Contract
Załącznik nr 4 do Regulaminu postępowania przy udzielaniu zamówień publicznych oraz organizacji, składu, trybu pracy i zakresu obowiązków członków komisji przetargowych
Wniosek o wszczęcie prac o udzielenie zamówienia publicznego
............................................. Lublin, dnia roku.
(Wydział Zamawiający)
.............................................
(numer sprawy)
Do
Kierownika zamawiającego
Wnoszę o wszczęcie prac zmierzających do udzielenia nw. zamówienia publicznego:
1 Nazwa zamówienia (usługa/dostawa/roboty budowlane*):
..................................................................................................................................
1.1 Przedmiot zamówienia stanowi pozycję w planie zamówień nr: .....................
1.2 CPV przedmiotu głównego: .............................................................................
1.3 CPV przedmiotów dodatkowych: .....................................................................
2 Szacunkowa wartość:
2.1 Wartość zamówienia wynosi ..................................... PLN (netto), w tym zamówień uzupełniających, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt. 6 i 7 ustawy Prawo zamówień publicznych wynosi ......................... PLN (netto), co stanowi % zamówienia podstawowego.
2.2 Wartość postępowania wszczynanego niniejszym wnioskiem wynosi ..............
PLN (netto).
2.3 Wartość poszczególnych części zamówienia wynosi:
- część 1 PLN (netto),
- część 2 PLN (netto),
............... ............ PLN (netto).
3 Kwota przeznaczona na realizację zamówienia/poszczególnych części zamówienia wynosi PLN (brutto).
3.1 Środki finansowe na realizację zamówienia w kwocie .....................
zaplanowane są w dziale ........ rozdziale .......... § ........... budżetu Miasta Lublin na rok.
3.2 Środki finansowe na realizację zamówienia w kwocie .....................
zaplanowane są w dziale ........ rozdziale .......... § ........... projektu budżetu Miasta Lublin na rok.
3.3 Środki finansowe na realizację zamówienia w kwocie będą
wydatkowane do wysokości zaplanowanej w dziale ........ rozdziale ..........
§ ........... budżetu miasta Lublin na lata następne (dotyczy umów wieloletnich).
3.4 Środki finansowe na realizację zamówienia, którego realizacja w roku budżetowym i w latach następnych jest niezbędna do zapewnienia ciągłości działania jednostki ponoszone będą do wysokości zaplanowanej w dziale ........
rozdziale .......... § ........... budżetu miasta Lublin na dany rok budżetowy (dotyczy umów wieloletnich).
4 Informacje dotyczące finansowania lub współfinansowania zamówienia ze środków Unii Europejskiej:
4.1 finansowane/niefinansowane* ze środków Unii Europejskiej, jeżeli tak: 4.1.1 nazwa programu/projektu: .............................................................
4.1.2 w załączeniu – wzór logo, którego należy stosować w dokumentacji, ze wskazaniem miejsca jego umieszczania na dokumencie,
4.2 przewiduje się/nie przewiduje się* unieważnienie postępowania o udzielenie zamówienia, w przypadku nieprzyznania środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej oraz niepodlegających zwrotowi środków z pomocy udzielonej przez państwa członkowskie Europejskiego porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), które miały być przeznaczone na sfinansowanie całości lub części zamówienia,
4.3 zamówienie jest współfinansowane ze środków unijnych w %.
4.4 numer sprawy programu/projektu:................
4.5 przewidywany czas publikacji kolejnych ogłoszeń objętych programem/projektem ................
5 Dokumentacja niezbędna do przeprowadzenia postępowania przekazana wraz z niniejszym wnioskiem:
5.1 dokument zawierający oszacowanie wartości zamówienia;
5.2 dokumenty opisujące przedmiot zamówienia;
5.3 wzór umowy/istotne postanowienia umowy; 5.4 ;
5.5 ...........................................................;
5.6 ...........................................................
6 Pracownik Wydziału Zamawiającego wskazany do kontaktów z Biurem Zamówień Publicznych (imię/nazwisko/telefon/mail) ...................................
7 Pracownik Wydziału Zamawiającego odpowiedzialny za monitorowanie zawierania i obiegu umowy (imię/nazwisko/telefon/mail) ...................................
8 Osoba/osoby przygotowujące opis przedmiotu zamówienia ….......................
9 Propozycja dotycząca osób, które mają być powołane do Komisji:
(xxxxxxx, imię i nazwisko, xxxxxx czynności (wpisać właściwy** – pkt a, b, c, d, k, l
są obowiązkowe)
1) Przewodniczący: ............................................ – .................................................
2) Zastępca przewodniczącego: ........................ – .................................................
3) Członek: ......................................................... – .................................................
* niepotrzebne skreślić
**czynności w zakresie:
a) przedmiot zamówienia;
b) sposób obliczania ceny oferty;
c) opis sposobu dokonania oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu przez wykonawców;
d) określenie kryteriów oceny ofert i ich znaczenia;
e) analiza i oceny ofert w zakresie spełniania przez wykonawców warunku posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności;
f) analiza i oceny ofert w zakresie spełniania przez wykonawców warunku posiadania niezbędnej wiedzy i doświadczenia;
g) analiza i oceny ofert w zakresie spełniania przez wykonawców warunku dysponowania potencjałem technicznym;
h) analiza i oceny ofert w zakresie spełniania przez wykonawców warunku dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
i) analiza i oceny ofert w zakresie spełniania przez wykonawców warunku znajdowania się w sytuacji ekonomicznej zapewniającej wykonanie zamówienia;
j) analiza i oceny ofert w zakresie spełniania przez wykonawców warunku znajdowania się w sytuacji finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia;
k) sprawdzanie kosztorysów ofertowych, formularzy cenowych itp. pod względem rachunkowym
i przedmiotowym;
l) projekt wzoru umowy lub istotnych postanowień umowy;
m) zgodność dokumentacji postępowania z umową o dofinansowanie projektu oraz wytycznymi dla danego programu operacyjnego, z którego zamówienie jest współfinansowane.
...........................................................
(dyrektor Wydziału Zamawiającego)
Opinia Wydziału Budżetu i Księgowości: .......................................................................
Lublin, dnia ............................ roku. ...........................................................
(dyrektor Wydziału Budżetu i Księgowości)
Zatwierdzenie:
Lublin, dnia ............................ roku. ...........................................................
(kierownik zamawiającego)
Propozycje dla Komisji Przetargowej
1 Proponowany tryb udzielenia zamówienia: ..............................................................
1.1 Uzasadnienie faktyczne (w przypadku trybu innego niż przetarg nieograniczony lub przetarg ograniczony): ........................................
2 Inne informacje niezbędne do przeprowadzenia postępowania:
2.1 Określenie przedmiotu oraz wielkości lub zakresu zamówienia: ....................
2.2 Określenie przedmiotu oraz wielkości lub zakresu zamówień uzupełniających
(jeżeli przewiduje się udzielenie takich zamówień): ..............
2.3 Opis części zamówienia, jeżeli przewidywane jest składanie ofert częściowych:
...................................................................................................
2.4 Termin wykonania zamówienia: ......................................................................
2.5 Opis sposobu dokonywania oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu: ......................................
2.6 Znaczenie warunków udziału w postępowaniu*: ......................................
2.7 Informacja czy wyklucza się z postępowania o udzielenie zamówienia wykonawcę, który w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, w sposób zawiniony poważnie naruszył obowiązki zawodowe, w szczególności, gdy wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą dowolnych środków dowodowych: ..............................
2.8 Maksymalna liczba części zamówienia, na które oferty częściowe może złożyć jeden wykonawca: ................................................................................
2.9 Informacja o obowiązku osobistego wykonania przez wykonawcę kluczowych części zamówienia, jeżeli zamawiający dokonuje takiego zastrzeżenia: ..............................................................
2.10 Wskazanie zakresu zamówienia, którego wykonanie nie może zostać powierzone podwykonawcom ze względu na specyfikę przedmiotu zamówienia (wraz z uzasadnieniem): ..............................................................
2.11 Wskazanie wykonawców, których zamawiający zamierza poinformować o wszczęciu postępowania o udzielenie zamówienia..........................................
2.12 Kwota wadium: zł.
2.13 Opis sposobu obliczenia ceny: .......................................................
2.14 Opis kryteriów wyboru oferty wraz z podaniem znaczenia tych kryteriów i sposobu oceny ofert: .......................................................................................
2.15 Wysokość zabezpieczenia należytego wykonania umowy %.
2.16 Informacje dotyczące aukcji elektronicznej (jeżeli przewiduje się aukcję elektroniczną): .................................................................................................
2.17 Liczba wykonawców, którzy zostaną zaproszeni do składania ofert*: ..........
2.18 Wskazanie osób uprawnionych do porozumiewania się z wykonawcami w zakresie merytorycznym: .............................................................................
2.19 Maksymalna liczba wykonawców, z którymi zamawiający zawrze umowę ramową (jeżeli zamawiający przewiduje zawarcie umowy ramowej): .............
2.20 Opis sposobu przedstawiania ofert wariantowych oraz minimalne warunki, jakim muszą odpowiadać oferty wariantowe (jeżeli zamawiający dopuszcza ich składanie): .................................................................................................
2.21 Informacja o przewidywanym wyborze najkorzystniejszej oferty z zastosowaniem aukcji elektronicznej*: .........................................................
2.22 Wymagania dotyczące rejestracji i identyfikacji wykonawców, w tym wymagania techniczne urządzeń informatycznych**: ......................................
2.23 Informacja, które spośród kryteriów oceny ofert będą stosowane w toku aukcji elektronicznej: .....................................................................................
2.24 Informacje dotyczące walut obcych, w jakich mogą być prowadzone rozliczenia między zamawiającym a wykonawcą (jeżeli zamawiający przewiduje rozliczenia w walutach obcych): ....................................................
2.25 Informacja o zastosowaniu dialogu technicznego przed złożeniem niniejszego wniosku: ............
* dotyczy postępowań prowadzonych w trybie przetargu ograniczonego, negocjacji z ogłoszeniem, dialogu konkurencyjnego
** dotyczy postępowań prowadzonych w trybie licytacji elektronicznej oraz z zastosowaniem aukcji elektronicznej.
Lublin, dnia ............................ roku. ...........................................................
(dyrektor Wydziału Zamawiającego)
Rozdzielnik:
1. Oryginał: Wydział Organizacji Urzędu.
2. Kopia użytkowa: xxx.xxx.xxxxxx.xx, intranet.