ANEXO F – MINUTA DE TERMO DE CONTRATO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE AUTÔNOMOS (PSA) MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO COMANDO MILITAR DO LESTE COMANDO DA 4ª REGIÃO MILITAR (4ª Distrito Militar/1891) REGIÃO DAS MINAS DE OURO
13/13.
ANEXO F – MINUTA DE TERMO DE CONTRATO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE AUTÔNOMOS (PSA)
MINISTÉRIO DA DEFESA
EXÉRCITO BRASILEIRO
COMANDO MILITAR DO LESTE
COMANDO DA 4ª REGIÃO MILITAR
(4ª Distrito Militar/1891)
REGIÃO DAS MINAS DE OURO
CONTRATANTE: UNIÃO/ MINISTÉRIO DA DEFESA/EXÉRCITO BRASILEIRO/ COMANDO DA 4ª REGIÃO MILITAR
CONTRATADO: profissionais de saúde autônomos – PSA.
OBJETO: Prestação de serviços de assistência médico-hospitalar.
NATUREZA: Ostensiva.
VIGÊNCIA:
VALOR ESTIMADO:
REGIME DE EXECUÇÂO: indireta, empreitada por preço unitário.
PROCESSO Nº:
CONTRATO Nr____:
A União, entidade de direito público interno, por intermédio do COMANDO DA 4ª REGIÃO, órgão do Ministério da Defesa - Exército Brasileiro, com sede na Av. __________________, CEP _________, inscrita no CNPJ sob o n° ________________, representada neste ato pelo seu Ordenador de Despesas, xxxxxxxxxxx - Coronel, portador da cédula de identidade n° ___________, expedida pelo Serviço de Identificação do Exército Brasileiro, inscrito no CPF sob o n° ____________, residente e domiciliado nesta cidade, doravante denominado CONTRATANTE, e o Profissional de Saúde Autônomo ______________________ (Qualificação), domiciliado à Rua _______________, Nr _____ Bairro ___________ CEP_________, com CPF Nr _______, documento de identidade Nr ____________________, expedido pela Secretaria de Segurança Pública do Estado de Minas Gerais, doravante denominado CONTRATADO, têm entre si justo e contratado, nos termos da seguinte legislação infraconstitucional constante do Edital de Credenciamento, que integram o presente Termo de Contrato, que será regido pelas seguintes cláusulas e condições estipuladas:
CLÁUSULA PRIMEIRA - Do objeto.
Nota Explicativa: Os serviços descritos nesta Cláusula devem guardar compatibilidade com os serviços previstos no objeto do Edital de Convocação. O ato convocatório ao definir o “objeto da licitação”, estabelece uma delimitação geral do “objeto do contrato”. O instrumento contratual não poderá inovar o ato convocatório e deverá conter, de forma expressa, todas as atividades que serão desenvolvidas.
Deve, a área técnica do órgão consulente, avaliar os termos utilizados, pois esta Consultoria Jurídica é estranha às ciências da saúde.
A finalidade deste Contrato é garantir aos militares da ativa, da reserva ou reformados, pensionistas e seus dependentes e Servidores Civis do Exército Brasileiro (ativos e inativos) e dependentes diretos e indiretos, nas condições especificadas neste instrumento e no edital, por intermédio de profissional de saúde autônomo, prestação de serviço de saúde, na especialidade de ________________, devidamente reconhecida por parte do respectivo órgão federal da profissão e regulamentada por lei.
CLÁUSULA SEGUNDA - Da vinculação ao edital.
Este instrumento está vinculado ao Edital de Credenciamento do Comando da _______________, de ______ de ____ de 20__, do qual é parte integrante, bem como seus anexos.
CLÁUSULA TERCEIRA – Do fundamento legal.
A presente contratação fundamenta-se nos artigos 74, caput e 79 da Lei nº 14.133, de 1º de abril de 2021.
CLÁUSULA QUARTA - Do regime de execução.
As condições gerais de execução dos serviços constam da Seção 7 “DO REGIME DE EXECUÇÃO”, edital de credenciamento, observadas as regras especiais abaixo registradas.
Para atendimentos, a apresentação do paciente nas instalações do CONTRATADO será responsabilidade do beneficiário.
Nos casos de atendimento nas áreas de fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e psicologia, o encaminhamento deverá ser efetuado, prioritariamente, por médico militar, depois de verificado o parecer do médico especialista e quando esgotados todos os recursos existentes nas OMS.
Os serviços, objeto do presente contrato, serão prestados pessoalmente por parte do profissional ora CONTRATADO.
A execução e o controle do presente instrumento serão avaliados pelo CONTRATANTE, mediante supervisão direta ou indireta dos procedimentos realizados, através do comparecimento periódico e regular de pelo menos um dos membros da equipe de Auditores do CONTRATANTE às dependências do CONTRATADO, a fim de examinar a documentação nosológica dos pacientes; assim como a qualidade das instalações e do serviço prestado.
O CONTRATADO se obriga a fornecer, quando solicitado pelo CONTRATANTE, documentos médico-legais, justificativas para exames e quaisquer outros documentos pertinentes segundo as normas de regulamentação vigentes.
A solicitação de exame ou procedimento coberto pelo FuSEx/SAMMED/PASS, decorrente de atendimento realizado será, obrigatoriamente, precedida de análise por médico militar ou serviço de auditoria das UAt, que decidirá pela sua autorização ou negação.
É vedada a prescrição de exames em bloco ou daqueles que partam da iniciativa do próprio usuário, conforme estabelece o art. 10 da Portaria nº DGP-48/2008.
Os beneficiários do FuSEx/SAMMED/PASS têm direito a cobertura ou financiamento de órteses e próteses não odontológicas, nos termos das Portaria nº DGP-48/2008 (IR 30-38) e Portaria nº DGP-117/2008 (IR 30-57), indenizáveis de acordo com o Anexo A das respectivas portarias, após a indispensável indicação de médico especialista, devidamente justificada por meio de relatório e exames especializados, e aprovada por médico militar.
A cobertura acima indicada inclui órteses e próteses nacionais, registradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), inerentes e ligadas diretamente ao ato cirúrgico eletivo, submetido ao parecer da Comissão de Ética;
Ao beneficiário do FuSEx/SAMMED será permitida a utilização de órteses e próteses não odontológicas por importação, quando não houver similares nacionais que atendam às especificações do tratamento e estará condicionada à autorização prévia do DGP, ouvida a Diretoria de Saúde (DSau), conforme art. 28 da Portaria nº DGP-48/2008 (IR 30-38).
Os tratamentos não cobertos pelo sistema FuSEx/SAMMED/PASS, conforme o Anexo “R” do edital, não se incluem na presente contratação.
Caso solicitado, o CONTRATADO obriga-se a advertir o paciente ou seu responsável de que suportará os pagamentos decorrentes de exame, procedimento, material e afins.
Nos casos de internação, o CONTRATADO deverá solicitar autorização prévia da [autoridade competente para tanto], conforme o modelo do Anexo I deste Termo do Contrato.
A execução deste contrato deverá ser acompanhada e fiscalizada por um representante do CONTRATANTE, designado em Boletim Interno do ___________________. O CONTRATADO manterá um preposto, aceito por parte da Administração, no local do serviço, para representá-lo.
O Serviço de Auditoria do ________________________ possuirá o poder de vistoriar, de forma irrestrita, toda a documentação nosológica do beneficiário, bem como a documentação contábil e fiscal pertinente a este contrato.
CLÁUSULA QUINTA - Dos preços e das condições de pagamento.
Os serviços e fornecimento agregado serão remunerados, conforme o item 8 – “DO PREÇO E CONDIÇÕES DE PAGAMENTO” constante do edital de credenciamento.
Registrem-se abaixo regas de contraprestação específicas a este tipo de contrato:
O CONTRATADO acolherá por contraprestação os pacotes de prestação de serviços – Anexo O do Edital – que conjuguem avaliação, prescrição e acompanhamento com acomodações (hotelaria), taxas hospitalares, instrumental cirúrgico, gasometria, equipamentos e outros serviços especiais para a efetivação do tratamento proposto.
Os serviços serão remunerados com base nos valores constantes nas tabelas citadas no edital de credenciamento.
Por critério residual, quando os valores dos serviços não constarem das tabelas supracitadas, deverão ser obedecidas as seguintes tabelas: Lista de honorários fonoaudiólogos do Sindicato dos Fonoaudiólogos de Minas Gerais – SINFEMG – 2010; Valores de referência nacional de honorários dos psicólogos do Conselho Federal de Psicologia – 2007; Referencial nacional de honorários fisioterapêuticos - – 2009/2ª edição - do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – COFFITO -; etc.
Nota Explicativa: Devem-se adotar tabelas existentes no momento da feitura do edital, sejam do próprio órgão assessorado, de conselhos, sindicatos, órgãos reguladores, institutos de pesquisa, ET Cetera.
Assim sendo, a remissão a uma tabela de forma genérica, apenas com indicação de seu legiferador, retira a objetividade do preço.
O CONTRATANTE somente indenizará as contas apresentadas, quando o usuário tenha sido encaminhando por parte da Uat da _______________, acompanhado da Guia de Encaminhamento, com a assinatura do beneficiário ou de seu responsável que comprove a prestação do serviço.
No caso de comprovada urgência e(ou) emergência o beneficiário poderá ser atendido independentemente de encaminhamento, , mediante assinatura de um “Termo de Compromisso” pelo beneficiário ou dependente, se comprometendo a levar a Guia de autorização, no período de até 48 horas, conforme modelo do Anexo IV deste Contrato.
No caso do atendimento de Fator de Custos, o encaminhamento dar-se-á por médico militar.
Procedimentos não especificados na(s) Guia(s) de Encaminhamento e os não cobertos não serão ressarcidos por parte do CONTRATANTE.
Os valores vigentes na data de atendimento serão os considerados para a quitação das faturas.
O CONTRATADO se obriga a apresentar ao CONTRATANTE, até os dias 4 (quatro), 5 (cinco), 19 (dezenove) e 20 (vinte) de cada mês, no Setor de Lisura do Posto Médico da Guarnição ________________, a fatura, em 01 (uma) via de igual teor, em nome do _____________________________, Unidade Gestora do Fundo de Saúde do Exército, anexando todos os comprovantes de despesas, as Guias de Encaminhamento do SAMMED/FuSEx/PASS com as assinaturas dos beneficiários ou de seus responsáveis, a relação de materiais e medicamentos gastos relativos aos atendimentos prestados no mês considerado, discriminando número de ordem, data, número da Guia de Encaminhamento, nome do usuário, número do documento de identidade, número de matrícula do Servidor Civil ou de seu dependente, se for o caso, número de matrícula no cadastro de beneficiários do FuSEx (número de cartão FuSEx, composto pelo Código de Pessoal – PREC/CP – mais sequência familiar), se militar contribuinte do FuSEx, código da Tabela AMB/92, os quantitativos de CH, pacote adotado, valor de R$ (reais), relatório de conferência (espelho) e uma ficha de controle de procedimentos.
O CONTRATANTE não será responsabilizado pelo atraso nos pagamentos que sejam decorrentes da apresentação das faturas ou outros documentos fora dos prazos estipulados e com vícios formais que ensejem devolução;
O CONTRATADO deverá apresentar, separadamente, as faturas de despesas dos beneficiários do FuSEx, de Servidores Civis, de usuários de Fator de Custos e dos pacientes que evoluíram ao óbito;
O CONTRATADO deverá apresentar as faturas em lotes separados, organizados por despesas com consultas e emergência/urgência;
O CONTRATANTE restituirá a documentação acima citada, se a mesma apresentar rasuras, incorreções ou outros vícios de forma em até 15 (quinze) dias do respectivo protocolo;
Aceita a documentação, dentro do prazo acima fixado, a mesma será recebida por meio de termo circunstanciado assinado pelas partes.
O CONTRATANTE glosará, total ou parcialmente, mediante motivação, a remuneração pelos serviços prestados especificados nas faturas que não estiverem de acordo com este contrato ou o edital.
O Setor de Lisura do Posto X possuirá o prazo de X dias, contado a partir do término do prazo do subitem 23.5;
O CONTRATADO poderá interpor pedido de reconsideração, nos termos do art. 165, II, da Lei nº 14.133, de 2021, contra a decisão da glosa, constantes das faturas restituídas pelo CONTRATANTE, conforme o Índice de Glosa do anexo X deste contrato, dentro do prazo de 3 (três) dias úteis;
CLÁUSULA SEXTA – Da atualização dos preços.
O critério de atualização dos preços contratados consta do Capítulo 9 “DA ATUALIZAÇÃO DOS PREÇOS” do edital de credenciamento.
CLÁUSULA SÉTIMA – Da vigência.
O prazo de vigência da contratação é de 10 (dez) anos contados de sua assinatura, na forma do artigo 107 da Lei n° 14.133, de 2021.
CLÁUSULA OITAVA – Da dotação orçamentária.
Os recursos previstos para os pagamentos dos atendimentos do presente contrato serão os seguintes:
Para OCS:
Para PSA:
Nota Explicativa: Os recursos financeiros bem como a classificação programática e econômica da despesa, com a declaração de haver sido este empenhada à conta do mesmo crédito, mencionando-se o número e data da Nota de Empenho, devem estar previstos no contrato, conforme estabelece o art. 30 do Decreto nº 93.872/1986.
Nota Explicativa: O Tribunal de Contas da União em suas Orientações Básicas para Licitações & Contratos - 3ª Edição, pp. 298 a 302 – traz a seguinte citação dos professores J. Xxxxxxxx Xxxxxxx Xx. e Heraldo da Xxxxx Xxxx, no livro “A Lei 4.320 Comentada”, 30ª Edição, IBAM, 2001, pp. 139 e 140, no que tange ao momento em que deverá ser feito o empenho:
O empenho é o instrumento de que se serve a Administração a fim de controlar a execução do orçamento. É através dele que o Legislativo se certifica de que os créditos concedidos ao Executivo estão sendo obedecidos.
(...) O empenho constitui instrumento de programação, pois (...) o Executivo tem sempre o panorama dos compromissos assumidos e das dotações disponíveis. (...) O conceito de empenho pressupõe anterioridade. O empenho é ex-ante. Daí o receio de ter uma definição legal de empenho meramente formal. No entanto, a prática brasileira é a do empenho ex post, isto é, depois de realizada a despesa, apenas para satisfazer ao dispositivo legal, ao qual o Executivo não quer obedecer, por falta de capacidade de programação. Pelo conceito da Lei 4.320, não há empenho a posteriori. O grande problema, entretanto, está contido na expressão “...realização de despesa...” que por muito tempo foi registrada com o significado exclusivo de pagamento. Em realidade a expressão tem outro significado, ou seja, nenhuma compra de bens ou serviços, ainda que de utilização futura, ou assunção de encargos sociais ou financeiros, será efetivada (realizada) sem o prévio empenho ou provisão orçamentária.
CLÁUSULA NONA – Da responsabilidade civil.
A fiscalização ou o acompanhamento da execução deste instrumento contratual não exclui nem reduz a responsabilidade do CONTRATADO.
A responsabilidade a que se refere a presente Xxxxxxxx estende-se à reparação de dano eventual de instalações, equipamentos e/ou aparelhagens, essenciais à prestação dos serviços que compõem o objeto deste Contrato.
O CONTRATADO será responsável, civil e penalmente, pelos danos causados aos pacientes, por terceiros vinculados, decorrentes de omissão, voluntária ou não, negligência, imperícia ou imprudência.
CLÁUSULA DÉCIMA – Das sanções.
As sanções aplicáveis restam previstas na Seção 12 – “DAS SANÇÕES” – do edital de credenciamento.
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA – Da rescisão.
O presente contrato poderá ser rescindido nas hipóteses da Seção 13 – “DA RESCISÃO” - do edital de credenciamento.
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA – Das obrigações do contratante.
As obrigações constam da Seção 10 – “OBRIGAÇÕES DO CREDENCIANTE” – do edital de credenciamento.
CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA – Das obrigações do contratado.
As obrigações constam da Seção 11 – “OBRIGAÇÕES DOS CREDENCIADOS” – do edital de credenciamento.
CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA – Da negação de remuneração a militares.
O militar, estando na ativa, não poderá receber remuneração, honorários, complementação destes ou pagamento por serviços profissionais prestados ao beneficiário atendido sob a regência do presente Termo de Contrato.
CLÁUSULA DÉCIMA QUNITA – Do valor do contrato.
O valor global estimado para fazer face às despesas relativas ao objeto deste contrato terá como base o levantamento estimativo dos encaminhamentos que foram realizados nos últimos doze meses pelo Posto Médico da Guarnição ____________________, nos contratos anteriores firmados com pessoas físicas, na área de saúde, da respectiva especialidade.
O valor estimado deste contrato deverá ser tratado apenas como dado estatístico, fruto da evolução da despesa no período citado, bem como forma de determinar a base de cálculo para aplicação de penalidades previstas neste contrato;
O valor estimado deste contrato não poderá servir de base rígida para a apresentação da Nota Fiscal/Xxxxxx Xxxxxx, já que o total de gastos do mês dependerá dos atendimentos e serviços prestados no respectivo período;
O CONTRATADO aquiesce, desde já, a redução do valor do contrato a monta realmente executada, ainda que acarrete redução, para além do limite permitido no art. 125 da Lei nº 14.133, de 2021, observado que inexistirá expectativa de direito quanto ao valor estimado.
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA - Obrigações pertinentes à LGPD
As partes deverão cumprir a Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 (LGPD), quanto a todos os dados pessoais a que tenham acesso em razão do certame ou do contrato administrativo que eventualmente venha a ser firmado, a partir da apresentação da proposta no procedimento de contratação, independentemente de declaração ou de aceitação expressa.
Os dados obtidos somente poderão ser utilizados para as finalidades que justificaram seu acesso e de acordo com a boa-fé e com os princípios do art. 6º da LGPD.
É vedado o compartilhamento com terceiros dos dados obtidos fora das hipóteses permitidas em Lei.
A Administração deverá ser informada no prazo de 5 (cinco) dias úteis sobre todos os contratos de suboperação firmados ou que venham a ser celebrados pelo Contratado.
Terminado o tratamento dos dados nos termos do art. 15 da LGPD, é dever do contratado eliminá-los, com exceção das hipóteses do art. 16 da LGPD, incluindo aquelas em que houver necessidade de guarda de documentação para fins de comprovação do cumprimento de obrigações legais ou contratuais e somente enquanto não prescritas essas obrigações.
É dever do contratado orientar e treinar seus empregados sobre os deveres, requisitos e responsabilidades decorrentes da LGPD.
O Contratado deverá exigir de suboperadores e subcontratados o cumprimento dos deveres da presente cláusula, permanecendo integralmente responsável por garantir sua observância.
O Contratante poderá realizar diligência para aferir o cumprimento dessa cláusula, devendo o Contratado atender prontamente eventuais pedidos de comprovação formulados.
O Contratado deverá prestar, no prazo fixado pelo Contratante, prorrogável justificadamente, quaisquer informações acerca dos dados pessoais para cumprimento da LGPD, inclusive quanto a eventual descarte realizado.
Bancos de dados formados a partir de contratos administrativos, notadamente aqueles que se proponham a armazenar dados pessoais, devem ser mantidos em ambiente virtual controlado, com registro individual rastreável de tratamentos realizados (LGPD, art. 37), com cada acesso, data, horário e registro da finalidade, para efeito de responsabilização, em caso de eventuais omissões, desvios ou abusos.
64.1. Os referidos bancos de dados devem ser desenvolvidos em formato interoperável, a fim de garantir a reutilização desses dados pela Administração nas hipóteses previstas na LGPD.
O contrato está sujeito a ser alterado nos procedimentos pertinentes ao tratamento de dados pessoais, quando indicado pela autoridade competente, em especial a ANPD por meio de opiniões técnicas ou recomendações, editadas na forma da LGPD.
Os contratos e convênios de que trata o § 1º do art. 26 da LGPD deverão ser comunicados à autoridade nacional.
CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA – Do foro.
Nota Explicativa: o §1º do art. 92 da Lei nº 14.133, de 2021, dispõe: “Os contratos celebrados pela Administração Pública com pessoas físicas ou jurídicas, inclusive as domiciliadas no exterior, deverão conter cláusula que declare competente o foro da sede da Administração para dirimir qualquer questão contratual, ressalvadas as seguintes hipóteses:
I - licitação internacional para a aquisição de bens e serviços cujo pagamento seja feito com o produto de financiamento concedido por organismo financeiro internacional de que o Brasil faça parte ou por agência estrangeira de cooperação;
II - contratação com empresa estrangeira para a compra de equipamentos fabricados e entregues no exterior precedida de autorização do Chefe do Poder Executivo;
III - aquisição de bens e serviços realizada por unidades administrativas com sede no exterior.
Por se tratar de matéria que deve guardar uniformidade, a cidade definida como foro na minuta de edital deverá também ser fixada nos demais anexos do credenciamento.
O foro para dirimir questões relativas ao presente Contrato será o do município de Belo Horizonte/MG, com exclusão de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.
E, por estarem justos e contratados, preparam o presente Termo de Contrato, em 4 (quatro) vias de igual teor, para um só efeito, o qual, depois de lido e achado conforme, vai assinado pelas partes signatárias contratantes e por duas testemunhas, para que produza seus efeitos legais, comprometendo-se as partes, a cumprir e fazer cumprir o que ora é pactuado, em todas suas cláusulas e condições.
[Localidade], XX de XXXXXXX de 20XX.
Pelo CONTRATANTE:
____________________________________________l
Ordenador de Despesas do
Pelo CONTRATADO:
_________________________________
Representante legal
TESTEMUNHAS:
ANEXO I à Minuta de Termo de Contrato para PROFISSIONAIS DE SAÚDE AUTÔNOMOS (PSA)
MINISTÉRIO DA DEFESA
EXÉRCITO BRASILEIRO
COMANDO MILITAR DO LESTE
COMANDO DA 4ª REGIÃO MILITAR
(4ª Distrito Militar/1891)
REGIÃO DAS MINAS DE OURO
PEDIDO DE INTERNAÇÃO
Solicito ao Fundo de Saúde do Exército (FuSEx) autorização para tratamento do(a) paciente:
(Nome do Paciente) _________________________________________________________________________,
Nr do PREC CP ou matrícula do SIAPE ________________________, no(a) Hospital ou Clínica:
(Nome da Instituição)________________________________________________________________________.
Com Diagnóstico de: _____________________________________________ CID:_______________________
Cujos principais sinais e sintomas são________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Justificativa para internação:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Caráter da Internação: Eletiva Urgência/Emergência
Tipo de tratamento: Clínico Cirúrgico
Descrição dos Procedimentos (tratamento) |
Quantidade |
Código AMB |
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Data da internação: ___/___/_____
Data da cirurgia: ___/___/_____ (se o tratamento for cirúrgico)
Previsão do tempo de hospitalização: __________
Materiais especiais?
Não
Sim, descrição: ____________________________________________________________________________
__________________________, MG,___/___/_____
______________________________________
(assinatura e carimbo do médico)
XXXXX XX à Minuta de Termo de Contrato para PROFISSIONAIS DE SAÚDE AUTÔNOMOS (PSA)
MINISTÉRIO DA DEFESA
EXÉRCITO BRASILEIRO
COMANDO MILITAR DO LESTE
COMANDO DA 4ª REGIÃO MILITAR
(4ª Distrito Militar/1891)
REGIÃO DAS MINAS DE OURO
Lista – Índice de Glosa
Tabela de Glosa do FuSEx
1 |
Atendimento não caracterizando urgência |
41 |
Material incluso no procedimento |
2 |
Acomodação acima da autorizada |
42 |
Material não coberto (ver relação anexa) |
3 |
Atendimento por médico militar |
43 |
Material não justificado para o caso |
4 |
Cobrança de mais de30% em dia e hora normais |
44 |
Material não utilizado |
5 |
Cobrança de 30 % não caracterizado urgência ou emergência |
45 |
Material reutilizável – pagamento parcial |
6 |
Consulta inclusa no procedimento cirúrgico |
46 |
Medicação não considerada de urgência |
7 |
Curativo incluso no procedimento cirúrgico |
47 |
Medicação em desacordo com a prescrição |
8 |
Data de atendimento fora da sequencia na planilha |
48 |
Medicação em excesso |
9 |
Data de atendimento fora da competência |
49 |
Medicação não justificada para o caso |
10 |
Diagnóstico ilegível |
50 |
Medicação não prescrita |
11 |
Diárias em excesso |
51 |
Medicação não utilizada |
12 |
Diárias fora da tabela acordada |
52 |
Medicamento acima do preço de mercado |
13 |
Documento sem assinatura/ carimbo do médico assistente |
53 |
Medicamento não coberto |
14 |
EPI de responsabilidade do prestador |
54 |
Medicamento suspenso |
15 |
Especialidade não autorizada |
55 |
Paciente não é beneficiário FuSEx/PASS |
16 |
Evento incluso no pacote acordado |
56 |
Prescrição médica cm rasura ou ilegível |
17 |
Evento que não comporta cobrança |
57 |
Prestador descredenciado |
18 |
Exame não prevê cobrança contraste |
58 |
Procedimento/exames em excesso |
19 |
Exame sem laudo |
59 |
Procedimento/exame incompatível com o diagnóstico |
20 |
Exames/procedimentos não requisitados |
60 |
Procedimento/exame em duplicidade |
21 |
Falta de discriminação dos serviços executados |
61 |
Procedimento/exame não coberto |
22 |
Falta do registro de evolução médica e/ou de enfermagem |
62 |
Procedimento/exame não realizado |
23 |
Fatura sem separar (FuSEx – PASS – Fator de Custo) |
63 |
Prontuário/ficha/boletim ilegível |
24 |
Filme –cobrança em desacordo com CBR |
64 |
Prontuário/ficha/boletim rasurados |
25 |
Guia/Ofício de encaminhamento ilegível |
65 |
Retorno de consulta |
26 |
Guia/Ofício de encaminhamento sem assinatura do paciente ou responsável |
66 |
SADT/exames fora da tabela acordada |
27 |
Guia autorizada para outro prestador |
67 |
Sem autorização para procedimento ou exame |
28 |
Guia de encaminhamento fora da validade |
68 |
Sem diagnóstico |
29 |
Guia não autorizada pelo FuSEx |
69 |
Sem guia/ofício de encaminhamento |
30 |
Guia autorizada para outro beneficiário |
70 |
Solicitação médica com data rasurada |
31 |
Guia autorizada para outro procedimento |
71 |
Solicitação com data posterior ao exame |
32 |
Guia sem carimbo de autorização |
72 |
Solicitação médica com data vencida |
33 |
Guia/Ofício de encaminhamento carbonados ou fotocopiados |
73 |
Solicitação médica sem data |
34 |
Honorários médicos fora da tabela ou em excesso |
74 |
Soma errada – cálculo |
35 |
Justificar cobrança |
75 |
Taxas fora da tabela acordada |
36 |
Material ou medicamento adquirido por familiar a seu critério |
76 |
Taxas indevidas ou em excesso |
37 |
Material acima do preço de mercado |
77 |
Visita hospitalar em duplicidade |
38 |
Material de alto custo sem nota fical |
78 |
Visitas inclusas no procedimento cirúrgico |
39 |
Material em excesso |
79 |
Visita de especialista sem autorização prévia |
40 |
Material fixo |
80 |
Outros |
ANEXO III à Minuta de Termo de Contrato para PROFISSIONAIS DE SAÚDE AUTÔNOMOS (PSA)
TERMO DE COMPROMISSO PARA ENTREGA DA GUIA DE ENCAMINHAMENTO
MINISTÉRIO DA DEFESA
EXÉRCITO BRASILEIRO
COMANDO MILITAR DO LESTE
COMANDO DA 4ª REGIÃO MILITAR
(4ª Distrito Militar/1891)
REGIÃO DAS MINAS DE OURO
Nome do titular do FUSEx: _______________________________________________________________
Nome do dependente (paciente): __________________________________________________________
PrecCp: ______________________________________________________________________________
Especialidade atendida: _________________________________________________________________
Data de atendimento: ___/___/___ Hora de emissão: ___/___/___
Telefone de contato do responsável: _____________________________
Declaro que fui atendido(a), em caráter de URGÊNCIA e ou EMERGÊNCIA pelo Hospital__________________________________________________________, e me comprometo a providenciar em até 48 (quarenta e oito) horas ou 2 (dois) dias úteis, a contar da data do atendimento, a Guia de Encaminhamento (Autorização).
Estou ciente que o não cumprimento deste termo acarretará o pagamento integral das despesas realizadas, conforme Capítulo III da Urgência e Emergência previstas nas Instruções Reguladoras para Assistência Médico Hospitalar aos Beneficiários do Fundo de Saúde do Exército (IR 30-38):
“Art. 20. O FUSEx não se responsabilizará ou ressarcirá as despesas, caso não comprovada a urgência e (ou) a emergência ou não tenham sido cumpridas as providências previstas nos arts. 18 e 19 da IR 30-38.”
Assinatura do beneficiário ou responsável
A ser preenchido pela Organização Civil de Saúde /OCS |
Horário limite para a troca do tempo para a Guia autorizada do FUSEx_________________ Srs. Beneficiários, a troca somente será realizada dentro do prazo e horários estabelecidos acima.
Assinatura da recepcionista responsável pelo atendimento (legível)
OBS: O hospital ficará com o termo original e o responsável pelo paciente ficará com a cópia a ser trocada. |
____________________________________________________________________
Consultoria Jurídica da União Especializada Virtual de Serviços Sem Dedicação Exclusiva de Mão de Obra
Minuta Contrato Anexo F do edital modelo para credenciamento de pessoas físicas e jurídicas para a prestação de serviços médico-hospitalares e odontológicos
Atualização: FEVEREIRO/2024