AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO DIRETO (SEPA)

Autorização de Débito Direto(SEPA)

AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO DIRETO (SEPA)

Referência da autorização (ADD) a complementar pelo CREDOR

Ao subscrever esta autorização, está a autorizar o CREDOR a enviar instruções ao seu Banco para debitar na sua conta e o seu Banco a debitar na sua conta, de acordo com as instruções do CREDOR. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu Banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu Banco. O reembolso deve de ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Prencha por favor todos os campos assinalados com *. O preenchimento dos campos assinalados com ** é da responsabilidade do CREDOR.

IDENTIFICAÇÃO DO DEVEDOR

*Nome do(s) Devedor(es)

*Nome da rua e número

*Código Postal *Cidade

*País

D D M M A A A A

*Número de Documento de Identificação *Válido até

*Número de Conta - IBAN

*BIC SWIFT

IDENTIFICAÇÃO DO CREDOR

**Nome do(s) Devedor(es)

C Â M A R A M U N I C I P A L D O B A R R E I R O

**Identificação do Credor

R U A M I G U E L B O M B A R D A

**Nome da rua e número

2 8 3 4 - 0 0 5

B A R R E I R 0

**Codigo Postal **Cidade

P O R T U G A L

**País

TIPOS DE PAGAMENTO *Pagamento Recorrente

LOCAL ONDE ESTÁ A ASSINAR

Ou *Pagamento Pontual

D D M M A A A A

*Localidade Data

DECLARAÇÃO DE HONRA

Declaro, sob compromisso de honra que as declarações por mim produzidas correspondem à verdade, que assumo todas as responsabilidades inerentes à prestação das mesmas no âmbito do presente contrato

e que tenho conhecimento que a prestação de falsas declarações implicará a participação às entidades competentes para efeitos de procedimento penal.

ASSINAR AQUI POR FAVOR

*Assinatura(s)

Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicadas em declaração que pode obter no seu Banco.

CÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO DO DEVEDOR

Escreva aqui o número de código, que deseje que o seu Banco mencione

XXXXXX EM REPRESENTAÇÃO DA QUAL O PAGAMENTO É EFETUADO

Nome do DEVEDOR representado: se realizar um pagamento no âmbito de um acordo entre o CREDOR e outra pessoa (p.e. Quando está a liquidar uma fatura de terceira entidade), escreva aqui por favor o nome de outra pessoa. Se está a pagar diretamente por sua conta, não preencha este campo.

Código de identificação do Devedor representado

ENTIDADE EM CUJO NOME O CREDOR RECEBE O XXXXXXXX0

Nome do Credor representado: O Credor deve fornecer esta informação, sempre que estiver a efectuar cobranças em representação de outra entidade

Código de Identificação do Credor representado

RELATIVAMENTE AO CONTRATO

Número de identificação do contrato subjacente

Descrição do contrato