opieki Medycznej traktowane jest jako jedno świadczenie z maksymalnej liczby świadczeń do wykorzystania, nie- zależnie od liczby wydanych skierowań i zleconych do wykonania badań w związku z wystąpieniem danego Zdarzenia ubezpieczeniowego.
Tabela nr 4 – Druga Opinia Medyczna: Tabela świadczeń i limitów
Zakres produktu Zdarzenie medyczne | |
Druga Opinia Medyczna | Wystąpienie Urazu u Ubezpieczonego |
5. Ubezpieczyciel spełnia świadczenie do wysokości limitów ubezpieczenia określonych w Tabeli nr 2 z uwzględnieniem maksymalnej liczby świadczeń do wykorzystania. Z dostępnych w ramach Opieki Medycznej świadczeń (zawartych w Tabeli nr 3), Ubez- pieczonemu przysługuje łącznie 20 świadczeń możliwych do wykorzystania na każde Zdarzenie ubezpieczeniowe, z wyłączeniem rehabilitacji, w ramach której Ubezpieczo- nemu przysługuje łącznie 40 zabiegów możliwych do wykorzystania na każde Zdarze- nie ubezpieczeniowe.
6. W odniesieniu do jednego Zdarzenia ubezpieczeniowego realizacja któregokolwiek ze świadczeń wskazanych w Tabeli nr 2 pomniejsza maksymalną liczbę świadczeń do wykorzystania.
Zakres świadczeń (Świadczenia Assistance)
§ 4
W ramach świadczeń wymienionych w Tabeli nr 1 powyżej Ubezpieczyciel organizu- je lub organizuje i pokrywa koszty poniższych usług (w zależności od opisu świadczeń) w wysokości nieprzekraczającej podanych w Tabeli nr 1 limitów właściwych dla danego Zdarzenia ubezpieczeniowego.
1. Dostarczenie i refundacja leków
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczonemu zostały zaordy- nowane leki przez Xxxxxxx prowadzącego i – zgodnie z jego pisemnym zaleceniem lub zaleceniem Lekarza Centrum Pomocy podjętym w oparciu o dokumentację medyczną
– Ubezpieczony (z uwagi na swój stan zdrowia) musi przebywać w domu, Centrum Pomocy zorganizuje zakup i pokryje koszty dostarczenia do Miejsca pobytu Ubezpie- czonego (poza Placówką medyczną) leków przepisanych przez Lekarza prowadzącego oraz koszt samych leków. Świadczenie przysługuje w przypadku, gdy Ubezpieczony nie ma możliwości skorzystania z pomocy domowników w ww. zakresie. Warunkiem realizacji świadczenia jest udostępnienie przedstawicielowi Centrum Pomocy recepty niezbędnej do wykupienia leków.
2. Rehabilitacja
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony wymaga Rehabili- tacji narządu ruchu – zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego – Cen- trum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty jednego z poniższych świadczeń:
1) wizyt fizykoterapeuty w Miejscu pobytu Ubezpieczonego (nie dotyczy pobytu w Placówce medycznej),
albo
2) wizyt w najbliższej Xxxxxxx pobytu Ubezpieczonego poradni rehabilitacyjnej.
3. Zakup lub wypożyczenie sprzętu rehabilitacyjnego
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony – zgodnie z pisem- nym zaleceniem Lekarza prowadzącego lub zaleceniem Lekarza Centrum Pomocy podjętym w oparciu o dokumentację medyczną – powinien używać sprzętu rehabili- tacyjnego, Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty wypożyczenia albo zakupu tego sprzętu i transportu do Miejsca pobytu Ubezpieczonego (nie dotyczy pobytu w Placówce medycznej).
4. Dostarczenie sprzętu rehabilitacyjnego
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony – zgodnie z pisem- nym zaleceniem Lekarza prowadzącego lub zaleceniem Lekarza Centrum Pomocy podjętym w oparciu o dokumentację medyczną – powinien używać sprzętu rehabi- litacyjnego, Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty transportu sprzętu reha- bilitacyjnego do Miejsca pobytu Ubezpieczonego (nie dotyczy pobytu w Placówce medycznej).
5. Wizyta lekarza i pielęgniarki
W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego Centrum Pomocy zorgani- zuje oraz pokryje koszty:
1) dojazdu i wizyty lekarza pierwszego kontaktu w Miejscu pobytu Ubezpieczonego, a ponadto
2) dojazdu i honorarium pielęgniarki w celu zapewnienia Ubezpieczonemu opieki pielęgniarskiej w zakresie zaleconym przez Lekarza prowadzącego i możliwym do wykonania w Miejscu pobytu Ubezpieczonego (poza Placówką medyczną), w przypadku gdy w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony wy- maga opieki pielęgniarskiej w miejscu swojego pobytu (poza Placówką medycz- ną) – zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego; ubezpieczenie nie obejmuje pokrycia kosztów zakupu żywności, leków, środków medycznych lub in- nych materiałów używanych w ramach sprawowania opieki pielęgniarskiej, a tym samym koszty te pokrywa Ubezpieczony.
6. Transport do Placówki medycznej
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego zaistniała konieczność przewiezie- nia Ubezpieczonego do Placówki medycznej, o ile stan zdrowia Ubezpieczonego nie wymaga interwencji pogotowia ratunkowego, Centrum Pomocy zorganizuje i pokry- je koszty transportu Ubezpieczonego wraz z osobą przez niego wskazaną z Xxxxxxx jego pobytu do odpowiedniej Placówki medycznej dostosowanym do stanu zdrowia Ubezpieczonego środkiem transportu. O wyborze środka transportu decyduje Lekarz Centrum Pomocy w oparciu o dane o stanie zdrowia Ubezpieczonego lub w porozu- mieniu z Lekarzem prowadzącym.
7. Transport pomiędzy Placówkami medycznymi
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony znalazł się w Pla- cówce medycznej, która nie zapewnia opieki medycznej dostosowanej do stanu jego zdrowia lub jest on skierowany na zabieg lub badania lekarskie do innej Pla- cówki medycznej Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty transportu Ubez- pieczonego wraz z osobą przez niego wskazaną pomiędzy Placówkami medyczny- mi. Świadczenie realizowane jest na pisemne zalecenie Lekarza prowadzącego, po
konsultacji z Lekarzem Centrum Pomocy i odbywa się środkiem transportu dosto- sowanym do stanu zdrowia Ubezpieczonego. W przypadku, gdy Ubezpieczony jest jedynie skierowany na zabiegi lub badania do innej Placówki medycznej, świadcze- nie obejmuje również transport powrotny do Placówki medycznej, w której Ubez- pieczony jest leczony.
8. Transport z Placówki medycznej
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony przebywa w Pla- cówce medycznej i – zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego – wy- maga transportu z Placówki medycznej do Miejsca zamieszkania, Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty takiego transportu Ubezpieczonego wraz z osobą przez niego wskazaną, środkiem transportu dostosowanym do stanu zdrowia Ubezpieczo- nego. O wyborze środka transportu decyduje Lekarz Centrum Pomocy w porozumie- niu z Lekarzem prowadzącym.
9. Opieka nad dziećmi i osobami niesamodzielnymi
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony jest Hospitalizowa- ny, a konieczne jest zapewnienie opieki Dzieciom lub Osobie niesamodzielnej, Cen- trum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty opieki nad Dziećmi lub Osobami niesa- modzielnymi w Miejscu zamieszkania Ubezpieczonego przez podmiot profesjonalnie zajmujący się świadczeniem tego typu usług lub – w uzasadnionych stanem zdrowia osoby, której opieka ma dotyczyć, okolicznościach – przez pielęgniarkę, albo transport Rodzica, rodzeństwa, dziadka lub babci.
Jeżeli po wyczerpaniu limitu wskazanego w Tabeli nr 1 będzie istniała konieczność przedłużenia czasu opieki, Centrum Pomocy dołoży starań w celu zorganizowania opieki przez dalszą rodzinę lub opiekę społeczną.
Świadczenie jest realizowane za pisemną zgodą Ubezpieczonego, w sytuacji, gdy w Xxxxxxx zamieszkania nie ma żadnej osoby, która mogłaby taką opiekę zapewnić, a Ubezpieczony zapewnił dostęp do miejsca przebywania Dzieci lub Osób niesamo- dzielnych.
10. Dostarczenie rzeczy osobistych do Szpitala
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony trafił do Szpitala, Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty dostarczenia niezbędnych artykułów pierwszej potrzeby takich jak: odzież, przybory toaletowe, okulary, jeżeli Ubezpie- czony nie ma możliwości skorzystania z pomocy domowników w ww. zakresie. Wa- runkiem skorzystania ze świadczenia jest udostępnienie przez osobę wskazaną przez Ubezpieczonego ww. przedmiotów przedstawicielowi Centrum Pomocy. Ubezpiecze- nie nie obejmuje pokrycia kosztu zakupu ww. artykułów.
11. Opieka nad zwierzętami domowymi
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony jest Hospitalizowa- ny, Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty opieki nad Zwierzęciem domowym pozostającym w Miejscu zamieszkania w zakresie karmienia, wyprowadzania na spa- cer oraz utrzymywania higieny. Jeżeli po upływie okresu wskazanego jako limit na zdarzenie będzie istniała konieczność przedłużenia czasu opieki, Centrum Pomocy do- łoży starań w celu zorganizowania opieki przez dalszą rodzinę lub schronisko, hotel lub pensjonat dla zwierząt na koszt Ubezpieczonego. Ubezpieczenie nie obejmuje pokrycia kosztów karmy dla zwierząt lub środków do utrzymania higieny używanych podczas sprawowania opieki. Świadczenie jest realizowane, gdy w Miejscu zamieszka- nia nie ma osoby, która mogłaby taką opiekę zapewnić, a Ubezpieczony zapewnił do- stęp do miejsca przebywania Zwierząt domowych i okazał przedstawicielowi Centrum Pomocy aktualną książeczkę szczepień zwierzęcia, potwierdzającą wykonanie nie- zbędnych szczepień. Skorzystanie ze świadczenia Opieka nad zwierzętami domowy- mi, wyklucza możliwość skorzystania ze świadczenia Transport zwierząt domowych.
12. Transport zwierząt domowych
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony jest Hospitalizo- wany Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty transportu Zwierząt domowych z Miejsca zamieszkania do:
1) Miejsca zamieszkania na terytorium Polski osoby wskazanej przez Ubezpieczonego do sprawowania opieki nad Zwierzętami domowymi, w przypadku, gdy osoba wska- zana przez Ubezpieczonego zadeklaruje sprawowanie opieki nad tymi zwierzętami albo
2) najbliższego schroniska albo hotelu lub pensjonatu dla zwierząt – przy czym świadczenie nie obejmuje pokrycia kosztów pobytu w hotelu/pensjonacie dla zwierząt, a do pokrycia ich zobowiązany jest Ubezpieczony.
Świadczenie jest realizowane, gdy w Miejscu zamieszkania nie ma osoby, która mo- głaby taką opiekę zapewnić, a Ubezpieczony zapewnił dostęp do miejsca przebywania Zwierząt domowych i okazał przedstawicielowi Centrum Pomocy aktualną książeczkę szczepień zwierzęcia, potwierdzającą wykonanie niezbędnych szczepień. Skorzystanie ze świadczenia Transport zwierząt domowych, wyklucza możliwość skorzystania ze świadczenia Opieka nad zwierzętami domowymi.
13. Infolinia medyczna
Na wniosek Ubezpieczonego Centrum Pomocy zapewni możliwość telefonicznej roz- mowy z wykwalifikowanym personelem, który udzieli Ubezpieczonemu ustnej, ogól- nej informacji na następujące tematy:
1) NATYCHMIASTOWA POMOC – stanów wymagających natychmiastowej pomocy medycznej i zasad jej udzielania,
2) UKĄSZENIA – sposób postępowania w przypadków ukąszeń,
3) JEDNOSTKI CHOROBOWE – jednostek chorobowych w tym chorób rzadkich, ty- powo stosowanym leczeniu, nowoczesnych metodach leczenia dostępnych na te- rytorium Polski,
4) ZACHOWANIA PROZDROWOTNE – diet (np. zalecanych dla diabetyków, przy nad- ciśnieniu tętniczym, w schorzeniach dróg pokarmowych, bogatoresztkowych, cu- krzycowych, ubogobiałkowych, bogatobiałkowych, niskokalorycznych, niskocho- lestelorowych, redukcyjnych), zdrowego odżywiania, aktywnego spędzania czasu wolnego, walki ze stresem, odpoczynku i snu,
5) PROFILAKTYKA – profilaktyki zachorowań na grypę, profilaktyki antynikotynowej,
6) OPISY BADAŃ – wyjaśnienia opisów/wyników wykonanych badań,
7) PRZYGOTOWANIE DO BADAŃ – sposobów przygotowania się do zabiegów i ba- dań medycznych,
8) BADANIA KONTROLNE – niezbędnych badań kontrolnych dla grup wiekowych o podwyższonym ryzyku,
9) LEKI – leków oraz objawów niepożądanych przy ich przyjmowaniu, interakcji z in- nymi lekami, możliwości przyjmowania leków w czasie ciąży i laktacji; poziomu refundacji leków,
10) ALTERNATYWNE METODY LECZENIA I RELAKSACJI – terapii ruchem, terapii za- jęciowej, muzykoterapii, arteterapii itp. (informacje o metodzie, organizatorach, lokalizacji, cennikach),
11) UWARUNKOWANIA MEDYCZNE – uwarunkowań medycznych dotyczących po- szczególnych schorzeń oraz promocji zdrowia,
12) GRUPY WSPARCIA – grup wsparcia, telefonów zaufania na terytorium Polski świad- czących pomoc osobom dotkniętym alkoholizmem, narkomanią, nikotynizmem, osobom w trudnej sytuacji rodzinnej, cierpiącym na choroby przewlekłe czy depresję, mających problemy zdrowotne, dla rodziców ciężko chorych dzieci, ofiarom przemo- cy domowej, osobom samotnie wychowującym dzieci, kobietom po mastektomii,
13) PRZED PODRÓŻĄ – działaniach, które należy podjąć przed oraz w trakcie podróży tj. szczepień, specyfiki danego kraju lub regionu świata – w aspekcie medycznym i ochrony zdrowia, zagrożeń epidemiologicznych.
Ponadto w ramach Telefonicznej Informacji Medycznej Centrum Pomocy zapewnia Ubezpieczonemu możliwość TELEFONICZNEJ KONSULTACJI MEDYCZNEJ Z LEKARZEM. Centrum Pomocy udzieli informacji na temat danych teleadresowych działających na terytorium Polski:
1) Placówek Medycznych (lekarzy ogólnych, szpitali, przychodni, spółdzielni lekarskich) w tym adresów, godzin pracy i numerów telefonów placówek odpowiadających po- trzebom Ubezpieczonego i rekomendowanych przez Lekarza Centrum Pomocy,
2) placówek mających podpisane umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia,
3) placówek diagnostycznych, odnowy biologicznej, rehabilitacyjnych, placówek sa- natoryjnych oraz placówek lecznictwa zamkniętego (szpitale prywatne, szpitale najwyższego stopnia referencji oraz kliniki Uniwersytetów Medycznych) i reko- mendowanych przez Centrum Pomocy,
4) aptek znajdujących się na terytorium Polski, w tym w szczególności na temat go- dzin ich otwarcia, adresów, numerów telefonów,
5) placówek opieki społecznej i hospicjów,
6) placówek handlowych oferujących sprzęt rehabilitacyjny.
14. Opieka pielęgniarska i domowa po hospitalizacji
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony był Hospitalizowany przez okres dłuższy niż 3 dni i zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego lub zaleceniem Lekarza Centrum Pomocy podjętym w oparciu o dokumentację me- dyczną, po zakończeniu Hospitalizacji konieczne jest zapewnienie Ubezpieczonemu:
1) pomocy w Miejscu zamieszkania – Centrum Pomocy zorganizuje oraz pokryje koszty honorarium i dojazdu pomocy domowej do Miejsca zamieszkania Ubezpie- czonego, pod warunkiem, iż Ubezpieczony nie ma możliwości skorzystania z po- mocy domowników. Świadczenie obejmuje pomoc w następującym zakresie:
a. zakupy artykułów spożywczych pierwszej potrzeby,
b. codzienne porządki domowe,
c. dostawa/przygotowanie posiłków,
d. opieka nad Zwierzętami domowymi,
e. podlewanie kwiatów,
2) opieki pielęgniarskiej w Miejscu zamieszkania – Centrum Pomocy zorganizuje oraz pokryje koszty dojazdu i honorarium pielęgniarki w celu zapewnienia Ubezpie- czonemu opieki medycznej i pielęgniarskiej w zakresie zaleconym przez Lekarza prowadzącego i możliwym do wykonania w miejscu pobytu Ubezpieczonego.
Ubezpieczenie nie obejmuje pokrycia kosztów zakupu jakichkolwiek środków spo- żywczych, leków, środków medycznych lub innych materiałów używanych w ramach sprawowania pomocy domowej lub opieki pielęgniarskiej, a tym samym koszty te pokrywa Ubezpieczony.
15. Organizacja i pokrycie kosztów przyjazdu członka rodziny Ubezpieczonego podczas jego hospitalizacji
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony był Hospitalizowany przez okres dłuższy niż 3 dni w Szpitalu znajdującym się poza miejscowością wskazaną w adresie Miejsca zamieszkania, na wniosek Ubezpieczonego Centrum Pomocy zorga- nizuje i pokryje koszty transportu osoby wskazanej przez Ubezpieczonego z miejsca jej pobytu na terytorium Polski do Placówki medycznej, w której Ubezpieczony jest Ho- spitalizowany oraz koszty podróży powrotnej tej osoby do miejsca jej zamieszkania na terytorium Polski po zakończonej Hospitalizacji Ubezpieczonego. Transport odbywa się:
1) taksówką (nie dalej jednak niż na odległość 100 km),
2) pociągiem I klasy lub autobusem,
3) samolotem w klasie ekonomicznej, jeżeli czas podróży pociągiem lub autobusem przekracza 8 godzin,
(dodatkowo w odniesieniu do ppkt. 2), 3) świadczenie obejmuje również transport taksówką do i z dworca/lotniska).
16. Pobyt opiekuna prawnego w Szpitalu
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Dziecko jest Hospitalizowane, Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty:
1) pobytu razem z Dzieckiem jednego prawnego opiekuna Dziecka w Szpitalu, w którym Dziecko jest Hospitalizowane, zgodnie z możliwościami i wymogami jakimi dysponuje Szpital, albo
2) wyłącznie, jeżeli Szpital znajduje się w odległości powyżej 50 km od Miejsca za- mieszkania, pobytu jednego opiekuna prawnego Dziecka w hotelu najbliższym miejscu Hospitalizacji Dziecka – w przypadku, gdy nie ma możliwości zorganizo- wania pobytu prawnego opiekuna w Szpitalu.
17. Pomoc psychologa
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Lekarz prowadzący uzna za nie- zbędną i pisemnie zleci Ubezpieczonemu psychoterapię, Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty wizyt u psychologa.
18. Wizyta położnej lub pielęgniarki
W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego Centrum Pomocy zorganizu- je i pokryje koszty dojazdu i honorarium położnej lub pielęgniarki do Miejsca zamiesz- kania Ubezpieczonego w okresie jednego miesiąca od daty zakończenia Hospitalizacji matki po porodzie. Opieka nad nowonarodzonym Dzieckiem obejmuje:
1) instruktaż oraz porady w zakresie pielęgnacji i prawidłowego żywienia noworodka i niemowlęcia,
2) instruktaż oraz porady w zakresie prawidłowego noszenia, przewijania, ubierania noworodka,
3) porady w razie problemów z laktacją,
4) porady w zakresie prawidłowego odżywiania się przez matkę w okresie połogu,
5) edukację w zakresie szczepień ochronnych.
19. Infolinia „Baby assistance”
Na wniosek Ubezpieczonego Centrum Pomocy zapewni możliwość telefonicznej roz- mowy z wykwalifikowanym personelem, który w miarę posiadanej wiedzy specjali- stycznej oraz istniejących możliwości, udzieli Ubezpieczonemu ustnej, ogólnej infor- macji na temat:
1) objawów ciąży,
2) etapów rozwoju płodu,
3) badań prenatalnych i kontrolnych,
4) sposobów przygotowania się do badań medycznych,
5) zalecanych i koniecznych badań w okresie ciąży,
6) opisów/wyników wykonanych badań
7) zagrożeń związanych z ciążą,
8) diet w trakcie ciąży i po porodzie,
9) leków, które można przyjmować w okresie ciąży i laktacji,
10) pielęgnacji w czasie ciąży i po porodzie,
11) przygotowania się do porodu,
12) danych teleadresowych szkół rodzenia,
13) danych teleadresowych szpitali położniczych i ginekologicznych,
14) pielęgnacji po porodzie,
15) karmienia noworodka,
16) pielęgnacji noworodka,
17) sposobów łagodzenia kolek niemowlęcych,
18) obowiązkowych szczepień dzieci,
19) obowiązkowych badań kontrolnych,
20) opisów/wyników wykonanych badań,
21) najczęstszych chorób wieku niemowlęcego,
22) leków, które można podać niemowlętom, możliwych interakcji z innymi lekami i działań niepożądanych,
23) danych teleadresowych pediatrycznych Placówek medycznych na terenie Polski. Ponadto w ramach świadczenia Centrum Pomocy zapewnia Ubezpieczonemu możli- wość TELEFONICZNEJ KONSULTACJI MEDYCZNEJ Z LEKARZEM.
20. Transport na wizytę kontrolną
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Rodzic był Hospitalizowany i zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego przed upływem roku od daty zakończenia Hospitalizacji powinien udać się na wizytę kontrolną do Placów- ki medycznej, Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty transportu Rodzica na taką wizytę oraz transportu powrotnego do Miejsca zamieszkania, jeżeli ze względu na swój stan zdrowia, potwierdzony dokumentacją medyczną, Xxxxxx nie może od- być podróży środkami transportu publicznego lub własnym samochodem. O wybo- rze środka transportu decyduje Lekarz Centrum Pomocy w porozumieniu z Lekarzem prowadzącym.
21. Pomoc w przypadku Utraty pracy i pomoc psychologa
Jeśli Ubezpieczony Utraci pracę, Centrum Pomocy:
1) udzieli Ubezpieczonemu drogą telefoniczną informacji na temat:
a. miejsc i terminów organizowanych szkoleń i kursów zawodowych,
b. kursów językowych prowadzonych w pobliżu Miejsca zamieszkania Ubezpieczonego,
c. praw osób bezrobotnych,
2) przekaże Ubezpieczonemu drogą elektroniczną materiał informacyjny w formie broszury zwierający informacje dotyczące:
a. najskuteczniejszych sposobów poszukiwania pracy,
b. przygotowania do rozmowy rekrutacyjnej,
c. zasad obowiązujących w czasie rozmowy kwalifikacyjnej,
d. najczęściej zadawanych pytań podczas rozmów rekrutacyjnych,
e. pytań jakie zadać pracodawcy w celu uzyskania dodatkowych informacji na temat oferty pracy,
f. zasad tworzenia dokumentów aplikacyjnych,
3) zorganizuje i pokryje koszty pomocy psychologicznej, w sytuacji silnego stresu i depresji związanej z utratą pracy.
22. Pomoc w organizacji pogrzebu
W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego w stosunku do Osoby bli- skiej, na wniosek Ubezpieczonego Centrum Pomocy zorganizuje, za pośrednictwem wyspecjalizowanych usługodawców, poniższe usługi związane z pogrzebem:
1) organizacja transportu zwłok,
2) organizacja ubrania ciała,
3) organizacja kremacji,
4) organizacja zakupu i dostarczenia trumny lub urny,
5) organizacja karawanu,
6) organizacja miejsca na cmentarzu,
7) organizacja duchownego lub osoby świeckiej, która poprowadzi ceremonię pochówku,
8) organizacja grabarza,
9) organizacja asysty,
10) organizacja zakupu i dostarczenia kwiatów i wieńców,
11) organizacja stypy.
23. Towarzyszenie zwłokom
W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego Centrum Pomocy zorganizu- je i pokryje koszty przejazdu Ubezpieczonego w celu towarzyszenia zwłokom Osoby bliskiej do miejsca pochówku na terytorium Polski, jeśli miejsce pochówku znajduje się powyżej 50 km od Miejsca pobytu Ubezpieczonego.
24. Nocleg
W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego Centrum Pomocy zorganizu- je i pokryje koszty zakwaterowania Ubezpieczonego (to jest wyłącznie noclegu z wli- czonym śniadaniem) w hotelu o kategorii do trzech gwiazdek:
1) w najbliższym miejscu zgonu Osoby bliskiej, w oczekiwaniu na załatwienie wszyst- kich niezbędnych formalności albo na transport zwłok,
2) w miejscowości pochówku Osoby bliskiej w oczekiwaniu na pochówek/pogrzeb.
25. Infolinia pogrzebowa
Na wniosek Ubezpieczonego, w związku ze śmiercią Osoby bliskiej, Centrum Pomocy udzieli drogą telefoniczną informacji na temat:
1) procedur postępowania i wydania karty zgonu, w zależności od okoliczności śmierci Xxxxx bliskiej,
2) terminów zgłoszenia faktu zgonu w Urzędzie Stanu Cywilnego,
3) dokumentów niezbędnych do wydania aktu zgonu,
4) ustalenia daty i miejsca pochówku,
5) ustaleń i umów z zakładem pogrzebowym,
6) dokumentów wymaganych przez zakład pogrzebowy,
7) zasiłku pogrzebowego z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych:
a. komu przysługuje,
b. wysokość zasiłku,
c. wymagane dokumenty,
d. przedawnienie roszczeń o jego wypłatę,
8) zasady savoir vivre dotyczące uroczystości pogrzebowych:
x. xxxx i w jaki sposób powiadomić o śmierci,
b. jak należy postąpić, gdy nie można uczestniczyć w uroczystościach pogrzebowych,
c. właściwa postawa i strój,
d. kwiaty właściwe na okoliczność pogrzebu,
x. xxxx zaprosić na stypę,
f. żałoba i czas jej trwania.
Zakres świadczeń (Opieka Medyczna)
§ 5
W ramach świadczeń wymienionych w Tabeli nr 2 Ubezpieczyciel organizuje lub orga- nizuje i pokrywa koszty poniższych usług (w zależności od opisu świadczeń) w wysokości nieprzekraczającej podanych w Tabeli nr 2 limitów:
1. Konsultacje lekarzy specjalistów
W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego Centrum Pomocy, w oparciu o pisemne zalecenie Lekarza prowadzącego, zorganizuje i pokryje koszty wizyt Ubez- pieczonego u niżej wymienionych lekarzy specjalistów:
1) chirurg,
2) okulista,
3) otolaryngolog,
4) ortopeda,
5) kardiolog,
6) neurolog,
7) pulmonolog,
8) lekarz rehabilitacji,
9) neurochirurg,
10) psycholog.
2. Zabiegi ambulatoryjne
W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego Centrum Pomocy, w oparciu o pisemne zalecenie Lekarza prowadzącego, zorganizuje i pokryje koszty zabiegów medycznych wykonanych na rzecz Ubezpieczonego w warunkach ambulatoryjnych w zakresie procedur medycznych wymienionych w Tabeli nr 3.
3. Badania laboratoryjne
W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego Centrum Pomocy, w opar- ciu o pisemne zalecenie Lekarza prowadzącego, zorganizuje i pokryje koszty badań laboratoryjnych Ubezpieczonego w zakresie procedur medycznych wymienionych w Tabeli nr 3.
4. Badania radiologiczne
W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego Centrum Pomocy, w opar- ciu o pisemne zalecenie Lekarza prowadzącego, zorganizuje i pokryje koszty badań radiologicznych Ubezpieczonego w zakresie procedur medycznych wymienionych w Tabeli nr 3.
5. Ultrasonografia
W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego Centrum Pomocy, w oparciu o pisemne zalecenie Lekarza prowadzącego, zorganizuje i pokryje koszty badań ultra- sonograficznych Ubezpieczonego w zakresie procedur medycznych właściwych dla danego wariantu wymienionych w Tabeli nr 3.
6. Rehabilitacja
Jeżeli w następstwie Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony wymaga rehabilita- cji, zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego, Centrum Pomocy zorga- nizuje i pokryje koszty jednego z poniższych świadczeń:
1) wizyt fizjoterapeuty w Miejscu pobytu Ubezpieczonego albo
2) wizyty Ubezpieczonego w najbliższej Xxxxxxx pobytu Ubezpieczonego poradni re- habilitacyjnej
w zakresie procedur medycznych wymienionych w Tabeli nr 3.
7. Tomografia komputerowa
W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego Centrum Pomocy, w oparciu o pisemne zalecenie Lekarza prowadzącego, zorganizuje i pokryje koszty tomogra- fii komputerowej Ubezpieczonego w zakresie procedur medycznych wymienionych w Tabeli nr 3.
8. Rezonans magnetyczny
W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego Centrum Pomocy, w oparciu o pisemne zalecenie Lekarza prowadzącego, zorganizuje i pokryje koszty rezonansu magnetycznego Ubezpieczonego w zakresie procedur wymienionych w Tabeli nr 3.
Zakres świadczeń (Druga Opinia Medyczna)
§ 6
W przypadku wystąpienia Zdarzenia medycznego Centrum Pomocy zorganizuje i pokryje koszty sporządzenia przez Ekspertów medycznych pisemnej, specjalistycznej Zagranicznej konsultacji medycznej, w oparciu o analizę dokumentacji medycznej (Pierwszej opinii me- dycznej), na temat postawionej diagnozy oraz z procesu leczenia przeprowadzonego na terytorium Polski. Celem Drugiej Opinii Medycznej przygotowywanej w wiodących ośrod- kach klinicznych na całym świecie jest określenie, czy leczenie pacjenta jest najbardziej optymalne w świetle osiągnięć światowej medycyny.
Etapy organizacji Drugiej Opinii Medycznej:
1) Ubezpieczony przekazuje dotychczas zgromadzoną dokumentację medyczną do Leka- rza Centrum Pomocy,
2) komisja lekarska analizuje przypadek pacjenta i wybiera Eksperta medycznego właści- wego dla rozpatrywanego przypadku,
3) Eksperci medyczni w oparciu o przetłumaczoną przez Centrum Pomocy dokumentację przeprowadzają Zagraniczną konsultację medyczną i wydają swoje opinie,
4) Lekarz Centrum Pomocy kompiluje zbiorczy raport Drugiej Opinii Medycznej, który zawiera konkluzje i zalecenia Ekspertów medycznych,
5) przetłumaczony dokument Drugiej Opinii Medycznej wraz z oryginałem w języku ob- cym zostaje przekazany Ubezpieczonemu.
Rola Lekarza Centrum Pomocy:
Zarówno w trakcie procesu przygotowania Drugiej Opinii Medycznej, jak i po jej wydaniu Lekarz Centrum Pomocy współpracuje z Ubezpieczonym lub jego opiekunem w celu zgro- madzenia pełnej historii choroby oraz dokumentacji medycznej, jak i w celu omówienia wszelkich pytań i zagadnień z nią związanych.
Raport Drugiej Opinii Medycznej zawiera:
1) kompleksowy opis historii choroby,
2) opinie Ekspertów medycznych na temat postawionej diagnozy i dotychczasowego procesu leczenia,
3) sugestie dotyczące dalszego postępowania i leczenia,
4) odpowiedzi na pytania Ubezpieczonego dotyczące jego przypadku medycznego (jeśli zostały zadane),
5) bibliografię czasopism i artykułów odpowiednich dla przypadku medycznego Ubezpieczonego,
6) życiorys ekspertów, którzy przygotowali opinię.
Ubezpieczony ma prawo do skorzystania z jednej Drugiej Opinii Medycznej w stosunku do jednego, tego samego Zdarzenia medycznego, z tym że w przypadku zaistnienia zmian w obrazie schorzenia (potwierdzonych nowymi wynikami badań diagnostycznych) Ubez- pieczonemu, przysługuje kolejna Druga Opinia Medyczna.
Przystąpienie do ubezpieczenia
§ 7
1. Przystąpienie do ubezpieczenia jest dobrowolne.
2. Objęcie ochroną ubezpieczeniową następuje na podstawie oświadczenia o przystąpie- niu do ubezpieczenia złożonego przez Ubezpieczonego Ubezpieczającemu.
Okres ubezpieczenia i okres odpowiedzialności
§ 8
1. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela i okres umowy ubezpieczenia „Pakiet Assistance MultiOchrona” rozpoczyna się w dniu wejścia w życie umowy ubezpieczenia „MetLife MultiOchrona”, pod warunkiem zawarcia ww. umowy.
2. Ochrona ubezpieczeniowa kończy się w jednym ze wskazanych poniżej przypadków, w zależności od tego, który z nich nastąpi wcześniej:
1) w dniu śmierci Ubezpieczonego,
2) z ostatnim dniem okresu, za który została uiszczona składka przez Ubezpieczającego,
3) z ostatnim dniem miesiąca w przypadku rezygnacji z ubezpieczenia złożonej przez Ubezpieczonego w danym miesiącu,
4) z dniem wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej w ramach umowy ubezpieczenia
„MetLife MultiOchrona”, która przypada w rocznicę tej umowy następującą bezpo- średnio po 75 urodzinach odpowiednio Ubezpieczonego lub Małżonka/Partnera.
W przypadku określonym w punkcie 2a) Ubezpieczyciel zwróci część składki za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej.
Opłaty i składki
§ 9
Składkę do Ubezpieczyciela uiszcza Ubezpieczający na zasadach określonych w Umowie Ramowej Ubezpieczenia.
Wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela
§ 10
1. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za niespełnienie lub opóźnienia w reali- zacji świadczenia, gdy udzielenie tego świadczenia zostało uniemożliwione lub opóź- nione z powodu:
1) trzęsienia lub osunięcia się ziemi, powodzi, huraganu, pożaru,
2) strajków, niepokojów społecznych, ataków terrorystycznych, wojen, skutków pro- mieniowania radioaktywnego, a także ograniczenia w poruszaniu się wprowadzo- ne decyzjami władz administracyjnych, mogące powodować niemożliwość realiza- cji danych świadczeń przez usługodawców Ubezpieczyciela,
3) ograniczonego lub niemożliwego dostępu do Ubezpieczonego lub do innych osób, w stosunku do których miało zostać spełnione świadczenie, względnie do Miejsca zamieszkania albo do innego miejsca, w którym miało zostać spełnione świadczenie.
2. W przypadku świadczeń wymagających zwolnienia służb medycznych udzielających pomocy medycznej Ubezpieczonemu, w związku z zaistnieniem Zdarzenia ubezpie- czeniowego, z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej oraz udostępnienia doku- mentacji z leczenia Ubezpieczonego, udzielenie świadczenia wymaga wyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody na powyższe w stosunku do Ubezpieczyciela i pod- miotów działających w jego imieniu. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za niespełnienie lub nienależyte spełnienie świadczenia, w przypadku niewyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody, o której mowa w zdaniu poprzednim, pod warun- kiem iż niespełnienie lub nienależyte spełnienie świadczenia wynikało z niewyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody na zwolnienie służb medycznych z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej oraz udostępnienia dokumentacji z leczenia.
3. Z odpowiedzialności Ubezpieczyciela wyłączone są zdarzenia będące następstwem:
1) trzęsienia lub osunięcia się ziemi, powodzi, huraganu, pożaru oraz działań wojen- nych i zbrojnych, zamieszek, rozruchów, strajków, aktów terroru i aktów przemo- cy oraz działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego i pola elektro- magnetycznego w zakresie szkodliwym dla człowieka,
2) szkód powstałych na skutek znajdowania się przez Ubezpieczonego w stanie nie- trzeźwości, po spożyciu alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających,
jak również substancji psychotropowych lub leków o podobnym działaniu – jeżeli Ubezpieczony wiedział lub powinien był wiedzieć o takim działaniu leku, na pod- stawie adnotacji na opakowaniu lub ulotki zawierającej informację o wpływie leku na zdolności psychomotoryczne, o ile miało to wpływ na powstanie lub zwiększe- nie się szkody,
3) Chorób psychicznych Ubezpieczonego,
4) usiłowania lub popełnienia przez Ubezpieczonego przestępstwa,
5) popełnienia samobójstwa lub próby samobójczej Ubezpieczonego,
6) uczestnictwa Ubezpieczonego w bójce, z wyłączeniem przypadku obrony koniecznej,
7) umyślnego działania Ubezpieczonego lub umyślnego działania osoby, z którą Ubezpieczony pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym,
8) rażącego niedbalstwa Ubezpieczonego, chyba że realizacja świadczenia odpowia- da w danych okolicznościach względom słuszności,
9) samookaleczenia Ubezpieczonego lub okaleczenia Ubezpieczonego na własną prośbę.
4. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli Zdarzenie ubezpieczeniowe zostało zdia- gnozowane, rozpoznane lub leczone przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej.
5. Ochroną ubezpieczeniową nie jest objęta organizacja i pokrycie kosztów leczenia ob- rażeń ciała, których zaistnienie nie jest bezpośrednio związane ze Zdarzeniem ubez- pieczeniowym.
6. Z zakresu odpowiedzialności Ubezpieczyciela wyłączone są Zdarzenia ubezpieczenio- we będące następstwem Chorób przewlekłych.
7. Ochroną ubezpieczeniową nie jest objęta organizacja i pokrycie kosztów planowane- go leczenia.
8. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje zdarzeń powstałych na skutek:
1) wyczynowego i zawodowego uprawiania wszelkich dyscyplin sportu, przez co ro- zumie się regularne i intensywne treningi, przy jednoczesnym udziale w zawodach sportowych albo imprezach i obozach kondycyjnych i szkoleniowych, również w ramach przynależności do klubów sportowych, związków i organizacji sporto- wych, niezależnie od faktu czerpania dochodu z uprawianej dyscypliny sportu,
2) amatorskiego uprawiania sportów: powietrznych, motorowych, motorowodnych, speleologii, wspinaczki górskiej i skałkowej przy użyciu sprzętu zabezpieczającego lub asekuracyjnego, lub wymagającej użycia takiego sprzętu, raftingu i wszyst- kich jego odmian, nurkowania przy użyciu specjalistycznego sprzętu, heliskiingu, heliboardingu, skoków na gumowej linie, a także uczestniczenia w wyprawach survivalowych lub wyprawach do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi czy przyrodniczymi, tereny śnieżne wymagające użycia sprzętu zabezpieczającego lub asekuracyjnego.
9. Centrum Pomocy nie ponosi odpowiedzialności za przebieg i skutki organizowanej przez nie terapii, leczenia, zabiegów, badań lub rehabilitacji.
10. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za wszelkie skutki braku zastosowania się przez Ubezpieczonego do decyzji i zaleceń Lekarza Centrum Pomocy bądź samo- wolne podejmowanie decyzji sprzecznych z zaleceniami Lekarza Centrum Pomocy.
11. W ramach świadczenia Dostarczenie leków Centrum Pomocy nie ponosi odpowie- dzialności za braki w asortymencie leków w aptekach.
12. W przypadku świadczenia Zakup lub wypożyczenie sprzętu rehabilitacyjnego Centrum Pomocy nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie sprzętu rehabilitacyj- nego w sklepach lub wypożyczalniach.
13. Informacje udzielane w ramach infolinii mają charakter ogólny i informacyjny, nie sta- nowią porady medycznej, nie mają charakteru diagnostycznego i nie mogą być trak- towane jako ostateczna opinia czy porada.
14. W ramach świadczenia Druga Opinia Medyczna Centrum Pomocy nie ponosi odpo- wiedzialności za niewłaściwe zastosowanie przez Ubezpieczonego dostarczonych w niej informacji.
Zasady organizacji świadczeń
§ 11
1. W celu uzyskania świadczenia Ubezpieczony lub osoba działająca w jego imieniu zo- bowiązana jest zawiadomić o zaistnieniu Zdarzenia ubezpieczeniowego Centrum Po- mocy w ciągu 48 godzin od jego zaistnienia lub niezwłocznie po ustaniu przyczyn niezależnych od Ubezpieczonego/Ubezpieczonego dodatkowego lub osoby działają- cej w jego imieniu uniemożliwiających wcześniejsze zawiadomienie, telefonując pod numer telefonu x00 00 000 00 00 i podając następujące dane:
1) imię, nazwisko Ubezpieczonego,
2) numer PESEL,
3) adres Miejsca zamieszkania lub Xxxxxxx pobytu,
4) datę zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego,
5) telefon kontaktowy,
6) krótki opis zaistniałego zdarzenia,
7) inne informacje niezbędne Centrum Pomocy do zorganizowania pomocy w ra- mach świadczonych usług.
2. W przypadku niewykonania zobowiązania, o którym mowa w ust. 1 w terminie w nim zawartym, Ubezpieczyciel może odpowiednio zmniejszyć świadczenie, jeżeli niewyko- nanie tego obowiązku w terminie przyczyniło się do uniemożliwienia lub utrudnienia ustalenia okoliczności zdarzenia.
3. W celu realizacji pierwszego świadczenia w ramach świadczeń, o których mowa w § 5, w odniesieniu do danego Zdarzenia ubezpieczeniowego, Ubezpieczony zobowiązany jest po zgłoszeniu telefonicznym do Centrum Pomocy wypełnić, otrzymany od Cen- trum Pomocy za pośrednictwem poczty tradycyjnej, poczty e-mail, faxu, „Wniosek o realizację świadczeń” i przekazać go do Centrum Pomocy dołączając kopie:
1) skierowania/zalecenia Lekarza prowadzącego do przeprowadzenia konsultacji, badań lub dodatkowych świadczeń,
2) dotychczas zgromadzonej dokumentacji medycznej, z której wyraźnie wynika, że powstałe obrażenia ciała są następstwem Poważnego nieszczęśliwego wypadku wraz z dotychczas zgromadzonymi wynikami badań.
Ww. dokumenty należy przesłać do Centrum Pomocy pocztą tradycyjną lub pocztą e-mailową na adres: xxxxxxx@xxx.xxx.xx.
4. W celu realizacji kolejnych świadczeń, o których mowa w § 5, w odniesieniu do dane- go Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony zobowiązany jest przekazać do Cen- trum Pomocy kopię skierowania/zalecenia Lekarza prowadzącego do przeprowadze- nia konsultacji, badań lub zabiegów pocztą tradycyjną lub pocztą e-mailową na adres: xxxxxxx@xxx.xxx.xx.
5. W oparciu o przekazane przez Ubezpieczonego dokumenty, o których mowa w ust. 3 i 4 powyżej, Lekarz Centrum Pomocy w terminie 3 dni roboczych, licząc od dnia ich otrzy- mania, podejmie decyzję, czy spełnione zostały medyczne przesłanki do udzielenia świadczenia, o które wnioskuje Ubezpieczony.
6. Ubezpieczony zobowiązany jest postępować zgodnie z dyspozycjami Centrum Pomo- cy, a zwłaszcza przekazać inne dokumenty, o które wnioskuje Centrum Pomocy nie- zbędne do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela, jeżeli jest to konieczne do dalszego prowadzenia postępowania.
7. W przypadku powzięcia przez Ubezpieczyciela nowych informacji mających związek z ustaleniem zasadności zgłaszanego „Wniosku o realizację świadczeń”, o którym mowa w ust. 3, Centrum Pomocy, w terminie 3 dni roboczych od daty powzięcia dodatkowych informacji, pisemnie informuje Ubezpieczonego, jakie dodatkowe do- kumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela.
8. W przypadku uznania odpowiedzialności Ubezpieczyciela czas oczekiwania na realiza- cję świadczeń Pomocy medycznej wynosi:
1) do 5 dni roboczych w przypadku konsultacji u lekarzy specjalistów,
2) do 3 dni roboczych w przypadku pozostałych świadczeń pomocy medycznej,
o ile Ubezpieczony nie wskaże konkretnego lekarza czy placówki lub późniejszego terminu, w którym chciałby skorzystać ze świadczenia.
9. W przypadku nieuznania odpowiedzialności z zakresu Opieki Medycznej Centrum Po- mocy poinformuje telefonicznie Ubezpieczonego o odmowie realizacji świadczenia, wskazując przyczynę odmowy. Na prośbę Ubezpieczonego informacja o odmowie re- alizacji świadczenia przesyłana jest przez Centrum Pomocy w formie pisemnej.
10. Świadczenia realizowane są w Placówkach medycznych należących do sieci medycznej Centrum Pomocy.
11. Ubezpieczony zobowiązany jest użyć dostępnych mu środków, aby ograniczyć zwięk- szenie się skutków Zdarzenia ubezpieczeniowego.
12. W celu realizacji świadczeń, o których mowa w § 4 ust. 21 Ubezpieczony zobowiązany jest w ciągu 30 dni licząc od daty Utraty pracy, dostarczyć do Centrum Pomocy doku- ment potwierdzający fakt wypowiedzenia umowy o pracę.
13. Zgłaszając roszczenie o sporządzenie świadczenia, o którym mowa w § 6 (Druga Opi- nia Medyczna), wnioskujący przekazuje Centrum Pomocy:
1) wypełniony formularz zgłoszenia, który otrzymał wcześniej od Centrum Pomocy,
2) pełną dokumentację medyczną potwierdzającą wystąpienie u Ubezpieczonego Zdarzenia medycznego orzeczonego w Pierwszej opinii medycznej,
3) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na życzenie Centrum Pomocy.
14. W przypadku wystąpienia z roszczeniem o sporządzenie Drugiej Opinii Medycznej dla członka rodziny, warunkiem wykonania zobowiązania jest zgoda członka rodziny na przetwarzanie danych osobowych. W przypadku braku takiej zgody Centrum Pomocy jest zwolnione z obowiązku wykonania zobowiązania.
15. Centrum Pomocy wykonuje zobowiązanie najpóźniej w terminie 30 dni od dnia otrzy- mania kompletu dokumentów uzasadniających roszczenie o sporządzenie Drugiej Opinii Medycznej i wymaganych dla wykonania zobowiązań.
16. Niezależnie od innych postanowień zawartych w niniejszym materiale, warunkiem uzyskania świadczenia Drugiej Opinii Medycznej, jest dostarczenie przez Ubezpieczo- nego do Centrum Pomocy, na własny koszt, pełnej dokumentacji medycznej w ję- zyku polskim określonego Zdarzenia medycznego orzeczonego w Pierwszej opinii medycznej, właściwie sporządzonej i podpisanej przez Lekarza prowadzącego. Do- kumentacja medyczna musi zawierać Pierwszą opinię medyczną, co stanowi podsta- wowy warunek przekazania jej Ekspertowi medycznemu. Lekarz Centrum Pomocy weryfikuje, czy Pierwsza opinia medyczna została wydana przez specjalistę we właści- wej dziedzinie oraz czy jest wystarczająco szczegółowa i jeżeli, zachodzi taka koniecz- ność, Ubezpieczony na własny koszt doprowadzi do sporządzenia innej Pierwszej opi- nii medycznej lub uzupełnienia złożonej Pierwszej opinii medycznej lub dokumentacji medycznej.
Roszczenia regresowe
§ 12
1. Z dniem zapłaty świadczenia lub odszkodowania przechodzi na Ubezpieczyciela przy- sługujące Ubezpieczonemu roszczenie od osoby trzeciej odpowiedzialnej za powsta- nie szkody, do wysokości wypłaconego przez Ubezpieczyciela świadczenia (roszczenie regresowe).
2. Jeżeli Ubezpieczyciel pokrył tylko część szkody, Ubezpieczonemu przysługuje pierw- szeństwo zaspokojenia roszczeń co do pozostałej części szkody przed roszczeniem Ubezpieczyciela.
3. Nie przechodzą na Ubezpieczyciela roszczenia Ubezpieczonego, o których mowa w ust. 1, przeciwko osobom, z którymi Ubezpieczony pozostaje we wspólnym gospo- darstwie domowym lub za które ponosi odpowiedzialność, chyba że sprawca wyrzą- dził szkodę umyślnie.
4. Ubezpieczony powinien udzielać pomocy Ubezpieczycielowi przy dochodzeniu rosz- czeń odszkodowawczych wobec osób odpowiedzialnych za szkodę, dostarczając nie- zbędne informacje i dokumenty.
5. W razie zrzeczenia się przez Ubezpieczonego praw przysługujących mu od osób trze- cich z tytułu wyrządzonych szkód bez zgody Ubezpieczyciela, może ono odmówić wy- płaty świadczenia odpowiednio w całości lub części, lub zażądać zwrotu wypłaconego świadczenia.
Postępowanie reklamacyjne
§ 13
1. Na potrzeby niniejszego paragrafu przyjmuje się następujące definicje:
1) Reklamacja – wystąpienie Klienta, w którym Klient zgłasza zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez Ubezpieczyciela,
2) Klient – będący osobą fizyczną Ubezpieczony lub uprawniony z umowy ubezpieczenia.
2. Niniejsze postępowanie reklamacyjne zostało zatwierdzone Zarządzeniem Dyrek- tora Generalnego Inter Partner Assistance S.A. Oddział w Polsce nr 10/2015 z dnia 09.10.2015 r. i wchodzi w życie od dnia 11.10.2015 r., określa zasady zgłaszania i rozpatrywania Reklamacji zgłaszanych przez Klienta, dotyczących usług świadczo- nych przez Ubezpieczyciela, wynikających z niniejszych WU, zgodnie z Ustawą z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym.
3. Reklamacja może zostać złożona do Działu Jakości Ubezpieczyciela:
1) w formie pisemnej:
a) osobiście w siedzibie Ubezpieczyciela lub
b) przesyłką pocztową na adres Ubezpieczyciela:
Dział Jakości
Inter Partner Assistance Polska S.A. xx. Xxxxxxx 00
00-000 Xxxxxxxx
2) w formie elektronicznej na adres e-mail: xxxxxxx@xxx.xxx.xx.
4. Przesłane Reklamacje powinny zawierać następujące dane:
1) pełen adres korespondencyjny lub
2) adres e-mail, na który należy skierować odpowiedź,
3) wskazanie umowy ubezpieczenia zawartej z MetLife,
4) opis zgłaszanego problemu oraz przedmiot i okoliczności uzasadniające Reklamację,
5) oczekiwane działania.
5. Jeżeli w procesie rozpatrywania Reklamacji konieczne będzie uzyskanie dodatkowych informacji związanych ze zgłoszeniem, wnoszący Reklamację zobowiązany jest dostar- czyć wszelkie dane i informacje, o których dostarczenie wnosi Ubezpieczyciel, w celu jej rozpatrzenia.
6. Ubezpieczyciel udzieli odpowiedzi bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w termi- nie 30 dni od dnia otrzymania Reklamacji. Do zachowania terminu wystarczy wysłanie odpowiedzi przed jego upływem.
7. W szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiających rozpatrzenie Re- klamacji i udzielenie odpowiedzi w terminie, o którym mowa w ust. 6, Ubezpieczyciel:
1) wyjaśnia przyczynę opóźnienia,
2) wskazuje okoliczności, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy,
3) określa przewidywany termin rozpatrzenia Reklamacji i udzielenia odpowiedzi.
8. Odpowiedź Ubezpieczyciela zostanie przesłana na adres pocztowy wskazany w ust. 4 pkt 1), chyba że Klient wnosił o przesłanie mu odpowiedzi pocztą elektroniczną. Wówczas odpowiedź zostanie przesłana drogą elektroniczną na adres e-mail wskaza- ny w ust. 4 pkt 2).
9. Językiem obowiązującym w korespondencji i kontaktach z Ubezpieczycielem jest język polski.
10. Dla umów ubezpieczenia, do których mają zastosowanie niniejsze WU, właściwym jest prawo polskie.
11. Wszelkie spory wynikające lub związane z niniejszą umową ubezpieczenia będą roz- strzygane przez sąd właściwy według przepisów o właściwości ogólnej albo przez sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.
12. Niezależnie od powyższego Klient może zwrócić się o udzielenie pomocy do miejskich i powiatowych rzeczników konsumenta oraz do Rzecznika Finansowego.
PA344-C16
Warszawa, 1 stycznia 2016 roku