Zaświadczenie o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia
Zaświadczenie o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia
Stempel firmowy zakładu pracy z adresem, NIP i Regon Miejscowość i data wystawienia
Zaświadcza się, że Pan/Pani* PESEL:
jest zatrudniony/zatrudniona: | |
Od dnia: | dzień, miesiąc, rok: |
Na podstawie: | □ umowy o pracę □ kontraktu - zawartej na czas nieokreślony □ umowy o pracę □ kontraktu - zawartej na czas określony do dnia , będącej: □ pierwszą □ kolejną umową o pracę, z przerwą pomiędzy umowami 1: do □ 1 m-ca / do □ 3 m-y / □ xxxx (xxxx?) ………………………………………. □ mianowania / powołania/wyboru na czas: □ nieokreślony / □ określony do dnia , będącego: □ pierwszym / □ kolejnym mianowaniem/powołaniem/wyborem, z przerwą pomiędzy zatrudnieniem w drodze mianowania/powołania/wyboru: do □ 1 m-ca do □ 3 m-y □ xxxx (xxxx?) ………………………………….. □ umowy zlecenia □ umowy o dzieło □ innej umowy (jakiej): …………………………… na stanowisku ……………………………………………………………………………… |
dane o wynagrodzeniu 2 za ostatnie : □ 12 miesięcy / □ miesięcy (jeżeli zatrudnienie poniżej 12 miesięcy należy wpisać faktyczny okres zatrudnienia)5 | |
Średnie miesięczne wynagrodzenie zasadnicze netto w PLN / walucie obcej: …………. | ………………………………...……………….………………………………….... (średniomiesięczna kwota w PLN) |
Średnie zmienne wynagrodzenie brutto: regulaminowe 3 premie 4 i dodatki | wypłacane co 1 miesiąc: ………………………………………………………...……… (kwota w PLN) wypłacane co ❑ kwartał / ❑ półrocze / ❑ rok: ……………………….…………………………….... (kwota w PLN) wypłacane co ❑ kwartał / ❑ półrocze / ❑ rok: ………………………………………………………..…….. (kwota w PLN) |
Wynagrodzenie Pracownika jest obciążone z tytułu orzeczeń sądowych (zajęcia /tytuły egzekucyjne /inne) lub innych tytułów egzekucyjnych | ❑ Tak, w kwocie (kwota w PLN) ❑ Nie |
Potrącenia z innych tytułów: | ❑ Tak ……………………….…………………. (kwota w PLN) ❑ Nie (jeśli dotyczy): ❑ pożyczki socjalne/mieszkaniowe (np. ZFŚS) ❑ kredyty pracownicze ❑ kasa zapomogowo-pożyczkowa ❑ Pracowniczy Plan Kapitałowy ❑ inne ……………………………………………………..…… |
Pracownik: | ❑ przebywa na urlopie wychowawczym/bezpłatnym dłuższym niż 30 dni/zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni: ❑ TAK ❑ NIE ❑ przebywa na urlopie xxxxxxxxxxxxx ❑ TAK ❑ NIE ❑ znajduje się w okresie wypowiedzenia: ❑ TAK ❑ NIE ❑ znajduje się w okresie wypowiedzenia w związku z przejściem na emeryturę/ rentę ❑ TAK ❑ NIE ❑ umowa o pracę rozwiązuje się na mocy porozumienia stron z dniem ……………………………………………. |
Pracodawca: | ❑ znajduje się w stanie upadłości/ likwidacji/ postępowania naprawczego (w restrukturyzacji) ❑ TAK ❑ NIE |
Branża dominująca w działalności Zakładu pracy (zgodnie z PKD): | podklasa (oznaczona pięciocyfrowym kodem alfanumerycznym, np. 45.19.Z): … … … … … |
Oświadczam, że znane mi są konsekwencje z tytułu odpowiedzialności karnej wynikającej z podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym.
Pieczęć funkcyjna/imienna z podaniem stanowiska lub Podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia
prawa do wystawienia zaświadczenia (np. właściciel, wspólnik)
OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA
Wyrażam zgodę na udostępnianie zamieszczonych powyżej danych i informacji Bankowi Spółdzielczemu w Tarczynie oraz upoważniam zakład pracy do ich telefonicznego potwierdzenia lub – według uznania Banku Spółdzielczego w Tarczynie - potwierdzenia w innym trybie. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.
Data i czytelny podpis Pracownika
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
1 wypełnić, jeżeli zaznaczono opcję kolejna umowa na czas określony, kontrakt lub kolejne mianowanie, powołanie, wybór
2 z wyłączeniem nagród jubileuszowych, diet z tytułu poniesionych kosztów, jednorazowych ekwiwalentów np. na pokrycie ubioru służbowego, dofinansowania do okularów, dofinansowania do wypoczynku - wynagrodzenie powinno być pomniejszone o obciążenia z tytułu: zajęć/ tytułów egzekucyjnych / pożyczek udzielonych przez Pracodawcę / potrąceń na kasę zapomogowo- pożyczkową / potrąceń na Pracowniczy Plan Kapitałowy/ innych
3 za regulaminowe uznaje się premie i dodatki, których warunki określają wewnątrzzakładowe przepisy płacowe Pracodawcy i które stanowią stały element wynagrodzenia pracownika – w przypadku dodatków - przysługujące za określone czynności, pełnione funkcje albo warunki pracy i nie zależnie od wyników pracy, lecz od związanej z nią odpowiedzialności, obciążenia obowiązkami lub nietypowych, trudnych warunków pracy – w przypadku premii – przysługujące zawsze po spełnieniu warunków określonych w tych przepisach, przy czym nie jest premią regulaminową premia, o której warunkach przyznania, wysokości i częstotliwości decyduje Pracodawca według swojego uznania.
4 z uwzględnieniem premii rocznej, w tym 13-tki, 14-tki, kwota premii podzielona przez 12; dla premii półrocznej – kwota premii podzielona przez 6; dla premii kwartalnej - kwota premii podzielona przez 3
5 w przypadku zatrudnienia na umowę zlecenia, umowę o dzieło lub inną umowę cywilnoprawną należy podać średni miesięczny przychód.