Região do Sul

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Autorização de Débito Direto SEPA

Cédula Profissional

Referência da autorização (ADD) a completar pelo Credor

Ao subscrever esta autorização, está a autorizar a OM a enviar instruções ao seu Banco para debitar a sua conta e o seu Banco a debitar a sua conta, de acordo com as instruções da OM. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu Banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu Banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Os seus direitos são explicados em declaração que pode obter no seu Banco.

Identificação do Credor

Identificação do Credor

P

T

6

0

Z

Z

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1

0

1

3

8

0

Nome do Credor

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Morada

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5

1

Código-Postal

1

7

4

9

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0

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4

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I

S

B

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A

Identificação do Devedor

Nome do Devedor

Número de conta - IBAN

BIC SWIFT

(assinatura do titular da conta)

Lisboa,     de              de 20  

Av. Xxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxx, 000 – 0000-000 XXXXXX / Telf: 000 000 000 / Tesouraria 215 917 507 / E-mail: xxxxxxxxxx@xxxxx.xx RSI026/V01