Contract

Autorização de Débito Direto SEPA

SEPA Direct Debit Mandate

Referência da autorização (ADD) a completar pelo Credor.

Mandate reference – to be completed by the creditor.

Ao subscrever esta autorização, está a autorizar o MUNICÍPIO DE LAMEGO, a enviar instruções ao seu Banco para debitar a sua conta e o seu Banco a debitar a sua conta, de acordo com as instruções do MUNICÍPIO.

Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu Banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu Banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data

do débito na sua conta. Os seus direitos são explicados em declaração que pode obter no seu Banco. Preencha por favor todos os campos assinalados com *. O preenchimento dos campos assinalados ** é da responsabilidade do Credor.

By signing this mandate form, you authorise the MUNICÍPIO DE LAMEGO, to send instructions to your bank to debit your account and your bank to debit your account in accordance with the instructions from MUNICÍPIO.

As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was

debited.

Your rights are explained in a statement that you can obtain from your bank. Please complete all the fields marked *. Fields marked with ** must be completed by the Creditor.

Identificação do Devedor

Debtor identification

* Nome do(s) Devedor(es) / Name of the debtor(s)

Ativação

Nome da rua e número / Street name and number

Alteração

-

Cancelamento

Código Postal

/ P

ostal Code

Cidade / City

País / Country

P

T

5

0

0

* Número de conta - IBAN / Account number - IBAN

* BIC SWIFT / SWIFT BIC

Identificação do Credor

M

U

N

I

C

Í

P

I

O

D

E

L

A

M

E

G

O

Creditor identification

** Nome do Credor / Creditor name

P

T

8

5

Z

Z

Z

1

0

1

0

2

7

** Código de Identificação do Credor / Creditor identifier

A

V

.

P

E

A

L

F

R

E

D

O

P

.

T

E

X

E

I

R

A

** Nome da rua e número / Street name and number

5

1

0

0

-

1

5

0

L

A

M

E

G

O

** Código Postal / Postal Code

Cidade / City

P

O

R

T

U

G

A

L

** País / Country

Tipo de pagamento:

* Pagamento recorrente / Recurrent Payment

X

Ou / Or

Pagamento pontual / One-off payment

Type of payment:

Local da assinatura:

City/town your are signing:

Localidade

D

D

M

M

A

A

* Data / Date

Assinar aqui por favor:

Please sign here:

*Assinatura(s) / Signature(s)

Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu Banco.

Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.

Informação detalhada subjacente à relação entre o Credor e o Devedor – apenas para efeitos informativos.

Details regarding the underlying relationship between the Creditor and the Debtor – for information purposes only.

Código de Identificação

do Devedor

Xxxxxxx aqui o número de código, se desejar que o seu Banco mencione.

Debtor identification code

Write any code number here which you wish to have quoted by your bank.

Pessoa em representação da

Nome do Devedor representado: se realizar um pagamento no âmbito de um acordo entre o {NOME DO CREDOR} e outra pessoa (p.e.

qual o pagamento é efetuado

quando está a liquidar uma fatura de uma terceira entidade), escreva aqui por favor o nome da outra pessoa.

Person on whose behalf

Name of the Debtor Reference Party: If you are making a payment in respect of an arrangement between {NAME OF CREDITOR} and

payment is made

another person (e.g. where you are paying the other person’s bill) please write the other person’s name here.

Código de identificação do Devedor representado

Identification code of the Debtor Reference Party.

Entidade em cujo nome o

Credor recebe o pagamento

Nome do Credor representado: o Credor deve fornecer esta informação, sempre que estiver a efetuar cobranças em representação de

outra entidade.

Party on whose behalf the

Name of the Creditor Reference Party: Creditor must complete this section if collecting payment on behalf of another party.

Creditor collects the payment

Código de Identificação do Credor representado.

Identification code of the Creditor Reference Party

Relativamente ao

Contrato:

Número de identificação do contrato subjacente.

Identification number of the underlying contract.

In respect of the contract:

PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE FORNECIMENTO DE ÁGUA, DRENAGEM DE ÁGUAS RESIDUAIS E GESTÃO DE RESÍDUOS SÓLIDOS

Descrição de contrato.

Description of contract