PLANO DE SAÚDE CLÁSSICO QC INDIVIDUAL/FAMILIAR

✄ DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO

Declaro que, ao preencher a presente Proposta de Admissão ao Plano de Assistência à Saúde, recebi as respectivas Condições Gerais e seus anexos, que foram integral- mente lidos, entendidos e por mim aceitos, sem restrição ao seu conteúdo, o que confirmo com minha assinatura ao final da presente proposta.

Proposta de Admissão nº:

, de de 201 .

Assinatura do beneficiário titular ou responsável pelo titular menor

Via do Contratado 16165 – 10/2019 – 4a edição

Clássico QC | 3

✄ DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO

Proposta de Admissão nº:

, de de 201 .

Assinatura do beneficiário titular ou responsável pelo titular menor

Xxx xx Xxxxxxxxxxxx 00000 – 10/2019 – 4a edição

Clássico QC | 3

ÍNDICE:
1. ATRIBUTOS DO CONTRATO .................................................................................................	7
2. TIPO DE CONTRATAÇÃO......................................................................................................	7
3. NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PRODUTO NA ANS ...........................	7
4. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE.....................................................	7
5. ÁREA DE ATUAÇÃO ..............................................................................................................	7
6. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE .......................................	8
7. PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO ................................................................	8
8. FORMAÇÃO DE PREÇO ........................................................................................................	8
9. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO ................................................................................................	8
10. MUDANÇA DE PLANO ........................................................................................................	10
11. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS ...........................................................	10
12. EXCLUSÕES DE COBERTURA .............................................................................................	14
13. DURAÇÃO DO CONTRATO ................................................................................................	16
14. PRAZOS DE CARÊNCIA .......................................................................................................	16
15. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES ...............................................................................	18
16. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ................................................................................................	20
17. MECANISMOS DE REGULAÇÃO.........................................................................................	22
18. FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE.........................................................................	29
19. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA ...................................................................	30
20. REAJUSTE PERIÓDICO ........................................................................................................	31
21. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO ..........................................	31
22. RESCISÃO ............................................................................................................................	32
23. DISPOSIÇÕES GERAIS.........................................................................................................	32
24. ELEIÇÃO DE FORO..............................................................................................................	33
25. GLOSSÁRIO .........................................................................................................................	33
COBERTURAS OPCIONAIS........................................................................................................	39
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CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR INDIVIDUAL

Pelo presente instrumento e na melhor forma de direito, de um lado, como Contratado, o Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda., também conhecido como ASSIM Saúde, operadora de planos de assistência à saúde, classificada como sociedade de medicina de grupo e registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sob o nº 309222, com sede na Xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxx, xx 000, Xxxxxx Xxx xx Xxxxxxx, XX, XXX 00.000-000, e inscrita no CNPJ sob o nº 31.925.548/0001-76; e, de outro lado, como Contratante, a pessoa identificada na proposta de adesão assinada pelas partes e que integra este ins- trumento contratual e em que constam nome, CPF, endereço e telefone, têm justa e acor- dada a prestação de assistência médica e hospitalar, na forma das cláusulas e condições a seguir:

1. ATRIBUTOS DO CONTRATO

1.1. O presente contrato de cobertura de custos médicos e hospitalares tem característi- ca bilateral e gera direitos e obrigações para ambas as partes. É um contrato de adesão, estabelecido na forma do art. 54 do Código de Defesa do Consumidor e dos artigos 458 a 461 do Código Civil, aleatório e não comutativo, em que o Beneficiário titular assume o pagamento da mensalidade pela mera celebração do contrato.

1.2. O Contratado, na forma do inciso I, do art. 1º da Lei nº 9.656/1998, compromete-se, nos limites do plano de saúde contratado, a cobrir os custos das despesas correspondentes aos serviços médico-hospitalares previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente na época do evento, para tratamento de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID 10) da Organização Mundial da Saúde, por meio da rede credenciada do plano de saúde contratado, observada a abrangência geográfica.

1.3. Este contrato se sujeita às normas estatuídas na Lei nº 9.656/1998 e na regulamenta- ção setorial vigente, bem como, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor e ao Código Civil.

2. TIPO DE CONTRATAÇÃO

Produto Individual/Familiar Privado de Assistência à Saúde Suplementar

3. NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PRODUTO NA ANS

Clássico QC sem coparticipação – número: 475.453/16-1

4. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE

A segmentação assistencial do produto de saúde ora contratado, em conformidade com a legislação em vigor, é ambulatorial, hospitalar e obstétrica.

5. ÁREA DE ATUAÇÃO

A área de comercialização deste contrato é somente aquela onde o Contratado garante atendimento aos Beneficiários, ou seja, o grupo de municípios da área de abrangência do produto de saúde.

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6. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE

6.1. Abrangência geográfica do plano de saúde contratado é grupo de municípios, o que garante atendimento aos Beneficiários nos municípios a seguir:

Angra dos Reis, Belford Roxo, Cabo Frio, Duque de Caxias, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Queimados, Rio das Ostras, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João de Meriti.

6.2. As coberturas previstas neste contrato serão efetuadas por meio da rede credenciada constante no endereço eletrônico xxx.xxxxx.xxx.xx

6.3. O Guia do Usuário conterá a lista de todos os prestadores credenciados (médico clí- nicas, laboratórios e hospitais), com os serviços e especialidades, em conformidade com a área de abrangência geográfica do plano de saúde.

7. PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO

O padrão de acomodação em internação é quarto coletivo.

7.1. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos referenciados do Contratado, o paciente poderá ter acesso a acomodação em nível superior, sem ônus adicional.

8. FORMAÇÃO DE PREÇO

8.1. O pagamento da contraprestação pecuniária, a ser efetuado pelo BENEFICIÁRIO ao Contratado, baseia-se no sistema de pagamento preestabelecido.

9. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

9.1. São considerados Beneficiários deste contrato o Beneficiário Titular e seus Dependen- tes, indicados na proposta de adesão, com grau de parentesco ou afinidade e dependên- cia econômica em relação ao Beneficiário Titular.

Os Beneficiários Dependentes são:

a) cônjuge ou companheiro(a), este desde que comprovada a união estável mediante documentação;

b) filhos naturais adotivos, os reconhecidos judicialmente ou extrajudicial da paternidade pelo Beneficiário, enteados, sob tutela ou sob guarda, provisória ou permanente, todos menores de 23 (vinte e três) anos, 11 (onze) meses e 29 (vinte e nove) dias.

9.2. A solicitação de inclusão como Beneficiário Dependente deverá ser acompanhada para o cônjuge e/ou companheiro de Certidão de Casamento e ou comprovante de união estável e para os filho(s) natural(is), adotivo(s), os reconhecidos judicialmente ou extrajudi- cialmente, e os tutelados ou sob guarda, da Certidão de Nascimento e da cópia autenti- cada do reconhecimento judicial ou extrajudicial ou Termo de Adoção ou Termo de Tutela ou Termo de Guarda, conforme o caso. A solicitação de inclusão de enteado como Bene- ficiário Dependente deverá ser acompanhada de Certidão de Nascimento que comprove a filiação de um dos cônjuges ou companheiros e documentos comprobatórios de depen- dência econômico-financeira.

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9.2.1. A extinção da adoção, guarda ou tutela confere ao Contratado o direito de excluir o Beneficiário Dependente do plano contratado.

9.3. A solicitação de inclusão de companheiro (a) como Beneficiário Dependente deverá ser acompanhada de comprovação da união estável, que se dará por meio de instrumento público ou de declaração de união estável de próprio punho, contendo os números da identidade e do CPF do (a) companheiro (a), endereço, tempo de convívio, números de identidade e assinaturas de duas testemunhas, com firma reconhecida do Beneficiário Ti- tular e do (a) companheiro (a).

9.4. O menor de 18 (dezoito) anos somente será aceito como Beneficiário Titular quando tiver um responsável maior que assuma o ônus da contratação, não sendo exigido que este esteja incluído no contrato na condição de Dependente.

9.5. O Beneficiário passará à condição de Contratante tão logo se verifique, por parte do Contratado, o correto preenchimento da Proposta de Adesão e Declaração de Saúde, além do encaminhamento de toda documentação, inclusive a de seus Dependentes.

9.5.1. Ao Beneficiário Titular ou seu representante legal é atribuído o ônus pela veracidade e correção de todas as declarações que vier a fazer quando do preenchimento da Proposta de Adesão e Declaração Pessoal de Saúde, bem como pela apresentação de todos os do- cumentos indispensáveis para comprovação das informações prestadas.

9.6. O Beneficiário Titular será solidariamente responsável pelos atos praticados pelos seus Dependentes incluídos neste contrato.

9.7. Os Dependentes somente poderão ser cadastrados no mesmo plano do Beneficiário Titular.

9.8. Poderão ser incluídos Beneficiários Dependentes posteriormente à celebração deste contrato, desde que solicitado pelo Beneficiário Titular, observados os critérios de elegibi- lidade e o cumprimento dos prazos de carência previstos neste contrato.

9.8.1. Filhos recém-nascidos naturais ou adotivos, ou recém-nascidos sob guarda ou tute- la do Beneficiário Titular, desde que a inclusão ocorra em até 30 dias, contados da data do nascimento, adoção, guarda ou tutela, conforme o caso, e o Beneficiário Titular já tiver cumprido 180 dias de carência, serão incluídos no contrato isentos de carências e Cobertura Parcial Temporária. Caso o Beneficiário Titular não tenha cumprido o prazo de de carência de 180 (cento e oitenta) dias, a inclusão do Dependente será realizada aprovei- tando as carências já cumpridas pelo Beneficiário Titular.

9.8.2. Filho(s) menor (es) de 12 (doze) anos cuja paternidade tenha sido reconhecida judi- cial ou extrajudicialmente, desde que a inclusão ocorra em até 30 dias do reconhecimento, serão incluídos aproveitando as carências já cumpridas pelo Beneficiário Titular e isentos de Cobertura Parcial Temporária.

9.8.3. Xxxxx (xx) xx 00 (xxxx) anos adotado(s), sob guarda ou tutela do Beneficiário Titular, desde que incluído(s) no contrato em até 30 (trinta) dias contados da adoção, guarda ou tutela, serão incluídos aproveitando os prazos de carência já cumpridos pelo Beneficiário Titular e isentos de Cobertura Parcial Temporária.

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9.8.4. Se as inclusões ocorrerem após o prazo de 30 dias, contados do nascimento, ado- ção, guarda, tutela ou reconhecimento de paternidade, conforme o caso, os Dependentes serão incluídos e deverão cumprir as carências previstas neste contrato e poderá ocorrer ar- guição de doença ou lesão preexistente, com imposição de Cobertura Parcial Temporária.

9.9. Considera-se plano familiar aquele constituído obrigatoriamente por duas ou mais pessoas, somente admitindo como dependente(s) o(s) previsto(s) no item 9.1.

10. MUDANÇA DE PLANO

10.1. A mudança decorrente de alteração de rede menos abrangente para outra mais abran- gente, ou de padrão de acomodação quarto coletivo para quarto particular, além de impli- car a rescisão deste contrato e elaboração de um novo, importará em acréscimo na mensali- dade, cujo valor será informado ao Beneficiário na ocasião em que for solicitada a alteração e requererá a observância pelos Beneficiários do prazo de 180 (cento e oitenta) dias para utilização dos novos benefícios e do prazo de 300 (trezentos) dias para parto a termo e 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos para utilização da nova rede contratada.

10.1.1. Durante o prazo estabelecido no item anterior, os Beneficiários continuarão a dis- por das mesmas condições e benefícios do plano originário, ou seja, daqueles garantidos antes da alteração do plano.

10.1.2. Os Beneficiários Dependentes sempre acompanharão o plano do Beneficiário Titular.

11. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

11.1. Respeitados os prazos de carência, as exclusões estabelecidas nestas Condições Ge- rais, este Contrato assegurará ao Beneficiário Titular e aos seus Dependentes a cobertura das despesas ambulatoriais, hospitalares e obstétricas, exames complementares e serviços auxiliares relacionados do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, editado pela ANS, e suas atualizações, bem como as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mun- dial de Saúde.

11.2. A cobertura dos procedimentos listados na cláusula 11.1 ocorrerá, única e exclusi- vamente, na rede credenciada constante no Guia do Usuário, na área de abrangência do plano contratado e nos limites e condições ora pactuados.

11.3. As coberturas AMBULATORIAIS EM UNIDADES DA REDE CREDENCIADA a que o Contratado se obriga são as seguintes:

a) Consultas médicas em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, realiza- das, únicas e exclusivamente, na rede credenciada constante no Guia do Usuário;

b) Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, inclusive procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados por médico assistente e/ ou cirurgião dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não caracterize como internação;

c) Consultas e sessões com nutricionistas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psi- cólogos e de acupuntura, de acordo com o número de sessões estabelecidas nas Di-

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retrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações, e respectivas Diretrizes de Utilização;

d) Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecidas nas Diretrizes de Utili- zação do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações, que poderão ser realizadas tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado;

e) Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações, em número ilimitado de sessões por ano, desde que indicados por médico assistente, que poderão ser realizados tanto por médico fisiatra como por fisioterapeuta;

f) Ações de planejamento familiar listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações;

g) Implante de DIU – Dispositivo Intrauterino Convencional não hormonal e hormonal para apenas contracepção (inclui o dispositivo);

h) Cobertura para os seguintes procedimentos, considerados especiais:

• Hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD;

• Quimioterapia oncológica ambulatorial, baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer não experimentais, inclusive medicamentos para o contro- le de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimentos de saúde e em conformidade com as Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

• Medicamentos para terapia antineoplásica oral para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando preferen- cialmente as características e as Diretrizes de Utilização constantes do Rol de Proce- dimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações;

• Procedimentos de radioterapia ambulatorial listados no Anexo I da Resolução Nor- mativa – RN nº 428, 07/11/2017, para segmentação ambulatorial e suas atualizações;

• Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de te- rapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulato- rial do Anexo I da Resolução Normativa – RN nº428, 07/11/2017 e suas atualizações;

• Hemoterapia ambulatorial;

• Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações;

11.4. As coberturas HOSPITALARES EM UNIDADES DA REDE CREDENCIADA a que o

Contratado se obriga são as seguintes:

a) Internações hospitalares clínicas e/ou cirúrgicas, vedada limitação de prazo, valor máxi- mo e quantidade, incluindo exames complementares indispensáveis para o controle da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos nacionais e naciona- lizados, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radio- terapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

b) Internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar vedada limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

c) Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem, exceto quando em caráter particular, e alimentação;

d) Toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados;

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e) Remoção inter-hospitalar do paciente, comprovadamente necessária, interhospitalar, dentro dos limites da abrangência geográfica previstos no contrato. Se o Beneficiário ou seu responsável legal optar, mediante assinatura de termo de responsabilidade, por ter seu atendimento em unidade hospitalar não constante no Guia do Usuário de seu plano, o Contratado estará desobrigado da responsabilidade médica e do ônus finan- ceiro da remoção inter-hospitalar;

f) Despesas de diária(s) de 1 (um) acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos ou maiores de 60 (sessenta) anos, bem como aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente, exceto despesas extraordinárias (telefone, frigobar, despesas de toalete etc.);

g) Despesas de diária(s) de 1 (um) acompanhante, indicado pela mulher durante o traba- lho de parto, parto e pós-parto imediato por 48 horas, salvo contra-indicação do mé- dico assistente ou até 10 (dez) dias, quando indicado pelo médico assistente, exceto despesas extraordinárias (telefone, frigobar, despesas de toalete etc.);

h) Cirurgias odontológicas bucomaxilofaciais listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações, que necessite de ambiente hospitalar, realizada por profissional habilitado por seu conselho de classe, incluindo exames complemen- tares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enferma- gem, alimentação, órteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico, ministrados du- rante o período de internação hospitalar;

i) Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que, por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anes- tésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação minis- trados durante o período de internação hospitalar. Para fins do disposto neste item, o ci- rurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, as- segurando as condições adequadas para execução dos procedimentos, assumindo as res- ponsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados. O imperativo clínico, caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades clínicas próprias do paciente;

j) Procedimentos listados a seguir, considerados especiais, cuja necessidade esteja rela- cionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar:

• Hemodiálise e diálise peritoneal (CAPD);

• Quimioterapia oncológica ambulatorial e medicamentos para tratamento antineo- plásico domiciliar de uso oral, como definidos no item “i” do item 11.3 e conforme as Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

• Procedimentos de radioterapia ambulatorial listados no Anexo I da Resolução Nor- mativa – RN nº 428, 07/11/2017, para segmentações ambulatorial e hospitalar;

• Hemoterapia;

• Nutrição parenteral ou enteral;

• Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações;

• Embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações;

• Radiologia intervencionista;

• Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

• Procedimentos de reeducação e reabilitação física.

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k) Cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções, incluindo reconstrutiva da mama, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações;

l) Assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficiário, durante os pri- meiros 30 (trinta) dias após o parto, isento do cumprimento dos períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário;

m) Cirurgia bariátrica (obesidade mórbida), conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e suas respectivas diretrizes de utilização, vigente na época do evento e suas atualizações;

n) Laqueadura tubária, laqueadura tubária laparoscópica e vasectomia, dentro das dire- trizes previstas na lei n.º 9.263, de 12 de janeiro de 1996, e conforme as Diretrizes de Utilização constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações;

o) Procedimentos obstétricos, inclusive relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério observado o disposto no Rol de Procedimentos vigente e suas atualizações;

p) Despesas com anestesiologista, caso haja indicação clínica, nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente á época do evento;

q) Transplantes de rins, córneas, autólogos e alogênico de medula óssea, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações, bem como as des- pesas com os procedimentos necessários á realização do transplante, incluindo: des- pesas assistenciais com doadores vivos, medicamentos utilizados durante a internação, acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio (exceto as des- pesas com medicamentos de manutenção), despesas com captação, transporte e pre- servação dos órgãos na forma de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS. Nos casos de transplantes de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, o Beneficiário deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs, sujeitando-se aos crité- rios de fila única de espera e de seleção.

11.5. Honorários Médicos

11.5.1. Para efeito deste contrato, serão consideradas despesas com honorários médicos quaisquer procedimentos clínicos ou cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos, ambulato- riais ou hospitalares realizados em conformidade com o tratamento médico.

11.5.2. Fazem parte dos honorários médicos os serviços prestados pelo médico assistente, auxiliar médico e anestesista, quando os eventos os necessitarem.

11.6. Próteses e Órteses

11.6.1. Serão cobertas as despesas com aquisição de prótese e órteses ligadas ao ato cirúrgico.

11.6.2. Cabe ao médico ou cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais necessários à execução dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações.

11.6.3. O profissional requisitante deverá justificar clinicamente sua indicação e oferecer pelo menos 3 (três) marcas de produtos, de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que atendam às características especificadas.

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11.6.4. As despesas com aquisição de próteses ou órteses importadas, em substituição a nacionais, somente serão cobertas se estas forem consideradas nacionalizadas, ou seja, possuírem registro na ANVISA.

11.6.5. Os materiais de prótese e órtese de implantação em ato cirúrgico coberto só terão cobertura após decorridos 180 (cento e oitenta) dias de carência, salvo na hipótese de ur- gência em virtude de acidente pessoal, em que a cobertura iniciará após 24 (vinte e quatro) horas de vigência do contrato.

11.7. Transtornos Psiquiátricos

A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último re- curso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente, conforme disposto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações.

11.7.1. Cobertura ambulatorial garantirá:

a) Atendimento às emergências, assim consideradas as que impliquem ao Beneficiário ou a terceiros, risco à vida ou danos físicos (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e autoagressão) e/ou risco de danos morais ou patrimoniais importantes;

b) Cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações, que poderá ser realiza- da tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados, conforme indicação do médico assistente;

c) Tratamento básico, assim entendido aquele prestado pelo médico assistente, ou sob sua orientação, com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico ou outros procedimentos ambulatoriais.

11.7.2. Cobertura hospitalar garantirá:

a) 30 (trinta) dias, não cumulativos, por ano de vigência de contrato, para portador de trans- tornos psiquiátricos, que necessite de hospitalização. Após este período, será aplicada a coparticipação, que é participação financeira do Beneficiário quando da utilização dos referidos serviços de assistência. A coparticipação será aplicada no percentual de 40% (quarenta por cento) sobre as despesas hospitalares e honorários médicos de internação;

a) Hospital-dia para transtornos mentais, a critério do médico assistente, de acordo com as Diretrizes de Utilização estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações;

b) Todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, incluindo o atendimento das lesões auto-inflingidas.

12. EXCLUSÕES DE COBERTURA

Estão expressamente excluídas das coberturas deste contrato, conforme disposto na Lei nº 9.656/98, dentro ou fora da internação hospitalar, e mesmo que em razão de acidente pessoal, as despesas decorrentes dos itens a seguir indicados. Esta cláusula prevalece so- bre as demais.

a) Internações, procedimentos, exames ou quaisquer tratamentos realizados fora da abrangência geográfica prevista neste contrato;

b) Procedimentos médico-hospitalares para os quais o Beneficiário e seus Dependentes ainda estejam em período de carência, ressalvados os casos de urgência e emergência, nos termos do disposto nestas Condições Gerais;

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c) Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais, ou ainda procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos não reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina e/ou não relacionados no Rol de Procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. São considerados tratamentos experimentais aqueles que empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registra- dos, não regularizados no país. São considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO ou cujas indica- ções não constem da bula/manual registrada na ANVISA (uso offlabel);

d) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como próteses, órteses e seus acessórios para o mesmo fim;

e) Cirurgias plásticas em geral, para fins estéticos;

f) Aparelhos estéticos, órteses, próteses e seus acessórios e/ou aparelhos utilizados para a substituição de função ou reabilitação não ligados ao ato cirúrgico, inclusive os não nacionalizados;

g) Tratamentos ou procedimentos relacionados à inseminação artificial;

h) Tratamento de rejuvenescimento e/ou de emagrecimento com finalidade estética;

i) Tratamentos em spa, mesmo que para tratamentos de obesidade mórbida;

j) Tratamentos em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidromine- rais e climáticas, clínicas para acolhimento de idosos ou clínicas de repouso, especial- mente em casos de geriatria, e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar, mesmo que por indicação médica;

k) Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionaliza- dos e sem aprovação ou regulamentação pela ANVISA;

l) Consultas domiciliares, inclusive em sistema de home care;

m) Consultas e atendimento pré-hospitalar domiciliares, orientação e aconselhamento mé- dico por telefone;

n) Serviços de internação domiciliar, em que os cuidados médicos e de enfermagem se- jam prestados no domicílio do paciente;

o) Enfermagem particular, ainda que em hospital, e assistência médica domiciliar, inclusive em sistema de home care;

p) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo à unidade de saúde, exceto os medicamentos antineoplásicos orais, conforme disposto no Rol de Procedi- mentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações;

q) Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias (CITEC) do Ministério da Saúde;

r) Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados ou não reconhecidos por órgão governamental competente, aparelhos estéticos e complementares de fun- ção, como, mas não exclusivamente, óculos, aparelhos para surdez, aparelhos ortopé- dicos, imobilizadores removíveis e similares;

s) Confecção, compra, consertos, ajustes ou aluguel de aparelhos ortopédicos em geral, colchões, cadeiras de roda, óculos, lentes oculares ou aparelhos para surdez;

t) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reco- nhecidos pelo Conselho Federal de Medicina – CFM e/ou não relacionados no Rol de Procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

u) Atendimento em casos de cataclismos, guerras ou comoções internas, quando declara- dos pela autoridade competente;

v) Transplantes de órgãos, exceto aqueles previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações;

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w) Medicamentos de manutenção no pós-operatório dos transplantes;

x) Vacinas;

y) Atendimentos e exames relacionados à medicina do trabalho, inclusive admissionais, demissionais, periódicos e de retorno à função;

z) Despesas com acompanhante para Beneficiários maiores de 18 (dezoito) e menores de 60 (sessenta) anos, exceto o estabelecido no item 11.4, alíneas “f” e “g” procedimen- tos ou exames realizados no exterior, ainda que a coleta do material seja feita no Brasil; aa) Despesas com aquisição ou aluguel de equipamentos ou aparelhos hospitalares ou

similares, inclusive em sistema de home care;

ab) Fornecimento de quimioterápicos orais não nacionalizados e não reconhecidos pelo órgão governamental competente (ANVISA) e não constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar

– ANS e suas atualizações;

ac) Remoções por via área, marítima e fluvial, ressalvados os casos previstos na Resolução Normativa nº 259/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ou outra norma que venha a ser posteriormente editada sobre a mesma matéria;

ad) Tratamento odontológico de qualquer natureza, mesmo que decorrente de acidente pessoal, exceto para cirurgia bucomaxilofacial e procedimentos odontológicos passí- veis de realização em consultório, mas que necessitem de ambiente hospitalar por im- perativo clínico, na abrangência do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações;

ae) Honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clíni- co, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar;

af) Internação em caráter social, ou seja, aquela solicitada, ainda que por médico referen- ciado, para complemento do tratamento em razão de carência de apoio social, econô- mico ou familiar;

ag) Internação com finalidade diagnóstica cujo quadro clínico não a justifique e cujos testes e exames possam ser realizados em caráter ambulatorial sem prejuízo para o Beneficiário; ah) Outros procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vi- gente instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e suas atualizações.

13. DURAÇÃO DO CONTRATO

13.1. O período de vigência deste contrato será de 12 (doze) meses, com início na data da assinatura do contrato ou da proposta de adesão ou do pagamento da primeira mensali- dade, o que ocorrer primeiro, para cada Beneficiário.

13.2. Este contrato terá renovação automática, após o período inicial de 12 (doze) meses de vigência, por prazo indeterminado.

13.3. Não caberá a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato de renovação. Fica vedada a recontagem de carência.

14. PRAZOS DE CARÊNCIA

Carência é o período de tempo, corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início de vigência, durante o qual o Beneficiário Titular e/ou Dependente não goza do direito a determinadas coberturas e procedimentos.

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14.1. O Beneficiário e seu(s) Dependente(s) incluídos na proposta adquirem o direito às coberturas contratuais, a partir da data de início de vigência do contrato, observados os prazos de carência descritos a seguir:

Prazo de Carência	Procedimentos Clínicos e Cirúrgicos	Exames Complementares	Serviços Auxiliares	Consultas Médicas
24 horas	Emergência e urgências conforme artigo 12, inciso V da Lei 9.656/98.	Emergência e urgências conforme artigo 12, inciso V da Lei 9.656/98.	Emergência e urgências conforme artigo 12, inciso V da Lei 9.656/98.	–
30 Dias	–	–	–	Todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, exceto as previstas abaixo no item 180 dias.
180 Dias	Adenoidectomia, Amigdalectomia, Anexectomia, Artroscopia cirúrgica ou diagnóstica, Internações clínicas ou cirúrgicas de qualquer especialidade, Internações psiquiátricas em unidade clínica ou não, Atendimento a emergências psiquiátricas provocadas pelo alcoolismo ou outras formas de dependência química, Colocação de DIU, Biopsia e punção, Laparoscopia, Litotripsia e Nefrolitotripsia, Implante de anel intraestromal, Oxigenoterapia hiperbárica, Implante de cardiodesfibrilador multissitio – TRV, Implante de monitor de eventos (looper implantável), Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, Tratamento de hiperatividade vesical, Terapia imunobiológica endovenosa para tratamento de artrite reumatoide, artrite psoriática, doença de Crohn e espondilite anquilosante (com diretriz de utilização), Além de todos os outros procedimentos clínicos e cirúrgicos previstos no Rol de Procedimentos da ANS e não mencionados neste item.	Anatomopatologia e citopatologia, Angiografia, Angiotomografia coronariana, C4D fragmento Densitometria óssea, Ecocardiografia, Eletroencefalograma, Endoscopias digestiva, ginecológica, respiratória e urológica, Estudos hemodinâmicos, Exames com doppler, Exames genéticos, Exames oftalmológico, Exames otorrinolaringológico, Radiologia contrastada, Ressonância Magnética, Teste de função pulmonar, Tococardiografia, Tomografia computadorizada, Ultrassonografia em geral, Ultrassonografia obstétrica, Urodinâmica, Tomografia de coerência óptica em conformidade com as Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Além de todos os outros exames complementares previstos no Rol de Procedimentos da ANS e não mencionados neste item.	Fisioterapia, Sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e acupuntura. Termoterapia transpupilar a laser, laserterapia para tratamento da mucosite oral/ orofaringe, Diálise, Hemoterapia, Quimioterapia, Radioterapia. Além de todos os outros Serviços auxiliares previstos no Rol de Procedimentos da ANS e não mencionados neste item.	Consultas Psiquiátricas e Psicoterapia de crise.
300 Dias	Parto a termo	–	–	–

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15. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

Doença e lesão preexistente é aquela de que o Beneficiário ou seu responsável tenha conhecimento no momento da contratação ou adesão ao plano, tanto em relação a sua saúde quanto à de seus Dependentes. Fica assegurada ao Beneficiário Titular e aos seus Dependentes a cobertura das despesas de assistência médico-hospitalar referentes a do- enças e lesões preexistentes à assinatura do contrato, nas seguintes condições:

15.1. O Beneficiário ou seu responsável fica obrigado a informar ao Contratado, em um formulário Declaração de Saúde, a condição sabida de doença ou lesão preexistente, sua ou de seus Dependentes, previamente à assinatura deste contrato, sob pena de imputação de fraude, sujeito a suspensão ou denúncia do contrato.

15.2. A Declaração de Saúde também poderá ser preenchida mediante entrevista qualifi- cada, realizada por médico do Contratado, de forma a apurar o conhecimento prévio das condições de saúde do Beneficiário Titular e seus Dependentes.

15.3. Nos casos em que for feita opção pela entrevista qualificada, o Beneficiário Titular e seus Dependentes, serão entrevistados por médico da rede de prestadores credenciados ou referenciados do Contratado, sem qualquer ônus. Caso opte por ser orientado por médico não pertencente à rede assistencial do Contratado, o Beneficiário Titular poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus dessa entrevista.

15.4. A entrevista tem o objetivo principal de orientar o Beneficiário Titular sobre o corre- to preenchimento da Declaração de Saúde, em que são declaradas as doenças ou lesões de que o Beneficiário Titular ou seu(s) Dependente(s) ou seu representante legal, saibam ser portadores ou sofredores no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertu- ra e consequências da omissão de informações. O médico escolhido para a entrevista qualificada atuará como orientador, e esclarecerá sobre o preenchimento do formulário, todas as questões pertinentes às principais doenças ou lesões passíveis de serem classifi- cadas como preexistentes, as alternativas de coberturas e demais consequências de sua omissão.

15.5. Na hipótese do Contratado realizar qualquer tipo de exame ou perícia no Beneficiário Titular e/ou em seus Dependentes, com vistas à sua admissão no plano de saúde, este não poderá alegar omissão de informação de doença e/ou lesão preexistente.

15.6. Se o Contratado verificar, por perícia, na entrevista qualificada ou por declaração do Beneficiário, a existência de lesão ou doença preexistente de que o Beneficiário ou o Dependente saibam ser portadores na época da contratação do plano, oferecerá ao Bene- ficiário a Cobertura Parcial Temporária ou, facultativamente, o agravo.

Cobertura Parcial Temporária: É aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados ex- clusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo Beneficiário ou seu re- presentante legal. Os procedimentos de alta complexidade estão especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site xxx.xxx.xxx.xx.

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Agravo: é o acréscimo no valor da mensalidade paga ao Contratado para que o Benefici- ário e/ou seu(s) Dependentes tenham direito integral à cobertura contratada, para doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carência contratuais, de acordo com condições negociadas entre o Contratado e o Beneficiário. O oferecimento de agravo pelo Contratado, como opção à cobertura parcial temporária, será facultativo.

Cobertura Parcial Temporária (CPT) e o Agravo para os Dependentes: Não será aplicado o Agravo ou a Cobertura Parcial Temporária para as doenças e/ou lesões preexistentes, nas inclusões de Beneficiários Dependentes (recém-nascido filho natural ou adotivo ou sob guarda ou sob tutela ou menor de 12 anos adotivo, sob guarda, sob tutela e cuja paterni- dade tenha sido reconhecida pelo Beneficiário), realizados em até 30 dias do fato que lhe der causa (nascimento, adoção, guarda, tutela ou reconhecimento de paternidade).

15.7. Caso o Beneficiário aceite a Cobertura Parcial Temporária, deverá declará-lo expressamente.

15.8. Caso seja aplicada a Cobertura Parcial Temporária, ocorrerá a suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgi- cos, relacionados exclusivamente às doenças e lesões preexistentes declaradas pelo Benefi- ciário ou seu representante legal, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) me- ses a partir da data da vigência do contrato. Ao fim deste prazo, a cobertura será integral.

15.9. Caso o Beneficiário opte pela incidência do agravo oferecido pelo Contratado, este apresentará Aditivo Contratual, no qual informará os valores envolvidos, ou o percentual aplicado sobre o valor da mensalidade, bem como o tempo de duração.

15.10. O Contratado poderá comprovar o conhecimento prévio do Beneficiário Titular e Dependentes sobre a existência de doença e lesão preexistente durante um período de 24 (vinte e quatro) meses. A omissão dessa informação pode caracterizar comportamento fraudulento. Para fins desta comprovação, o Contratado poderá utilizar qualquer docu- mento legal, assumirá o ônus da prova, e comunicará imediatamente ao Beneficiário a existência de doença ou lesão não declarada por ocasião da contratação do plano.

15.11. Se for constatada a presença de doença ou lesão preexistente não declarada por ocasião da contratação do plano privado de assistência à saúde, o Beneficiário Titular será imediatamente avisado pelo Contratado. Neste momento, será oferecido pelo Contratado ao Beneficiário o agravo ou a aplicação de Carência Parcial Temporária pelo tempo restan- te, a partir do recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses contados da data do início de vigência do contrato. O Contra- tado poderá, ainda, solicitar a abertura de processo administrativo na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, caso identifique indício de fraude ou após recusa da Carência Parcial Temporária pelo Beneficiário.

15.12. Caso o Beneficiário ou seu Dependente não concorde com a alegação de doen- ça ou lesão preexistente, deverá demonstrar sua discordância de forma expressa. Nesse caso, o Contratado deverá encaminhar a documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para julgamento da alegação, conforme a RN nº 162/2007 e suas atualizações.

15.13. Se for acolhida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a alegação do Contratado, o Beneficiário passará a ser responsável pelo pagamento das despesas efetua-

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das com a assistência médica hospitalar prestada que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação pelo Contratado. Assim também, o Beneficiário que foi parte no processo na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, poderá ser excluído do contrato.

15.14. Não haverá, sob qualquer alegação, a suspensão deste contrato, até o julgamento pela ANS e a publicação no Diário Oficial da União da decisão proferida pela Diretoria Colegiada da ANS.

16. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

16.1. É obrigatória a cobertura ao atendimento nos casos de urgência e emergência, assim entendidos:

Emergência: casos que impliquem risco imediato à vida ou lesões irreparáveis para o pa- ciente, caracterizados em declaração do médico assistente.

Urgência: casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gesta- cional, após 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.

16.2. Na hipótese de cumprimento de Cobertura Parcial Temporária pelo Beneficiário Ti- tular e/ou pelo(s) Dependente(s), a cobertura do atendimento de urgência e emergência para as doenças e lesões preexistentes, se restringirá às 12 (doze) primeiras horas de aten- dimento ou até que haja necessidade de internação do paciente, desde que não resulte na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade.

16.3 Os casos configurados como emergência, ou seja, aqueles em que há alteração agu- da do estado de saúde do Beneficiário Titular e/ou seus Dependente(s), que implica risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, devidamente caracterizada em declaração do mé- dico assistente, estarão assegurados, desde a admissão do paciente até sua alta, salvo se o mesmo estiver cumprindo carência, quando então a cobertura se restringirá às primeiras 12 (doze) horas de atendimento ambulatorial ou até que haja necessidade de internação do paciente.

16.4. Os casos configurados como urgência, ou seja, aqueles causados por evento resul- tante de acidente pessoal, estarão assegurados, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas de vigência do contrato até a alta do paciente.

16.5. Os casos configurados como urgência e/ou emergência decorrentes de complica- ções no processo gestacional, estarão assegurados após decorridas 24 (vinte e quatro) horas de vigência do contrato, observados os prazos e condições a seguir:

• Caso a beneficiária já tenha cumprido o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias, o parto e a internação dele decorrente, terão cobertura integral ga- rantida; e

• Caso a beneficiária ainda esteja cumprindo o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias, deverá ser garantido o atendimento de urgência, restrito as primeiras 12 (doze) horas. Persistindo a necessidade de internação ou havendo a ne- cessidade de realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar para a continuidade do atendimento, a cobertura cessará;

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16.6. O Contratado garantirá a remoção inter-hospitalar do Beneficiário, comprovadamen- te necessária, para outro estabelecimento pertencente à rede credenciada do Contratado, situado dentro da área de abrangência do contrato, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente, mi- nistrada durante o período de internação hospitalar;

16.7. Realizados os atendimentos de urgência e emergência, cessada a obrigação de co- bertura pelo Contratado, nos casos de carência ou Cobertura Parcial Temporária, caberá a esta o ônus e a responsabilidade pela remoção do Beneficiário para uma unidade do SUS que disponha de recursos necessários para garantir a continuidade do atendimento.

16.7.1. O Contratado, na remoção inter-hospitalar, compromete-se disponibilizar ambu- lância com os recursos necessários para garantir a manutenção da vida, e sua responsabi- lidade sobre o paciente somente cessará quando efetuado o registro na unidade do SUS;

16.7.2. Se o Beneficiário ou seu responsável legal optar, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente da definida no item 16.7, o Contratado estará desobrigado da responsabilidade médica e do ônus finan- ceiro da remoção;

16.8. Caso o Beneficiário Titular e/ou seu(s) Dependente(s) não possam ser removidos por risco à vida, o Beneficiário Titular ou seu representante legal e o prestador do atendimen- to, deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se o Contratado deste ônus, através de declaração expressa.

16.9. Nas situações de urgência ou emergência em que não for possível a utilização da rede credenciada constante no Guia do Usuário para consultas, exames ou internações, será efetuado o reembolso das despesas realizadas pelo Beneficiário, observados os limi- tes das obrigações contratuais.

16.10. Para a análise do reembolso previsto nos termos deste contrato e dentro da área de abrangência informada na cláusula 6.1, o pedido deverá ser acompanhado dos seguintes documentos:

• Comprovação da impossibilidade de utilização da rede credenciada informada no Guia do Usuário;

• Conta médica discriminada das despesas, incluindo relação dos serviços executa- dos, materiais gastos, medicamentos administrados e exames efetuados, com pre- ços por unidade, juntamente com as vias originais das notas fiscais ou faturas da pessoa jurídica prestadora do atendimento;

• Vias originais dos recibos e comprovantes de pagamento dos honorários médicos, de assistentes e, se for o caso, de auxiliares e anestesistas, com seus números de registro no Conselho Regional de Medicina (CRM) e no CPF/MF, bem como a discri- minação dos serviços realizados; e

• Relatório médico que informe o diagnóstico, o tratamento efetuado e as datas de início da terapia, especialmente caso se trate de procedimentos cirúrgicos e de internação.

16.11. O reembolso de que trata esta cláusula será efetuado em até 30 (trinta) dias após a data da entrega da documentação completa nas agências de atendimento do Contratado, de acordo com a Tabela de Reembolso ASSIM, disponível na sede do Contratado e poderá ser solicitado mediante:

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• Crédito em conta corrente (exceto conta salário), com a indicação do banco e do número da conta corrente do favorecido, que deverá sempre ser o Beneficiário que sofreu o procedimento ou o Beneficiário Titular; ou

• Ordem de pagamento.

16.12. O reembolso deverá ser requerido em até, no máximo, 1 (um) ano, a contar do atendimento de urgência/emergência. Após o referido prazo, o Contratado não estará obrigado a reembolsar a despesa com o referido atendimento.

16.13. Não serão reembolsados os eventos que não constarem no Rol de Procedimentos Médicos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e suas atualizações.

16.14. Não serão passíveis de reembolso os procedimentos sem previsão de cobertura contratual, as despesas com alimentação de acompanhante, salvo nos casos de pacientes internados, menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos, portadores de necessidades especiais e gestantes em pré-parto, parto e pós-parto, conforme inciso I do artigo 22 da Resolução Normativa nº 338/2013, da Agência Nacional de Saúde Suplemen- tar – ANS) e serviços extraordinários, tais como telefonia, enfermagem particular, aluguel de equipamentos, entre outros.

16.15. É vedada a transferência a terceiros, de crédito de reembolso relativo a despesas realizadas com assistência à saúde pelo Beneficiário Titular e/ou seus Dependente(s) vivos.

17. MECANISMOS DE REGULAÇÃO

17.1. Identificação do Beneficiário

17.1.1. O Contratado fornecerá para cada Beneficiário um Cartão de Identificação que, acompanhado de um documento de identidade com foto, o habilitará a utilizar o plano de saúde.

17.1.2. Em caso de perda do Cartão de Identificação, caberá ao Beneficiário solicitar a emissão de 2ª via, cujo custo lhe será cobrado na fatura de pagamento seguinte ao pedido.

17.1.3. A não comprovação da identificação por ocasião do atendimento impedirá que ele seja realizado, sem que caiba ao Contratado qualquer responsabilidade sobre o fato e suas consequências.

17.1.4. O Contratado se reserva o direito de instituir outros sistemas de identificação ou promover a troca periódica de documentos.

17.1.5. Será considerada fraude a utilização da assistência médica mediante o Cartão de Identificação do plano por pessoa que não seja o próprio Beneficiário.

17.1.6. Uma vez extinta a relação jurídica entre o Beneficiário e o Contratado, o Beneficiário Titular se obriga a devolver todos os Cartões de Identificação emitidos pelo Contratado, e assume inteiramente a responsabilidade perante o Contratado por sua utilização indevida, desde que comprovada sua culpa.

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17.2. Documentação Contratual

17.2.1. São considerados como documentos do plano contratado este Contrato, o Termo de Adesão, a Declaração de Saúde, o Cartão de Identificação de Beneficiário, o Guia do Usuário, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde, o Guia de Leitura Contratual, os termos aditivos e eventuais relatórios médicos, periciais ou não.

17.2.2. O Beneficiário Titular e seus Dependentes obrigam-se a fornecer ao Contratado todos os documentos exigidos para fazer prova de seus eventuais direitos e apresentar, quando solicitado:

• Identidade;

• CPF;

• Cartão Nacional de Saúde;

• Certidão casamento ou outro documento que comprove seu estado civil, certidão de nascimento, termo de adoção, termo de guarda ou tutela, comprovação do re- conhecimento judicial ou extrajudicial da paternidade, laudo de exames realizados, parecer médico e outros documentos que venham a ser solicitados.

17.2.3. É dever do Beneficiário Titular ou de seu representante legal manter seu endere- ço de correspondência atualizado junto ao contratado, assim como todos os demais da- dos cadastrais, através do envio dos respectivos documentos comprobatórios, em con- formidade com o disposto na Resolução Normativa nº 117, de 30/11/2005 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ou outra norma que venha a ser posteriormente editada.

17.3. Prioridades no Atendimento

Pessoas com 60 (sessenta) anos ou mais, gestantes, lactantes, lactentes e crianças com até 5 (cinco) anos serão privilegiadas na marcação de consultas, exames e quaisquer outros pro- cedimentos, com prioridade para casos de urgência ou emergência, conforme inciso II do artigo 18 da Lei nº 9.656/98, cabendo ao prestador do atendimento respeitar esse direito.

17.4. Internações Hospitalares

17.4.1. As internações somente serão autorizadas após avaliação prévia de profissional médico.

17.4.2. Para fornecimento da autorização, o Beneficiário deverá apresentar declaração assi- nada pelo médico assistente que justifique as razões da internação e indique o diagnóstico e o tratamento proposto com seu código na CID 10, a época do início da enfermidade, bem como o tempo médio provável da internação.

17.4.3. O Contratado fornecerá ao Beneficiário, antes de sua admissão no hospital, autori- zação na forma prevista nesta cláusula. Esta autorização será concedida somente para hos- pitais credenciados constantes no Guia do Usuário do plano contratado, em conformidade com a natureza da doença ou porte da cirurgia.

17.4.4. Ao se internar, o Beneficiário e/ou seu Dependente deverão apresentar à adminis- tração do hospital a Guia de Internação assinada pelo Contratado, bem como o respectivo Cartão de Identificação do plano e o documento de identificação pessoal.

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17.4.5. A Guia de Internação será fornecida por um período equivalente à média de dias necessários. A prorrogação da internação será concedida a critério do Contratado, me- diante solicitação do médico assistente que justifique as razões técnicas do pedido.

17.4.6. As senhas emitidas pelo Contratado, especialmente para realização de internações e cirurgias, terão validade de 30 (trinta) dias.

17.4.6.1. Ultrapassado este prazo sem que a senha tenha sido utilizada, ela poderá ser revalidada por mais 30 (trinta) dias, mediante apresentação pelo Beneficiário de nova re- quisição médica.

17.5. Autorização Prévia

17.5.1. São passíveis de autorização prévia os seguintes exames e procedimentos:

• Internações e procedimentos eletivos;

• Cirurgias eletivas;

• Procedimentos solicitados por médico não credenciado;

• Exames e procedimentos que exijam qualquer tipo de analgésico, sedação ou anes- tesia, desde que eletivos;

• Litotripsia;

• Punções e biopsia;

• Provas e testes alérgicos;

• Teste ergométrico;

• Eletrocardiografia dinâmica;

• Ecocardiografia;

• Exame anatomopatológico e citopatológico;

• Eletroencefalografia, neurofisiologia e eletromiografia;

• Endoscopia diagnóstica ou terapêutica de trato digestivo, respiratório e geniturinário;

• Fisioterapia;

• Exames citogenéticos;

• Transfusão sanguínea eletiva;

• Pesquisa de HIV;

• Dosagens hormonais;

• Provas ventilatórias;

• Quimioterapia ou radioterapia;

• Exames e tratamentos de medicina nuclear e por radioimunoensaio;

• Radiodiagnóstico contrastado;

• Radiologia intervencionista;

• Ultrassonografia;

• Densitometria óssea;

• Tomografias computadorizadas;

• Exames de ressonância nuclear magnética;

• Exames de ecodoppler;

• Exames e procedimentos oftalmológicos eletivos;

• Exames e procedimentos otorrinolaringológicos eletivos;

• Exames e procedimentos urológicos eletivos;

• Exames e procedimentos ginecológicos eletivos;

• Hemodiálise ou diálise peritoneal.

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17.5.2. A autorização prévia será concedida ou decidida, conforme segmentação do plano e de acordo com os prazos máximos estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suple- mentar – ANS.

17.5.2.1. Nos casos de urgência e emergência, a autorização será concedida ou decidida de forma imediata.

17.5.2.2. Em casos de divergência médica, haverá formação de junta médica técnica, de acordo com o item 17.8.

17.5.3. As rotinas utilizadas e exigidas pelo Contratado, para a liberação do procedimento médico são as seguintes:

• Internações eletivas e procedimentos/cirurgias eletivos: É necessária guia de inter- nação carimbada ou pedido em receituário particular, assinado pelo médico assis- tente e diagnóstico médico com o quadro clínico. Em caso de cirurgia, será neces- sário que conste na guia de internação/ receituário particular, a data provável da cirurgia, com laudo de exame e lista de material, se for o caso.

• Exames e procedimentos que exijam qualquer tipo de analgésico, sedação ou anes- tesia, desde que eletivos: É necessária SADT carimbada ou pedido em receituário particular assinado pelo médico assistente, com diagnóstico médico e quadro clínico.

• Exames e procedimentos eletivos: É necessária SADT carimbada ou pedido em re- ceituário particular assinado pelo médico assistente, com diagnóstico médico e qua- dro clínico.

• RPG e Acupuntura: É necessária SADT carimbada ou pedido em receituário parti- cular assinado pelo médico assistente, diagnóstico médico e plano terapêutico.

• Transfusão sanguínea eletiva: É necessária SADT carimbada ou pedido em recei- tuário particular assinado pelo médico assistente, diagnóstico médico e xxxxx xx xxxxxxxxx.

• Biopsia: É necessária SADT carimbada ou pedido em receituário particular assinado pelo médico assistente, diagnóstico médico e laudo de exame.

• Quimioterapia ou radioterapia: É necessária SADT carimbada ou pedido em receituá- rio particular assinado pelo médico assistente, laudo de histopatológico. Nos casos de radioterapia, será necessário também o plano terapêutico.

• Hemodiálise ou diálise peritoneal: É necessária SADT carimbada ou pedido em re- ceituário particular assinado pelo médico assistente, com diagnóstico médico e lau- do de exame.

17.6. Rede de Atendimento

17.6.1. Os serviços médicos e hospitalares integrantes deste contrato serão realizados, única e exclusivamente, pela rede credenciada de prestadores listada no Guia do Usuário do plano contratado.

17.6.2. O direito de credenciamento e descredenciamento de qualquer prestador de ser- viços é de competência exclusiva do Contratado, que o usará sempre com o objetivo de melhorar a qualidade do atendimento para os Beneficiários, em cumprimento do que de- termina o art. 17 da Lei nº 9.656/1998.

17.6.3. O Contratado reserva-se o direito de substituir unidades hospitalares, desde que por equivalentes e mediante aviso prévio de 30 (trinta) dias aos Beneficiários e à ANS, res- salvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraudes ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

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17.6.4. Se a substituição da unidade hospitalar ocorrer por vontade do Contratado durante período de internação do Beneficiário e seu(s) Dependentes, a internação será mantida e custeada até a alta hospitalar, a critério médico, na forma deste contrato, pelo Contratado.

Se a substituição da unidade hospitalar ocorrer por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação do Beneficiário e seu(s) Dependentes, o Contratado arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalen- te, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para os Beneficiários.

17.6.5. O Contratado reserva-se, também, o direito de proceder ao redimensionamento da rede hospitalar, após solicitação de autorização à ANS, conforme o § 4º do art. 17 da Lei nº 9.656/1998.

17.6.6. O Contratado reserva-se o direito de substituir os serviços credenciados de médi- cos, laboratórios e demais atendimentos, com o objetivo de melhorar a qualidade de aten- dimento aos Beneficiários, desde que por outros equivalentes e mediante comunicação aos Beneficiários com 30 dias de antecedência.

17.6.7. As referidas comunicações das alterações e atualizações de rede tanto hospitalar quanto não hospitalar serão efetuadas através do endereço eletrônico xxx.xxxxx.xxx.xx, no link “REDE DE ATENDIMENTO”, item “ATUALIZAÇÕES”.

17.6.8. É direito dos Beneficiários ter acesso aos meios de divulgação da Rede Credencia- da através dos seguintes canais de comunicação: Guia do Usuário, Portal da ASSIM Saúde

– endereço eletrônico: xxx.xxxxx.xxx.xx, Teleatendimento (00) 0000-0000 e Agências de Atendimento (endereços informados no portal do Contratado).

17.7. Auditoria e Perícia Médicas

17.7.1. Os procedimentos de alta complexidade e cirúrgicos programados estão con- dicionados a perícia médica, nos locais indicados pelas agências de atendimento. Em casos de divergência médica, haverá formação de junta médica técnica, de acordo com o item 17.8.

17.7.2. O Contratado tem o direito e o dever de verificar o zelo dos profissionais, a qualida- de e a eficácia dos serviços e atendimentos recebidos por eles e pelas unidades integran- tes de sua rede credenciada.

17.7.3. Neste sentido, sempre que julgar atípico algum exame ou procedimento, o Con- tratado poderá solicitar ao Beneficiário o comparecimento a um perito médico para que seja submetido a perícia, com a finalidade de se verificar o acerto do diagnóstico médico, a correção do procedimento solicitado e o cabimento dessa cobertura, oportunidade que haverá formação de junta médica técnica. A atuação da auditoria médica, devidamente amparada pelas normas do Conselho Federal de Medicina – CFM e pelo Código de Ética Médica, não implicará autorização ou negação de cobertura.

17.7.4. O Contratado, por meio do serviço de auditoria médica, poderá pedir informações complementares ao médico assistente do Beneficiário, caso seja constatada inexatidão ou omissão nas declarações ou informações prestadas nas Guias de Solicitação de Serviços e Procedimentos.

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17.8. Divergências de Natureza Médica

17.8.1. Se houver discordância de natureza médica, inclusive quanto à utilização de órtese ou prótese, a solução do impasse será feita por junta médica constituída por 3 (três) médi- cos, um deles nomeado pelo Contratado, outro pelo Beneficiário e um terceiro escolhido de comum acordo pelas partes, na forma da RN 424 de 26 de junho de 2017 ou a que vier a ser editada posteriormente sobre a mesma matéria.

17.8.1.1. Se o profissional assistente mantiver sua indicação clínica, compete-lhe escolher um dos profissionais sugeridos pela operadora para formação da junta.

17.8.1.2.Em caso de recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à indicação do desempatador para formar a junta, caberá à operadora indicar imediata- mente um profissional dentre os quatro sugeridos.

17.8.1.3. Os profissionais sugeridos pela operadora deverão ser, preferencialmente, indica- dos a partir de listas previamente disponibilizadas pelos conselhos profissionais, pela com- petente sociedade da especialidade médica ou odontológica ou por associação médica ou odontológica de âmbito nacional, que seja reconhecida pelo respectivo Conselho.

17.8.2. É facultado às operadoras firmar acordos com conselhos profissionais para atua- rem como desempatadores em juntas médicas ou odontológicas, hipótese que exclui a indicação de quatro profissionais para formar a junta, acompanhada de suas qualificações, conforme previsto no Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Su- plementar – QUALISS, ou currículo profissional.

17.8.3. Os honorários do terceiro (médico desempatador) ficarão a cargo do Contratado.

17.8.4. Não haverá realização de junta médica quando tratar de:

I) Urgência ou emergência;

II) Procedimentos ou eventos não previstos nem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nem nas presentes Condições Gerais;

III) Indicação de órteses, próteses e materiais especiais utilizados exclusivamente em pro- cedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto nos casos de procedimentos que sejam garantidos nas Condições Gerais, ainda que não previstos no Rol; ou

IV) Indicação de indicação de órteses, próteses e materiais especiais ou medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, ou para uso não cons- tante no manual, instrução de uso ou bula (off label), exceto quando restar comprovado que pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC tenha sido demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido, assim como a Agên- cia Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento pelo SUS dos referidos medicamen- tos e produtos, nos termos do art. 21 do Decreto nº 8.077, de 14 de agosto de 2013.

17.9. Gerenciamento de ações de saúde

As condições médicas a seguir terão cobertura para o atendimento, desde que em confor- midade com as Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, se este for realizado na rede credenciada, disponibilizada no site (xxx.xxxxx.xxx.xx) e no Guia do Usuário do plano selecionados para tal e participantes dos Programas Especiais de

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Atendimento e Direcionamento, não havendo direito a cobertura para procedimento que não obedeçam a esta regra:

a) Transplantes de órgãos cobertos – rins, córneas, autólogos e alogênico de medula ós- sea, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, bem como suas eventuais atualizações;

b) Tratamento clínico e cirúrgico da obesidade mórbida (gastroplastia redutora, gastroen- teroanastomoses e outras) e Dermolipectomia, de acordo com a Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

c) Tratamento de quimioterapia e radioterapia;

d) Implante de marca-passo ou cardio-desfribilador, de acordo com a Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

e) Inserção de DIU (Dispositivo Intrauterino), de acordo com a Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

f) Tratamento cirúrgico de esterilização voluntária para fins de planejamento familiar – laqueadura tubária e vasectomia, de acordo com a Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

g) Cirurgia de ablação de feixe de His (arritmia cardíaca);

h) Cirurgias ortopédicas, cardiovasculares, neurológicas e otorrinolaringológicas que ne- cessitem de próteses, órteses ou material de fixação ligados ao ato cirúrgico;

i) Cirurgia oftalmológica refrativa, de acordo com a Diretriz de Utilização da Agência Na- cional de Saúde Suplementar – ANS;

j) Acupuntura;

k) Terapia imunobiológica, de acordo com a Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS

l) Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico de acordo com a Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

m) Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer, de acordo com as Diretrizes de Utilização constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações;

n) Acidente vascular cerebral e suas consequências;

o) Doenças renais crônicas e suas consequências;

p) Parto de alto risco;

q) UTI Neonatal;

r) Internações, exames especiais e procedimentos terapêuticos especiais relacionados às doenças e lesões, de acordo com os grupos diagnósticos especificados a seguir:

GRUPO DIAGNÓSTICO	CID
Doenças do aparelho cardiocirculatório	I 10 – I 52
Diabetes Mellitus	E 10 – E 14
Doenças crônicas das vias aéreas inferiores	J 40 – J 47
Tratamento dialítico em insuficiência renal	N 17 – N 19
Doenças relacionadas ao HIV e às suas complicações	B 20 – B 24
Oncologia	C 00 – C 97 e D 00 – D 09
Doenças psiquiátricas e tratamento de dependência química	F00 – F99

17.10. O Contratado poderá excluir ou incluir outro mecanismo de regulação médica ob- servando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e suas atualizações. As novas condições médicas eventual-

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mente incluídas pelo Contratado estarão ou serão vinculadas aos programas especiais de atendimento.

17.11. As informações e/ou atualizações da rede credenciada, com as respectivas condi- ções médicas, estarão disponíveis nos canais de comunicação: Guia do Usuário, no ende- reço eletrônico xxx.xxxxx.xxx.xx, através do Teleatendimento (00) 0000-0000 e Agências de Atendimento (endereços informados no portal do Contratado).

17.12. Os casos configurados como urgência e emergência, conforme definido na Cláusula 16 deste contrato, não estão sujeitos à utilização exclusiva da rede credenciada, podendo ser utilizada toda e qualquer rede credenciada constante no Guia do Usuário conforme especialidades indicadas, até que seja sanada a urgência/emergência.

18. FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE

18.1. Este contrato trata de plano de assistência à saúde no sistema de pagamento prees- tabelecido, em que o cálculo do valor da mensalidade é efetuado pelo Contratado antes da utilização das coberturas.

18.2. A mensalidade que o Beneficiário Titular pagará ao Contratado, decorrente deste contrato, serão devidas por si e pelos demais Beneficiários Dependentes, inscritos neste contrato, cujo valores, nesta data, corresponde ao indicado na proposta de adesão, res- pectiva, respeitadas as faixas etárias dos Beneficiários inscritos.

18.3. O vencimento da mensalidade se dará a cada 30 (trinta) dias.

18.3.1. A alteração da data de vencimento da mensalidade gerará pro rata, referente à diferença de dias faltantes.

18.4. A mensalidade será cobrada de forma integral, independentemente do dia em que o Beneficiário e/ou Dependente forem incluídos ou excluídos.

18.5. O não recebimento do boleto ou outro instrumento de cobrança não desobriga o Be- neficiário de efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento mensal, sob pena de arcar com os encargos previstos contratualmente.

18.5.1. Constatado o atraso na entrega do boleto de pagamento, não recebido até 48h (quarenta e oito horas) antes do respectivo vencimento, competirá ao Beneficiário contatar o Contratado e solicitar o encaminhamento de 2ª via do documento, para o pagamento dentro do prazo.

18.6. O pagamento antecipado das mensalidades não quita débitos anteriores, nem reduz os prazos de carência e/ou Cobertura Parcial Temporária fixados no contrato.

18.7. As mensalidades deste contrato poderão ser pagas por:

• Boleto bancário, na rede bancária;

• Débito em conta corrente, desde que o Contratado tenha convênio com o banco do Beneficiário;

• Na sede do Contratado, Xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxx, 000 – Xxxxxx, Xxx xx Xxxxxxx, XX, de segunda a sexta-feira, exceto feriados, das 8h15 às 17h30;

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• Mediante depósito identificado, cujo código deverá ser obtido com o setor de aten- dimento do Contratado, pelo Teleatendimento.

18.8. O Beneficiário fica ciente de que o Contratado não possui cobradores domiciliares. Todos os pagamentos serão sempre efetuados na rede bancária ou na sede do Contrata- do, no endereço supracitado.

18.9. Corretores e vendedores não estão autorizados a ajustar com os Beneficiários qual- quer modificação nas condições deste contrato ou a receber valores que não sejam os re- lativos ao trabalho de intermediação da venda. Em caso de dúvida, contate imediatamente o setor de atendimento do Contratado, pelo Teleatendimento.

18.10. O não pagamento da mensalidade, na forma estipulada nesta cláusula acarretará para o Beneficiário ou seu representante legal, além das sanções previstas neste contrato, a incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) e multa de 2% (dois por cento) ao mês, sobre o valor do débito.

18.11. Quando a data limite cair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamen- to da mensalidade poderá ser efetuado no primeiro dia útil subsequente.

18.12. Pagamentos efetuados não quitam débitos relativos as mensalidades anteriores, exceto se declarado expressamente pelo Contratado.

18.13. Fica resguardado o direito ao Contratado de, uma vez identificado erro de cálculo no valor da mensalidade, notificar imediatamente o Beneficiário, a fim de que seja emitido novo boleto, com o demonstrativo da incorreção.

18.14. Não poderá haver distinção quanto aos valores da mensalidade entre os Beneficiá- rios que vierem a ser incluídos e aqueles já vinculados ao mesmo plano.

18.15. Ao Contratado é garantido o direito de cobrar em juízo, pela via executiva ou outra que preferir, o valor das mensalidades não pagas pelo Beneficiário, a contar da data do inadimplemento. O Contratado se reserva, ainda, o direito de promover a cobrança dos pagamentos em atraso, através de bancos e pelos meios legais cabíveis, sejam esses va- lores equivalentes a quaisquer débitos não quitados, conforme obrigações previstas neste contrato.

18.16. A não utilização de quaisquer coberturas durante a vigência do contrato não exone- ra o Beneficiário Titular e seu(s) Dependente(s) do pagamento das mensalidade vencidas e/ou vincendas.

19. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA

Caso haja alteração de faixa etária de qualquer Beneficiário inscrito neste contrato, a men- salidade será reajustada no mês subsequente ao da ocorrência, de acordo com os per- centuais de reajuste estabelecidos na tabela a seguir, que se acrescentarão ao valor da última mensalidade, observadas as condições previstas nos incisos I e II do art. 3º da RN nº 63/2003.

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Faixa Etária (anos)	Reajuste (%)
Até 18	–
19 a 23	30,00%
24 a 28	10,00%
29 a 33	8,40%
34 a 38	14,00%
39 a 43	6,70%
44 a 48	29,90%
49 a 53	15,00%
54 a 58	25,00%
59 ou mais	70,36%

19.1. A variação do preço em razão da faixa etária somente incidirá quando o Beneficiário completar a idade limite, ou seja, no mês subsequente ao de seu aniversário.

19.2. O valor fixado para a última faixa etária não será superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária. A variação acumulada entre a 7ª (sétima) e a 10ª (décima) faixas não será superior à variação acumulada entre a 1ª (primeira) e a 7ª (sétima) faixas.

20. REAJUSTE PERIÓDICO

Enquanto vigente a competência da ANS para determinar o percentual máximo de reajus- te anual, as mensalidades serão reajustadas, anualmente, pelos índices autorizados por ela, na forma da legislação que regula a matéria.

20.1. Na falta de legislação específica que disponha sobre a forma de reajuste, a mensali- dade será reajustada, na periodicidade legal, pela variação do Índice Geral de Preços de Mercado (IGP-M).

20.2. Caso nova legislação venha a autorizar o reajuste em período inferior a 12 (doze) me- ses, a mesma terá aplicação imediata.

21. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

21.1. O Beneficiário Titular ou seu representante legal poderá solicitar sua exclusão, ou de qualquer de seus Dependentes, a qualquer tempo, desde que o faça por escrito em formu- lário próprio fornecido pelo Contratado, em documento dirigido ao mesmo.

21.2. O Contratado poderá excluir ou suspender, livre de ônus e a qualquer tempo, sem prejuízo de eventual cobrança por perdas e danos, quando for o caso, o Beneficiário que se enquadre em qualquer dos seguintes casos:

• Perda da relação de dependência com o titular;

• Infração contratual ou fraude ao contrato ou ao sistema, mesmo que praticada por Beneficiário Dependente;

• Fraude na Declaração de Saúde, comprovada em processo administrativo na ANS, conforme determinado nas resoluções normativas.

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21.3. A extinção do vínculo do Beneficiário Titular com o Contratado não extingue o con- trato, sendo assegurado aos Dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, desde que haja formalização de novo titular que assuma todas as obrigações, deveres e direitos do anterior, por Aditivo Contratual. Entretanto, este dispo- sitivo não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não pa- gamento da mensalidade, segundo o inciso II do § único do art. 13 da Lei nº 9.656/1998.

21.4. A perda do direito ao atendimento dar-se-á no último dia da cobertura já paga pelo Beneficiário. O ônus decorrente do prosseguimento do atendimento após essa data será de responsabilidade única do Beneficiário.

21.5. Caso ocorra a perda de qualidade de Beneficiário Titular ou de qualquer Dependen- te, o Beneficiário Titular obriga-se a devolver seu Cartão de Identificação e/ou os dos seus Dependentes, qualquer que seja o motivo da perda.

22. RESCISÃO

22.1. Este contrato poderá ser suspenso e/ou rescindido, sem prejuízo da quitação dos demais valores vencidos referente às despesas médicas e hospitalares realizadas no perío- do de inadimplência, caso ocorra atraso de pagamento das mensalidades por um período de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, desde que notificado o Beneficiário até os 50 (cinquenta) dias de inadimplência.

22.2. O pagamento de parcelas posteriores não quita débitos anteriores.

22.3. O Contratado não é obrigado a aceitar o pagamento do débito após 60 (sessenta) dias de atraso, e poderá rescindir o contrato conforme regra disposta no item 22.1.

22.4. Caso o Beneficiário queira rescindir o contrato ou ocorra atraso de pagamento das mensalidades por um período de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, antes de com- pletada a vigência inicial de 1 (um) ano, pagará multa correspondente a 10% (dez por cen- to) das mensalidades restantes para se completar a vigência inicial.

22.5. Rescinde-se ainda o contrato, por extinção, independente do prazo de vigência ou de notificação judicial ou extrajudicial, caso haja:

• Prática de ilícito civil ou penal do Beneficiário e/ou Dependentes contra o Contratado;

• Prática de fraude por parte do Beneficiário contra o Contratado; ou

• Seja exercida a portabilidade de carências, conforme as regras estabelecidas pela RN nº438/2018 e pela IN nº 19/2009;

• Morte do Beneficiário Titular, sem que haja manifestação expressa do(s) Dependente(s) quanto ao interesse de permanecer(em) no plano.

23. DISPOSIÇÕES GERAIS

23.1. No caso de rescisão contratual por fraude ou inadimplência, sem que nesta última hipótese esteja o Beneficiário Titular internado, a responsabilidade do Contratado quanto aos atendimentos e internações, iniciados ou não, cessa no primeiro dia subsequente ao sexagésimo dia de inadimplência ou, imediatamente, quando constatada fraude ou prática de ato ilícito. A partir da rescisão, todas as despesas correrão por conta do Beneficiário.

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23.2. O Beneficiário, familiar, acompanhante ou representante legal que danificar instala- ções, causar ônus ou prejuízos ao Contratado ou a sua rede credenciada arcará com todas as despesas necessárias para a reparação dos danos causados.

23.3. O Contratado compromete-se a dar integral ciência ao Beneficiário dos termos, limi- tações, condições e exclusões deste contrato.

23.4. Encontram-se à disposição dos Beneficiários todas as tabelas e documentos citados neste contrato.

23.5. O Beneficiário Titular será solidariamente responsável pelos atos praticados pelos Dependentes incluídos neste contrato.

23.6. As resoluções que, juntamente com a Lei nº 9.656/1998, regulam e complementam este contrato são as expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e pelo Conselho Nacional de Saúde Complementar (CONSU), e podem ser obtidas no site xxx.xxx.xxx.xx ou na Xx. Xxxxxxx Xxxxxx, 00, 0x xxxxx, Xxxxxx, Xxx xx Xxxxxxx, XX.

24. ELEIÇÃO DE FORO

Fica eleito como competente o foro do domicílio do beneficiário titular, conforme men- cionado na proposta de xxxxxx, para dirimir as eventuais questões decorrentes deste contrato.

25. GLOSSÁRIO

As expressões e definições a seguir têm o objetivo de estabelecer o entendimento dos termos técnicos encontrados neste contrato:

Acidente Pessoal

É todo evento, com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, exclusiva e diretamen- te externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e inde- pendentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.

Agravo

É o acréscimo financeiro no valor da contraprestação paga ao produto privado de assistên- cia à saúde, para que o Beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acor- do com as condições negociadas entre a operadora e o Beneficiário.

Aniversário

É a data do término do prazo de vigência do contrato ou de cada renovação deste.

Beneficiário

É a pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos definidos em contrato assinado com a operadora de produto privado de assistência à saúde para garantia da assistência médico-hospitalar.

Beneficiário Titular

É a pessoa física cuja proposta de adesão contratual foi aceita pelo Contratado.

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Beneficiário Dependente

Cônjuge ou Dependente direto do Beneficiário Titular, incluído na proposta de adesão.

Carência

É o período de tempo, corrido e ininterrupto contato da data de inclusão de cada benefi- ciário, em que o Beneficiário Titular e/ou seu Dependente não terá direito a determinadas coberturas e/ou procedimentos, independente de estar adimplente com a mensalidade do contrato.

Cirurgia Plástica Reparadora

Cirurgia efetuada para a reconstituição da função de algum órgão ou membro afetado.

Cirurgia Eletiva

É o procedimento cirúrgico constante do Rol de Procedimentos instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS a ser realizado em data de escolha do Beneficiário ou de seu médico, desde que a referida data não comprometa a eficácia do tratamento.

Cobertura Assistencial

É a denominação dada ao conjunto de direitos (tratamentos, serviços, procedimentos mé- dicos, hospitalares e/ou odontológicos) organizada por segmentação a que o consumidor tem direito previsto na legislação de saúde suplementar e no contrato firmado com a operadora.

Cobertura Parcial Temporária

É a suspensão por período ininterrupto de até 24 meses, à partir da data da contratação ou adesão ao produto privado de assistência à saúde, da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que rela- cionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo Beneficiário.

Condições Gerais

É o conjunto de cláusulas contratuais que estabelece obrigações e direitos, tanto para o Contratado, quanto para o Beneficiário.

Complicações na Gestação

Alterações patológicas durante a gestação, como gravidez tubária, eclampsia, parto pre- maturo, diabetes gestacional e abortamento.

Consulta Médica Psiquiátrica

Atendimento médico eletivo realizado por profissional médico especializado em psiquiatria.

Contrato

Documento que estabelece obrigações e direitos tanto do Contratado quanto do Benefi- ciário do plano de assistência à saúde.

Contratado

É o Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda., que assume todos os riscos inerentes às co- berturas de despesas ambulatoriais, hospitalares e obstétricas, nos termos e limites destas Condições Gerais.

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Coparticipação

É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo Beneficiário à operadora após a realização de procedimentos.

Doença

Evento mórbido, de causa não acidental, que requer assistência médica ou hospitalar.

Doença Aguda

Doença de surgimento súbito, passível de reversão com tratamento.

Doença Congênita

Doença com a qual o indivíduo nasce. Pode ser hereditária ou adquirida durante a vida intrauterina, com manifestação a qualquer tempo.

Doença Crônica

Doença de caráter mórbido irreversível, passível de crises de agudização.

Doença ou Lesão Preexistente

É aquela que o Beneficiário ou seu responsável legal saiba ser portador, na época da con- tratação de um plano ou seguro privado de assistência à saúde.

Emergência

É a alteração aguda do estado de saúde que implica risco imediato à vida ou lesões irrepa- ráveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.

Emergência Psiquiátrica

Situação clínica ou cirúrgica em que há necessidade de atuação médica imediata, por implicar risco para a vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, assim caracterizada em declaração do médico assistente.

Entrevista Qualificada

É a entrevista na qual ocorre o preenchimento de um formulário de Declaração de Saúde, elaborado pelo Contratado, no qual o Beneficiário ou seu representante legal relaciona, se for o caso, toda(s) a(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) sobre a(s) qual(is) tenha prévio conhecimento, tanto em relação a ele próprio, quanto a todos os Dependentes integrantes da Proposta de Admissão. O Beneficiário ou seu representante legal poderá utilizar-se de um médico orientador da Rede Credenciada ou, ainda, de um médico de sua preferência, desde que, por este último, assuma o ônus da entrevista.

Evento

Conjunto de ocorrências e serviços de assistência médico-hospitalar que tenha por origem ou causa o mesmo dano involuntário à saúde do Beneficiário, em decorrência de acidente pessoal ou doença.

Evento Coberto

É o conjunto de ocorrências, identificadas após o início de vigência do contrato, que, por si só, implique na necessidade de utilização de um ou mais procedimentos previstos con- tratualmente, respeitados os devidos prazos de carência.

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Internação Hospitalar

Atendimento que necessite de mais de 12 horas de permanência no hospital.

Internação Programada ou Eletiva

Internações não consideradas de urgência ou emergência.

Internação Psiquiátrica

Internação hospitalar ou em unidade clínica por transtornos psiquiátricos codificados pelo CID 10, em situação de risco de vida, danos físicos, morais e materiais importantes.

Internação Psiquiátrica por Dependência Química

Internação motivada por quadro de intoxicação ou abstinência provocado por substâncias químicas.

Internação Hospitalar

De acordo com o Anexo 14 do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, tendo como referência a RDC ANVISA nº50/2002, a internação hospitalar é a admissão de um paciente para ocupar um leito hospitalar, por um período igual ou maior que 24 horas.

Leito de Alta Tecnologia

É a acomodação destinada ao tratamento intensivo e especializado, em Unidades ou Cen- tros de Terapia Intensiva, Semi-intensiva, Coronariana, Pediátrica ou Neonatal, Unidades de Isolamento, Terapia Respiratória e Terapia de Pacientes Queimados.

Limitações de Cobertura

São as quantidades máximas de dias ou de serviços, previstos contratualmente, estipu- ladas em conformidade com os procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Médico Orientador

Profissional médico disponibilizado pelo Contratado ou escolhido pelo Beneficiário para auxiliar no preenchimento da Declaração de Saúde constante da Ficha Cadastral, na oca- sião da Entrevista Qualificada.

Mensalidade

É a importância paga pelo Beneficiário ao Contratado, na periodicidade prevista no con- trato, em contrapartida às coberturas oferecidas.

Parto a Termo

É aquele que ocorre entre a 37a (trigésima sétima) e a 42a (quadragésima segunda) semana de gestação.

Plano Familiar

Plano que tem a participação do Beneficiário Titular, como pessoa física, e de pelo menos um Beneficiário Dependente.

Plano Individual

Plano que tem apenas participação do Beneficiário Titular, como pessoa física.

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Procedimento

Ato médico ou paramédico que tem por objetivo a avaliação, manutenção ou recuperação da saúde do Beneficiário.

Procedimento de Alta Complexidade

É aquele que requer estrutura hospitalar e serviços de alto grau de especialização, relacio- nado no Índice de Procedimentos de Alta Complexidade que compõe o Rol de Procedi- mentos Médicos instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente na data da realização do evento.

Procedimento Estético

É todo procedimento clínico/cirúrgico que não vise à recuperação funcional de um órgão e/ou sistema.

Programas Especiais de Atendimento

São ações desenvolvidas pelo Contratado através de programas de indicação de profissio- nais especialistas ou estabelecimento de saúde (hospitais, clínicas ou laboratórios) prepa- rados para o acompanhamento e tratamento de patologias.

Pronto Atendimento Hospitalar

Atendimento que se resolva em até 12 (doze) horas. Caso ultrapasse esse período, fica caracterizada um internação hospitalar.

Proposta de Adesão Contratual

Documento em que constam os dados cadastrais do Beneficiário e de seus Dependentes, que ele ou seu responsável legal assina com o compromisso de realizar a entrevista de declaração de saúde.

Rede Credenciada

É a rede de prestadores de serviços, pessoas físicas e jurídicas, destinados a atender os eventos cobertos por este contrato, na medida de suas especialidades, recebendo por tais serviços, diretamente do Contratado, em nome, e por conta e ordem dos serviços presta- dos ao(s) Beneficiário(s).

SADT

Serviço auxiliar de diagnóstico e tratamento.

Segmentação Assistencial

É o tipo de cobertura contratada no produto de assistência à saúde.

Tabela de Serviços do Contratado

Tabela que relaciona todos os procedimentos médicos utilizados na assistência à saúde dos Beneficiários.

Urgência

É a situação causada por evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no pro- cesso gestacional após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.

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COBERTURAS OPCIONAIS

COBERTURA OPCIONAL AO CONTRATO INDIVIDUAL/FAMILIAR DE COBERTURA DE DESPESAS AMBULATORIAIS/HOSPITALARES E OBS- TÉTRICAS, ENTRE O GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO E O CONTRATANTE TITULAR PARA A COBERTURA DE ASSIM ASSISTÊNCIA

– ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, NA FORMA ABAIXO.

1 – Objeto

Cláusula primeira – Respeitado o disposto nas Condições Gerais do contrato supracitado, esta Cláusula tem como objeto garantir ao Beneficiário Titular e aos seus Dependentes in- cluídos no contrato a cobertura dos custos de atendimento médico domiciliar de urgência e emergência.

2 – Do atendimento médico domiciliar

Cláusula segunda – O atendimento médico domiciliar de urgência e emergência compreende:

a) Atendimento domiciliar de urgência e de emergência, respeitado a área geográfica de abrangência previsto neste instrumento;

b) Remoção em ambulância ou UTI móvel, por exclusiva decisão do médico do serviço de atendimento, do domicílio do Beneficiário Titular para unidade de observação ou in- ternação, credenciada pelo Grupo Hospitalar do Rio De Janeiro e que atenda ao plano contratado.

Parágrafo primeiro – O Beneficiário Titular e aos seus Dependentes poderão aderir ao dis- posto no presente instrumento no momento da venda ao assinalar a sua escolha na Ficha Cadastral Individual/Familiar.

Parágrafo segundo – Para fins do disposto no presente instrumento, serão utilizadas as seguintes definições:

a) Domicílio – endereço onde o Beneficiário Titular tenha fixado residência;

b) Emergência – É a alteração aguda do estado de saúde que implique risco imediato à vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.

c) Urgência – É a situação causada por evento resultante de acidente pessoal ou de com- plicação no processo gestacional.

3 – Forma de atendimento

Cláusula terceira – O atendimento médico domiciliar será prestado durante 24 (vinte e quatro) horas por dia, todos os dias e somente dentro da área geográfica, em que o Bene- ficiário estiver cadastrado, desde que esteja entre os municípios estabelecidos no item 6.

Cláusula quarta – O Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda. fica eximido de responsabili- dade sempre que ocorrerem ou sobrevierem hipóteses de caso fortuito ou força maior que impeçam ou retardem a chegada da equipe de atendimento ao local onde se encontrar o Beneficiário, tais como, congestionamento de trânsito, quedas de barreiras, locais de comprovada dificuldade de acesso, ou risco, ou que comprometam a vida ou a integridade física da equipe de atendimento.

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Cláusula quinta – Quando da solicitação do atendimento, o serviço de atendimento de- verá ser informado da localização do Beneficiário ou seus Dependentes, sua condição de saúde e o número de sua matrícula, constante na carteira de identificação fornecida pelo Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro.

Cláusula sexta – O atendimento médico domiciliar dar-se-á por encerrado quando a crité- rio da Equipe de Atendimento, estiver estabilizada a crise de saúde que o motivou, ou no momento em que o Beneficiário ou seus Dependente der entrada na unidade de observa- ção e/ou internação, nos termos da Alínea “B” da Cláusula segunda, passando o mesmo a ficar sob os cuidados e responsabilidade do médico da referida unidade hospitalar ou ambulatorial.

4 – Início da cobertura

Cláusula sétima – A cobertura das despesas com atendimento médico domiciliar de ur- gência e emergência terá início após do início da vigência, segundo valor constante na tabela vigente na época da contratação.

5 – Mensalidade

Cláusula oitava – A garantia do atendimento médico domiciliar, devido por participante do contrato, do qual este instrumento passa a fazer parte integrante, será cobrada na for- ma da mensalidade constante da tabela de vendas do Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda., sobre a qual o Beneficiário Titular declara ter pleno conhecimento.

Cláusula nona – O reajuste da mensalidade obedecerá aos mesmos critérios constantes das Condições Gerais do plano contratado.

6 – Da área de atuação

Cláusula décima – Fica certo e ajustado esta cobertura é válida somente para os beneficiá- rios domiciliados nos municípios pertencentes à área de atuação da Cobertura Opcional do Serviço de Atendimento Médico Domiciliar.

Municípios: Belford Roxo, Duque de Caxias, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São João de Meriti e Queimados, salvaguardando a viabilidade de acesso do prestador, principalmente nas áreas de risco.

7 – Do cancelamento da cobertura

Cláusula décima primeira – A rescisão ou extinção do Contrato Individual/Familiar de Despesas Ambulatoriais/Hospitalares e Obstétricas, celebrado entre o Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro e Contratante, implica, obrigatoriamente, no cancelamento da cobertura previsto no presente instrumento.

Parágrafo primeiro – O instrumento poderá ser rescindido a qualquer momento por solici- tação do Beneficiário Titular, desde que o faça com um prazo de 30(trinta) dias de antece- dência. Neste caso o cancelamento se dará automaticamente para todos os Dependentes incluídos no contrato.

Parágrafo segundo – Na hipótese de alteração do domicilio do Beneficiário Titular, para local que não conste da área de abrangência geográfica de atendimento, o presente instru- mento ficará automaticamente cancelado para o Beneficiário Titular e seu(s) respectivo(s) Dependente(s).

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8 – Disposições finais

Cláusula décima Segunda – Todas as cláusulas e condições constantes das Condições Ge- rais do Contrato Individual/Familiar de Cobertura de Despesas Ambulatoriais/Hospitalares e Obstétricas continuam em pleno vigor.

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COBERTURA OPCIONAL AO CONTRATO INDIVIDUAL/FAMILIAR DE CO- BERTURA DE DESPESAS AMBULATORIAIS/HOSPITALARES E OBSTÉTRI- CAS, ENTRE O GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. E O CONTRATANTE TITULAR PARA A COBERTURA DO SISTEMA DE URGÊN- CIA E EMERGÊNCIA EM TRÂNSITO – ABRAMGE, NA FORMA ABAIXO.

1 – Objeto

Cláusula primeira – Esta Cláusula tem como objeto possibilitar um atendimento de ur- gência e emergência em trânsito e fora do local de abrangência geográfica de cobertu- ra prevista no respectivo no contrato Individual/Familiar. A referida cobertura ocorrerá apenas nos locais disponibilizados pelo Sistema ABRAMGE, através de listagem produ- zida e atualizada pela ABRAMGE, disponibilizada no Portal de Atendimento do Sistema xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx ou pelo telefone 0000-000-0000 da ABRAMGE.

2 – Cobertura do Sistema de Urgência e Emergência em Trânsito – ABRAMGE Cláusula segunda – Está compreendido no sistema, os seguintes atendimentos:

a) Atendimentos de urgência e emergência e eventuais serviços auxiliares de diagnóstico e terapia (SADT) necessários, devidamente fundamentados pelo médico assistente;

b) Internações clínicas ou cirúrgicas, quando houver indicações de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis;

c) No caso de necessidade de internação e/ou serviços auxiliares de diagnóstico e terapia (SADT) de alta complexidade de acordo com a classificação no Rol de Procedimentos disciplinado pela ANS, será realizado contato administrativo com a Empresa Detentora de Contrato, impreterivelmente dentro das 24 (vinte e quatro) horas imediatamente seguintes ao início do atendimento;

d) Quando da dispensa do paciente, se necessário, a empresa prestadora de serviços de- verá encaminhá-lo à Empresa Detentora de Contrato, para continuidade do tratamen- to, com o relatório médico completo e exames complementares realizados.

Parágrafo primeiro – O Beneficiário Titular e seus Dependentes poderão aderir ao dis- posto no presente instrumento no momento da venda ao assinalar a sua escolha na Ficha Cadastral Individual/Familiar.

Parágrafo segundo – Para fins do disposto no presente instrumento, serão utilizadas as seguintes definições:

a) Beneficiário em Trânsito: beneficiário que se encontra em área de abrangência geográ- fica distinta da que consta nas Condições Gerais do produto contratado.

b) Empresa Detentora de Contrato: aquela Empresa ou Entidade associada ao Sistema, operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde ao qual se encontre vinculado o beneficiário atendido no SISTEMA DE ATENDIMENTO DA ABRAMGE NACIONAL, em casos de urgência e emergência em trânsito

c) Empresa Prestadora de Serviços: a que também integrante do Sistema ora regulamen- tado, atendeu o beneficiário da Empresa Detentora do Contrato, na urgência e emer- gência em trânsito.

d) Abramge: a Associação Brasileira de Medicina de Grupo, também conhecida por ABRA- MGE NACIONAL, a qual se encontram filiadas as Empresas Detentora dos Contratos e as Prestadoras de Serviços.

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3 – Forma de atendimento

Cláusula terceira –Somente serão atendidos pela Empresa Prestadora de Serviços os Be- neficiário da Empresa Detentora do Contrato nos casos de urgência e emergência em trânsito, mediante a apresentação dos seguintes documentos:

a) Cartão de identificação do beneficiário, com a informação da cobertura da rede ABRAMGE;

b) Documento de identidade;

4 – Locais de atendimento

Cláusula quarta – Devem ser procurados pelos Beneficiários os locais previamente indi- cados para atendimento de urgência e emergência em trânsito, através de listagem pro- duzida e atualizada pela ABRAMGE, disponibilizada no Portal de Atendimento do Sistema xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx ou pelo telefone 000-000-0000 da ABRAMGE.

5 – Carência/Limitação

Cláusula quinta – Conforme o regulamento do Sistema de Atendimento de Urgência e Emergência em Trânsito – Abramge, não integra a natureza do produto saúde contratado, sendo relação unicamente acessória entre a operadora e seus beneficiários. Nos casos de urgência e emergência em trânsito, os primeiros atendimentos deverão ser prestados, em regime ambulatorial, nas 12 primeiras horas, como determina a regulamentação dos pla- nos de saúde.

Cláusula sexta – Nos casos de necessidade de internação clínica e/ou cirúrgica e SADT só deverão ser realizados após observadas as limitações e/ou carências descritas no Contrato, no cartão de identificação ou com autorização prévia e escrita da Empresa Detentora do Contrato, impreterivelmente, dentro das 24 (vinte e quatro) horas imediatamente seguintes ao atendimento.

6 – Início da cobertura

Cláusula sétima – A cobertura das despesas com atendimento de urgência e emergência em trânsito terá início após do início da vigência, segundo valor constante na tabela vigen- te na época da contratação.

7 – Mensalidade

Cláusula oitava – A garantia do atendimento de urgência e emergência em trânsito, é de- vido por participante do contrato, do qual este instrumento passa a fazer parte integrante, será cobrada na forma da mensalidade constante da tabela de vendas Do Grupo Hospi- talar do Rio de Janeiro Ltda., sobre a qual o Beneficiário declara ter pleno conhecimento.

Cláusula nona – O reajuste da mensalidade obedecerá aos mesmos critérios constantes das Condições Gerais do plano contratado.

8 – Da área de atuação

Cláusula décima – Entende-se como área de cobertura do Sistema de Urgência e Emer- gência em Trânsito os municípios ou regiões de saúde indicados pelas empresas associa- das, fora da área de cobertura assistencial contratada pelo Beneficiário Titular.

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9 – Do cancelamento da cobertura

Cláusula décima primeira – A rescisão ou extinção do Contrato Individual/Familiar de Despesas Ambulatoriais/Hospitalares e Obstétricas, celebrado entre a Contratada e o Beneficiário Titular, implica, obrigatoriamente, no cancelamento da cobertura previsto no presente instrumento.

Parágrafo primeiro – O instrumento poderá ser rescindido a qualquer momento por so- licitação do Beneficiário Principal, desde que o faça com um prazo de 30(trinta) dias de antecedência. Neste caso o cancelamento se dará automaticamente para todos os Depen- dentes incluídos no contrato.

10 – Disposições finais

Cláusula décima terceira – Todas as cláusulas e condições constantes das Condições Ge- rais do Contrato Individual/Familiar de Cobertura de Despesas Ambulatoriais/Hospitalares e Obstétricas continuam em pleno vigor.

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PLANO DE SAÚDE CLÁSSICO QC INDIVIDUAL/FAMILIAR

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