TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, , inscrito no CPF/ME sob o nº . . - , na qualidade de paciente hospitalar ou respectivo responsável legal, declaro para todos os fins de direito, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei nº 8.078/901, a expressa e plena autorização ao(a) médico(a) assistente Dr(a).
, inscrito no CRM/SC sob o nº ou qualquer outro(a) médico(a) credenciado pelo Hospital Unimed Grande Florianópolis, à proceder todas as investigações necessárias ao diagnóstico do meu estado de saúde, inclusive ministrar anestesias, transfusões de sangue ou adotar outras condutas médicas clinicamente necessárias, podendo valer-se do auxílio dos outros profissionais de saúde.
No mesmo sentido, autorizo expressamente a realização do(s) seguinte(s) procedimento(s):
CIRURGIA DE FRATURA DE CLAVÍCULA.
Assim, tendo sido pessoalmente informado(a) pelo médico assistente acima designado e estando devidamente esclarecido(a) dos riscos e possíveis complicações, autorizo a realização do(s) procedimento(s).
Por fim, declaro estar ciente sobre a possibilidade de revogar o presente consentimento a qualquer momento, desde que adequadamente formalizado ao Hospital Unimed Grande Florianópolis.
Xxxxxx o presente Termo para que produza todos os efeitos em direito admitidos, declarando ainda ter recebido uma cópia.
São José/SC, de de .
Nome:
CPF:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
1 Lei nº 8.078/1990:
Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas:
IV - prevalecer-se da fraqueza ou ignorância do consumidor, tendo em vista sua idade, saúde, conhecimento ou condição social, para impingir-lhe seus produtos ou serviços; (...)
Eu, , inscrito no CPF/ME sob o nº . . - , na qualidade de paciente hospitalar ou respectivo representante legal, declaro para todos os fins de direito, que o(a) médico(a) assistente Dr(a).
, inscrito no CRM/SC sob o nº , atendendo ao disposto nos artigos 31 e 34 do Código de Ética Médica e no artigo 9º da nº Lei 8.078/90, apresentou/prestou informações detalhadas sobre o diagnóstico de
, apresentando métodos alternativos e sugerindo o seguinte tratamento médico cirúrgico: CIRURGIA DE FRATURA DE CARPO.
DEFINIÇÃO: a cirurgia tem o objetivo de deixar a clavícula alinhada nos planos sagital, coronal e rotacional, mantendo-a nesta posição através de fixação por hastes, placas, parafusos ou pinos.
COMPLICAÇÕES:
● Infecção.
● Rejeição do metal usado para a fixação.
● Necrose de pele e músculos.
● A não consolidação da fratura, pseudo artrose, pode acontecer em qualquer caso. Normalmente é resultado da soma de vários problemas principalmente das características da fratura, grau de nutrição do paciente, qualidade da vascularização do local afetado.
● Necessidade de nova cirurgia.
● As fraturas expostas, onde a pele se rompe e o osso entra em contato com o meio ambiente, são muito mais graves que as fraturas fechadas. A chance de infecção é maior, os tecidos sofrem mais necrose e as complicações são mais freqüentes. Múltiplos procedimentos cirúrgicos podem ser requeridos.
● Possibilidade de cicatrizes com formação de quelóides (cicatriz hipertrófica- grosseira).
INFECÇÃO HOSPITALAR:
A Portaria nº 2.616/1998 do Ministério da Saúde estabeleceu as normas do Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), determinando aos hospitais a constituir a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Os índices de infecção hospitalar aceitos são estabelecidos tendo como parâmetro o National Nosocomial Infectores Surveillance – Vigilância Nosocomial de Infecção (NNIS), órgão internacional que estabelece os índices de infecção hospitalar aceito, conforme segue:
1. Cirurgias limpas (2%) – são aquelas que não apresentam processo infeccioso e inflamatório local e durante a cirurgia, não havendo penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário;
2. Cirurgias potencialmente contaminadas (10%) – são aquelas que necessitam drenagem aberta, havendo penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário;
3. Cirurgias contaminadas (20%) – são aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizadas e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante de difícil ou impossível descontaminação e sem supuração local. Presença de inflamação aguda na incisão cirúrgica e grande contaminação a partir do tubo digestivo. Inclui obstrução biliar e urinária;
4. Cirurgias infectadas (40%) – são aquelas realizadas na presença do processo infeccioso (supuração local) e/ou tecido necrótico.
Confirmo expressamente que recebi explicações, li, compreendi os termos médicos, sendo inclusive oportunizada a realização de perguntas e o esclarecimento de eventuais dúvidas e restando claro para mim quais são os propósitos dos procedimentos o qual estarei submetido, seus desconfortos e riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. Portanto, declaro expressamente que entendi e voluntariamente concordo em realizar a cirurgia.
O(A) médico(a) explicou que em algumas circunstancias as cirurgias podem gerar situações complicadas, independente da perícia, prudência ou vontade do médico. Fui devidamente informado(a) e compreendi que a prática médica/cirúrgica não é uma ciência exata, e, portanto não podem ser conferidas quaisquer garantias, nem certeza quanto ao resultado do tratamento e da cirurgia.
Declaro ter sido igualmente cientificado que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura e que a evolução da doença e o resultado do tratamento podem obrigar o(a) médico(a) a modificar os tratamentos e cirurgias inicialmente propostas. Neste caso autorizo expressamente e desde já que o(a) médico(a) adote as providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento técnico-médico.
Declaro ainda que nada omiti em relação a minha saúde e solicito que esta declaração passe a fazer parte da minha ficha clínica ou fique na guarda pessoal do(a) meu médico(a), autorizando expressamente a utilização das informações e dados contidos em qualquer época e a qualquer momento no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal utilização implique em qualquer tipo de ofensa ou prejuízo. Autorizo da mesma forma o acesso a minha ficha clínica que porventura exista em outro estabelecimento hospitalar, clínica ou consultório inclusive a solicitação de segunda via de exames laboratoriais, cardiológicos, raio-x e quaisquer outros existentes.
Assim, devidamente informado e esclarecido, autorizo a realização do tratamento e da cirurgia propostos, expressando que as informações foram prestadas pessoalmente pelo médico(a), tendo entendido e aceito.
Por fim, declaro estar ciente sobre a possibilidade de revogar o presente consentimento a qualquer momento, desde que adequadamente formalizado ao Hospital Unimed Grande Florianópolis.
Xxxxxx o presente Termo para que produza todos os efeitos em direito admitidos, declarando ainda ter recebido uma cópia.
São José/SC, de de .
Nome: CPF:
Declaro que informei e expliquei todo o procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia propostos ao próprio paciente e/ou seu responsável legal, inclusive sobre benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o paciente ou seu responsável, possui condições de compreender e compreenderam o que lhes foi informado.
Nome do médico Assinatura CRM
Deve ser preenchido pelo médico assistente
CONCORDÂNCIA DOS ENVOLVIDOS | |
Assinatura do(a) paciente NOME RG Nº | Assinatura do(a) resp. pelo(a) paciente NOME RG Nº |
Código Brasileiro de Defesa do Consumidor – Lei nº 8.078/90: Art. 9º. O fornecedor de produtos ou serviços potencialmente perigosos à saúde ou a segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto.
Código de Ética Médica: Art. 22º. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. Art. 24º Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem estar, bem como exercer seu autoridade para limitá-lo. Art. 31º. Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte. Art. 34º. Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o
prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa provocar-lhe dano, devendo, neste caso, fazer a comunicação a seu representante legal.
OBS: Obrigatório rubricar todas as vias. 1º via do Paciente.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, , inscrito no CPF/ME sob o nº . . - , na qualidade de paciente hospitalar ou respectivo representante legal, declaro para todos os fins de direito, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei nº 8.078/902, a expressa e plena autorização ao(a) médico(a) assistente Dr(a).
, inscrito no CRM/SC sob o nº ou qualquer outro(a) médico(a) credenciado pelo Hospital Unimed Grande Florianópolis, à
2 Lei nº 8.078/1990:
Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas:
IV - prevalecer-se da fraqueza ou ignorância do consumidor, tendo em vista sua idade, saúde, conhecimento ou condição social, para impingir-lhe seus produtos ou serviços; (...)
proceder todas as investigações necessárias ao diagnóstico do meu estado de saúde, inclusive ministrar anestesias, transfusões de sangue ou adotar outras condutas médicas clinicamente necessárias, podendo valer-se do auxílio dos outros profissionais de saúde.
No mesmo sentido, autorizo expressamente a realização do(s) seguinte(s) procedimento(s):
CIRURGIA DE FRATURA DE CLAVÍCULA.
Assim, tendo sido pessoalmente informado(a) pelo médico assistente acima designado e estando devidamente esclarecido(a) dos riscos e possíveis complicações, autorizo a realização do(s) procedimento(s).
Por fim, declaro estar ciente sobre a possibilidade de revogar o presente consentimento a qualquer momento, desde que adequadamente formalizado ao Hospital Unimed Grande Florianópolis.
Xxxxxx o presente Termo para que produza todos os efeitos em direito admitidos, declarando ainda ter recebido uma cópia.
São José/SC, de de .
Nome:
CPF:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, , inscrito no CPF/ME sob o nº . . - , na qualidade de paciente hospitalar ou respectivo representante legal, declaro para todos os fins de direito, que o(a) médico(a) assistente Dr(a).
, inscrito no CRM/SC sob o nº , atendendo ao disposto nos artigos 31 e 34 do Código de Ética Médica e no artigo 9º da nº Lei 8.078/90, apresentou/prestou informações detalhadas sobre o diagnóstico de
, apresentando métodos alternativos e sugerindo o seguinte tratamento médico cirúrgico: CIRURGIA DE FRATURA DE CARPO.
DEFINIÇÃO: a cirurgia tem o objetivo de deixar a clavícula alinhada nos planos sagital, coronal e rotacional, mantendo-a nesta posição através de fixação por hastes, placas, parafusos ou pinos.
COMPLICAÇÕES:
● Infecção.
● Rejeição do metal usado para a fixação.
● Necrose de pele e músculos.
● A não consolidação da fratura, pseudo artrose, pode acontecer em qualquer caso. Normalmente é resultado da soma de vários problemas principalmente das características da fratura, grau de nutrição do paciente, qualidade da vascularização do local afetado.
● Necessidade de nova cirurgia.
● As fraturas expostas, onde a pele se rompe e o osso entra em contato com o meio ambiente, são muito mais graves que as fraturas fechadas. A chance de infecção é maior, os tecidos sofrem mais necrose e as complicações são mais freqüentes. Múltiplos procedimentos cirúrgicos podem ser requeridos.
● Possibilidade de cicatrizes com formação de quelóides (cicatriz hipertrófica- grosseira)
INFECÇÃO HOSPITALAR:
A Portaria nº 2.616/1998 do Ministério da Saúde estabeleceu as normas do Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), determinando aos hospitais a constituir a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Os índices de infecção hospitalar aceitos são estabelecidos tendo como parâmetro o National Nosocomial Infectores Surveillance – Vigilância Nosocomial de Infecção (NNIS), órgão internacional que estabelece os índices de infecção hospitalar aceito, conforme segue:
1. Cirurgias limpas (2%) – são aquelas que não apresentam processo infeccioso e inflamatório local e durante a cirurgia, não havendo penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário;
2. Cirurgias potencialmente contaminadas (10%) – são aquelas que necessitam drenagem aberta, havendo penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário;
3. Cirurgias contaminadas (20%) – são aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizadas e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante de difícil ou impossível descontaminação e sem supuração local. Presença de inflamação aguda na incisão cirúrgica e grande contaminação a partir do tubo digestivo. Inclui obstrução biliar e urinária;
4. Cirurgias infectadas (40%) – são aquelas realizadas na presença do processo infeccioso (supuração local) e/ou tecido necrótico.
Confirmo expressamente que recebi explicações, li, compreendi os termos médicos, sendo inclusive oportunizada a realização de perguntas e o esclarecimento de eventuais dúvidas e
restando claro para mim quais são os propósitos dos procedimentos o qual estarei submetido, seus desconfortos e riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. Portanto, declaro expressamente que entendi e voluntariamente concordo em realizar a cirurgia.
O(A) médico(a) explicou que em algumas circunstancias as cirurgias podem gerar situações complicadas, independente da perícia, prudência ou vontade do médico. Fui devidamente informado(a) e compreendi que a prática médica/cirúrgica não é uma ciência exata, e, portanto não podem ser conferidas quaisquer garantias, nem certeza quanto ao resultado do tratamento e da cirurgia.
Declaro ter sido igualmente cientificado que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura e que a evolução da doença e o resultado do tratamento podem obrigar o(a) médico(a) a modificar os tratamentos e cirurgias inicialmente propostas. Neste caso autorizo expressamente e desde já que o(a) médico(a) adote as providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento técnico-médico.
Declaro ainda que nada omiti em relação a minha saúde e solicito que esta declaração passe a fazer parte da minha ficha clínica ou fique na guarda pessoal do(a) meu médico(a), autorizando expressamente a utilização das informações e dados contidos em qualquer época e a qualquer momento no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal utilização implique em qualquer tipo de ofensa ou prejuízo. Autorizo da mesma forma o acesso a minha ficha clínica que porventura exista em outro estabelecimento hospitalar, clínica ou consultório inclusive a solicitação de segunda via de exames laboratoriais, cardiológicos, raio-x e quaisquer outros existentes.
Assim, devidamente informado e esclarecido, autorizo a realização do tratamento e da cirurgia propostos, expressando que as informações foram prestadas pessoalmente pelo médico(a), tendo entendido e aceito.
Por fim, declaro estar ciente sobre a possibilidade de revogar o presente consentimento a qualquer momento, desde que adequadamente formalizado ao Hospital Unimed Grande Florianópolis.
Xxxxxx o presente Termo para que produza todos os efeitos em direito admitidos, declarando ainda ter recebido uma cópia.
São José/SC, de de .
Nome: CPF:
Deve ser preenchido pelo médico assistente
Declaro que informei e expliquei todo o procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia propostos ao próprio paciente e/ou seu responsável legal, inclusive sobre benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o paciente ou seu responsável, possui condições de compreender e compreenderam o que lhes foi informado.
Nome do médico Assinatura CRM
CONCORDÂNCIA DOS ENVOLVIDOS | |
Assinatura do(a) paciente NOME RG Nº | Assinatura do(a) resp. pelo(a) paciente NOME RG Nº |
Código Brasileiro de Defesa do Consumidor – Lei nº 8.078/90: Art. 9º. O fornecedor de produtos ou serviços potencialmente perigosos à saúde ou a segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto.
Código de Ética Médica: Art. 22º. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. Art. 24º Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem estar, bem como exercer seu autoridade para limitá-lo. Art. 31º. Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte. Art. 34º. Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa provocar-lhe dano, devendo, neste caso, fazer a comunicação a seu representante legal.
OBS: Obrigatório rubricar todas as vias. 2º via do Médico(a) assistente.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, , inscrito no CPF/ME sob o nº . . - , na qualidade de paciente hospitalar ou respectivo representante legal, declaro para todos os fins de direito, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei nº 8.078/903, a expressa e plena autorização ao(a) médico(a) assistente Dr(a).
, inscrito no CRM/SC sob o nº ou qualquer outro(a) médico(a) credenciado pelo Hospital Unimed Grande Florianópolis, à proceder todas as investigações necessárias ao diagnóstico do meu estado de saúde, inclusive ministrar anestesias, transfusões de sangue ou adotar outras condutas médicas clinicamente necessárias, podendo valer-se do auxílio dos outros profissionais de saúde.
No mesmo sentido, autorizo expressamente a realização do(s) seguinte(s) procedimento(s):
CIRURGIA DE FRATURA DE CLAVÍCULA.
Assim, tendo sido pessoalmente informado(a) pelo médico assistente acima designado e estando devidamente esclarecido(a) dos riscos e possíveis complicações, autorizo a realização do(s) procedimento(s).
3 Lei nº 8.078/1990:
Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas:
IV - prevalecer-se da fraqueza ou ignorância do consumidor, tendo em vista sua idade, saúde, conhecimento ou condição social, para impingir-lhe seus produtos ou serviços; (...)
Por fim, declaro estar ciente sobre a possibilidade de revogar o presente consentimento a qualquer momento, desde que adequadamente formalizado ao Hospital Unimed Grande Florianópolis.
Xxxxxx o presente Termo para que produza todos os efeitos em direito admitidos, declarando ainda ter recebido uma cópia.
São José/SC, de de .
Nome:
CPF:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, , inscrito no CPF/ME sob o nº . . - , na qualidade de paciente hospitalar ou respectivo representante legal, declaro para todos os fins de direito, que o(a) médico(a) assistente Dr(a).
, inscrito no CRM/SC sob o nº , atendendo ao disposto nos artigos 31 e 34 do Código de Ética Médica e no artigo 9º da nº Lei 8.078/90, apresentou/prestou informações detalhadas sobre o diagnóstico de
, apresentando métodos alternativos e sugerindo o seguinte tratamento médico cirúrgico: CIRURGIA DE FRATURA DE CLAVÍCULA.
DEFINIÇÃO: a cirurgia tem o objetivo de deixar a clavícula alinhada nos planos sagital, coronal e rotacional, mantendo-a nesta posição através de fixação por hastes, placas, parafusos ou pinos.
COMPLICAÇÕES:
● Infecção.
● Rejeição do metal usado para a fixação.
● Necrose de pele e músculos.
● A não consolidação da fratura, pseudo artrose, pode acontecer em qualquer caso. Normalmente é resultado da soma de vários problemas principalmente das
características da fratura, grau de nutrição do paciente, qualidade da vascularização do local afetado.
● Necessidade de nova cirurgia.
● As fraturas expostas, onde a pele se rompe e o osso entra em contato com o meio ambiente, são muito mais graves que as fraturas fechadas. A chance de infecção é maior, os tecidos sofrem mais necrose e as complicações são mais freqüentes. Múltiplos procedimentos cirúrgicos podem ser requeridos.
● Possibilidade de cicatrizes com formação de quelóides (cicatriz hipertrófica- grosseira).
INFECÇÃO HOSPITALAR:
A Portaria nº 2.616/1998 do Ministério da Saúde estabeleceu as normas do Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), determinando aos hospitais a constituir a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Os índices de infecção hospitalar aceitos são estabelecidos tendo como parâmetro o National Nosocomial Infectores Surveillance – Vigilância Nosocomial de Infecção (NNIS), órgão internacional que estabelece os índices de infecção hospitalar aceito, conforme segue:
1. Cirurgias limpas (2%) – são aquelas que não apresentam processo infeccioso e inflamatório local e durante a cirurgia, não havendo penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário;
2. Cirurgias potencialmente contaminadas (10%) – são aquelas que necessitam drenagem aberta, havendo penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário;
3. Cirurgias contaminadas (20%) – são aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizadas e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante de difícil ou impossível descontaminação e sem supuração local. Presença de inflamação aguda na incisão cirúrgica e grande contaminação a partir do tubo digestivo. Inclui obstrução biliar e urinária;
4. Cirurgias infectadas (40%) – são aquelas realizadas na presença do processo infeccioso (supuração local) e/ou tecido necrótico.
Confirmo expressamente que recebi explicações, li, compreendi os termos médicos, sendo inclusive oportunizada a realização de perguntas e o esclarecimento de eventuais dúvidas e restando claro para mim quais são os propósitos dos procedimentos o qual estarei submetido, seus desconfortos e riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. Portanto, declaro expressamente que entendi e voluntariamente concordo em realizar a cirurgia.
O(A) médico(a) explicou que em algumas circunstancias as cirurgias podem gerar situações complicadas, independente da perícia, prudência ou vontade do médico. Fui devidamente informado(a) e compreendi que a prática médica/cirúrgica não é uma ciência exata, e, portanto não podem ser conferidas quaisquer garantias, nem certeza quanto ao resultado do tratamento e da cirurgia.
Declaro ter sido igualmente cientificado que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura e que a evolução da doença e o resultado do tratamento podem obrigar o(a) médico(a) a modificar os tratamentos e cirurgias inicialmente propostas. Neste caso autorizo expressamente e desde já que o(a) médico(a) adote as providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento técnico-médico.
Declaro ainda que nada omiti em relação a minha saúde e solicito que esta declaração passe a fazer parte da minha ficha clínica ou fique na guarda pessoal do(a) meu médico(a), autorizando expressamente a utilização das informações e dados contidos em qualquer época e a qualquer momento no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal utilização implique em qualquer tipo de ofensa ou prejuízo. Autorizo da mesma forma o acesso a minha ficha clínica que porventura exista em outro estabelecimento hospitalar, clínica ou consultório inclusive a solicitação de segunda via de exames laboratoriais, cardiológicos, raio-x e quaisquer outros existentes.
Assim, devidamente informado e esclarecido, autorizo a realização do tratamento e da cirurgia propostos, expressando que as informações foram prestadas pessoalmente pelo médico(a), tendo entendido e aceito.
Por fim, declaro estar ciente sobre a possibilidade de revogar o presente consentimento a qualquer momento, desde que adequadamente formalizado ao Hospital Unimed Grande Florianópolis.
Xxxxxx o presente Termo para que produza todos os efeitos em direito admitidos, declarando ainda ter recebido uma cópia.
São José/SC, de de .
Nome: CPF:
Declaro que informei e expliquei todo o procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia propostos ao próprio paciente e/ou seu responsável legal, inclusive sobre benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o paciente ou seu responsável, possui condições de compreender e compreenderam o que lhes foi informado.
Nome do médico Assinatura CRM
Deve ser preenchido pelo médico assistente
CONCORDÂNCIA DOS ENVOLVIDOS | |
Assinatura do(a) paciente NOME RG Nº | Assinatura do(a) resp. pelo(a) paciente NOME RG Nº |