ZAŚWIADCZENIE o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia

Zaświadczenie ważne jest 30 dni od daty wystawienia.

ZAŚWIADCZENIE o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia

………………………………………………………… …….……………………………………

Stempel firmowy zakładu pracy z adresem, NIP i Regon Miejscowość i data wystawienia

(dzień, miesiąc, rok)

Zaświadcza się, że Pan/Pani* PESEL ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊

Jest zatrudniony/zatrudniona:
Od dnia:	⌊ ⌊ -⌊ ⌊ - ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ (dzień, miesiąc, rok)
Na podstawie:	□ umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony □ umowy o pracę zawartej na czas określony do dnia , będącej: □ pierwszą □ kolejną umową o pracę, z przerwą pomiędzy umowami1: do □ 1 m-ca / do □ 3 m-y / □ xxxx (xxxx?) ………………………………………. □ mianowania na czas: □ nieokreślony / □ określony do dnia , będącego: □ pierwszym / □ kolejnym mianowaniem, z przerwą pomiędzy zatrudnieniem w drodze mianowania: do □ 1 m-ca do □ 3 m-y □ xxxx (xxxx?) ………………………………….. □ umowy zlecenia □ umowy o dzieło □ innej umowy (jakiej): …………………………………………………………

Dane o wynagrodzeniu za ostatnie : □ 3 miesiące
Średnie miesięczne wynagrodzenie netto w PLN 2 w tym:	………………………………...……………….………………………………………….....(kwota w PLN)
wynagrodzenie zasadnicze:	………………………………...……………………………………………………………...(kwota w PLN)
regulaminowe premie3 i dodatki4:	………………………………...……………………………………………………………..(kwota w PLN)
Wynagrodzenie Pracownika jest obciążone z tytułu wyroków sądowych (zajęcia /tytuły egzekucyjne /inne)	❑ Tak, w kwocie (kwota w PLN) ❑ Nie
Potrącenia z innych tytułów:	❑ dotyczy ……………………….…………………..... (kwota w PLN) ❑ nie dotyczy (jeśli dotyczy): ❑ pożyczki socjalne/mieszkaniowe ❑ kredyty pracownicze ❑ kasy zapomogowo-pożyczkowe ❑ Pracowniczy Plan Kapitałowy ❑ inne
Pracownik:	❑ przebywa na urlopie wychowawczym/bezpłatnym dłuższym niż 30 dni/zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni: ❑ TAK ❑ NIE ❑ przebywa na urlopie xxxxxxxxxxxxx ❑ TAK ❑ NIE ❑ znajduje się w okresie wypowiedzenia: ❑ TAK ❑ NIE ❑ znajduje się w okresie wypowiedzenia w związku z przejściem na emeryturę/ rentę ❑ TAK ❑ NIE ❑ umowa o pracę rozwiązuje się na mocy porozumienia stron z dniem ………………
Pracodawca:	❑ znajduje się w stanie upadłości/likwidacji/ postępowania naprawczego (w restrukturyzacji) ❑ TAK ❑ NIE

Oświadczam, że znane mi są konsekwencje z tytułu odpowiedzialności karnej wynikającej z podania nieprawdziwych danych.

………………………………………………………….. ………………………………………….……………………………………

Pieczęć funkcyjna/imienna z podaniem stanowiska lub Podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia prawa do wystawienia zaświadczenia (np. właściciel, wspólnik)

OŚWIADCZENIE

Zaświadczenie ważne jest 30 dni od daty wystawienia.

Wyrażam zgodę na udostępnianie zamieszczonych powyżej danych i informacji Bankowi Spółdzielczemu w Lubartowie oraz upoważniam zakład pracy do ich telefonicznego potwierdzenia. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

…………………………………………………………

Data i czytelny podpis Pracownika

1 wypełnić, jeżeli zaznaczono opcję kolejna umowa na czas określony lub kolejne mianowanie

2 z wyłączeniem nagród jubileuszowych, diet z tytułu poniesionych kosztów, jednorazowych ekwiwalentów np. na pokrycie ubioru służbowego, dofinansowania do okularów, dofinansowania do wypoczynku - wynagrodzenie powinno być pomniejszone o obciążenia z tytułu: zajęć/ tytułów egzekucyjnych / pożyczek udzielonych przez Pracodawcę / potrąceń na kasę zapomogowo-pożyczkową / potrąceń na Pracowniczy Plan Kapitałowy/ innych

3 za regulaminowe uznaje się premie i dodatki, których warunki określają wewnątrzzakładowe przepisy płacowe Pracodawcy i które stanowią stały element wynagrodzenia pracownika – w przypadku dodatków - przysługujące za określone czynności, pełnione funkcje albo warunki pracy i nie zależnie od wyników pracy, lecz od związanej z nią odpowiedzialności, obciążenia obowiązkami lub nietypowych, trudnych warunków pracy – w przypadku premii – przysługujące zawsze po spełnieniu warunków określonych w tych przepisach, przy czym nie jest premią regulaminową premia, o której warunkach przyznania, wysokości i częstotliwości decyduje Pracodawca według swojego uznania.

4 z uwzględnieniem premii rocznej, w tym 13-tki, 14-tki, kwota premii podzielona przez 12; dla premii półrocznej – kwota premii podzielona przez 6; dla premii kwartalnej - kwota premii podzielona przez 3