ZAŚWIADCZENIE o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia

MIĘDZYPOWIATOWY BANK SPÓŁDZIELCZY W MYSZKOWIE

Zaświadczenie ważne jest 30 dni od daty wystawienia.

………………………………………………………… …….……………, dnia………………………

Stempel firmowy zakładu pracy z adresem, NIP i Regon Miejscowość i data wystawienia

ZAŚWIADCZENIE o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia

Zaświadcza się, że Pan/Pani* ………………………………………….……………………………………………………………….………………………… PESEL………………………..…………………………………

zamieszkały/a* . ………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………

Jest zatrudniony/zatrudniona:
Od dnia:	…………………………………………………….……………….………………… (dzień, miesiąc, rok)
Na stanowisku:	…………………………………….……………….……………………….……………………….…………………
Na podstawie:	□ umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony □ umowy o pracę zawartej na czas określony do dnia , będącej: □ pierwszą □ kolejną umową o pracę, z przerwą pomiędzy umowami1: do □ 1 m-ca / do □ 3 m-y / □ inna (jaka?) ………………………………………. □ stosunku pracy na podstawie wyboru/ powołania/ mianowania na czas: □ nieokreślony / □ określony do dnia , będącego: □ pierwszym □ kolejnym wyborem/ powołaniem/ mianowaniem, z przerwą pomiędzy zatrudnieniem w drodze wyboru/ powołania/ mianowania1: do □ 1 m-ca do □ 3 m-y □ inna (jaka?) ………………………………….. □ umowy zlecenia/ umowy o dzieło □ innej umowy (jakiej): …………………………………………………………

Dane o wynagrodzeniu za ostatnie : □ 12 miesięcy / □ miesięcy (jeżeli zatrudnienie poniżej 12 miesięcy należy wpisać faktyczny okres zatrudnienia)
Średnie miesięczne wynagrodzenie netto ustalone na podstawie stałych składników wynagrodzenia, tj. wynagrodzenia zasadniczego, premii i dodatków regulaminowych, miesięcznych, bezwarunkowych2, bez uwzględnienia potrąceń z kwoty netto wynagrodzenia3	……………………………...……………….……………………………..……………....(średniomiesięczna kwota netto w PLN)
Średnie zmienne wynagrodzenie netto: 4 Premie5 i nagrody netto wypłacone w wybranym okresie- policzone i podane w ujęciu miesięcznym	wypłacane miesięcznie (kwota netto w PLN)
	wypłacane kwartalnie (całą kwotę podziel przez 3) (kwota netto w PLN)
	wypłacane półrocznie (całą kwotę podziel przez 6) (kwota netto w PLN)
	wypłacane rocznie (całą kwotę podziel przez 12) (kwota netto w PLN)
Wynagrodzenie powyższe wypłacane jest	❑ na rachunek bankowy ❑ gotówką w kasie
Potrącenia z kwoty netto wynagrodzenia z tytułu wyroków sądowych (zajęcia/ tytuły egzekucyjne/ inne)	❑ NIE ❑ TAK , w kwocie (kwota w PLN)
Potrącenia z kwoty netto wynagrodzenia z innych tytułów:	❑ nie dotyczy ❑ dotyczy (kwota w PLN) jeśli dotyczy : ❑ pożyczki socjalne/mieszkaniowe udzielonych przez Pracodawcę PLN ❑ kredyty pracownicze PLN ❑ pożyczki z kasy zapomogowo-pożyczkowej PLN ❑ Pracowniczy Plan Kapitałowy PLN ❑ inne PLN
Pracownik:	❑ przebywa na urlopie wychowawczym/bezpłatnym dłuższym niż 30 dni/zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni: ❑ TAK ❑ NIE ❑ przebywa na urlopie macierzyńskim: ❑ TAK ❑ NIE ❑ znajduje się w okresie próbnym: ❑ TAK ❑ NIE ❑ znajduje się w okresie wypowiedzenia: ❑ TAK ❑ NIE ❑ znajduje się w okresie wypowiedzenia w związku z przejściem na emeryturę/ rentę: ❑ TAK ❑ NIE ❑ umowa o pracę rozwiązuje się na mocy porozumienia stron z dniem ………………………………………..……
Pracodawca:	znajduje się w stanie (w restrukturyzacji): ❑ TAK ❑ NIE	upadłości	/ likwidacji	/ postępowania	naprawczego

Oświadczam, że znane mi są konsekwencje z tytułu odpowiedzialności karnej wynikającej z podania nieprawdziwych danych.

……………………………………………..…………………………..	…………………………………………...…………………………………………………
(Podpis i imienna/funkcyjna pieczątka Kierownika zakładu pracy/ Zarządu/ Właściciel/ Wspólnik uprawnionego do wystawienia zaświadczenia)	(Podpis i imienna/funkcyjna pieczątka Głównego księgowego/ pracownika kadr/ upoważnionego pracownika z zakładu/ biura rachunkowego naliczającego wynagrodzenia)

1 wypełnić, jeżeli zaznaczono opcję kolejna umowa na czas określony, kontrakt lub kolejne mianowanie, powołanie, wybór

2 za regulaminowe uznaje się premie i dodatki, których warunki określają wewnątrzzakładowe przepisy płacowe Pracodawcy i które stanowią stały element wynagrodzenia pracownika – w przypadku dodatków - przysługujące za określone czynności, pełnione funkcje albo warunki pracy i nie zależnie od wyników pracy, lecz od związanej z nią odpowiedzialności, obciążenia obowiązkami lub nietypowych, trudnych warunków pracy – w przypadku premii – przysługujące zawsze po spełnieniu warunków określonych w tych przepisach, przy czym nie jest premią regulaminową premia, o której warunkach przyznania, wysokości i częstotliwości decyduje Pracodawca według swojego uznania.

3 wynagrodzenie netto bez uwzględnienia potrąceń dokonanych z kwoty netto wynagrodzenia, tj. obciążenia z tytułu: zajęć/ tytułów egzekucyjnych / pożyczek udzielonych przez Pracodawcę / potrąceń na kasę zapomogowo-pożyczkową / potrąceń na Pracowniczy Plan Kapitałowy/ innych.

4 z wyłączeniem nagród jubileuszowych, diet z tytułu poniesionych kosztów, jednorazowych ekwiwalentów np. na pokrycie ubioru służbowego.

5 z uwzględnieniem premii rocznej, w tym 13-tki, 14-tki,

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na udostępnianie zamieszczonych powyżej danych i informacji Międzypowiatowemu Bankowi Spółdzielczemu w Myszkowie oraz upoważniam zakład pracy do ich telefonicznego potwierdzenia. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

…………………………………………………………

Data i czytelny podpis Pracownika