ANEXO I

I - Termo de Designação para Compor o Comitê de Avaliação de Desempenho

Para o Servidor Avaliado

Em cumprimento ao disposto no Decreto nº 1303/2022, o (a) senhor (a)

, matrícula , foi designado para compor o Comitê de Avaliação de Desempenho no papel de o próprio servidor avaliado, devendo se auto avaliar respondendo o Formulário de Avaliação por Competência do: Servidor (a) avaliado (a):

Matrícula:

Cargo:

Ciclo avaliativo:

Assim, o (a) senhor (a) deverá juntar no seu processo digital de avaliação de desempenho em até 10 (dez) dias úteis contados do envio desta designação:

1. o Formulário de Avaliação por Competência devidamente preenchido;

2. o Requerimento de pontuação na Avaliação Anual de Desempenho devidamente preenchido;

3. o (s) documento (s) comprobatórios para a pontuação no Fator Comprometimento;

4. o (s) documento (s) comprobatórios para a pontuação no Fator Produtividade, quando tiver permanecido sob a subordinação de mais de uma chefia imediata durante o ciclo anual avaliativo;

5. o (s) documento (s) comprobatórios para a pontuação no Pilar Assiduidade e Pontualidade.

Somente serão aceitos os documentos que tenham sido juntados dentro do prazo previsto acima e o devido encaminhamento do processo à Comissão Setorial de Avaliação de Desempenho - CSAD.

Maiores informações ou dúvidas, poderão ser dirimidas pela Comissão Setorial de Avaliação de Desempenho - CSAD, pelo número: (065)3613-XXXX ou e-mail CSAD@XXXX.

Para a Chefia Imediata ou Substituta

Em cumprimento ao disposto no Decreto nº 1303/2022, o (a) senhor (a)

, matrícula , foi designado para compor o Comitê de Avaliação de Desempenho no papel de chefia imediata ou substituta, devendo responder o Formulário de Avaliação por Competência do:

Servidor (a) avaliado (a):

Matrícula:

Cargo:

Ciclo avaliativo:

Ressaltamos a importância de a avaliação ser efetuada de forma criteriosa e sincera para que possa contribuir não somente com a melhoria dos serviços públicos prestados na unidade, mas também para o próprio desenvolvimento do servidor que poderá ter a oportunidade de receber um feedback valioso sobre os seus conhecimentos, habilidades e atitudes.

Assim, o (a) senhor (a) deverá juntar no processo digital de avaliação de desempenho do servidor avaliado em até 10 (dez) dias úteis contados do envio desta designação:

1. o Formulário de Avaliação por Competência, devidamente preenchido;

2. o (s) documento (s) comprobatório (s) de produtividade do servidor avaliado que tiver permanecido sob a sua subordinação durante todo o ciclo anual avaliativo.

Após a juntada dos documentos, o processo deverá ser encaminhado à Comissão Setorial de Avaliação de Desempenho - CSAD.

O (a) senhor (a) poderá solicitar a Indicação Substituta, solicitando sua substituição no Comitê de Avaliação, desde que devidamente justificada e com a indicação de outro servidor, se houver, em até 3 (três) dias úteis, contados do envio desta designação. Neste caso, o senhor (a) fica desobrigado de encaminhar os documentos “1” e “2” acima até a decisão da solicitação pela Comissão Setorial de Avaliação de Desempenho.

Na hipótese de indeferimento da solicitação de indicação substituta, deverá a partir da ciência do indeferimento, observar os dias restantes contados a partir da data em que foi apresentada a solicitação de indicação, para responder e encaminhar de volta à CSDA, os Formulários de Avaliação por Competências devidamente preenchido e demais documentos comprobatórios da produtividade do servidor avaliado, caso haja.

Maiores informações ou dúvidas, poderão ser dirimidas pela Comissão Setorial de Avaliação de Desempenho - CSAD, pelo número: (065)3613-XXXX ou e-mail CSAD@XXXX.

Para o Servidor Indicado

Em cumprimento ao disposto no Decreto nº 1303/2022, o (a) senhor (a)

, matrícula , foi designado para compor o Comitê de Avaliação de Desempenho no papel de servidor indicado, devendo responder o Formulário de Avaliação por Competência do:

Servidor (a) avaliado (a):

Matrícula:

Cargo:

Ciclo avaliativo:

Assim, o (a) senhor (a) deverá juntar no processo digital de avaliação de desempenho do servidor avaliado em até 10 (dez) dias úteis contados do envio desta designação:

1. O Formulário de Avaliação por Competência, devidamente preenchido.

Após a juntada do Formulário, o processo deverá ser encaminhado à Comissão Setorial de Avaliação de Desempenho - CSAD.

encaminhar o documento “1” acima até a decisão da solicitação pela Comissão Setorial de Avaliação de Desempenho.

Maiores informações ou dúvidas, poderão ser dirimidas pela Comissão Setorial de Avaliação de Desempenho - CSAD, pelo número: (065)3613-XXXX ou e-mail CSAD@XXXX.

II - Termo de Designação para Compor o Comitê de Avaliação de Desempenho por indicação complementar em fase de recurso

Para a Chefia Imediata ou Servidor Indicado

Em cumprimento ao disposto no Decreto nº 1303/2022, o (a) senhor (a)

, matrícula , foi designado (a) por indicação complementar em fase de recurso para compor o Comitê de Avaliação de Desempenho no papel de (chefia imediata ou substituta) , devendo responder o Formulário de Avaliação por Competência no prazo de até 05 (cinco) dias úteis contados do envio desta designação.

Servidor (a) avaliado (a):

Matrícula:

Cargo:

Ciclo avaliativo:

Maiores informações ou dúvidas, poderão ser dirimidas pela Comissão Setorial de Avaliação de Desempenho - CSAD, pelo número: (065)3613-XXXX ou e-mail CSAD@XXXX.

ANEXO II

Formulário de Avaliação Anual de Desempenho por Competências
1. Identificação do órgão/entidade:
2. Identificação do Servidor:
Nome:				Matrícula:
Cargo:
Unidade de Lotação:
3. Identificação do Avaliador:
Nome:
Cargo:
4. Avaliação referente ao ciclo avaliativo de:
5. Escala de Avaliação
Grau 01	Grau 02	Grau 03	Grau 04	Grau 05

Pouquíssima evidência	Pouca evidência	Média evidência	Forte evidência	Fortíssima evidência
6. Avaliação das Competências
Competências	Comportamentos esperados		Grau Requerido	Grau Alcançado	Justificativas / Comentários
Foco em Resultado	Busca melhor produtividade, utilizando as ferramentas e sistemas disponíveis para encontrar as informações de que precisa.		5
	Cumpre as atividades dentro do prazo acordado com qualidade evitando o acúmulo de trabalho.		5
	Monitora suas atividades, priorizando as atividades para a entrega dos resultados.		5
	Executa as metas, estabelecendo estratégias para o alcance dos resultados.		5
	Foca nas atividades consideradas críticas, demonstrando uma visão clara e objetiva do que precisa ser feito para que os resultados sejam alcançados dentro do prazo.		5
	Demonstra comprometimento e responsabilidade com os resultados das ações atribuídas.		5
Grau Alcançado na Competência (GC)				0,0
Resultado da Competência em percentual (%) - (RC)				0%
Foco no Público	É acessível ao público interno e		5

Interno e Externo	externo, priorizando e sendo objetivo no atendimento de suas demandas.
	Assume responsabilidade pelo padrão de serviço prestado pela unidade, não sendo omisso ou invasivo em relação às atribuições dos outros.	5
	Está sempre disposto a ajudar o público interno e externo na resolução de problemas e ou dúvidas que surgem durante o atendimento de suas demandas.	5
	Ouve atentamente as necessidades do público interno e externo, tratando-o de forma cordial e mostrando-se disposto em ajudá-lo.	5
Grau Alcançado na Competência (GC)			0,0
Resultado da Competência em percentual (%) - (RC)			0%
Trabalho em Equipe	Compartilha os conhecimentos e experiências relacionados ao trabalho contribuindo para o desenvolvimento dos colegas de trabalho e para a troca de experiência.	5
	Demonstra postura flexível quando sua opinião diverge da maioria dos colegas.	5
	Participa e colabora no desenvolvimento dos trabalhos propostos,	5

	contribuindo para a melhoria dos resultados da equipe.
	Trata a todos com respeito e educação, independentemente do nível hierárquico ou do seu grau de afinidade.	5
	Tem facilidade em se adaptar às diferentes situações de trabalho visando o melhor desempenho da equipe.	5
	Recebe feedbacks relacionados ao trabalho, enxergando-os como oportunidades de melhoria e de desenvolvimento.	5
Grau Alcançado na Competência (GC)			0,0
Resultado da Competência em percentual (%) - (RC)			0%
Inovação	Mostra-se disposto em aprender continuamente não esperando apenas por ações oferecidas pela Administração Pública.	5
	Apresenta sugestões aplicáveis e práticas visando solucionar os problemas relacionados às suas atividades, ou as do órgão, ou da Administração Pública.	5
	Mostra-se aberto e adaptável às mudanças relacionadas à rotina de trabalho.	5
Grau Alcançado na Competência (GC)			0,0
Resultado da Competência em percentual (%) - (RC)			0%

Disciplina no Trabalho	Cumpre as ordens que lhe são atribuídas, com respeito e eficiência.	5
	Cumpre as normativas da instituição em exercício aplicáveis às suas atividades de trabalho com responsabilidade, assegurando a legalidade dos resultados alcançados.	5
	Comunica à chefia suas ausências durante a jornada de trabalho.	5
	Guarda sigilo sobre assuntos do trabalho, quando necessários.	5
	Mantém os documentos e informações da sua unidade atualizadas e organizadas, facilitando o alcance dos resultados.	5
	Mantém em perfeita ordem o local de trabalho, utilizando os métodos mais adequados à sua organização.	5
Grau Alcançado na Competência (GC)			0,0
Resultado da Competência em percentual (%) - (RC)			0%
Grau Final das Competências (GFC)			0,0
Resultado da Avaliação de Competências em percentual (%) - RAC			0%

ANEXO III

Formulário de Pontuação para o Fator Comprometimento do Pilar Comprometimento e Produtividade

GRUPO DESCRITIVO DA ATIVIDADE		ROL DE ATIVIDADES A SEREM CONSIDERADAS	PONTOS
I	Participação não gratificada ou remunerada em comissões, grupos de trabalho, conselhos, dentre outros.	Membro de Comissão	5
		Membro de Grupo de Trabalho	5
		Nomeação como Conselheiro	10
II	Atuação como fiscal ou gestor de contratos, de convênios ou de congêneres	Fiscal de Contrato	10
II		Gestor de Convênios	10
III	Apresentação de cursos de capacitação ou qualificação profissional concluído(s) durante o ciclo anual avaliativo, que não sejam objeto de progressão horizontal.	Cursos de capacitação profissional	1 ponto para cada 10 horas
III		Curso de qualificação profissional (pós-graduação)	10
IV	Atuação como instrutor, orientador, consultor, mentor, palestrante, moderador, debatedor nas Unidades Administrativas de Ensino do Poder Executivo.	Instrutor, consultor, mentor	1 ponto para cada 10 horas de atuação
		Orientador de pós-graduação (por aluno)	2 pontos
		Palestrante, moderador ou debatedor (por evento)	2 pontos
V	Elaboração individual ou em conjunto, de manuais, orientações e/ou artigos relacionados à área de atuação do servidor ou do órgão ou entidade em que se encontre lotado ou em exercício.	Elaboração de Manual	10
V		Publicação de Artigo	10
VI	Nomeação para o exercício de cargo em comissão ou função de confiança pelo período mínimo de 02(dois) meses, ininterruptos ou não, durante o ciclo avaliativo.	Nomeação em 100% do ciclo	10
		Nomeação de 5 a 11 meses do ciclo	5
		Nomeação de 2 a 4 meses do ciclo	3
VII	Recebimento de incentivos funcionais na	Prêmio Inovação em Práticas Públicas	10

modalidade de prêmio pela apresentação de ideias, inventos ou trabalhos que favorecem o aumento da produtividade e a

redução dos custos operacionais.

Olimpíadas do Conhecimento para a Carreira da Educação Básica de Mato Grosso

VIII

Recebimento de incentivos funcionais nas modalidades previstas no art. 268 da Lei Complementar nº 04/90.

Documento de caráter institucional (declaração, certificado, ou outros provenientes de autoridades integrantes do Poder Executivo estadual)

Outros requisitos específicos exigidos em Lei de Carreira.

Atividade específica e pontuação definida pelo órgão ou entidade, que será validada pela CCAD e publicada por meio de portaria conjunta em D.O.

---

ANEXO IV

Requerimento de pontuação na Avaliação Anual de Desempenho
I - Liste Abaixo os Documentos Comprobatórios para pontuar no Fator Comprometimento
1)
2)
3)
4)
5)
II - Liste Abaixo os Documentos Comprobatórios para pontuar no Fator Produtividade
1)
2)
3)
4)
5)
III - Liste Abaixo os Documentos Comprobatórios para pontuar no Fator Assiduidade e Pontualidade
1)
2)
3)
4)
5)
IV - Requerimento

Eu, (escrever o nome completo do servidor), servidor público estadual ocupante do cargo de (escrever o nome do cargo e perfil se houver), CPF nº , matrícula nº , lotado na (escrever o nome da unidade em que se encontra lotado), podendo ser contatado por intermédio do telefone com ramal nº , telefone celular nº , ou e-mail , venho por meio deste requerer a análise dos documentos comprobatórios apresentados acima para fins de pontuação na avaliação anual de desempenho regulamentada pelo Decreto 1303/2022, relativo ao ciclo avaliativo de

/ / a / / .

Declaro para fins comprobatórios de avaliação anual de desempenho, que as informações acima apresentadas são verídicas e atendem aos requisitos regulamentados pelo Decreto 1303/2022 e demais dispositivos legais, e que estou ciente que o descumprimento das obrigações estipuladas sujeitará às penalidades previstas em lei.

V - , de , de

VI -Assinatura do servidor avaliado

ANEXO V

Declaração de Produtividade
I- Identificação da Chefia imediata ou substituta:
Nome completo:
Cargo:		Matrícula:
Unidade/órgão de Efetivo Exercício:
II - Identificação do Servidor:
Nome completo:
Cargo Efetivo:			Matrícula:
Unidade/órgão de efetivo Exercício:
III - Período do Ciclo Avaliativo:		/ / a / /
IV - Período Aferido da produtividade:
Período:		/ / a / /
V - Jornada semanal devida:
VI - Situação de comprovação:
	Para o servidor cedido ou à disposição de outro órgão ou entidade dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal ou Municípios.
	Na ausência de disponibilização pela SEPLAG de sistema informatizado oficial.
	Para os servidores em teletrabalho, integral ou híbrido no âmbito do Poder Executivo Estadual, nos casos de ausência de sistema informatizado.
VII - Forma de Cumprimento de Jornada:
	Servidor em trabalho presencial

	Servidor em teletrabalho com filho, cônjuge ou ascendente em primeiro grau com deficiência que lhes sejam dependentes										Integral		Híbrido
	Demais formas de teletrabalho										Integral		Híbrido
VIII - Avaliação do Fator Produtividade
Chefia, analise atentamente as atividades atribuídas e realizadas pelo servidor durante o período em que esteve sob sua subordinação e avalie em que medida ele entregou tais atividades no trabalho. Para avaliar, utilize a escala entre 0 a 10 com os respectivos pontos de produtividade. Quanto mais próximo do número 0 você se posicionar, menor a frequência com que o servidor avaliado entregou suas atividades efetivamente no trabalho. Quanto mais próximo do número 10 você se posicionar, maior a frequência com que o servidor avaliado entregou suas atividades efetivamente no trabalho.

		Menor evidência Maior evidência
	Escala (0 a 10)	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	Pontos no Fator Produtividade	0	3	6	9	12	15	18	21	24	27	30

Total de pontos alcançados no Fator Produtividade
IX - Declaração:
Declaro para fins comprobatórios de avaliação anual de desempenho regulamentada pelo Decreto 1303/2022, que o servidor acima qualificado, esteve sob minha subordinação e alcançou os pontos no Fator Produtividade, conforme disposto no item VIII.
X -Assinatura da Chefia imediata ou substituta

Nome completo
Cargo/Matrícula

ANEXO VI

Fator Assiduidade

Quadro de ausências de cumprimento total da carga horária diária do servidor
Quantidade de ausências injustificadas por dia	Pontos
0	5,0

1	4,5
2	4,0
3	3,5
4	3,0
5	2,5
6	2,0
7	1,5
8	1,0
9	0,5
10 ou mais	0,0

ANEXO VII

Fator Pontualidade

Quadro de atrasos ou saídas antecipadas que não tenham sido compensadas ou que não estejam devidamente justificadas
Quantidade de ocorrências por dia	Pontos
0	5
1 a 5	4,5
6 a 10	4,0
11 a 15	3,5
16 a 20	3,0
21 a 25	2,5
26 a 30	2,0
31 a 35	1,5
36 a 40	1,0
41 a 45	0,5
a partir de 46	0,0

ANEXO VIII

Declaração de Assiduidade e Pontualidade
I - Nome do Sistema Informatizado de controle de jornada utilizado:
II - Identificação da chefia imediata ou substituta:
Nom e:

Carg

Unidade/órgão de Efetivo Exercício:

III - Identificação do servidor avaliado:

Nom

Carg o:

Matrícu la:

Unidade/ órgão de efetivo

exercício:

IV - Período

Avaliativo:

/ / a / /

V - Período Aferido:

/ / a / /

VI - Avaliação do Pilar Assiduidade e Pontualidade

Leia atentamente os comportamentos relacionados a seguir e, considerando a pontualidade e assiduidade do servidor avaliado no período disposto no item V, avalie em que medida ele expressou tais comportamentos no trabalho.

Para avaliar utilize a escala entre 0 a 10.

Quanto mais próximo do número 0 (zero) você se posicionar, menor a frequência com que o servidor avaliado expressou o comportamento no trabalho.

Quanto mais próximo do número 10 você se posicionar, maior a frequência com que o servidor avaliado expressou o comportamento no trabalho.

Evidência

Menor

evidência

Maior evidência

Escala (0 a 10)

Fator

Comportamentos Esperados

Pontos Atribuíd

Assiduida de

Realizou suas atividades funcionais, sem apresentar faltas injustificadas.

Pontualid

ade

Cumpriu a jornada de trabalho sem apresentar atrasos

de chegada ou saídas.

Pontos no Pilar Assiduidade e Pontualidade

VII - Motivo da emissão desta Declaração:

( ) servidor lotado em unidade que não possuir sistema eletrônico de controle de frequência;

( ) servidor cedido ou à disposição de outro órgão ou entidade dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, durante o ciclo anual avaliativo;

( ) servidor dispensado do registro de frequência, integral ou parcialmente, conforme instrumento normativo em vigor;

( ) impossibilidade de emitir o Relatório Consolidado de Frequência, em virtude de inoperância, total ou parcial, ou outro problema do sistema

WEBPonto ou de outro sistema de controle de frequência eletrônico. Justificativa:

VIII - Declaração:

Declaro para fins comprobatórios de avaliação anual de desempenho regulamentada pelo Decreto 1.303/2022 que atribuo ao servidor os pontos de

produtividade, conforme disposto no item VI.

IX - Assinatura da Chefia imediata ou substituta

Nome completo

Cargo/Matrícula

ANEXO IX

Manifestação Técnica de Avaliação Anual de Desempenho
I - Órgão/Entidad e:
II - Identificação do Servidor Avaliado:
No me:
Car go:		Matrícula:
III - Período do Ciclo Avaliativo:
IV - Resultado da Avaliação de Competências em percentual (%) - RAC para pontuar no Pilar Competências
Nome dos servidores designados para compor o Comitê de Avaliação		Matrícula	Ponto s
Servidor avaliado
Chefia imediata ou substituta
Servidor indicado
Pontos no Pilar Competências			0,0
V - Documentos Comprobatórios para pontuar no Fator Comprometimento
Grupo descritivo das Atividades e atividades a serem consideradas	Documento comprobatório		Ponto s

Manifestação Técnica de Avaliação Anual de Desempenho
I - Órgão/Entidad e:
II - Identificação do Servidor Avaliado:
No me:
Car go:	Matrícula:
III - Período do Ciclo Avaliativo:
Pontos no Fator Comprometimento		0,0
VI - Documentos Comprobatórios para pontuar no Fator Produtividade
Período	Unidade/órgão de exercício:	Documento comprobatório	Ponto s
/ / a / /
Quantidade de períodos		0
Pontos no Fator Produtividade		0,0
VII - Documentos Comprobatórios para pontuar no Pilar Assiduidade e Pontualidade
Período	Unidade/órgão de exercício:	Documento comprobatório	Ponto s
/ / a / /
Quantidade de períodos
Pontos no Fator Pilar Assiduidade e Pontualidade		(---)
VIII - Resultado Final da Avaliação Anual de Desempenho		(---)
IX - Observações:
X - Manifestação:
Pelo exposto, o servidor acima qualificado, alcançou pontos no Resultado Final da Avaliação de Desempenho, nos termos do Decreto 1303/2022, conforme item VIII. O servidor tem o prazo máximo de 5 (cinco) dias úteis, para: 1) em caso de desacordo com o resultado de sua avaliação, impetrar recurso, que deverá ser fundamentado por escrito, e remetido à Comissão Setorial de Avaliação de Desempenho; ou 2) em caso de acordo com o resultado de sua avaliação, enviar o "de acordo", à Comissão Setorial de Avaliação de Desempenho para que seja dada continuidade as demais providências quanto ao processo de homologação e publicação da nota no Diário Oficial do Estado - DOE.
XI - , de de .
XII - Assinatura dos membros da Comissão Setorial de Avaliação de Desempenho

Nome completo	Nome completo	Nome completo

Manifestação Técnica de Avaliação Anual de Desempenho
I - Órgão/Entidad e:
II - Identificação do Servidor Avaliado:
No me:
Car go:		Matrícula:
III - Período do Ciclo Avaliativo:

ANEXO X

Informações das Chefias
I - Segue abaixo os dados das chefias imediatas às quais permaneci subordinado (a) durante o ciclo anual avaliativo, referente ao período do ciclo anual avaliativo / / a / / .
1) Nome completo:
Cargo:
Matrícula:	E- mail:
Telefone funcional com DDD:
Unidade Administrativa de exercício:
Período sob a subordinação da chefia: / /
2) Nome completo:
Cargo:
Matrícula:	E- mail:
Telefone funcional com DDD:
Unidade Administrativa de exercício:
Período sob a subordinação da chefia: / /
3) Nome completo:

Cargo:
Matrícula:	E- mail:
Telefone funcional com DDD:
Período sob a subordinação da chefia: / /
Unidade Administrativa de exercício:
II - , de , de_ .
III - Assinatura do servidor

ANEXO XI

I - Plano de Desenvolvimento de Competências dos Servidores (PDCI)
Competência	Grau alcançado na Competência (chefia e auto avaliação	Lacuna de Competências	CHA	Ações de Melhoria	Apontado por:


II - , de , de
III - Assinatura da Chefia imediata ou substituta e do servidor avaliado

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ANEXO I

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