PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO - PESSOA FÍSICA
Nº DA PROPOSTA:
FOLHA 1/6
PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO - PESSOA FÍSICA
01 - DADOS DA PLATAFORMA/ASSESSORIA
Cód. plat./assess. | Nome plataforma/assessoria | CPF do vendedor | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cód. concessionária | Nome da concessionária | Nome do vendedor | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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02 - LINHAS DE PLANOS / ACOMODAÇÃO
PLANOS | ACOMODAÇÃO | REGISTRO ANS | ABRANGÊNCIA | COPARTICIPAÇÃO | SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL |
PLENO STANDARD COM COPAR | Coletiva | 472.164/14-1 | Grupo de Municípios | Sim | Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia |
PLENO EXECUTIVO COM COPAR | Individual | 472.166/14-7 | Grupo de Municípios | Sim | Ambulatorial+ Hospitalar com Obstetrícia |
PLANO INDIVIDUAL E FAMILIAR CLIMED I | Coletiva | 425.731/99-6 | Grupo de Municípios | Não | Referência |
Declaro haver recusado a oferta do plano referência
03 - TITULAR
Nome do Titular (Obrigatoriamente o nome completo)
CPF
Cartão Nacional de Saúde (CNS)
RG
Sexo
EC*
Data de Nascimento
Idade
Nome da mãe do Titular (Obrigatóriamente nome completo)
Nome do Responsável
CPF
DDD
Celular
LEGENDA*- EC: Estado Civil
04 - ENDEREÇO DO BENEFICIÁRIO
CEP Endereço
Nº Complemento Bairro UF Cidade
Nome do Resonsável DDD
05 - DADOS PARA COBRANÇA E NOTIFICAÇÕES (OBRIGATÓRIO)
Os seguintes documentos serão enviados exclusivamente por meio eletrônico, de acordo com os dados fornecidos neste campo: boleto/fatura para pagamento, aviso de vencimento do boleto, aviso de
inadimplência, notificação de cancelamento, aviso de alteração de rede hospitalar e demais comunicações obrigatórias por força deste contrato.
Nome do responsável financeiro | CPF do responsável financeiro | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
DDD | Telefone do Resonsável | E-mail do responsável financeiro | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
06 - DADOS PARA PAGAMENTO | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Valor da contraprestação pecuniária (mensalidade) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
R$
O boleto para o pagamento da primeira mensalidade será enviado ao endereço eletrônico informado no Campo “5 - Dados para Cobrança e Noticações” em até 5 (cinco) dias úteis antes da data de vencimento. O valor a ser pago corresponde ao plano contratado.
Verique mensalmente sua caixa de e-mail.
Além do envio eletrônico, os boletos correspondentes às contraprestações pecuniárias também estarão à disposição no portal de serviços (xxx.xxxx.xxx.xx) área do beneciário saúde. O vencimento da segunda mensalidade ocorrerá 30 (trinta) dias após a data de vigência do contrato e assim sucessivamente.
Atenção: BOLETOS PARA PAGAMENTO NÃO SERÃO ENVIADOS VIA CORREIOS.
Nº DA PROPOSTA:
FOLHA 2/6
07 - DECLARAÇÃO E TERMO DE RESPONSABILIDADE
O beneficiário contratante declara para todos os fins de direito que:
1. Recebeu, leu e compreendeu o Manual de Orientação para Contratação dos Planos de Saúde - MPS previamente à contratação do plano.
2. Tem ciência de que a presente proposta é parte integrante do contrato, tendo sido recebida, integralmente lida, entendida e aceita sem nenhuma restrição ao seu conteúdo.
3. Tem ciência que a presente proposta foi assinada eletronicamente em plataforma de intermédio da corretora de vendas, por meio de login e senha fornecidas ao proponente em e-mail informado por ele para esse fim.
4. Tem ciência de que a carteira de identicação no plano será DIGITAL e o seu acesso se dará por meio do Portal da Operadora (xxx.xxxx.xxx.xx) ou do aplicativo via telefone móvel.
5. Tem conhecimento de que as Condições Gerais do contrato, as Condições Especícas de cada produto, o GLC - Guia de Leitura Contratual e o Guia Contratual de utilização do plano de assistência médica e o Termo de Proteção de Dados Pessoais estão disponíveis no PORTAL GNDI (xxx.xxxx.xxx.xx), área do beneficiário.
6. Está ciente de que deverá enviar cópias dos documentos que comprovem a veracidade das informações prestadas e/ou outras que se zerem necessárias por força da legislação vigente, comprometendo-se a manter tais informações devidamente atualizadas, mediante envio dos respectivos documentos comprobatórios, quando solicitados pela NotreDame Intermédica.
7. Tem ciência de que as informações atualizadas da rede assistencial do plano contratado estão disponíveis no PORTAL GNDI (xxx.xxxx.xxx.xx), área do beneciário – saúde ou no aplicativo via telefone móvel.
8. Optou pela contratação do plano de saúde médica hospitalar de acordo com o campo assinalado no item 02 desta proposta.
9. Tem ciência de que as informações mínimas acerca do tipo de contratação estarão disponíveis no portal da operadora na internet (xxx.xxxx.xxx.xx), observadas as exigências da RN 509/2022.
10. Tem ciência de que as comunicações (aviso de vencimento de boleto, inadimplência, descredenciamento de rede, aviso de cancelamento) serão enviadas ao endereço eletrônico informado no item 05 desta proposta.
11. Tem ciência de que as regras para rescisão deste contrato seguem as cláusulas previstas em contrato.
12. Está ciente de que é responsável pela exatidão de todas as suas informações cadastrais, principalmente, e que a omissão, inexatidão ou fraude de tais informações, que possam, inclusive, ter inuenciado na aceitação ou no cálculo da contraprestação pecuniária mensal, poderão implicar rescisão do contrato, na responsabilidade civil e criminal, entre outras consequências.
13. Está ciente de que as informações prestadas na Declaração de Saúde poderão levar a CONTRATADA a solicitar esclarecimentos quanto a doenças preexistentes, para acolher a proposta com restrição de cobertura (CPT), segundo minha opção.
14. Tenho ciência de que a abrangência de cobertura será de acordo com o plano contratado, sendo:
ALUMÍNIO - SP
ARAÇOIABA DA SERRA - SP BOITUVA - SP
CAPELA DO ALTO - SP
15. Estou ciente ainda que:
IBIÚNA - SP IPERÓ - SP
ITAPETININGA - SP ITU - SP
MAIRINQUE - SP PIEDADE - SP PORTO FELIZ - SP SALTO - SP
SALTO DE PIRAPORA - SP SÃO ROQUE - SP SOROCABA - SP VOTORANTIN - SP
(i) a Operadora poderá utilizar meus dados de contato registrados nesta Proposta, e as atualizações que eu venha a fazer durante o período de vigência do meu contrato, para o envio de avisos, notificações e comunicações relacionados ao benefício contratado.
(ii) que serão admitidas outras formas de assinatura para esta Proposta, desde que assegurem a sua autenticidade e sejam legalmente permitidas. Aceito como válido o meio tecnológico adotado para o aceite digital desta Proposta, conforme termos dos normativos vigentes.
(iv) de que estes dados serão utilizados com o objetivo de atuar na viabilização, comercialização e administração dos produtos de assistência médica e/ou odontológica, no cumprimento de obrigações perante os órgãos reguladores, no atendimento à eventuais demandas judiciais e/ou para outras finalidades descritas na Política de Privacidade do Grupo NotreDame Intermédica. Para mais informações, acesse xxxxx://xxx.xxxx.xxx.xx/xxxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxxx.
(v) da obtenção de fotografia do tipo selfie no ato da contratação extraída por funcionalidade do próprio sistema para fins de garantia da prevenção à fraude e à segurança do beneficiário titular, nos processos de identificação e autenticação de cadastro em sistemas eletrônicos, que poderá ser comparada às fotos dos documentos apresentados e comprovar a autenticidade desta contratação.
16.
Declaro que possuo absoluta capacidade jurídica para exercer livremente os meus atos civis.
08 - PLANO REFERÊNCIA DISPONÍVEL OFERECIDO: PLANO INDIVIDUAL E FAMILIAR CLIMED I N0 425731996
Pela presente declaro que tenho conhecimento do plano referência acima explicitado, que me foi oferecido pela NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A., CNPJ nº 44.649.812/0001-38, com registro na ANS sob no 359017, de acordo com a Lei no 9.656/98, artigo 12, parágrafo 2º, que institui sua disponibilidade pela operadora, que, após os esclarecimentos sobre o referido plano, optei pela contratação do(s) plano(s) mencionado(s) na página 1 desta proposta.
Assinatura
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médio credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo dessa opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problemas de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA SUA CONTRATAÇÃO
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carência contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carência estabelecidos no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informações na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão e atendimento nem rescisão do contrato; Caso isso ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO:
Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária – CPT – Não é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
*Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: xxx.xxx.xxx.xx – Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0000-000-0000 ou consulte a página da ANS – xxx.xxx.xxx.xx – Perfil do Beneficiário.
Beneficiário
, / /
Local Data
Nome: CPF:
Assinatura:
Nome legível, assinatura e CPF
Intermediário entre a operadora e o beneficiário
, / /
Local Data
Nome: CPF:
Assinatura:
Nome legível, assinatura e CPF
Nº DA PROPOSTA:
FOLHA 5/6
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
1. A Declaração de Saúde consiste no preenchimento do formulário abaixo para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que você saiba ser portador ou Xxxxxxxx, e das quais tenha conhecimento,
no momento da contratação ou adesão contratual.
2. Você tem o direito de preencher esta Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada, orientado por um médico pertencente à lista de profissionais da rede credenciada ou referenciados da NotreDame Intermédica, sem qualquer ônus. Caso você opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da NotreDame Intermédica, poderá fazê-lo, desde que você se responsabilize pelos honorários médicos deste profissional.
3. Conforme disposto na RN 162 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, define-se como: a) Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; b) Agravo: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano de saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências Contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
4. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente, conhecida por você e não declarada neste formulário, pode acarretar consequências previstas na legislação, de rescisão contratual e de responsabilidades por despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT, caso estes fatos venham a ser comprovados junto à ANS.
5. Às doenças ou lesões declaradas nesta Declaração de Saúde é oferecida Cobertura Parcial Temporária – CPT pela NotreDame Intermédica, de acordo com o prazo e as condições de suspensão de cobertura,
DEVE SER PREENCHIDO PELO TITULAR E REPRESENTANTE LEGAL | Assinale com “S”(Sim) ou “N”(Não) | |
Perguntas | Titular | |
1 | Alguma doença dos olhos (uso de óculos ou lentes, miopia, astigmatismo, estrabismo, catarata, doença da retina, ceratocone e outros)? | |
2 | Alguma doença da audição, do ouvido, do nariz ou da garganta (surdez, aparelho auditivo, rinite, sinusite, amigdalite, desvio de septo ou outro)? | |
3 | Alguma doença do cérebro, do sistema nervoso ou doença psiquiátrica (convulsão, derrame, AVC, aneurisma, paralisia cerebral, paralisia de algum membro, lesão de medula, epilepsia, Parkinson, Alzheimer, depressão, esquizofrenia e outros)? | |
4 | Alguma doença do coração (pressão alta, angina, infarto, arritmia, aneurisma, coração dilatado, marca-passo, sopro, stent, ponte de safena, Chagas, febre reumática e outras)? Nasceu com doença do coração ou cirurgia cardíaca? Tem varizes ou algum problema de circulação nas pernas? | |
5 | Alguma doença respiratória ou do pulmão (asma, bronquite, enfisema, tuberculose, pneumonia e outras)? | |
6 | Alguma doença dos rins ou da bexiga (cálculo renal, insuficiência renal, diálise, infecção de urina de repetição, incontinência ou perda de urina, cisto renal, doença policística, sangramento na urina, nódulo ou tumor de rim e outras)? | |
7 | Alguma doença da mama, genital ou sistema reprodutor feminino (cisto ou tumor de ovário, ovário policístico, cisto de mama, tumor ou nódulo de mama, câncer de mama, mioma, sangramento vaginal, câncer de colo de útero, bexiga caída, infertilidade e outras)? | |
8 | Alguma doença do genital ou sistema reprodutor masculino (ginecomastia, doença de próstata, câncer de próstata, hiperplasia ou inchaço da próstata, estreitamento da uretra, fimose, hidrocele, varicocele, impotência sexual, doença dos testículos, infertilidade e outras)? | |
9 | Alguma doença do sangue, reumastimo, doença imunológica, do colágeno ou autoimune (anemia, anemia falciforme, leucemias, linfoma, púrpura, HIV ou AIDS, Chagas, lúpus, esclerose múltipla, artrite reumatoide, psoríase, doença da coagulação, febre reumática e outras)? | |
10 | Alguma doença do sistema digestivo (hérnia umbilical, hérnia inguinal, outras hérnias, gastrite, pedra na vesícula, refluxo, doença do intestino, doença de Crohn, colites, hepatite B, hepatite C, outras hepatites, cirrose, outras doenças do fígado ou pâncreas)? | |
11 | Tem obesidade ou sobrepeso? Tem diabetes, doença da tireoide, outra doença endócrina ou do metabolismo? Alguma doença do crescimento? | |
12 | Alguma doença dos ossos ou da coluna (artrose, hérnia de disco, desvio de coluna, osteoporose, lesão de ligamento ou tendão, doença do fêmur ou joelho, bursites, tendinites, artrites, fraturas, placas, pinos, próteses e outras)? Alguma doença dos ossos da face, mandíbula ou cirurgia de bucomaxilofacial? | |
13 | Algum tumor benigno, maligno ou câncer (leucemia, linfoma, câncer de mama, pulmão, fígado, tumor ou pólipo de intestino, tumor ou câncer da próstata, melanoma e outros tumores de pele, tumor de boca ou outros tipos de câncer)? | |
14 | Alguma outra doença com necessidade de internação e/ou cirurgia que não foi mencionada acima? Alguma doença genética, de nascença ou congênita? Algum transtorno de desenvolvimento global? Se sim, Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) ou outro transtorno? | |
15 | Informar peso: | Titular |
16 | Informar altura: | Titular |
Caso você apresente alguma(s) das situações anteriores, por favor, especique(m) datas, tratamentos, realização de cirurgias, situação atual ou demais dados que considerar(em) importantes avaliação médica. Se dispuser de relatório médico ou laudo de exames e cirurgias a respeito da doença referida, junte a esta Declaração de Saúde.
Item (pergunta) | Data/evento | Descrição/Esclarecimento/CID | Uso da operadora |
Nº DA PROPOSTA:
FOLHA 6/6
Xx, proponente titular, declaro que:
Entendi o conteúdo das informações importantes e de todas as perguntas da Declaração de Saúde, e dispensei orientação médica para respondê-las, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas. Aceitei oferta de Cobertura Parcial Temporária – CPT em relação às doenças e lesões declaradas neste documento. Autorizo a operadora a solicitar, a qualquer tempo, a médicos, hospitais, clínicas e laboratórios, exames, prontuários e informações necessárias para a elucidação de qualquer assunto que se relacione com a presente Declaração de Saúde. As informações de saúde relativas a mim são verdadeiras e completas, e foram espontaneamente fornecidas, estando ciente de que a omissão de fatos e/ou o preenchimento incorreto desta declaração poderá acarretar as consequências previstas na legislação de rescisão contratual e de responsabilidade do beneficiário por despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT, caso venha a ser comprovada junto à ANS.
Nos termos do artigo 16 da Lei n° 9.656/98 e observada a Súmula 27 da ANS, tenho ciência de que a NotreDame Intermédica reserva-se o direito de exigir a realização de entrevista médica qualificada como condição de aceitação desta contratação, em especial para as hipóteses de conflito entre as informações constantes no item 11 em relação ao peso e altura informados na Declaração de Saúde, de forma a esclarecer o conhecimento ou não quanto à patologia de obesidade mórbida.
Autorizo a Operadora a solicitar, a qualquer tempo, a médicos, hospitais, clínicas, laboratórios exames, prontuários e outras informações necessárias a quaisquer esclarecimentos relacionados a esta Declaração de Saúde, a mim, através de contato telefônico, ou outros meios de comunicação.
Local e Data
Assinatura do Titular ou Representante Legal
Médico/Carimbo CRM