MIĘDZYPOWIATOWY BANK SPÓŁDZIELCZY

MIĘDZYPOWIATOWY BANK SPÓŁDZIELCZY

W MYSZKOWIE

Zaświadczenie ważne jest 30 dni od daty wystawienia.

………………………………………………………… …….……………, dnia………………………

Stempel firmowy zakładu pracy z adresem, NIP i Regon Miejscowość i data wystawienia

ZAŚWIADCZENIE o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia

Zaświadcza się, że Pan/Pani* ………………………………………….…………………………………….………………………… PESEEL…………………….…………………………………

zamieszkały/a* . ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………

Jest zatrudniony/zatrudniona:
Od dnia:	…………………………………….……………….………………… (dzień, miesiąc, rok)
Na podstawie:	□ umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony □ umowy o pracę zawartej na czas określony do dnia , będącej: □ pierwszą □ kolejną umową o pracę, z przerwą pomiędzy umowamii: do □ 1 m-ca / do □ 3 m-y / □ xxxx (xxxx?) ………………………………………. □ mianowania na czas: □ nieokreślony / □ określony do dnia , będącego: □ pierwszym / □ kolejnym mianowaniem, z przerwą pomiędzy zatrudnieniem w drodze mianowania: do □ 1 m-ca do □ 3 m-y □ xxxx (xxxx?) ………………………………….. □ umowy zlecenia □ umowy o dzieło □ innej umowy (jakiej): …………………………………………………………

Dane o wynagrodzeniu za ostatnie : □ 3 miesięcy / □ miesięcy (jeżeli zatrudnienie poniżej 3 miesięcy należy wpisać faktyczny okres zatrudnienia)
Średnie miesięczne wynagrodzenie netto w PLN 2 w tym:	………………………………...……………….…………………………………………..... (kwota w PLN)
wynagrodzenie zasadnicze:	………………………………...……………………………………………………………...(kwota w PLN)
regulaminowe premie2 i dodatki3:	………………………………...……………………………………………………………..(kwota w PLN)
Wynagrodzenie Pracownika jest obciążone z tytułu wyroków sądowych (zajęcia /tytuły egzekucyjne /inne)	❑ Nie ❑ Tak, w kwocie (kwota w PLN)
Potrącenia z innych tytułów:	❑ nie dotyczy ❑ dotyczy (kwota w PLN) (jeśli dotyczy): ❑ pożyczki socjalne/mieszkaniowe ❑ kredyty pracownicze ❑ kasy zapomogowo-pożyczkowe ❑ Pracowniczy Plan Kapitałowy ❑ inne …………………………………………………………………………………..
Pracownik:	❑ przebywa na urlopie wychowawczym/bezpłatnym dłuższym niż 30 dni/zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni: ❑ TAK ❑ NIE ❑ przebywa na urlopie xxxxxxxxxxxxx ❑ TAK ❑ NIE ❑ znajduje się w okresie wypowiedzenia: ❑ TAK ❑ NIE ❑ znajduje się w okresie wypowiedzenia w związku z przejściem na emeryturę/ rentę ❑ TAK ❑ NIE ❑ umowa o pracę rozwiązuje się na mocy porozumienia stron z dniem ………………………………………..……
Pracodawca:	znajduje się w stanie upadłości / likwidacji / postępowania naprawczego (w restrukturyzacji) ❑ TAK ❑ NIE

Oświadczam, że znane mi są konsekwencje z tytułu odpowiedzialności karnej wynikającej z podania nieprawdziwych danych.

……………………………………………..………………………….. …………………………………………...…………………………………

(Pieczęć funkcyjna/imienna z podaniem stanowiska lub (Podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia

prawa do wystawienia zaświadczenia (np. właściciel, wspólnik) Głównego księgowego/pracownika kadr z zakładu pracy)

1wypełnić, jeżeli zaznaczono opcję kolejna umowa na czas określony lub kolejne mianowanie

2 z wyłączeniem nagród jubileuszowych, diet z tytułu poniesionych kosztów, jednorazowych ekwiwalentów np. na pokrycie ubioru służbowego, dofinansowania do okularów, dofinansowania do wypoczynku - wynagrodzenie powinno być pomniejszone o obciążenia z tytułu: zajęć/ tytułów egzekucyjnych / pożyczek udzielonych przez Pracodawcę / potrąceń na kasę zapomogowo-pożyczkową / potrąceń na Pracowniczy Plan Kapitałowy/ innych

3 za regulaminowe uznaje się premie i dodatki, których warunki określają wewnątrzzakładowe przepisy płacowe Pracodawcy i które stanowią stały element wynagrodzenia

pracownika – w przypadku dodatków - przysługujące za określone czynności, pełnione funkcje albo warunki pracy i nie zależnie od wyników pracy, lecz od związanej z nią odpowiedzialności, obciążenia obowiązkami lub nietypowych, trudnych warunków pracy – w przypadku premii – przysługujące zawsze po spełnieniu warunków określonych w tych przepisach, przy czym nie jest premią regulaminową premia, o której warunkach przyznania, wysokości i częstotliwości decyduje Pracodawca według swojego uznania.

4 z uwzględnieniem premii rocznej, w tym 13-tki, 14-tki, kwota premii podzielona przez 12; dla premii półrocznej – kwota premii podzielona przez 6; dla premii kwartalnej

- kwota premii podzielona przez 3

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na udostępnianie zamieszczonych powyżej danych i informacji Międzypowiatowemu Bankowi Spółdzielczemu w Myszkowie oraz upoważniam zakład pracy do ich telefonicznego potwierdzenia. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

………………………………….………………………………………………

Data i czytelny podpis Pracownika