SPECYFIKACJA do postępowania prowadzonego w trybie konkursu ofert na wykonywanie badań EMG i ENG z opisem, na terenie miasta Tarnowa dla Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Krakowie

SPECYFIKACJA

do postępowania prowadzonego w trybie konkursu ofert

na wykonywanie badań EMG i ENG z opisem, na terenie miasta Tarnowa
dla Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Krakowie

1. XXXXXX WARUNKI POSTĘPOWANIA

Postępowanie konkursowe prowadzone jest na podstawie art. 26 - 27 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn. Dz. U. 2022.633 ze zm.), zwanej dalej ustawą,

1. Do konkursu mogą przystąpić odpowiednie podmioty wykonujące działalność leczniczą w rozumieniu Ustawy o działalności leczniczej.

2. Nie dopuszcza się możliwości składania ofert częściowych

3. Umowa zawarta będzie na okres 3 lat od 01 czerwca 2023 r.

2. PRZEDMIOT POSTĘPOWANIA

1. Przedmiotem konkursu jest wykonywanie badań przewodnictwa mięśniowego (EMG) i nerwowego (ENG) z opisem,na terenie miasta Tarnowa, dla Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Krakowie Przychodnia w Tarnowie.

CPV 85150000-5 - Usługi obrazowania medycznego

2. Szacunkowa wartość zamówienia wynosi 57 000,00 zł.

3. Szacunkowa ilość badań w okresie zamówienia – 570 obejmująca następujące badania:

1. Bad. przewodnictwa we włóknach ruchowych i czuciowych jednego nerwu

2. Ocena włókien czuciowych jednego nerwu metodą krótkich odcinków

3. Ocena włókien ruchowych jednego nerwu metodą krótkich odcinków

4. Ocena jednego mięśnia elektrodą igłową – metoda jakościowa

5. Ocena jednego mięśnia elektrodą igłową – metoda ilościowa

6. Próba męczliwości w 1 układzie

7. Próba tężyczkowa

3. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ

1. Wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie przedmiotu zamówienia obejmuje badania EMG i ENG z opisem, na podstawie skierowania lekarza SP ZOZ MSWiA w Krakowie – Przychodnia w Tarnowie (skierowanie może obejmować badanie więcej niż jednego nerwu lub mięśnia):

2. Przyjmujący zamówienie wykonana badanie na zlecenie Zamawiającego
   w terminie nie dłuższym niż 60 dni od daty zgłoszenia się pacjenta ze skierowaniem. Przyjmujący zamówienie będzie wykonywał badania przynajmniej przez 4 dni robocze w tygodniu, po po wcześniejszej telefonicznej rejestracji.

3. Przyjmujący zamówienie wyda wynik badania pracownikowi zlecającego
   w formie wydruku zawierającego wszystkie dane identyfikujące pacjenta do
   14 dni roboczych od wykonania badania.

1. Pomieszczenia w których Przyjmujący zamówienie będzie wykonywał świadczenia zdrowotne, muszą spełniać wymagania odpowiednie do zakresu udzielanych świadczeń, określone w przepisach odrębnych, a używane do realizacji przedmiotu zamówienia aparatura, sprzęt, materiały, gwarantują należytą jakość wykonania świadczeń zdrowotnych.

2. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do udzielania świadczeń nieprzerwanie przez cały okres trwania umowy.

3. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do zapłaty kar umownych z tytułu nienależytego wykonywania umowy w wysokości do 15% kwoty faktury miesięcznej;

4. Termin płatności wynagrodzenia - do 30 dni od dnia otrzymania faktury.

5. Umowa może być rozwiązana za 1-miesięcznym okresem wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego.

6. Okoliczności uzasadniające rozwiązanie umowy za wypowiedzeniem:

1. przez Udzielającego zamówienia w przypadku wystąpienia u niego sytuacji zagrażającej utratą płynności finansowej zakładu lub konieczności zmiany organizacji świadczeń oraz jeśli Przyjmujący zamówienie nie wypełnia podstawowych obowiązków umownych, a w szczególności, gdy:

1. ograniczy dostępność w zakresie udzielania świadczeń – nieuzasadniona odmowa przyjęcia pacjenta

2. zawęzi zakres udzielania świadczeń;

3. będzie udzielał świadczeń zdrowotnych złej jakości (uzasadnione skargi pacjentów oraz fachowych pracowników Zamawiającego);

4. nie przedstawi aktualnej polisy ubezpieczeniowej;

5. nie będzie przestrzegał ustalonej organizacji udzielania świadczeń;

6. nie będzie przestrzegał obowiązujących przepisów prawnych
   w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych;

7. spowoduje szkodę u Udzielającego zamówienia z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania umowy.

2. przez Przyjmującego zamówienie w przypadku opóźnienia przez Udzielającego zamówienia w zapłacie należności, przekraczającego 60 dni.

10. W przypadku zmiany warunków oferowanych przez NFZ lub w przypadku wystąpienia u Udzielającego zamówienia sytuacji zagrażającej utratą płynności finansowej zakładu, mogą zostać zawarte aneksy do umowy uwzględniające nowe warunki, w tym stosowne zmiany wynagrodzenia)

11. Do obowiązków Przyjmującego zamówienie należy w szczególności:

prowadzenie i archiwizacja dokumentacji medycznej zgodnie
z Rozporządzeniem MSWiA z dnia 25 lutego 2016 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych (Dz. U. z 2016 poz. 249) oraz sprawozdawczości statystycznej w zakresie przedmiotu zamówienia.

1. prowadzenie dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej po wejściu w życie stosownych przepisów;

2. zapewnienie ochrony danych objętych dokumentacją medyczną;

3. przestrzeganie przepisów o ochronie danych osobowych, zasad bezpieczeństwa, higieny pracy, ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawy o działalności leczniczej;

4. należyte i terminowe wykonywanie świadczeń;

5. poddawanie się procedurom kontrolnym Udzielającego zamówienia;

6. zobowiązanie się do poddania kontroli Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w zakresie wynikającym z umowy;

7. zachowanie ciągłości ubezpieczenia w czasie trwania umowy oraz dostarczenie niezwłocznie aktualnego dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie po upływie ważności poprzedniego okresu ubezpieczenia;

8. zobowiązanie się do zwrotu poniesionych przez Udzielającego zamówienia kosztów: konsultacji, diagnostyki, profilaktyki, leczenia poekspozycyjnego, w przypadku zdarzenia niosącego ryzyko zakażenia, zaistniałego podczas realizacji przedmiotu zamówienia;

4. WARUNKI WYMAGANE OD OFERENTÓW

A . DOKUMENTY

Dla udokumentowania spełnienia wymaganych warunków oraz uznania formalnej poprawności, oferta musi zawierać następujące dokumenty (odpisy/kserokopie) poświadczone za zgodność z oryginałem/wydruki z systemu teleinformatycznego nie wymagającego podpisu. Załączone dokumenty muszą posiadać atrybut aktualności.

Formularz ofertowy

Oświadczenie o zapoznaniu się z treścią ogłoszenia i specyfikacją

Dokumenty stwierdzające wpis:

- do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą

- do Krajowego Rejestru Sądowego lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

Polisę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej oferenta w zakresie prowadzonej działalności leczniczej.

Informacje o oferencie

Inne dokumenty, które oferent uzna za stosowne

Lista osób wykonujących świadczenia zdrowotne wraz z ich kwalifikacjami
i numerami prawa wykonywania zawodu

Wykaz sprzętu na którym wykonywane będą świadczenia

Uwaga:
1. Potwierdzenia kserokopii dokumentów dokonuje Oferent lub osoba upoważniona do składania oświadczeń woli w imieniu Xxxxxxxx.

2. W przypadku ofert zawierających braki formalne lub gdy Oferent nie przedstawił wszystkich wymaganych dokumentów, zostanie on wezwany przez komisję Udzielającego zamówienia do usunięcia tych braków w wyznaczonym terminie pod rygorem odrzucenia oferty.

3. W przypadku ofert zawierających oczywiste błędy, pomyłki pisarskie lub rachunkowe, Komisja Udzielającego zamówienia może poprawić je po uzgodnieniu z Oferentem.

2. POZOSTAŁE WARUNKI:

1. Rodzaj działalności leczniczej oraz zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych przez oferenta zgodnie z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą musi odpowiadać przedmiotowi zamówienia.

2. Minimalna liczba osób udzielających świadczeń zdrowotnych w zakresie przedmiotu zamówienie – 1 lekarz i 1 pielęgniarka o którychj mowa w pkt. 3.

3. Lekarze i pielęgniarki udzielający świadczeń zdrowotnych muszą legitymować się nabyciem fachowych kwalifikacji i spełniać wymagania zdrowotne;

4. Przyjmujący zamówienie zapewnia ciągłość, kompleksowość, dostępność
   i jakość udzielanych świadczeń na warunkach określanych w umowach Zamawiającego z Narodowym Funduszem Zdrowia zakresie przedmiotu zamówienia.

5. KRYTERIA OCENY OFERT.

1. Ocenie podlegają oferty złożone przez oferentów spełnijących warunki w zakresie jakości, kompleksowości, dostępności i ciągłości określone w niniejszej specyfikacji z uwzględnieniem następującego kryterium cenowego:

Suma cen oferty badań EMG i ENG. max 100 pkt

Cn

------------- x 100

Co

Gdzie:

Cn – najniższa zaoferowana suma cen badań

Co – suma cen badań zaproponowana w danej ofercie

2. W przypadku, kiedy dwie oferty uzyskają tę samą liczbę punktów, o przyjęciu jednej z nich zdecydują kwalifikacje personelu.

6. MIEJSCE I TERMIN SKŁADANIA OFERT

1. Oferty w zaklejonych kopertach powinny być zaadresowane wg poniższego wzoru:

SP ZOZ MSWiA w Krakowie

ul. Xxxxxxxxxx Xxxxx 00, 00 – 000 Xxxxxx

Konkurs ofert na badanie EMG i ENG w Tarnowie

Nie otwierać przed 10 maja 2023 r.

Ponadto koperta powinna zawierać nazwę i adres Oferenta napisane w lewym górnym rogu.

2. Oferty należy składać w Kancelarii Zakładu przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxx 00
   x Xxxxxxxx, do dnia 10 maja 2023 r. do godz. 10⁰⁰

3. Oferty złożone po terminie będą zwracane bez otwierania.

4. Wszystkie strony oferty powinny być ponumerowane w ciągłości i podpisane przez Xxxxxxxx. Wszystkie strony oferty należy spiąć w sposób uniemożliwiający jej zdekompletowanie.

5. Wszelkie koszty związane z przygotowaniem oferty ponosi Oferent.

6. Okres związania ofertą wynosi 30 dni.

7. DODATKOWE INFORMACJE DLA OFERENTÓW

1. Otwarcie ofert nastąpi w dniu 10 maja 2023 r. o godz. 11.00 w Dziale Statystyki
   i Obsługi Umów Medycznych Udzielającego zamówienia w Krakowie przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxx 00 (Xxxxxxx X, xxx. 11). Oferenci mogą uczestniczyć w otwarciu ofert, w trakcie którego zostaną odczytane nazwy oferentów i proponowane stawki.

2. Rozstrzygnięcie konkursu ofert zostanie ogłoszone na tablicy informacyjnej w siedzibie SP ZOZ MSWiA w Krakowie oraz na stronie internetowej w dniu
   11 maja 2023 r.

3. Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych zostanie zawarta w terminie 21 dni, licząc od dnia rozstrzygnięcia konkursu ofert, z oferentami niepodlegającymi odrzuceniu, spełniającymi warunki określone w niniejszym postępowaniu, których oferty zostaną uznane za najkorzystniejsze w oparciu o ustalone kryteria oceny.

4. W razie, gdy złożona została tylko jedna oferta, Zamawiający może przyjąć tę ofertę, jeżeli komisja konkursowa stwierdzi, że spełnia ona wymagania.

5. Zamawiający zastrzega sobie prawo do odwołania konkursu i przesunięcia terminu składania ofert.

6. Odrzuca się ofertę :

1. złożoną po terminie ,

2. zawierającą nieprawdziwe informacje,

3. jeżeli oferent nie określił przedmiotu oferty lub nie podał proponowanej liczby lub ceny świadczeń,

4. jeżeli zawiera rażąco niską cenę w stosunku do przedmiotu zamówienia,

5. jeżeli jest nieważna na podstawie odrębnych przepisów,

6. jeżeli oferent złożył ofertę alternatywną ,

7. jeżeli oferent lub oferta nie spełniają wymaganych warunków określonych
   w przepisach prawa oraz warunków określonych przez Zamawiającego
   w postępowaniu konkursowym.

8. złożoną przez oferenta , z którym została rozwiązana przez Zamawiającego umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych z przyczyn zawinionych przez oferenta.

9. Unieważnia się postępowanie gdy:

1. nie wpłynęła żadna oferta, lub wpłynęła jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, nieprzyjęta przez Komisję,

2. odrzucono wszystkie oferty,

3. kwota najkorzystniejszej oferty przewyższa kwotę, którą Zamawiający przeznaczył na finansowanie świadczeń,

4. nastąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowania lub zawarcie umowy nie leży w interesie ubezpieczonych, czego nie można było wcześniej przewidzieć.

8. POSTĘPOWANIE ODWOŁAWCZE.

1. W toku postępowania konkursowego, jednakże przed rozstrzygnięciem konkursu, oferent może złożyć do Komisji konkursowej umotywowany protest w terminie 7 dni roboczych od dnia dokonania zaskarżonej czynności.

2. Komisja konkursowa rozpatruje protest w ciągu 7 dni od dnia jego otrzymania i udziela pisemnej odpowiedzi składającemu protest. Do czasu rozpatrzenia protestu postępowanie ulega zwieszeniu, chyba ,ze protest jest oczywiście bezzasadny. Protest wniesiony po terminie nie podlega rozpoznaniu.

3. W terminie 7 dni od dnia ogłoszenia o rozstrzygnięciu konkursu, oferent może wnieść do dyrektora SP ZOZ MSWiA w Krakowie odwołanie dotyczące rozstrzygnięcia postępowania.

4. Dyrektor SP ZOZ MSWiA w Krakowie rozpatruje odwołanie w ciągu 7 dni od dnia jego otrzymania. Wniesienie odwołania wstrzymuje zawarcie umowy do czasu jego rozpatrzenia. Odwołanie wniesione po terminie nie podlega rozpatrzeniu.

Udzielający zamówienia

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku

z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 2016, Nr 119, dalej RODO), informujemy że w odniesieniu do danych osobowych osób fizycznych reprezentujących kontrahenta oraz osób fizycznych wskazanych przez ten podmiot jako osoby do kontaktu/koordynatorzy/ osoby odpowiednie za wykonanie Umowy/porozumienia/Zamówienia itp.:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji
   w Krakowie z siedzibą w Krakowie, ul. Xxxxxxxxxx Xxxxx 00, 00-000 Xxxxxx,
   NIP: 000-00-00-000, REGON: 350995109;

2. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych w tym realizacją przysługujących Pani/Panu w tym zakresie praw można się kontaktować z Inspektorem Ochrony Danych drogą mailową, pisząc na adres: xxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx, drogą listowną, pisząc na adres siedziby administratora lub telefonicznie, dzwoniąc pod numer: x00 000 000 000.

3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane jedynie w celu i zakresie niezbędnym do wykonania zadań administratora danych osobowych związanych z realizacją Umowy/ Porozumienia/Zamówienia w kategorii dane zwykłe – imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer ewidencyjny PESEL, zajmowane stanowisko i miejsce pracy, numer służbowego telefonu, służbowy adres email. Dane osobowe o których mowa w niniejszym punkcie przetwarzane są na podstawie art. 6., ust. 1., pkt b, c, d;

4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom wykonującym działalność komercyjną na podstawie umów udostępnienia lub powierzenia przetwarzania danych, zajmujących się naprawą, serwisem
   i nadzorem autorskim oprogramowania funkcjonującego w siedzibie Administratora w zakresie niezbędnym do usunięcia awarii, podmiotom szkoleniowym, doradczym, konsultacyjnym, w zakresie danych niezbędnych do przeprowadzenia usług, organom nadzorczym, kontrolnym, audytowym;

5. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego;

6. Pani/Pana dane osobowe stanowiące dokumentację dotyczącą wykonania umowy oraz będą przechowywane przez okres 5 lat liczonego od dnia zakończenia obowiązywania umowy;

7. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu oraz prawo do przenoszenia danych w przypadkach określonych w przepisach RODO;

8. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia w każdym momencie sprzeciwu na przetwarzanie danych osobowych – z przyczyn związanych z Pani/Pana szczególną sytuacją np. naruszeniem prywatności;

9. Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;

10. Podanie danych osobowych, o których mowa w ust. 1, jest wymagane do zawarcia Umowy/Porozumienia, Zamówienia. Odmowa podania danych osobowych skutkuje niemożnością zawarcia i realizacji Umowy/Porozumienia/Zamówienia;

11. Podane przez Panią/ Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym w formie profilowania.

Kontrahent zobowiązuje się poinformować wskazane przez siebie osoby fizyczne nie podpisujące Umowy/Porozumienia/ Zamówienia itp., o których mowa w ust. 1, o treści niniejszej klauzuli informacyjnej.

-----------------------------------------------

(pieczęć adresowa firmy Oferenta)

FORMULARZ OFERTOWY

1. Nazwa i adres oferenta

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

2. Data sporządzenia oferty:.......................................................................... ................

3 Nawiązując do ogłoszenia o konkursie na wykonywanie badań EKG-Holter proponuję następujące cenę za 1 badanie

1. Bad. przewodnictwa we włóknach ruchowych i czuciowych jednego nerwu ......... zł za 1 badanie.

2. Ocena włókien czuciowych jednego nerwu metodą krótkich odcinków ............ zł za 1 badanie.

3. Ocena włókien ruchowych jednego nerwu metodą krótkich odcinków ........... zł za 1 badanie.

4. Ocena jednego mięśnia elektrodą igłową – metoda jakościowa .............. zł za 1 badanie.

5. Ocena jednego mięśnia elektrodą igłową– metoda ilościowa............. zł za 1 badanie.

6. Próba męczliwości w 1 układzie ............. zł za 1 badanie.

7. Próba tężyczkowa ........... zł za 1 badanie.

8. Łączna suma cen badań EMG i ENG ............................ zł

4. Wykaz załączników do oferty:

1. ………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………….

4. ………………………………………………………………………………………….

5. ………………………………………………………………………………………….

6. ………………………………………………………………………………………….

7. ………………………………………………………………………………………….

8. ...........................................................................................................

9. ...........................................................................................................

5. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję warunek, że nie złożenie przeze mnie żądanych przez Zamawiającego dokumentów może spowodować odrzucenie oferty.

Miejsce i data:..................................... (podpis)__________________

-----------------------------------------------

(pieczęć adresowa firmy Oferenta)

OŚWIADCZENIE OFERENTA

Przystępując do konkursu w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne

Xx (imię i nazwisko)

......................................................................................................................

W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy (nazwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą)

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Niniejszym oświadczam, co następuje:

1. Zapewniam jakość, kompleksowość, dostępność i ciągłość udzielanych świadczeń na warunkach określanych w umowach Udzielającego zamówienia z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie przedmiotu zamówienia.

2. Posiadam/Personel posiada wskazane kwalifikacje zawodowe i doświadczenie w celu przyjęcia obowiązków udzielania określonych w specyfikacji świadczeń zdrowotnych.

3. Znane mi są warunki postępowania konkursowego, przedstawione w specyfikacji warunków przygotowania oferty i przyjmuję je bez zastrzeżeń.

4. Złożoną ofertą pozostaję związany przez okres 30 dni od daty złożenia oferty.

5. Zobowiązuję się do zawarcia umowy w przypadku przyjęcia mojej oferty.

Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________

Informacje o oferencie

1. Dokładna nazwa i siedziba podmiotu wykonującego działalność leczniczą

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. numer wpisu do Rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą

3. nr wpisu do KRS____________________________________________________

4. osoba upoważniona do występowania w imieniu oferenta

5. Nr rachunku bankowego ____________________________________________

6. NIP __________________________________________________________________

7. REGON______________________________________________________________

8. Adres do korespondencji_____________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Adres e-mail ________________________________________________________

10. Kontaktowy numer telefonu _________________________________________

11. Nr fax ___________________________________________________________

Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________

Lista osób wykonujących badania EMG, ENG

Lp	Imię i nazwisko	PESEL	Nr Prawa wykonywania zawodu	Specjalizacje
1	2	3	4	5	6

.....................................................

data i podpis osoby upoważnionej

LISTA SPRZĘTU NA KTÓRYM BĘDĄ WYKONYWANE BADANIA EMG, ENG
Lp.	NAZWA SPRZĘTU, PRODUCENT, TYP	ROK PRODUKCJI	Sprzęt serwisowany Tak/nie
1
2
3
4
5

.....................................................

data i podpis osoby upoważnionej

Strona 10/15