FORMULÁRIO CADASTRAL - COLETIVO POR ADESÃO - VD

FORMULÁRIO CADASTRAL - COLETIVO POR ADESÃO - VD

1 . DADOS DA OPERADORA	Nº Protocolo:
OPERADORA Unimed Chapecó Coop. de Trab. Méd. Da Reg. Oeste Catarinense	CNPJ 85.283.299/0001-91	REGISTRO ANS 35.429-5

2 . DADOS DO(A) CONTRATANTE

NOME DA EMPRESA CONTRATANTE N° CONTRATO OPER. Nº CONTRATO MV

3. DADOS DO PLANO

N° REGISTRO ANS	ABRANGÊNCIA ☐Nacional ☐Estadual ☐Regional ☐Municipal
COPARTICIPAÇÃO ☐50%	ACOMODAÇÃO ☐Coletivo ☐Apto

4. PERÍODO DA MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL E COBRANÇA

Exclusivo preenchimento PJ

PERÍODO: É um período pré‐estabelecido, que inicia no dia 16 de um determinado mês e termina no dia 15 do mês seguinte, durante o qual são processadas as novas inclusões que irão compor o faturamento da próxima competência. Ex.: Novas inclusões recebidas entre os dias 16/09 a 15/10 serão processadas e cobradas no faturamento da competência de novembro. Como se trata de plano em pré-pagamento o valor da mensalidade é devido a partir da data de início de vigência do beneficiário no plano.

PREENCHER SOMENTE OS QUADROS QUE ESTÃO SENDO ALTERADOS ☐ Nova ☐ Mudança ☐ Migração ☐ Inclusão de ☐ Alteração ☐ Transferência de Inclusão de Plano dependente (s) Contrato- Filial/Unidade INÍCIO DE VIGÊNCIA DO PLANO: ☐ A partir de     /    /    COBRANÇA: O início de vigência do plano determina o prazo a partir do qual incidirá a respectiva obrigação de pagamento da mensalidade.

5. DADOS DO TITULAR

NOME COMPLETO			CÓDIGO BENEFICIÁRIO NA OPERADORA
CPF	DATA NASCIMENTO	SEXO ☐ M ☐F	(*) ESTADO CIVIL
VÍNCULO EMPREGATÍCIO ☐Cooperado ☐Associado ☐Sindicalizado ☐ Outros		DATA DE VINCULAÇÃO		Nº. PIS
Nº. DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE	NÚMERO DE CONTATO (TELEFONE)	E-MAIL
SOS UNIMED ( ) Opto ( ) Não opto O SOS é um serviço de atendimento pré-hospitalar e de remoções privado, que presta serviços aos beneficiários da Unimed Chapecó.
TAXA DE INSCRIÇÃO POR BENEFICIÁRIO R$		COMISSÃO ☐ 0% ☐ 20% ☐90%

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6 . DADOS DOS BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES

Dep. 1	NOME COMPLETO			SEXO ☐ M ☐F
	(*) GRAU DE PARENTESCO	(*) ESTADO CIVIL	DATA DE NASCIMENTO

				SAC: 0800 644 1800 Versão 20.2
				xxx.xxxxxx.xxxx.xx/xxxxxxx
	CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO:			CNS:
	SOS UNIMED ( ) Opto ( ) Não opto O SOS é um serviço de atendimento pré-hospitalar e de remoções privado, que presta serviços aos beneficiários da Unimed Chapecó.
	TAXA DE INSCRIÇÃO POR BENEFICIÁRIO R$		COMISSÃO ☐ 0% ☐ 20% ☐90%
Dep. 2	NOME COMPLETO			SEXO ☐ M ☐F
	(*) GRAU DE PARENTESCO	(*) ESTADO CIVIL	DATA DE NASCIMENTO
	CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO:			CNS:
	SOS UNIMED ( ) Opto ( ) Não opto O SOS é um serviço de atendimento pré-hospitalar e de remoções privado, que presta serviços aos beneficiários da Unimed Chapecó.
	TAXA DE INSCRIÇÃO POR BENEFICIÁRIO R$		COMISSÃO ☐ 0% ☐ 20% ☐90%
Dep. 3	NOME COMPLETO			SEXO ☐ M ☐F
	(*) GRAU DE PARENTESCO	(*) ESTADO CIVIL	DATA DE NASCIMENTO
	CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO:			CNS:
	SOS UNIMED ( ) Opto ( ) Não opto O SOS é um serviço de atendimento pré-hospitalar e de remoções privado, que presta serviços aos beneficiários da Unimed Chapecó.
	TAXA DE INSCRIÇÃO POR BENEFICIÁRIO R$		COMISSÃO ☐ 0% ☐ 20% ☐90%
Dep. 4	NOME COMPLETO			SEXO ☐ M ☐F
	(*) GRAU DE PARENTESCO	(*) ESTADO CIVIL	DATA DE NASCIMENTO
	CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO:			CNS:
	SOS UNIMED ( ) Opto ( ) Não opto O SOS é um serviço de atendimento pré-hospitalar e de remoções privado, que presta serviços aos beneficiários da Unimed Chapecó.
	TAXA DE INSCRIÇÃO POR BENEFICIÁRIO R$		COMISSÃO ☐ 0% ☐ 20% ☐90%
(*) INFORMAÇÕES VÁLIDAS PARA PREENCHIMENTO DOS CAMPOS
GRAU DE PARENTESCO Esposo (a) | Companheiro (a) | Filho (a) | Enteado (a) | outros (especificar)			ESTADO CIVIL Solteiro | Casado | União Estável | Divorciado | Viúvo
Este formulário será aceito mediante correto preenchimento de todos os campos e as cópias dos documentos previstos contratualmente e no anexo I deste formulário.

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7. MUDANÇA DE PLANO NA MESMA OPERADORA SEM INTERRUPÇÃO – SÚMULA NORMATIVA N° 21

Em decorrência da mudança de plano na mesma operadora sem interrupção, requerida por mim e/ou dependentes a seguir indicados: ☐Titular ☐Dep. 1 ☐Dep. 2 ☐Dep. 3 ☐ Dep. 4, declaro para os devidos fins, estar ciente que:

1. ☐Ficam mantidas as mesmas coberturas, com o cumprimento de eventuais carências remanescentes do plano anterior; ou

2. ☐Devido à ampliação das coberturas, além do cumprimento de eventuais carências remanescentes do plano anterior, haverá o cumprimento de carências em relação a:

2.1. ☐Internação em apartamento;

2.2. ☐Acesso a profissionais e entidades de serviços localizados fora da área de abrangência e atuação previstas no plano anterior: ☐Nacional; ☐Estado de Santa Catarina; ☐Grupo de municípios ou ☐Municipal.

2.3. ☐Os serviços de assistência à saúde, conforme Rol da ANS exclusivos da:

☐Segmentação Ambulatorial; ☐Segmentação Hospitalar; ☐Cobertura Obstétrica.

CÓDIGO ANTERIOR DO BENEFICIÁRIO

Manifesto o conhecimento do meu dever de dar aos eventuais dependentes todas as informações pertinentes.

Assinatura do Titular                     

8. DECLARAÇÕES E CIÊNCIA Declaro, para os fins de direito que:

a. Tomei conhecimento do valor do custo do meu plano de acordo com a minha faixa etária e de meus dependentes.

b. Autorizo a Pessoa Jurídica a qual estou vinculado (a), a receber os extratos mensais contendo os meus gastos e dos meus dependentes.

c. Tomei conhecimento que as substituições de prestadores não hospitalares da rede assistencial do meu plano ficarão disponíveis nos canais de atendimento informados no cabeçalho deste documento e no verso do cartão do plano.

d. Recebi o MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE (MPS), editado pela ANS, antes da assinatura desta proposta, li e compreendi o seu inteiro teor.

e. Declaro ainda que as informações ora prestadas são verdadeiras, sob pena de incorrer nos termos previstos dos artigos 171 e 299 do Código Penal, bem como dos artigos 186 e 187 do Código Civil.

Estou ciente que:

a. O GUIA DE LEITURA CONTRATUAL (GLC), editado pela ANS, será entregue com o cartão de identificação do beneficiário titular.

b. Que posso solicitar à pessoa jurídica contratante cópia do instrumento contratual contemplando, no mínimo, os temas referenciados no GLC.

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c. A Operadora disponibiliza o Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS) no link: xxx.xxxxxx.xxxx.xx/xxxxxxx com acesso restrito e individualizado para cada beneficiário do plano.

d. O plano de saúde tem expressa exclusão para o atendimento domiciliar de consultas, internações, exames e demais atendimentos ou tratamentos em regime domiciliar.

9. SOS UNIMED

• Ambulâncias com estrutura médica e de enfermagem á disposição;

• Atendimentos em qualquer situação de urgência e emergência dentro do PERÍMETRO URBANO DE CHAPECÓ, seja à domicilio, em locais públicos ou no trabalho (com exceção acidentes de trânsito);

• Transportes em caso de remoção para internação;

• Cobertura 24 horas, 7 dias por semana;

Abrangência: O atendimento será realizado na área territorial urbana do município de Chapecó Cancelamento: O cancelamento se dará por qualquer das partes, conforme regras contratuais; Reajuste: De acordo com cláusula contratual.

Prestação do serviço: Através da regulação médica no número 0800 488 488.

Para mais informações (00) 0000-0000 ou xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxxx.xx.

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DATA:     /    /   

ASSINATURA TITULAR
ASSINATURA E CARIMBO DA EMPRESA RAZÃO SOCIAL: CNPJ:

ANEXO I

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA INCLUSÃO NO PLANO

TITULAR

1) Cópia CPF, CNS e RG;

2) Comprovante de residência atualizado em nome do titular conforme opções abaixo:

• Faturas de água, luz, telefone fixo ou móvel, cartão de crédito, condomínio, NET ou contrato de locação;

* Todos devem conter o mês de competência e descrição dos serviços

OBS: Quando não possuir comprovante de endereço em nome do titular, preencher e enviar junto com o comprovante a Declaração de residência.

3) Telefone e e-mail atualizados

4) Cópia de documento que comprove a elegibilidade do titular, ou seja, o seu vínculo com o (a) CONTRATANTE (documento legal).

DEPENDENTES

• Esposo(a): Cópia CPF, CNS, RG e Certidão de Casamento;

• Companheiro(a): Cópia CPF, CNS, RG e Escritura Pública ou Declaração Particular (assinada pelo casal e por mais duas testemunhas reconhecidas em cartório);

• Filhos(as): Cópia do CPF, CNS, Cópia da Xxxxxxxx xx Xxxxxxxxxx ou RG;

• Filhos Adotivos: Mesma documentação prevista para filhos e se ainda não tiver Certidão de Xxxxxxxxxx, apresentar o termo de guarda para fins de adoção;

• Filho menor de 12 (doze) anos cuja paternidade tenha sido reconhecida judicial ou extrajudicialmente: Mesma documentação prevista para filhos e sentença transitada em julgado em processo de reconhecimento da paternidade;

• Enteados: Mesma documentação prevista para filhos e comprovação de convivência do casal;

• Xxxxxxx ou adolescente solteiro até 24 anos incompletos: Mesma documentação prevista para filhos e documento de decisão judicial que comprove a guarda, tutela ou curatela do beneficiário titular;

• Incapazes a partir de 24 anos: Filhos e aqueles sob curatela do beneficiário titular: Mesma documentação prevista para filhos e Xxxxx xx Xxxxxxxx.

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