CONDIÇÕES GERAIS
CONDIÇÕES GERAIS
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Seguros Unimed
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SUMÁRIO
8. VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO DO SEGURO 21
10. COBRANÇA E PAGAMENTO DOS PRÊMIOS 22
11. ATRASO NOS PAGAMENTOS DE PRÊMIOS 23
12. DATA E OCORRÊNCIA DO EVENTO 23
15. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS 24
19. PERDA DO DIREITO À INDENIZAÇÃO 35
20. INFORMAÇÕES CONFIDENCIAIS 37
21. DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA MÉDICA 37
22. OBRIGAÇÕES DO ESTIPULANTE E/OU SUBESTIPULANTE 37
23. ALTERAÇÕES DA PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO 38
25. PROPAGANDA E DIVULGAÇÃO 39
II. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL OU PARCIAL POR ACIDENTE (IPA) 41
9. TABELA PARA CÁLCULO DA INDENIZAÇÃO 43
10. PERDA DO DIREITO À INDENIZAÇÃO 47
11. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 47
12. CANCELAMENTO DA COBERTURA 48
III. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: INDENIZAÇÃO POR INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL POR ACIDENTE (IPTA) 49
8. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 50
9. CANCELAMENTO DA COBERTURA 50
IV. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE TOTAL POR DOENÇA (IFPD) 52
9. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 56
10. CANCELAMENTO DA COBERTURA 56
12. ANEXOS - INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DE INVALIDEZ FUNCIONAL (IAIF) 58
V. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: INVALIDEZ LABORATIVA PERMANENTE TOTAL POR DOENÇA (ILPD) 60
9. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 62
10. CANCELAMENTO DA COBERTURA 63
VI. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: INDENIZAÇÃO ESPECIAL POR MORTE ACIDENTAL (IEA) 64
7. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 65
8. CANCELAMENTO DA COBERTURA 65
VII. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: DIÁRIA POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA POR ACIDENTE (DIT) 66
10. ALTERAÇÃO DE CAPITAL SEGURADO 69
12. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 69
13. CANCELAMENTO DA COBERTURA 70
VIII. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: DIÁRIA POR INTERNAÇÃO EM UTI – UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (DUTI) 71
9. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 73
10. CANCELAMENTO DA COBERTURA 74
IX. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: CIRURGIA DECORRENTE DE ACIDENTE PESSOAL (CDAP) 75
7. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 76
8. CANCELAMENTO DA COBERTURA 76
X. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES (DMH) 77
9. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 79
10. CANCELAMENTO DA COBERTURA 80
XI. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS, HOSPITALARES E ODONTOLÓGICAS (DMHO) 81
9. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 83
10. CANCELAMENTO DA COBERTURA 84
XII. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: DOENÇAS CONGÊNITAS (DC) 85
10. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 87
11. CANCELAMENTO DA COBERTURA 87
XIII. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: RESCISÃO CONTRATUAL (RC) 88
7. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 89
8. CANCELAMENTO DA COBERTURA 89
XIV. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: CESTA BÁSICA - MORTE (CBM) 90
8. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 91
9. CANCELAMENTO DA COBERTURA 91
XV. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: CESTA BÁSICA POR AFASTAMENTO POR ACIDENTE DE TRABALHO (CBAAT) 92
8. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 93
9. CANCELAMENTO DA COBERTURA 93
XVI. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: AUXÍLIO MEDICAMENTOS DECORRENTE DE ACIDENTES PESSOAIS (AM) 95
7. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 96
8. CANCELAMENTO DA COBERTURA 96
XVII. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: AUXÍLIO FUNERAL – MORTE (AFM) 97
9. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 98
10. CANCELAMENTO DA COBERTURA 98
XVIII. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: CESTA BÁSICA – MORTE ACIDENTAL (CBMA) 99
8. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 100
9. CANCELAMENTO DA COBERTURA 100
10. DISPOSIÇÕES GERAIS 100
XIX. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: AUXÍLIO FUNERAL – MORTE ACIDENTAL (AFMA) 101
1. OBJETIVO 101
2. CONCESSÃO DA COBERTURA 101
3. BENEFICIÁRIOS 101
4. RISCOS EXCLUÍDOS 101
5. DATA DO EVENTO 101
6. CAPITAL SEGURADO 102
7. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS 102
8. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA 102
9. CANCELAMENTO DA COBERTURA 102
10. DISPOSIÇÕES GERAIS 102
XX. CLÁUSULA SUPLEMENTAR DE INCLUSÃO AUTOMÁTICA DE CÔNJUGE 103
1. OBJETIVO 103
2. CONDIÇÕES DE ACEITAÇÃO 103
3. BENEFICIÁRIOS 103
4. CAPITAL SEGURADO 103
5. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS 103
6. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA CLÁUSULA 104
7. CANCELAMENTO DA CLÁUSULA 104
8. DISPOSIÇÕES GERAIS 104
XXI. CLÁUSULA SUPLEMENTAR DE INCLUSÃO AUTOMÁTICA DE FILHO 105
1. OBJETIVO 105
2. CONDIÇÕES DE ACEITAÇÃO 105
3. BENEFICIÁRIOS 105
4. CAPITAL SEGURADO 106
5. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS 106
6. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA CLÁUSULA 106
7. CANCELAMENTO DA CLÁUSULA 106
8. DISPOSIÇÕES GERAIS 106
XXII. CANAIS DE COMUNICAÇÃO 107
I. CONDIÇÕES GERAIS
1. OBJETIVO DO SEGURO
Este seguro tem por objetivo garantir o pagamento do Capital Segurado contratado, ao Segurado ou a seu(s) Beneficiário(s), no caso de ocorrer um dos eventos cobertos, exceto se decorrentes de riscos excluídos e desde que respeitados os demais itens nestas Condições Gerais, nas Condições Especiais, Cláusulas Suplementares e Proposta de Contratação.
2. DEFINIÇÕES
2.1. Aceitação do risco é o ato de aprovação de proposta submetida à Seguradora para a contratação de seguro.
2.2. Acidente é o acontecimento imprevisto e involuntário do qual resulta um dano causado ao objeto ou pessoa segurada.
2.3. Acidente pessoal é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário, violento, e causador de lesão física, que, por si só e independente de toda e qualquer outra causa, tenha como consequência direta a morte, ou a invalidez permanente, total ou parcial, do Segurado, ou que torne necessário tratamento médico, observando-se que:
2.3.1. Incluem-se nesse conceito:
a) O suicídio, ou a sua tentativa, que será equiparado, para fins de indenização, a acidente pessoal, observada legislação em vigor;
b) Os acidentes decorrentes de ação da temperatura do ambiente ou influência atmosférica, quando a elas o Segurado ficar sujeito, em decorrência de acidente coberto; os acidentes decorrentes de escapamento acidental de gases e vapores;
c) Os acidentes decorrentes de sequestros e tentativas de sequestros;
d) Os acidentes decorrentes de alterações anatômicas ou funcionais da coluna vertebral, de origem traumática, causadas exclusivamente por fraturas ou luxações, radiologicamente comprovadas;
2.3.2. Não se incluem nesse conceito:
a) As doenças, incluídas as profissionais, quaisquer que sejam suas causas, ainda que provocadas, desencadeadas ou agravadas, direta ou indiretamente por acidente, ressalvadas as infecções, estados septicêmicos e embolias, resultantes de ferimento visível causado em decorrência de acidente coberto;
b) As intercorrências ou complicações consequentes da realização de exames, tratamentos clínicos ou cirúrgicos, quando não decorrentes de acidente coberto;
c) As lesões decorrentes, dependentes, predispostas ou facilitadas por esforços repetitivos ou microtraumas cumulativos, ou que tenham relação de causa e efeito com os mesmos, assim como as lesões classificadas sob a nomenclatura de LER – Lesão por Esforço Repetitivo ou DORT
– Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho, LTC – Lesão por Trauma Continuado ou Contínuo, ou similares que venham a ser aceitas pela classe médico-científica e pela Portaria/MS Nº 1.339/1999, bem como as suas consequências pós-tratamentos, inclusive cirúrgicos, em qualquer tempo.
d) As situações reconhecidas por instituições oficiais de previdência ou assemelhadas, como “invalidez acidentária”, nas quais o evento causador da lesão não se enquadre integralmente na caracterização de invalidez por acidente pessoal, definida neste item.
2.4. Agravamento do Risco é a circunstância que aumenta a intensidade ou a probabilidade da ocorrência do risco assumido pela Seguradora.
2.5. Âmbito Geográfico é o termo que determina o território de abrangência de uma determinada cobertura ou a extensão na qual o seguro ou a cobertura é válida. Sinônimo: Perímetro de cobertura.
2.6. Apólice é o documento que formaliza o contrato de seguro, estabelecendo os direitos e as obrigações da sociedade Seguradora e do Segurado e discriminando as garantias contratadas.
2.7. Aviso de Sinistro é a comunicação da ocorrência de um sinistro que o Segurado ou o Beneficiário é obrigado a fazer à Seguradora, assim que dele tenha conhecimento.
2.8. Beneficiário é a pessoa física ou jurídica à qual é devida a indenização em caso de sinistro.
2.9. Capital Global é a modalidade de contratação coletiva segundo a qual o valor do Capital Segurado referente a cada Segurado sofrerá variações decorrentes de mudanças na composição do Grupo Segurado.
2.10. Capital Segurado é o valor máximo determinado para cada uma das coberturas previstas nestas Condições Gerais, vigente na data do Sinistro, equivalente ao valor do Capital Global dividido pelo número de segurados do grupo da Apólice, que servirá de base para o cálculo da Indenização, conforme estipulado na Proposta de Contratação do Seguro.
2.11. Carência é o período durante o qual, em caso de sinistro, a Seguradora está isenta da responsabilidade de indenizar o Segurado.
2.12. Condições Contratuais é o conjunto de disposições que regem a contratação, incluindo as constantes da Proposta de Contratação, das Condições Gerais, das Condições Especiais, da Apólice, de eventuais Endossos e das Cláusulas Suplementares.
2.13. Condições Especiais é o conjunto de cláusulas que especificam as diferentes modalidades de cobertura que possam ser contratadas dentro de um mesmo plano de seguro.
2.14. Condições Gerais é o conjunto de cláusulas que regem um mesmo seguro, estabelecendo
obrigações e direitos, da Seguradora, dos Segurados, dos Beneficiários, do Estipulante e do Subestipulante.
2.15. Corretor de Seguros é o profissional habilitado e autorizado a angariar e promover contratos de seguros, remunerados mediante comissões estabelecidas nas tarifas. O Estipulante e/ou Subestipulante poderão consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros no site xxx.xxxxx.xxx.xx, por meio do seu número de registro na Superintendência de Seguros Privados
- SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.
2.16. Doenças, Lesões e Sequelas preexistentes são sinais, sintomas, estados mórbidos e doenças contraídas ou acidentes sofridos pelo Segurado, antes da contratação do seguro e que sejam de seu conhecimento.
2.17. Estipulante é a pessoa física ou jurídica que contrata o seguro em proveito de grupo que a ela se vincule e fica investida dos poderes de representação dos Segurados perante a Seguradora, nos limites da legislação aplicável e das disposições contratualmente estabelecidas.
2.18. Evento Xxxxxxx é o acontecimento futuro e incerto, previsto nas coberturas do seguro, ocorrido durante sua vigência e não excluído nestas Condições Gerais e nas Especiais.
2.19. Franquia é a quantia fixa, definida na Apólice, que, em caso de sinistro, representa a parte do prejuízo apurado que poderá deixar de ser paga pela Seguradora, dependendo das disposições da Proposta de Contratação.
2.20. Grupo Segurado é aquele constituído pelos componentes do Grupo Segurável, efetivamente aceitos e incluídos no Seguro, nos termos nestas Condições Gerais.
2.21. Grupo Segurável é a totalidade das pessoas físicas vinculadas ao Estipulante que reúne as condições para inclusão na Apólice coletiva.
2.22. Indenização é o valor que a sociedade Seguradora deve pagar ao Segurado ou Beneficiário em caso de sinistro coberto.
2.23. Início de Vigência é a data a partir da qual as coberturas de risco serão garantidas pela Seguradora.
2.24. IPC-A/IBGE é o Índice de Preços ao Consumidor - Amplo, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, utilizado para atualização de valores, nas hipóteses previstas nas condições contratuais.
2.25. Nota Técnica Atuarial é o documento que contém a descrição e o equacionamento técnico do plano e que deverá ser protocolizado na SUSEP previamente à comercialização.
2.26. Número de Segurados é a quantidade de Segurados necessários para aceitação e a manutenção do seguro, definido na Proposta de Contratação.
2.27. Prêmio é o valor a ser pago à Seguradora em contraprestação às coberturas contratadas. Cada cobertura contratada determinará a cobrança de um prêmio correspondente.
2.28. Proposta de Contratação é o documento através do qual a pessoa física ou jurídica manifesta a sua vontade em contratar o seguro, na qualidade de Estipulante e/ou Subestipulante, em proveito dos componentes do grupo segurável, manifestando pleno conhecimento de seus direitos e obrigações estabelecidos nas Condições Gerais, nas Especiais e nas Cláusulas Suplementares.
2.29. Regime Financeiro de Repartição Simples é aquele através do qual se repartem ou se dividem entre os Segurados os custos decorrentes da cobertura dos eventos cobertos e das despesas de comercialização e administração, apurados em um período considerado.
2.30. Reintegração é a recomposição do Capital Segurado de uma cobertura, na mesma proporção em que foi reduzido em função da ocorrência de um sinistro coberto pela Apólice.
2.31. Risco é a probabilidade de ocorrência de evento futuro e incerto, de natureza súbita e imprevista, independente da vontade do Segurado, cuja ocorrência pode provocar prejuízos de natureza econômica.
2.32. Riscos Excluídos são aqueles riscos, previstos nas Condições Gerais e nas Especiais, que não serão cobertos pelo seguro.
2.33. Segurado é a pessoa física ou jurídica que, tendo interesse segurável, contrata o seguro em seu benefício pessoal ou de terceiro.
2.34. Segurado Titular é a pessoa física, regularmente aceita e incluída no seguro, responsável pelo cumprimento das condições contratuais, bem como pelo repasse das informações aos Segurados Dependentes, relativas aos seus direitos e obrigações.
2.35. Segurados Dependentes são o cônjuge ou a(o) companheira(o), e, os filhos do Segurado Titular regularmente incluídos no seguro pelas Cláusulas Suplementares de Inclusão de Cônjuge e Filhos.
2.36. Seguradora é a Sociedade Seguradora devidamente autorizada a comercializar seguros, que assume a responsabilidade pelos riscos cobertos pela Apólice, mediante recebimento dos respectivos prêmios.
2.37. Sinistro é a ocorrência de um evento coberto pelas coberturas contratadas, desde que estas estejam em vigor.
2.38. Subestipulante é a pessoa física ou jurídica com vínculo junto ao Estipulante do seguro, que subcontrata em favor de grupo que a ela previamente se vincule, denominado subgrupo.
2.39. Término da vigência é a data final para ocorrência de riscos previstos numa apólice de seguros.
3. COBERTURAS
3.1. As coberturas disponíveis do Seguro de Vida em Grupo dividem-se em Básica, Adicionais e Cláusulas Suplementares:
3.1.1. Cobertura Básica:
3.1.1.1. Morte: garante ao(s) Beneficiário(s) o pagamento do Capital Segurado contratado, em caso de morte do Segurado, seja natural ou acidental, devidamente coberta pelo seguro e respeitadas todas as cláusulas e condições deste seguro.
3.1.2. Coberturas Adicionais – as seguintes coberturas somente podem ser contratadas em conjunto com a cobertura básica:
3.1.2.1. Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA)
3.1.2.2. Invalidez Permanente Total por Acidente (IPTA)
3.1.2.3. Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD)
3.1.2.4. Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD)
3.1.2.5. Indenização Especial por Morte Acidental (IEA)
3.1.2.6. Diária de Incapacidade Temporária por Acidente (DIT)
3.1.2.7. Diária por Internação em UTI – Unidade de Terapia Intensiva (DUTI)
3.1.2.8. Cirurgia Decorrente de Acidente Pessoal (CDAP)
3.1.2.9. Reembolso de Despesas Médicas Hospitalares (DMH)
3.1.2.10. Reembolso de Despesas Médicas, Hospitalares e Odontológicas (DMHO)
3.1.2.11. Doenças Congênitas (DC)
3.1.2.12. Rescisão Contratual (RC)
3.1.2.13. Cesta Básica - Morte (CBM)
3.1.2.14. Cesta Básica por Afastamento por Acidente de Trabalho (CBAAT)
3.1.2.15. Auxílio Medicamentos (AM)
3.1.2.16. Auxílio Funeral – Morte (AFM)
3.1.3. Cláusulas Suplementares:
3.1.3.1. Inclusão Automática de Cônjuge e
3.1.3.2. Inclusão Automática de Filho
3.2. As coberturas disponíveis do Seguro de Acidentes Pessoais dividem-se em Básica, Adicionais e Cláusulas Suplementares:
3.2.1. Cobertura Básica:
3.2.1.1. Morte Acidental: garante ao(s) Beneficiário(s) o pagamento do Capital Segurado contratado, em caso de morte acidental do Segurado, devidamente coberta pelo seguro, respeitadas todas as cláusulas e condições deste seguro.
3.2.2. Coberturas Adicionais – as seguintes coberturas somente podem ser contratadas em conjunto com a cobertura básica:
3.2.2.1. Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA)
3.2.2.2. Invalidez Permanente Total por Acidente (IPTA)
3.2.2.3. Diária de Incapacidade Temporária por Acidente (DIT)
3.2.2.4. Diária por Internação em UTI (DUTI)
3.2.2.5. Cirurgia Decorrente de Acidente Pessoal (CDAP)
3.2.2.6. Reembolso de Despesas Médicas e Hospitalares (DMH)
3.2.2.7. Reembolso de Despesas Médicas, Hospitalares e Odontológicas (DMHO)
3.2.2.8. Rescisão Contratual (RC)
3.2.2.9. Cesta Básica – Morte Acidental (CBMA)
3.2.2.10. Cesta Básica por Afastamento por Acidente de Trabalho (CBAAT)
3.2.2.11. Auxílio Medicamento (AM)
3.2.2.12. Auxílio Funeral – Morte Acidental (AFMA)
3.2.3. Cláusulas Suplementares:
3.2.3.1. Inclusão Automática de Cônjuge e
3.2.3.2. Inclusão Automática de Filho
3.3. O Estipulante e/ou Subestipulante deverá informar, na Proposta de Contratação, qual(is) o(s) produto(s) e suas respectivas coberturas que pretende contratar, Seguro de Vida em Grupo e/ou Acidentes Pessoais, sendo que em ambos os produtos a cobertura básica é obrigatória e as demais são adicionais.
3.3.1. As coberturas contratadas e os respectivos valores dos Capitais Segurados estarão expressos na Apólice e na Proposta de Contratação.
3.3.2. As condições aplicáveis às coberturas adicionais e cláusulas suplementares estão reguladas nas Condições Gerais, nas Especiais, nas Cláusulas Suplementares e na Proposta de Contratação.
4. RISCOS EXCLUÍDOS
4.1. Estão excluídos de todas as coberturas do Seguro de Vida em Grupo e/ou Acidentes Pessoais os eventos ocorridos, direta ou indiretamente, em consequência de:
4.1.1. Uso de material nuclear para quaisquer fins, incluindo a explosão nuclear, provocada ou não, bem como da contaminação radioativa, ou da exposição a radiações nucleares ou ionizantes, ainda que ocorridos em testes, experiências ou no transporte de armas e/ou projéteis nucleares, bem como de explosões nucleares provocadas com quaisquer finalidades;
4.1.2. Atos ou operações de guerra, declarada ou não, de guerra química ou bacteriológica, guerra civil, guerrilha, revolução, agitação, motim, revolta, sedição, sublevação, atos de terrorismo, ou outras perturbações da ordem pública e delas decorrentes, excetuando- se os casos de prestação de serviço militar ou de atos humanitários em auxílio de outrem;
4.1.3. Doenças, acidentes ou lesões preexistentes ao início da respectiva cobertura individual de conhecimento do Segurado e não declaradas na Proposta de Contratação;
4.1.4. Suicídio e suas tentativas, ocorridos nos 2 (dois) primeiros anos de vigência da Proposta de Contratação de seguro, ou do aumento do Capital Segurado quanto ao valor aumentado;
4.1.5. Tufões, furacões, ciclones, terremotos, maremotos, erupções vulcânicas e outras convulsões da natureza;
4.1.6. Epidemias e pandemias declaradas por órgão competente e envenenamento em caráter coletivo;
4.1.7. Ato reconhecidamente perigoso que não seja motivado por necessidade justificada, EXCETO quando do exercício de serviço militar, da prática de atos de humanidade em auxílio de outrem, utilização de meio de transporte mais arriscado ou da prática de esporte;
4.1.8. Prática por parte do Segurado, dos Beneficiários ou pelo representante de um e de outro, de atos ilícitos dolosos ou por culpa grave equiparável ao dolo;
4.1.8.1. Nos seguros contratados por pessoas jurídicas, a exclusão do item acima aplica-se aos sócios controladores, aos seus dirigentes e administradores, aos Beneficiários e aos seus respectivos representantes.
4.1.9. Qualquer tipo de hérnia e suas consequências, exceto se diretamente decorrente de acidente pessoal;
4.1.10. Parto ou aborto e suas consequências, exceto se diretamente decorrente de acidente pessoal;
4.1.11. Choque anafilático e suas consequências, exceto se diretamente decorrente de acidente
pessoal;
4.1.12. Agravamento intencional do risco por parte do Segurado;
4.1.13. Atos contrários à lei, inclusive a direção de veículos automotores terrestres, aquáticos, aéreos e similares, sem a devida habilitação legal;
4.1.14. Doenças, inclusive as profissionais, quaisquer que sejam suas causas, ainda que provocadas, desencadeadas ou agravadas, direta ou indiretamente, por acidente, exceto as infecções, estados septicêmicos e embolias resultantes de ferimento visível causado em decorrência de acidente coberto;
4.1.15. Intercorrências ou complicações consequentes da realização de exames, tratamentos clínicos ou cirúrgicos, exceto se decorrentes de acidente coberto;
4.1.16. Perturbações ou intoxicações alimentares de qualquer espécie, bem como as intoxicações causadas pela ação de produtos químicos, drogas ou medicamentos, exceto quando prescritos por médicos, em decorrência de acidente pessoal coberto;
4.1.17. Envenenamentos, ainda que acidentais, por absorção de substâncias entorpecentes ou tóxicas, exceto os acidentes decorrentes de escapamento acidental de gases e vapores;
4.1.18. Lesões decorrentes, dependentes, predispostas ou facilitadas por esforços repetitivos ou microtraumas cumulativos, ou que tenham relação de causa e efeito com os mesmos, assim como as lesões classificadas como: Lesão por Esforços Repetitivos – LER, Doenças Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho – DORT, Lesão por Trauma Continuado ou Contínuo – LTC, tendinite, sinovite ou similares que venham a ser aceitas pela classe médico-científica, exceto por acidentes decorrentes de atos praticados pelo Segurado em estado de insanidade mental, de alcoolismo ou sob efeito de substâncias tóxicas bem como as suas consequências pós-tratamentos, inclusive cirúrgicos, em qualquer tempo;.
4.1.19. Acidentes ocorridos em consequência de viagens em aeronaves que não possuam, em vigor, o competente atestado de navegabilidade, em aeronaves oficiais ou militares em operações que não sejam de simples transportes ou de condução de autoridades ou de passageiros, em aeronaves furtadas ou dirigidas por pilotos não legalmente habilitados, em aeronaves não homologadas, experimentais, excetuando-se os casos de utilização de transporte mais arriscado, de prestação de serviço militar ou de atos de humanidade em auxílio de outrem;
4.1.20. Acidente ocorrido quando o Segurado, não legalmente habilitado, estiver na condução de veículo automotor de qualquer tipo;
4.1.21. Todo e qualquer dano estético, ainda que decorrente de acidente coberto;
4.1.22. Perda de dentes, ainda que decorrente de acidente coberto; e
4.1.23. Eventos excluídos do conceito de Acidente Pessoal constante do item 2.3 nestas
Condições Gerais.
4.2. Além dos riscos acima especificados, estão também excluídos os eventos expressamente mencionados nas Condições Especiais das coberturas adicionais eventualmente contratadas.
5. ÂMBITO GEOGRÁFICO
5.1. Este seguro abrange os eventos cobertos, ocorridos em qualquer parte do Globo Terrestre, sejam naturais ou acidentais, exceto para as coberturas de Diária por Incapacidade Temporária por Acidente (DIT), Diária por Internação em UTI (DUTI), Cirurgia Decorrente de Acidente Pessoal (CDAP), Reembolso de Despesas Médicas e Hospitalares (DMH), Reembolso de Despesas Médicas, Hospitalares e Odontológicas (DMHO), Rescisão Contratual (RC) e Auxílio Medicamentos (AM), que terão cobertura somente em Território Nacional.
5.2. As eventuais indenizações serão pagas no Brasil e em moeda corrente nacional.
6. CARÊNCIAS E FRANQUIAS
6.1. Não haverá carência e franquia para eventos decorrentes de acidente, exceto para a hipótese de suicídio e sua tentativa ocorridos nos 2 (dois) primeiros anos a contar da adesão do Segurado ao seguro.
6.2. Neste seguro poderão ser aplicadas carências e franquias durante as quais, em caso de sinistro, a seguradora fica isenta da responsabilidade de pagamento do Capital Segurado.
6.3. As carências e franquias deverão ser fixadas na Proposta de Contratação e não poderão exceder metade do prazo de vigência da Apólice.
6.4. Haverá carência para a cobertura adicional de Doenças Congênitas, descrita na respectiva Condição Especial.
6.5. Haverá franquia para as coberturas adicionais de Diária de Incapacidade Temporária por Acidente (DIT) e Cesta Básica por Afastamento por Acidente de Trabalho (CBAAT), descritas nas respectivas Condições Especiais.
7. ACEITAÇÃO DO SEGURO
7.1. Aceitação da Proposta de Contratação
7.1.1. A contratação somente poderá ser feita mediante proposta assinada pelo proponente, seu representante ou por corretor de seguros habilitado.
7.1.2. A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco.
7.1.2.1. A Seguradora terá um prazo de 15 (quinze) dias corridos, contados da data do
recebimento da proposta, para aceitá-la ou recusá-la. A recepção da proposta se dará mediante protocolo, fornecido pela Seguradora, com indicação da data e hora do seu recebimento.
7.1.3. Caso a Seguradora exija elementos complementares para a análise da proposta, o prazo de 15 (quinze) dias previsto no item anterior ficará suspenso, voltando a correr a partir da data do recebimento pela Seguradora das informações adicionais. A solicitação de informações adicionais ou de documentos complementares, para análise e aceitação do risco ou da alteração proposta, poderá ser feita apenas uma vez, durante o prazo previsto no item 7.1.2.1.
7.1.4. A não aceitação da proposta, por parte da Seguradora, será comunicada formalmente, por escrito, ao Estipulante e/ou Subestipulante, justificando a recusa, e implicará na devolução integral de qualquer pagamento de prêmio, eventualmente efetuado, no prazo máximo de 10 (dez) dias corridos, atualizados da data do pagamento até a data da efetiva restituição, pelo IPC-A/IBGE.
7.1.5. Decorrido o prazo acima estipulado sem que tenha havido manifestação da Seguradora, a proposta será considerada como automaticamente aceita.
7.1.6. A compensação do cheque ou o efetivo recebimento do valor do prêmio pela Seguradora não implica na aceitação da proposta, devendo-se observar o disposto no item 7.1.2.1, nestas Condições Gerais.
7.2. Inclusão de Segurados
7.2.1. A inclusão dos componentes do Grupo Segurável é feita de acordo com o número de pessoas declaradas na GFIP - Guia de Recolhimento do FGTS e Informações a Previdência ou SEFIP - Sistema Empresa de Recolhimento do FGTS e Informações a Previdência.
7.2.2. Os componentes do Grupo Segurável, que estiverem licenciados ou afastados do trabalho na data da contratação deste Seguro, e os admitidos durante o período de vigência, somente poderão ser incluídos no mês subsequente ao do retorno ao trabalho ou de sua admissão pelo Estipulante e/ou Subestipulante.
7.2.3. A inclusão dos Dependentes, desde que contratada a Cláusula Suplementar, será de forma automática, devendo abranger compulsoriamente o cônjuge e filhos do Segurado Titular, de acordo com o disposto na respectiva Cláusula Suplementar.
7.2.4. Quando ambos os cônjuges forem Segurados Titulares, os filhos serão incluídos uma única vez.
7.2.5. Caso seja admitida, em caráter excepcional, a inclusão de menores de 14 anos, independentemente do valor contratado, o Capital Segurado se limita, apenas e tão somente, ao reembolso das despesas com funeral e desde que devidamente comprovadas com as notas fiscais originais, que podem ser substituídas a critério da Seguradora, por
outros comprovantes satisfatórios, observando-se que:
a) Incluem-se entre as despesas com funeral as havidas com o translado;
b) Não estão cobertas as despesas com aquisição de terrenos, jazigos ou carneiros.
7.3. Os aposentados poderão participar do seguro, desde que não tenham sido aposentados por invalidez e haja concordância do Estipulante, exceto para cobertura adicional de Indenização de Diária por Incapacidade Temporária (DIT).
7.4. Os segurados que se aposentarem, ou deixarem de exercer atividade laborativa durante a vigência da Apólice, poderão continuar no seguro, desde que os prêmios continuem sendo pagos, exceto para a cobertura de Indenização de Diária por Incapacidade Temporária (DIT) e de Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD).
8. VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO DO SEGURO
8.1. Vigência da Apólice do Seguro
8.1.1. O prazo de vigência da Apólice será de 01 (um) ano, quando outro prazo não for estabelecido na Proposta de Contratação.
8.1.2. As Apólices e os Endossos terão seu início e término de vigência às 24 (vinte e quatro) horas da data para tal fim nelas indicadas.
8.1.3. Quando a Proposta de Contratação for recebida juntamente com o valor correspondente ao pagamento de prêmio, o início de vigência para o grupo inicial se dará a partir da data de recepção da proposta pela Seguradora.
8.1.4. Quando a Proposta de Contratação não for recebida juntamente com o valor correspondente ao pagamento de prêmio, o início de vigência para o grupo inicial se dará a partir da aceitação da proposta pela Seguradora, ou data distinta, desde que expressamente acordada entre as partes.
8.1.5. O início e término de vigência individual de cada Segurado vigerão enquanto vigorar a Apólice, desde que respeitados os demais termos nestas Condições Gerais, especialmente as hipóteses de cancelamento, previstas nos itens 17 e 18 nestas Condições Gerais.
8.2. Renovação do Seguro
8.2.1. A Apólice poderá ser renovada, automaticamente, por igual período, exceto se o Estipulante e/ou Subestipulante, ou a Seguradora manifestarem-se em sentido contrário, mediante aviso prévio, por escrito, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, ou se ocorrer alguma das causas de cancelamento, previstas nestas Condições Gerais.
8.2.2. A renovação automática só poderá ocorrer uma única vez, sendo que para as renovações
posteriores deverá haver manifestação expressa do Estipulante e/ou Subestipulante, e/ou da Seguradora.
8.2.3. Nas renovações posteriores, com manifestação expressa do Estipulante e/ou Subestipulante, caso a Seguradora não tenha interesse na renovação, deverá comunicar tal fato ao Estipulante e/ou Subestipulante e aos Segurados, mediante aviso prévio de, no mínimo, 60 (sessenta) dias antes do final de vigência do seguro.
8.2.4. A renovação expressa que não implicar em alteração da Apólice com ônus ou deveres adicionais para os Segurados ou a redução dos seus direitos, poderá ser feita pelo Estipulante e/ou Subestipulante. Caso haja, na renovação, alteração da Apólice que implique em ônus ou deveres adicionais para os Segurados ou a redução dos seus direitos, deverá haver anuência prévia e expressa de pelo menos ¾ (três quartos) do Grupo Segurado.
9. CUSTEIO DO SEGURO
Para fins deste seguro, o custeio será “não contributário”, ou seja, os Segurados não pagam prêmio, cabendo o pagamento ao Estipulante e/ou Subestipulante.
10. COBRANÇA E PAGAMENTO DOS PRÊMIOS
10.1. É da responsabilidade do Estipulante e/ou Subestipulante a quitação, nos prazos contratuais, das respectivas faturas emitidas pela Seguradora.
10.1.1. As faturas terão vencimento mensal, bimestral, trimestral, quadrimestral, semestral ou anual, conforme disposto na Proposta de Contratação e na Apólice.
10.1.1.1. Os prêmios emitidos possuem vigência de acordo com a periodicidade do pagamento escolhido.
10.1.1.2. Somente os prêmios do período já decorrido serão cobrados ou abatidos da indenização, sendo indevido qualquer prêmio relativo ao período restante de vigência da Apólice.
10.2. É vedada a cobrança de qualquer taxa de inscrição ou intermediação.
10.3. Quando o Estipulante e/ou Subestipulante fizer jus a qualquer remuneração, inclusive a título de pró-labore, seu valor será estabelecido na Proposta de Contratação.
10.4. Se o Sinistro ocorrer antes do prazo para pagamento do prêmio, o direito à indenização não fica prejudicado se o mesmo for realizado ainda naquele prazo, observado o disposto no item 11 nestas Condições Gerais.
10.5. Quando a data limite para pagamento do prêmio coincidir em dia em que não haja expediente
bancário, o pagamento do prêmio poderá ser efetuado no primeiro dia útil em que houver expediente.
11. ATRASO NOS PAGAMENTOS DE PRÊMIOS
11.1. O Estipulante e/ou Subestipulante, em atraso com o pagamento dos prêmios, será notificado para pagamento do prêmio em atraso, corrigido monetariamente pelo IPC-A/IBGE e acrescido de juros de 0,5% (meio por cento), ao mês, bem como da multa de 2% (dois por cento), tendo para tanto o prazo constante do novo documento de cobrança.
11.1.1. Na falta de pagamento do prêmio em até 90 (noventa) dias do vencimento, o seguro será automaticamente cancelado, conforme disposto do item 18.2.4, dessas Condições Gerais.
11.2. Os sinistros ocorridos durante o período de inadimplência, até a data concedida para pagamento do prêmio em atraso, serão indenizados, mediante o pagamento do(s) prêmio(s) em aberto ou, quando for o caso, seu abatimento da indenização a ser paga ao(s) Beneficiário(s), com os encargos previstos no item 11.1 nestas Condições Gerais.
12. DATA E OCORRÊNCIA DO EVENTO
12.1. Considera-se como data do evento, para efeito da(s) cobertura(s) básica(s), a data do falecimento do Segurado.
12.1.1. Para as demais coberturas adicionais, se contratadas, a data do evento estará fixada nas respectivas Condições Especiais.
12.2. Ocorrendo um dos eventos cobertos pelo seguro, deverá ser ele comunicado formalmente à Seguradora, pelo Corretor, pelo Estipulante e/ou Subestipulante, pelo Segurado, ou por seus Beneficiários, logo que o saiba, devendo constar da comunicação: data, hora, local e causa do evento, observado o disposto no item 15 nestas Condições Gerais.
13. CAPITAL SEGURADO
O Capital Segurado de cada cobertura constará na Proposta de Contratação e na Apólice, e será apurado na data do evento, sendo equivalente ao valor do Capital Segurado Global dividido pelo número de Segurados, este considerado como a somatória dos funcionários relacionados na GFIP e SEFIP, e dos sócios e diretores constantes na última alteração do Contrato Social da empresa.
14. ATUALIZAÇÃO DE VALORES
14.1. Os Capitais Segurados de todas as coberturas contratadas, bem como os respectivos prêmios, serão atualizados anualmente, no aniversário da contratação, segundo a variação positiva do IPC-
A/IBGE, apurada nos últimos 12 (doze) meses, imediatamente anteriores a 60 dias da data da atualização. Na falta ou extinção do índice indicado, será considerado como índice substituto o IGPM-FGV.
14.2. Alternativamente ao critério de atualização previsto no item 14.1, o valor do Capital Segurado e dos Prêmios poderão ser calculados em função da evolução salarial, proventos dos Segurados, acordo ou dissídio coletivo a ser definido na Proposta de Contratação.
14.3. Ficará definido na Proposta de Contratação o critério de atualização adotado entre aqueles estabelecidos nos itens 14.1 e 14.2 nestas Condições Gerais.
14.4. Sendo este seguro de vigência anual, a data da atualização, tanto dos Capitais Segurados quanto dos prêmios, coincidirá com a data da renovação do seguro, se houver renovação.
14.5. Na hipótese de pagamento de prêmio único ou de periodicidade anual, os Capitais Segurados serão atualizados pelo IPC-A/IBGE até a data de ocorrência do respectivo evento gerador, sendo que nos casos de periodicidade anual, serão contados desde a última atualização.
15. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
15.1. Observado o disposto no item 12, nestas Condições Gerais, para o recebimento da indenização, deverá ser comprovada satisfatoriamente a ocorrência do evento/sinistro, bem como todas as circunstâncias a ele relacionadas, facultado à Seguradora adotar, quando julgar necessária, quaisquer medidas tendentes à elucidação do fato gerador.
15.2. As despesas efetuadas com a comprovação do evento e documentos de habilitação correrão por conta dos interessados, exceto as diretamente realizadas pela Seguradora.
15.3. Em caso de acidente, o Segurado acidentado deverá recorrer imediatamente, à sua custa, aos serviços médicos legalmente habilitados, submetendo-se ao tratamento exigido para sua cura completa.
15.4. O pagamento do Capital Segurado ou de indenização decorrente do presente seguro será efetuado em parcela única em até 30 (trinta) dias, após a entrega de todos os documentos básicos relacionados abaixo e nas Condições Especiais, observado o disposto no item 15.7 e seguintes, nestas Condições Gerais:
a) Relação do FGTS (GFIP e SEFIP) do mês da ocorrência; (para sócios/diretores/presidente e funcionários);
b) CAGED do mês da ocorrência;
c) Aviso de Sinistro;
d) Declaração do Médico Assistente indicando a data e a causa do evento, com firma reconhecida;
e) Documento de Identidade, CPF/MF e comprovante de residência do Segurado sinistrado e titular;
f) Autorização para crédito em conta corrente (modelo disponível no site Seguros Unimed);
g) Cópia da Certidão de Óbito;
h) Cópia do Laudo do I.M.L.;
i) Cópia da CAT (Comunicação de Acidente do Trabalho), do TC (Termo Circunstanciado) ou do BO (Boletim de Ocorrência Policial);
j) Cópia do Laudo de Dosagem Alcoólica e/ou Toxicológico;
k) Cópia da Carteira Nacional de Habilitação (se houver acidente de trânsito e se o Segurado for condutor do veículo acidentado);
l) Laudo de Perícia Técnica;
m)Documentos do(s) Beneficiário(s) e comprovante de residência em nome do(s) Beneficiário(s);
n) Declaração de Únicos Herdeiros firmada em cartório contendo 02 testemunhas consanguíneas do segurado (modelo disponível no site Seguros Unimed);
15.5. Para as coberturas contratadas, além dos documentos descritos no item 15.4 nestas Condições Gerais, deverão ser apresentados:
15.5.1. Para a cobertura de Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA):
a) Xxxxx do 1º atendimento do Hospital onde o Segurado foi socorrido/atendido por ocasião do acidente;
b) Relatório médico pormenorizado, constando as lesões sofridas na ocasião do acidente, tratamentos realizados, evolução e data da alta médica definitiva, bem como grau de invalidez em percentual do respectivo membro lesado;
c) Resultados de exames médicos realizados pelo Segurado por ocasião do acidente;
d) Carta de concessão de aposentadoria, bem como carnê/extrato de recebimento do pecúlio expedido pelo INSS, quando se tratar de Invalidez Total;
e) Certidão de Interdição Judicial e Termo de Curatela, quando se tratar de alienação mental.
15.5.2. Para a cobertura de Invalidez Permanente Total por Acidente (IPTA):
a) Cópia autenticada da carta de concessão de aposentadoria (se houver);
b) Original do exame de raio X do segmento (órgão ou parte do corpo) afetado, com laudo radiológico (ou tomografia computadorizada, ressonância magnética, eletroencefalograma, eletroneuromiografia).
15.5.2.1. Caso seja admitida, em caráter excepcional, a inclusão de menores de 14 anos, a Importância Segurada será destinada exclusivamente à cobertura de reembolso das despesas com o funeral dos mesmos, e será paga mediante apresentação das respectivas Notas Fiscais, que podem ser substituídas, a critério da Seguradora, por outros comprovantes satisfatórios, incluindo-se entre as despesas com funeral as havidas com o traslado, não estando cobertas as despesas com aquisição de terrenos, jazigos ou carneiros.
15.5.2.2. A perda ou o agravamento da redução funcional de um membro ou órgão já comprometido e/ou lesionado antes do acidente não dá direito a indenização, exceto quando previamente declarado pelo Segurado, caso em que se deduzirá do grau de invalidez definitiva o grau de invalidez preexistente.
15.5.2.3. Quando do mesmo acidente resultar invalidez total e permanente de mais de um membro ou órgão, a indenização não excederá o valor total do Capital Segurado.
15.5.2.4. É facultado a Seguradora submeter o Segurado a exame(s) para apurar a configuração da invalidez e/ou avaliação do nível da incapacidade, sendo que a recusa, pelo Segurado, ensejará a perda do direito à indenização.
15.5.2.5. A aposentadoria por invalidez concedida por instituições oficiais de previdência, ou assemelhadas, não caracteriza o estado de invalidez permanente previsto nesta cobertura.
15.5.2.6. Divergências sobre a causa, natureza ou extensão das lesões, bem como a avaliação da incapacidade deverão ser submetidas a uma junta médica, conforme disposto no item 21 nestas Condições Gerais.
15.5.3. Para a cobertura de Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD):
a) Relatório do médico assistente, com firma reconhecida:
a.1) Indicando o início da doença, qualificado pela data em que esta foi efetivamente diagnosticada; e
a.2) Detalhando o Quadro Clínico Incapacitante irreversível, decorrente de disfunções e ou insuficiências permanentes em algum sistema orgânico ou segmento corporal, que ocasione e justifique a inviabilidade do Pleno Exercício das Relações Autonômicas do Segurado.
b) Documentos médicos que tenham embasado o diagnóstico inicial (comprobatórios do início da doença), incluindo laudos e resultados de exames, e que confirmem a evolução do Quadro Clínico Incapacitante irreversível, nas condições previstas no item anterior.
15.5.3.1. Da Declaração Médica deverão constar informações e registros médicos que comprovem o momento temporal exato do atingimento de um estágio de doença
que se enquadre em Quadro Clínico Incapacitante.
15.5.3.2. O Segurado se compromete a submeter-se a exame clínico, sempre que a Seguradora julgar necessário para esclarecimento de condições relacionadas ao Quadro Clínico Incapacitante.
15.5.4. Para a cobertura de Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD):
15.5.4.1. Documentos mencionados no 15.5.3;
15.5.4.2. Cópia das seguintes páginas da Carteira de Trabalho:
a) De Qualificação Civil;
b) Do registro do Contrato de Trabalho (Admissão e Demissão);
c) Anterior a do Contrato de Trabalho;
d) Posterior a do Contrato de Trabalho.
15.5.5. Para a cobertura de Diária de Incapacidade Temporária (DIT) e cobertura de Cesta Básica por Afastamento por Acidente de Trabalho (CBAAT):
a) Aviso para Concessão e Prorrogação de benefício de afastamento, fornecido pela Seguradora, devidamente preenchido e assinado pelo Segurado e pelo seu médico assistente;
b) Exames complementares realizados;
c) Atestado médico e Boletim Médico de Pronto Atendimento, para qualquer tipo de acidente, incluindo a luxação, entorse e distensão de qualquer topografia, ficando a indenização sujeita à perícia médica, a critério da Seguradora.
15.5.6. Para a cobertura de Diária por Internação em UTI (DUTI):
a) Aviso de Xxxxxxxx original devidamente preenchido com assinatura e CRM do médico atendente, contendo:
a.1) Descrição da ocorrência;
b.1) Motivo da internação e procedimentos adotados com código de procedimento AMB (Associação Médica Brasileira).
b) Cópia simples do Prontuário Médico Hospitalar completo;
c) Cópia simples da declaração do Hospital (onde deverá constar o total de diárias utilizadas, especificando os dias em UTI, hora de entrada e saída com data), diagnóstico, tratamento realizado, nome do médico assistente;
d) Cópia simples do resultado de exames realizados.
15.5.7. Para a cobertura de Cirurgia Decorrente de Acidente Pessoal (CDAP):
a) Relatório Médico justificando a cirurgia;
b) Notas fiscais originais quitadas do prestador, contendo: nome do paciente, data do atendimento, valor cobrado (numérico e por extenso).
15.5.8. Para a cobertura de Despesas Médicas e Hospitalares (DMH) e Despesas Médicas, Hospitalares e Odontológicas (DMHO):
15.5.8.1. Consulta Médica e/ou Odontológica: Recibo do médico e/ou dentista, ou Nota Fiscal quitada, da instituição que efetuou o atendimento, contendo:
a) Nome do paciente;
b) Data da consulta;
c) Valor cobrado (numérico e por extenso);
d) Descrição do tipo de atendimento/especialidade;
e) Dados do médico e/ou dentista: nome, CPF, CRM ou CRO, especialidade, assinatura e endereço completo.
15.5.8.2. Exames Laboratoriais e Radiológicos: pedido do médico assistente e/ou dentista, acompanhado da Nota Fiscal quitada da instituição que efetuou o atendimento, contendo:
a) Nome do paciente;
b) Data do atendimento;
c) Valor cobrado (numérico e por extenso);
d) Nome de cada exame realizado, com o respectivo valor unitário e região corpórea (exame por imagem).
15.5.8.3. Terapias realizadas em sessões: obrigatoriedade de apresentação do relatório do médico solicitante, informando:
a) Diagnóstico;
b) Tratamento proposto ou evolução e continuidade do tratamento, acompanhando o recibo ou da Nota Fiscal quitada que deverá conter:
c) Nome do paciente;
d) Data do atendimento;
e) Valor cobrado (numérico e por extenso);
f) Descrição do tipo de atendimento; e
g) Dados do Prestador: Nome, CPF/MF, número de inscrição no Conselho Regional, especialidade, endereço completo e assinatura.
15.5.8.4. Despesas Hospitalares:
a) Relatório emitido pelo médico assistente informando diagnóstico da existência da doença, tratamento realizado, período de internação e quantidade de visitas hospitalares;
b) Cópias dos laudos se forem realizados exames de imagem;
c) Nota Fiscal quitada da entidade hospitalar, a qual deverá constar:
c.1) Nome do paciente;
c.2) Data do evento;
c.3) Período da internação;
c.4) Valor cobrado (numérico e por extenso);
c.5) Descritivo com valores (numérico e por extenso) e quantidades individuais das despesas, inclusive taxas, diárias, serviços complementares, materiais e medicamentos;
c.6) Recibos de honorários médicos e/ou odontológicos individualizados contendo os dados do profissional (cirurgião, auxiliar, anestesista, instrumentador, visita hospitalares e demais honorários médicos e/ou odontológicos): descrição da equipe com nome, CRM e/ou CRO, função exercida no evento, valor e assinatura).
15.5.8.5. Próteses e órteses, exclusivamente ligadas ao ato cirúrgico:
a) Relatório médico e/ou odontológico justificando a implantação da prótese e/ou órtese;
b) Nota Fiscal quitada do prestador, contendo: nome do paciente, data do atendimento, valor cobrado (numérico e por extenso) e descrição da prótese e/ou órtese.
15.5.9. Para a cobertura de Doenças Congênitas (DC):
a) Relatório médico preenchido e assinado por médico devidamente habilitado e responsável pelo acompanhamento da gestante e pelo médico responsável pelo parto;
b) Relatório do médico geneticista, quando existente;
c) Cópia de todos os exames e laudos médicos que comprovem a doença congênita;
d) Cópia atualizada autenticada da Xxxxxxxx xx Xxxxxxxxxx do filho;
e) Cópia atualizada e autenticada da Certidão de Casamento com a gestante, caso a mesma
não seja segurada principal; e
f) Declaração de União Estável feita pelos conviventes (quando for o caso).
15.5.9.1. O Segurado compromete-se a submeter o filho à perícia médica, caso seja requerida pela Seguradora, sob pena de perder o direito à indenização.
15.5.10. Para a cobertura de Rescisão Contratual (RC):
a) Documento de Identidade do representante legal do Estipulante e/ou Subestipulante;
b) CPF/MF do representante legal do Estipulante e/ou Subestipulante;
c) Comprovante de localização do estabelecimento comercial;
d) Termo de Rescisão do Contrato de Trabalho.
15.5.11. Para a cobertura de Auxílio Medicamentos (AM):
a) Formulário do Aviso de Sinistro - Deverá ser preenchido pelo reclamante e/ou corretor com os dados do sinistro;
b) Laudo médico constando diagnóstico e tratamentos realizados;
c) Comprovantes originais das despesas com medicamentos, acompanhada do pedido médico/prescrição (receituário com carimbo, CRM e CPF);
d) Para Beneficiário pessoa física: RG, CPF, comprovante de endereço;
e) Para Beneficiário pessoa jurídica: cópia do contrato social, cartão CNPJ, comprovante de endereço, formulário registro de informações pessoa jurídica.
Observações:
• No caso de tratamento prolongado, é necessário relatório médico, detalhando os procedimentos a serem adotados, o prazo e o custo aproximado até a conclusão;
• Em caso de nota fiscal eletrônica, encaminhar “Declaração de único reembolso de despesas”;
• Em caso de cupom fiscal encaminhar “Declaração de Responsabilidade pelo Pagamento”;
• Não serão aceitas cópias de notas fiscais, recibos e outros, ainda que autenticadas, para fins de pagamento;
• O reembolso será efetivado nominal ao responsável pelo pagamento das despesas devidamente identificado nas respectivas Notas Fiscais;
• Dados bancários do responsável pelo pagamento.
15.5.12. Para a cobertura de Auxílio Funeral Morte ou Auxílio Funeral Morte Acidental:
a) Comprovante de residência, Documento de Identidade e CPF da pessoa que efetuou o pagamento das despesas com o funeral; e
b) Notas Fiscais nominais e originais;
c) Dados bancários daquele que efetuou o referido pagamento.
15.5.13. Documentos dos Beneficiários em caso de Morte:
15.5.13.1. Quando houver indicação expressa (nome por extenso) do Beneficiário:
a) Se maior de 16 (dezesseis) anos, inclusive: RG, CPF, Certidão de Casamento atualizada e Comprovante de Residência;
b) Se menor de 16 (dezesseis) anos: Certidão de Nascimento do menor; RG, CPF e Comprovante de Residência de seu representante legal; Termo de Tutela se ficar caracterizado que o menor não possui pai e/ou mãe vivos.
15.5.13.2. Quando não houver indicação expressa (nome por extenso) do Beneficiário e inexistindo cláusula beneficiária que conste na Proposta de Contratação, mediante aplicação da previsão legal instituída no Código Civil Brasileiro:
a) Cônjuge: RG, CPF, Certidão de Casamento atualizada pós óbito e Comprovante de Residência;
b) Companheiro (a): RG, CPF, Comprovante de Residência e:
b.1) Se Segurado solteiro:
• Declaração pública constando que o Segurado faleceu no estado civil solteiro, declarando o tempo de convivência marital (início e término da união), com responsabilidade civil e criminal e duas testemunhas com firma reconhecida;
• Comprovante de companheirismo expedido por órgão competente (INSS, IRRF, CTPS ou outros), se houver;
• Comprovante de residência do Segurado e do companheiro em comum, que comprove a moradia de ambos na mesma residência;
• Xxxxxxxx xx Xxxxxxxxxx de filhos em comum, se houver.
b.2) Se Segurado viúvo:
• Certidão de Casamento do Segurado;
• Certidão de Óbito do cônjuge;
• Declaração pública constando o tempo de convivência marital (início e término da união), com responsabilidade civil e criminal e duas testemunhas;
• Comprovante de companheirismo expedido por órgão competente (INSS, IRRF, CTPS ou outros), se houver;
• Comprovante de residência do Segurado e do companheiro em comum, que comprove a moradia de ambos na mesma residência;
• Xxxxxxxx xx Xxxxxxxxxx de filhos em comum, se houver.
b.3) Se Segurado separado judicialmente:
• Certidão de Casamento atualizada com a averbação de separação;
• Declaração pública constando o tempo de convivência marital (início e término da união), com responsabilidade civil e criminal e duas testemunhas;
• Comprovante de companheirismo expedido por órgão competente (INSS, IRRF, CTPS ou outros), se houver;
• Comprovante de residência do Segurado e do companheiro em comum, que comprove a moradia de ambos na mesma residência;
• Xxxxxxxx xx Xxxxxxxxxx de filhos em comum, se houver.
c) Filhos maiores de 16 (dezesseis) anos, inclusive: RG, CPF, Comprovante de Residência e Declaração de Únicos Herdeiros feita e assinada pelos filhos do Segurado sinistrado e mais duas testemunhas (com responsabilidade civil e criminal e reconhecimento de firma de todas as assinaturas constantes na declaração). Entre 16 (dezesseis) e 18 (dezoito) anos deverá constar, também, documentos pessoais e assinatura do representante legal.
d) Filhos menores de 16 (dezesseis) anos: Certidão de Nascimento do menor; RG, CPF e Comprovante de Residência do responsável legal pelo menor e, Declaração de Únicos Herdeiros feita e assinada pelo responsável legal do(s) menor(es) e mais duas testemunhas (com responsabilidade civil e criminal e reconhecimento de firma de todas as assinaturas constantes na declaração); Termo de Tutela, se ficar caracterizado que o menor não possui pai e/ou mãe vivos.
e) Pais: RG, CPF e Declaração de Únicos Herdeiros feita e assinada pelos pais do Segurado sinistrado e mais duas testemunhas (com responsabilidade civil e criminal e reconhecimento de firma de todas as assinaturas constantes na declaração).
15.5.13.3. Nas situações em que o Segurado não indicar seus Beneficiários, e houver deixado descendentes, cônjuge/companheiro, poderá ser necessário o envio dos Autos do processo de Inventário dos bens deixados pelo Segurado.
15.5.13.4. Em caso de Beneficiários cuja situação não esteja acima indicada, os documentos
necessários serão solicitados após o envio do Aviso de Sinistro com a respectiva documentação.
15.6. Poderá ser exigida a autenticação das cópias de todos os documentos necessários à análise da Seguradora.
15.7. A Seguradora poderá, no caso de dúvida fundada e justificável, solicitar outros documentos que se façam necessários, durante o processo de análise do sinistro, para sua completa liquidação.
15.8. Caso a Seguradora exija a apresentação de outros documentos, não relacionados nesta Cláusula, o prazo de 30 (trinta) dias previsto no item 15.4 será suspenso, voltando a correr a partir do primeiro dia útil do recebimento pela Seguradora da documentação complementar.
15.9. Caso seja ultrapassado o prazo previsto no item 15.4, a Seguradora pagará o valor da indenização devido, acrescido de:
15.9.1. Juros de mora de 0,5% (meio por cento) ao mês, contados a partir da mora, ou seja, da data em que o pagamento da indenização se tornou devido;
15.9.2. Multa de 2% (dois por cento);
15.9.3. Atualização monetária pela variação positiva do IPC-A/IBGE, aplicada a partir da data do evento coberto, variação esta apurada entre o último índice publicado antes da data da exigibilidade da obrigação pecuniária e aquele publicado imediatamente anterior à data da sua efetiva liquidação;
15.9.4. O pagamento de valores relativos à atualização monetária e juros moratórios far-se-á independentemente de notificação ou interpelação judicial, de uma só vez, juntamente com os demais valores da Proposta de Contratação.
16. BENEFICIÁRIOS
16.1. Cabe ao Segurado, a qualquer tempo, nomear ou substituir seus Beneficiários, mediante manifestação por escrito à Seguradora, ressalvadas as restrições legais.
16.2. Não sendo indicado o Beneficiário, ou se a indicação não prevalecer, a indenização será paga de acordo com a legislação em vigor.
16.3. Se a Seguradora não for informada oportunamente da substituição, desobrigar-se-á pagando o Capital Segurado ao antigo Beneficiário.
16.4. No caso do Beneficiário menor de idade, o pagamento da indenização observará o disposto na lei.
16.5. É válida a instituição do companheiro como Beneficiário, se ao tempo da Proposta de Contratação o Segurado era solteiro, separado judicialmente, ou já se encontrava separado de fato (artigo 793 do Código Civil Brasileiro).
16.6. Se o Segurado não renunciar à faculdade, ou se o seguro não tiver como causa declarada a garantia de alguma obrigação, é lícita a substituição do Beneficiário, por ato entre vivos ou de última vontade.
16.7. A indicação de pessoa jurídica como beneficiária deste seguro somente será admitida se comprovado o legítimo interesse para que ela figure nessa condição.
17. CESSAÇÃO DA COBERTURA
17.1. A cobertura de cada Segurado cessará:
17.1.1. Com o cancelamento ou com o final de vigência sem renovação da Apólice que instrumentaliza o contrato celebrado entre Estipulante e/ou Subestipulante e Seguradora;
17.1.2. Com o desaparecimento do vínculo entre o Segurado Titular e o Estipulante e/ou Subestipulante;
17.1.3. Quando o Segurado Titular solicitar sua exclusão da Apólice, mediante comunicação por escrito, com aviso prévio de 30 (trinta) dias, no mínimo;
17.1.4. Com o falecimento do Segurado Titular ou quando este vier a receber indenização por Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD), Invalidez Permanente Total e Parcial por Acidente (IPA – somente em caso de invalidez total), Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD) ou Invalidez Permanente Total por Acidente (IPTA);
17.1.5. Automaticamente, se o Segurado, seus Representantes, Dependentes ou Beneficiários agirem com dolo, culpa grave, cometerem fraude ou faltarem com o dever de lealdade, durante o processo de contratação ou no decorrer da vigência deste seguro;
17.1.6. Inobservância das obrigações convencionadas neste Seguro, por parte do Segurado, seus Representantes ou Beneficiários;
17.1.7. Imediatamente, se constatada uma das hipóteses previstas no item 18 nestas Condições Gerais.
17.1.8. As coberturas de Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD), Invalidez Permanente Total e Parcial por Acidente (IPA – somente em caso de invalidez total), Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD), Invalidez Permanente Total por Acidente (IPTA) e Indenização Especial de Morte por Acidente (IEA) não se acumulam.
18. CANCELAMENTO DO SEGURO
18.1. A Apólice não poderá ser cancelada durante a vigência sob a alegação de alteração da natureza dos riscos.
18.2. A Apólice poderá ser cancelada, pela Seguradora, durante a vigência:
18.2.1. Se houver dolo, culpa, prática ou tentativa de fraude por parte do Estipulante e/ou Subestipulante, durante o processo de contratação ou no decorrer da vigência deste seguro;
18.2.2. Se o Estipulante e/ou Subestipulante impedir ou dificultar quaisquer exames ou diligências necessárias para resguardar os direitos da Seguradora;
18.2.3. Quando o Estipulante e/ou Subestipulante praticar atos incompatíveis com o dever de lealdade e de boa fé objetiva para com a Seguradora, durante o processo de contratação ou no decorrer da vigência deste seguro;
18.2.4. Por falta de pagamento dos prêmios, observado o disposto no item 11 nestas Condições Gerais.
18.2.5. Por mútuo acordo entre Seguradora e Estipulante, desde que com a anuência de Segurados que representem, no mínimo, ¾ (três quartos) do Grupo Segurado;
18.2.5.1. Desde que aceito pela Seguradora, para que o pedido de cancelamento, por parte do Estipulante, seja efetivado dentro do mês de competência da respectiva solicitação, deverá o Estipulante protocolá-lo, junto à Seguradora, contendo a anuência de ¾ do Grupo Segurado, antes dos 20 dias (corridos) que antecedem o vencimento da próxima fatura dos prêmios. Caso o requerimento seja apresentado após tal prazo, o cancelamento será efetivado somente no mês subsequente ao da solicitação, devendo o Estipulante efetivar o pagamento da fatura do mês competente;
18.3. A cobertura dos Segurados Dependentes será cancelada nos seguintes casos:
18.3.1. Automaticamente, com o cancelamento do seguro do Segurado Titular, qualquer que seja a causa;
18.3.2. Com o cancelamento da respectiva Cláusula Suplementar.
19. PERDA DO DIREITO À INDENIZAÇÃO
19.1. A Seguradora não pagará qualquer indenização com base no presente Seguro, ficando o Estipulante e/ou Subestipulante obrigados ao pagamento do prêmio vencido, caso haja por parte do Estipulante e/ou Subestipulante, do Segurado, do seu Corretor, dos seus representantes ou dos seus Beneficiários:
19.1.1. Inexatidão ou omissão nas declarações prestadas no ato da contratação deste seguro ou durante toda sua vigência, bem como por ocasião da regulação do sinistro;
19.1.2. Inobservância das obrigações convencionadas neste Seguro;
19.1.3. Xxxx, fraude ou tentativa de fraude, simulação ou culpa grave, ou falta ao dever de lealdade
durante o processo de contratação ou no decorrer da vigência deste seguro, para obter ou majorar a indenização ou, ainda, se o Segurado ou Beneficiário tentarem obter vantagem indevida com o sinistro;
19.1.4. Inobservância do artigo 768, do Código Civil, que dispõe que o Segurado perderá o direito à cobertura do seguro se agravar intencionalmente o risco objeto do contrato; e
19.1.5. Não fornecimento da documentação solicitada.
19.2. A Seguradora não pagará qualquer indenização, ainda, se o Segurado impedir ou dificultar quaisquer exames, diligências ou perícias, necessárias para resguardar os direitos da Seguradora.
19.3. Em qualquer das hipóteses acima não haverá restituição de prêmio, ficando a Seguradora isenta de quaisquer responsabilidades.
19.4. É obrigação do Segurado comunicar à Seguradora, logo que saiba, qualquer fato suscetível de agravar o risco coberto, sob pena de perder o direito da cobertura, se ficar comprovado que silenciou de má-fé.
19.4.1. Em caso de agravamento do risco, a Seguradora poderá, no prazo de 15 (quinze) dias do recebimento da comunicação, manifestar ao Segurado, Estipulante e/ou Subestipulante, conforme o caso, por escrito, sua intenção de cancelar o seguro ou, mediante acordo entre as partes, restringir a cobertura contratada ou cobrar a diferença de prêmio cabível.
19.4.2. O cancelamento do seguro, referido no subitem 19.4.1, se dará 30 (trinta) dias após a notificação da Seguradora ao Segurado, Estipulante e/ou Subestipulante, conforme o caso, devolvendo, se houver a diferença do prêmio proporcional ao período a decorrer.
19.5. Se a inexatidão ou a omissão nas declarações, referidas no item 19.1, não resultarem de má-fé do Segurado, a Seguradora poderá:
19.5.1. Na hipótese de não ocorrência do sinistro:
a) Cancelar o seguro, retendo, do prêmio originalmente pactuado, a parcela proporcional ao tempo decorrido; ou
b) Mediante acordo entre as partes, permitir a continuidade do seguro, cobrando a diferença de prêmio cabível ou restringindo a cobertura contratada.
19.5.2. Na hipótese de ocorrência de sinistro com pagamento parcial do Capital Segurado:
a) Cancelar o seguro, após o pagamento da indenização, retendo, do prêmio originalmente pactuado, acrescido da diferença cabível, a parcela calculada proporcionalmente ao tempo decorrido; ou
b) Mediante acordo entre as partes, permitir a continuidade do seguro, cobrando a diferença de prêmio cabível ou deduzindo-a do valor a ser pago ao Segurado ou ao Beneficiário ou restringindo a cobertura contratada para riscos futuros.
19.5.3. Na hipótese de ocorrência de sinistro com pagamento integral do Capital Segurado:
a) Cancelar o seguro, após o pagamento da indenização, deduzindo, do valor a ser indenizado, a diferença de prêmio cabível, efetuando o pagamento e deduzindo do seu valor a diferença de prêmio cabível.
20. INFORMAÇÕES CONFIDENCIAIS
20.1. O Segurado autoriza expressamente a Seguradora a obter, a qualquer tempo, por intermédio de seu Departamento Médico, informações e documentação acerca do evento ou do atendimento a ele prestado, mesmo que ocorrido anteriormente à contratação do seguro. Autoriza, ainda, a Seguradora a utilizar, em qualquer época, as declarações por ele prestadas, no amparo e na defesa dos direitos daquela, sem caracterizar ofensa ao sigilo profissional.
20.1.1. Para que a Seguradora obtenha as informações e documentação necessárias à elucidação de qualquer assunto que se relacione com o presente seguro, inclusive dados sobre a evolução de qualquer lesão ou patologia, o Segurado dispensa médicos, clínicas e hospitais de qualquer dever de sigilo profissional.
21. DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA MÉDICA
21.1. No caso de divergências sobre a causa, natureza ou extensão das lesões, bem como a avaliação da incapacidade, a Seguradora deverá propor ao Segurado, por meio de correspondência escrita, dentro do prazo de 15 (quinze) dias, a contar da data da contestação, a constituição de junta médica.
21.1.1. A junta médica será constituída por 3 (três) membros, sendo um nomeado pela Seguradora, outro pelo Segurado e, um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados. Cada uma das partes pagará os honorários do médico que tiver designado; os do terceiro serão pagos, em partes iguais, pelo Segurado e pela Seguradora.
21.1.2. O prazo para constituição da junta médica será de no máximo, 15 (quinze) dias a contar da data da indicação do membro nomeado pelo Segurado.
22. OBRIGAÇÕES DO ESTIPULANTE E/OU SUBESTIPULANTE
22.1. Sem prejuízo das demais obrigações previstas nestas Condições Gerais, nas Condições Especiais, nas Cláusulas Suplementares e na Proposta de Contratação, se houver, constituem, ainda, obrigações do Estipulante e/ou Subestipulante:
22.1.1. Fornecer à Seguradora todas as informações necessárias para a análise e aceitação do risco, previamente estabelecidas pela Seguradora, incluindo dados cadastrais;
22.1.2. Manter a Seguradora informada a respeito dos dados cadastrais dos Segurados (inclusão/exclusão), alterações na natureza do risco coberto, bem como quaisquer eventos que possam, no futuro, resultar em sinistro, de acordo com o definido contratualmente;
22.1.3. Manter atualizados e fornecer, sempre que solicitado, informações cadastrais e/ou documentos pessoais dos Segurados, necessários para atendimento à circular SUSEP que dispõe sobre a prevenção e combate do crime de “lavagem” e ocultação de bens, direitos ou valores, observada eventual norma que a substitua;
22.1.4. Fornecer ao Segurado, sempre que solicitadas, quaisquer informações relativas à Proposta de Contratação de seguro;
22.1.5. Repassar os prêmios pertinentes aos segurados ativos na apólice à Seguradora, nos prazos estabelecidos contratualmente;
22.1.6. Repassar aos Segurados todas as comunicações ou avisos inerentes à Apólice, quando for diretamente responsável pela sua administração;
22.1.7. Discriminar a razão social e, se for o caso, o nome fantasia da Seguradora responsável pelo risco, nos documentos e comunicações referentes ao seguro, emitidos para o Segurado;
22.1.8. Comunicar, de imediato, à Seguradora, a ocorrência de qualquer sinistro referente ao grupo que representa, assim que deles tiver conhecimento, quando esta comunicação estiver sob sua responsabilidade;
22.1.9. Dar ciência aos Segurados dos procedimentos e prazos estipulados para a liquidação de sinistros;
22.1.10. Comunicar de imediato à SUSEP quaisquer procedimentos que considerar irregulares quanto ao seguro contratado;
22.1.11. Fornecer à SUSEP quaisquer informações solicitadas, dentro do prazo por ela especificado;
22.1.12. Informar a razão social e, se for o caso, o nome fantasia da Seguradora, bem como o percentual de participação no risco, no caso de cosseguro, em qualquer material de promoção ou propaganda do seguro, em caractere tipográfico maior ou igual ao do Estipulante e/ou Subestipulante;
22.1.13. Manter o pagamento do prêmio em dia, o Capital Segurado atualizado, e o fornecimento da documentação para liquidação do sinistro;
22.1.14. Manter no grupo segurado apenas funcionários em plena atividade laboral.
23. ALTERAÇÕES DA PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO
23.1. Qualquer alteração da Proposta de Contratação, somente poderá ser feita mediante proposta assinada pelo Proponente, seu Representante ou por Corretor de seguros habilitado.
23.2. O presente seguro poderá ser alterado, em qualquer tempo, mediante acordo entre Seguradora, Estipulante e/ou Subestipulante.
23.3. Qualquer alteração na Proposta de Contratação em vigor deverá ser realizada por Aditivo à Apólice, com a concordância expressa e escrita do Estipulante e/ou Subestipulante, ratificada pelo correspondente Endosso.
23.4. A alteração na Apólice que não implicar em ônus ou deveres adicionais para os Segurados ou a redução de seus direitos poderá ser feita pelo Estipulante e/ou Subestipulante. Caso haja alteração na Apólice que implique em ônus ou dever adicional para os Segurados, ou redução dos seus direitos, dependerá da anuência expressa e escrita de Segurados que representem, no mínimo, ¾ (três quartos) do Grupo Segurado.
23.5. Nenhuma alteração será válida se não for feita por escrito.
24. PRAZOS PRESCRICIONAIS
Qualquer direito do Segurado ou do(s) Beneficiário(s), relativos a este seguro, prescrevem nos prazos previstos em lei.
25. PROPAGANDA E DIVULGAÇÃO
A propaganda e a divulgação do seguro, por parte do Estipulante e/ou Subestipulante, dependerão de autorização expressa e supervisão da Seguradora, respeitadas rigorosamente as Condições Gerais, as Especiais, as Coberturas Adicionais, as Cláusulas Suplementares, a Apólice e o contrato, bem como a Nota Técnica Atuarial submetida à SUSEP e as normas deste seguro.
26. DISPOSIÇÕES GERAIS
26.1. O registro deste seguro na SUSEP não implica, por parte dessa Autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização.
26.2. O Estipulante ou Subestipulante e/ou Segurado poderá consultar a situação cadastral do seu corretor de seguros no site xxx.xxxxx.xxx.xx, por meio do seu número de registro na SUSEP, nome completo e CNPJ ou CPF.
26.3. Este seguro é por prazo determinado, tendo a Seguradora a faculdade de não renovar a Apólice na data de vencimento, sem devolução dos prêmios pagos, nos termos da Apólice.
26.4. Este seguro é estruturado sob o regime financeiro de repartição simples, método através do qual se repartem ou se dividem entre os Segurados, num período considerado, os custos decorrentes da cobertura dos eventos cobertos e das despesas de comercialização e administração apurados nesse mesmo período, não havendo reserva técnica individualizada e inexistindo a possibilidade
de devolução ou resgate de qualquer valor ao Segurado, ao Beneficiário ou ao Estipulante, a este título, caso haja ocorrência de sinistro em período de carência, inclusive em caso de suicídio do Segurado, ou sua tentativa, ocorridos nos primeiros 2 (dois) anos de vigência inicial do seguro, contados da data de adesão do Segurado ao seguro.
27. FORO
Fica eleito o foro do domicílio do Segurado, ou do Beneficiário, conforme o caso, para o processamento de quaisquer questões judiciais entre o Segurado ou Beneficiário e a Seguradora.
II. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL OU PARCIAL POR ACIDENTE (IPA)
1. OBJETIVO
A presente cobertura adicional, desde que contratada, tem por objetivo garantir o pagamento do respectivo Capital Segurado ao Segurado, em caso de invalidez permanente, em virtude de lesão física causada por acidente devidamente coberto, desde que tais lesões sejam insuscetíveis de reabilitação ou recuperação pelos meios terapêuticos disponíveis no momento de sua constatação, observados os demais itens nestas Condições Especiais, nas Condições Gerais e Proposta de Contratação.
2. DEFINIÇÃO
Invalidez Permanente por Acidente (IPA) é a perda, redução ou impotência funcional definitiva, total ou parcial, de um membro ou órgão por lesão física, causada por acidente pessoal coberto.
3. CONCESSÃO DA COBERTURA
Esta cobertura não pode ser contratada para cônjuges ou filho(s), eventualmente incluídos por força de cláusula suplementar.
4. RISCOS EXCLUÍDOS
Estão expressamente excluídos desta cobertura os eventos previstos nos itens 2.3 e 4 nas Condições Gerais.
5. DATA DO EVENTO
Considera-se como data do evento, para efeito desta cobertura, a data da ocorrência do acidente.
6. COMPROVAÇÃO DO EVENTO
6.1. A Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente será comprovada mediante a apresentação, à Seguradora, de declaração médica apta a essa finalidade.
6.1.1. A aposentadoria concedida por instituições oficiais de previdência, ou assemelhadas, não caracteriza por si só estado de invalidez permanente.
6.2. A Seguradora reserva-se o direito de submeter o Segurado a exame para comprovação da invalidez e/ou avaliação do nível da incapacidade, sob pena de não pagamento da indenização, se o Segurado se recusar.
6.3. Divergências sobre a causa, natureza ou extensão das lesões, bem como a avaliação da incapacidade deverão ser submetidas a uma junta médica, conforme disposto no item 21 nas Condições Gerais.
7. CAPITAL SEGURADO
7.1. O Capital Segurado por esta cobertura não poderá ser superior a 100% (cem por cento) do Capital Segurado da cobertura básica, do Segurado Titular, e estará expresso na Apólice e na Proposta de Contratação.
7.2. A reintegração do Capital Segurado para a hipótese de Invalidez Permanente Parcial por Acidente será automática quando da ocorrência do sinistro, exceto para invalidez permanente, direta ou indiretamente, decorrente do mesmo acidente.
7.3. Caso o Segurado venha a se tornar totalmente inválido, em decorrência do mesmo acidente, após ter recebido indenização por Invalidez Permanente Parcial, será deduzido do capital previsto nesta cobertura o percentual já pago para invalidez parcial.
7.4. Não haverá reintegração de Capital Segurado em caso de caracterização de Invalidez Permanente Total por Acidente, hipótese em que a cobertura de que trata estas Condições Especiais será automaticamente cancelada após seu pagamento.
8. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
8.1. O pagamento do Capital Segurado será realizado conforme disposto no item 5, nesta Condição Especial, e 15, nas Condições Gerais, devendo o Beneficiário apresentar à Seguradora os documentos referidos nos itens 15.4 e 15.5.1 nas Condições Gerais.
8.2. Após conclusão do tratamento, ou esgotados os recursos terapêuticos disponíveis para recuperação, e constatada e avaliada a invalidez permanente quando da alta médica definitiva, a Seguradora deverá a indenização.
8.3. A indenização será paga de acordo com a tabela constante do item 9 nestas Condições Especiais, calculadas as percentagens sobre o Capital Segurado vigente no dia do acidente, não prevalecendo qualquer aumento do seguro efetuado posteriormente.
8.4. No caso de perda parcial, ficando reduzidas as funções do membro ou órgão lesado, mas não abolidas por completo, a indenização será calculada pela aplicação da percentagem de redução funcional apresentada pelo membro ou órgão atingido, à percentagem prevista na tabela para a perda total do membro, órgão ou parte atingida.
8.5. Nos casos de invalidez parcial não especificados na tabela, a indenização será estabelecida tomando-se por base a diminuição permanente da capacidade física do Segurado, independentemente da sua profissão. No caso de lesões de articulação, as reduções de
movimentos ou função, além de descritas no atestado médico, deverão ser fixadas em percentagens, ficando estabelecido que, na falta de indicação da percentagem de redução, sendo informado apenas o grau dessa redução, máximo, médio e mínimo, a indenização será calculada, respectivamente, na base de 75% (setenta e cinco por cento), 50% (cinquenta por cento) e 25% (vinte e cinco por cento), do capital previsto para o membro ou órgão lesado.
8.6. Quando do mesmo acidente resultar invalidez de mais de um membro ou órgão, a indenização será calculada somando-se as percentagens respectivas, sem que possa, todavia, exceder a 100% (cem por cento) do Capital Segurado contratado para esta cobertura; havendo duas ou mais lesões em um mesmo membro ou órgão, a soma das percentagens correspondentes não poderá exceder ao percentual de indenização prevista para a sua perda total.
9. TABELA PARA CÁLCULO DA INDENIZAÇÃO
Discriminação | % sobre Capital Segurado |
INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL | |
Perda total da visão de ambos os olhos | 100 |
Perda total do uso de ambos os membros superiores | 100 |
Perda total do uso de ambos os membros inferiores | 100 |
Perda total do uso de ambas as mãos | 100 |
Perda total do uso de um membro superior e um membro inferior | 100 |
Perda total do uso de uma das mãos e de um dos pés | 100 |
Perda total do uso de ambos os pés | 100 |
Alienação mental total e incurável | 100 |
Nefrectomia bilateral | 100 |
INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL DIVERSAS | |
Perda total da visão de um olho | 30 |
Perda total da visão de um olho, quando o Segurado já não tiver a outra vista | 70 |
Surdez total incurável de ambos os ouvidos | 40 |
Surdez total incurável de um dos ouvidos | 20 |
Mudez incurável | 50 |
Fratura não consolidada do maxilar inferior | 20 |
Imobilidade do segmento cervical da coluna vertebral | 20 |
Imobilidade do segmento tóraco-lombo-sacro da coluna vertebral | 25 |
INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL MEMBROS SUPERIORES | |
Perda total de uso de um dos membros superiores | 70 |
Perda total do uso de uma das mãos | 60 |
Fratura não consolidada de um dos úmeros | 50 |
Fratura não consolidada de um dos segmentos rádio-ulnares | 30 |
Anquilose total de um dos ombros | 25 |
Anquilose total de um dos cotovelos | 25 |
Anquilose total de um dos punhos | 20 |
Perda total do uso de um dos polegares, inclusive o metacarpiano | 25 |
Perda total do uso de um dos polegares, exclusive o metacarpiano | 18 |
Perda total do uso da falange distal do polegar | 09 |
Perda total do uso de um dos dedos indicadores | 15 |
Perda total do uso de um dos dedos mínimos ou um dos dedos médios | 12 |
Perda total do uso de um dos dedos anulares | 09 |
Perda total do uso de qualquer falange, excluídas as do polegar | Equivalente a ⅓ do valor do dedo respectivo |
INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL MEMBROS INFERIORES | |
Perda total do uso de um dos membros inferiores | 70 |
Perda total do uso de um dos pés | 50 |
Fratura não consolidada de um fêmur | 50 |
Fratura não consolidada de um dos segmentos tíbio-peroneiros | 25 |
Fratura não consolidada da rótula | 20 |
Fratura não consolidada de um pé | 20 |
Anquilose total de um dos joelhos | 20 |
Anquilose total de um dos tornozelos | 20 |
Anquilose total de um quadril | 20 |
Perda parcial de um dos pés, isto é, perda de todos os dedos e de uma parte do mesmo pé | 25 |
Amputação do 1º (primeiro) dedo | 10 |
Amputação de qualquer outro dedo | 03 |
Perda total do uso de uma falange do 1º dedo | Equivalente a ½ do respectivo dedo |
Perda dos demais dedos | Equivalentes a ⅓ do respectivo dedo |
Encurtamento de um dos membros inferiores: | |
De 5 (cindo) centímetros ou mais | 15 |
De 4 (quatro) centímetros | 10 |
De 3 (três) centímetros | 06 |
Menos de 3 (três) centímetros | Sem indenização |
DIVERSAS | |
MANDÍBULA | |
Maxilar inferior (mandíbula) redução de movimentos: | |
Em grau mínimo | 10 |
Em grau médio | 20 |
Em grau máximo | 30 |
NARIZ | |
Perda total do nariz | 25 |
Perda total do olfato | 07 |
Perda do olfato com alterações gustativas | 10 |
APARELHO VISUAL | |
Diplopia | 15 |
Lesões das vias lacrimais: | |
Unilateral | 07 |
Unilateral com fístulas | 15 |
Bilateral | 14 |
Bilateral com fístulas | 25 |
Lesões da pálpebra, órbita, córnea, esclera e íris: | |
Ectrópio unilateral | 03 |
Ectrópio bilateral | 06 |
Entrópio unilateral | 07 |
Entrópio bilateral | 14 |
Má oclusão palpebral unilateral | 03 |
Má oclusão palpebral bilateral | 06 |
Ptose palpebral unilateral | 05 |
Ptose palpebral bilateral | 10 |
APARELHO DA FONAÇÃO | |
Perda da palavra (mudez incurável) | 50 |
Perda de substância (palato mole e duro) | 15 |
Amputação total da língua | 50 |
Parcial - menos de 50% | 15 |
mais de 50% | 30 |
SISTEMA AUDITIVO | |
Perda total de uma orelha | 08 |
Perda total das duas orelhas | 16 |
PERDA DO USO DE MEMBROS SEM PERDA ANATÔMICA | |
A Perda ou redução da força ou da capacidade funcional considerada é a que não resulte de lesões articulares ou de segmentos amputados, constantes dos quadros próprios da tabela. | |
APARELHO URINÁRIO | |
Retenção crônica de urina (sondagens obrigatórias) | 15 |
Cistostomia (definitiva) | 30 |
Incontinência urinária permanente | 30 |
Perda de um rim: | |
Função renal preservada | 30 |
Redução da função renal (não dialítica) | 50 |
Redução da função renal (dialítica) | 75 |
APARELHO GENITAL E REPRODUTOR | |
Perda de um testículo | 10 |
Perda de dois testículos | 30 |
Amputação traumática do pênis | 50 |
Perda do útero antes da menopausa | 40 |
Perda do útero depois da menopausa | 10 |
PAREDE ABDOMINAL | |
Hérnia traumática | 10 |
PESCOÇO | |
Estenose da faringe com obstáculo a deglutição | 15 |
Lesão do esôfago com transtornos da função motora | 15 |
Paralisia de uma corda vocal | 10 |
Paralisia de duas cordas vocais | 30 |
Traqueostomia definitiva | 40 |
APARELHO RESPIRATÓRIO | |
Sequelas pós-traumáticas pleurais | 10 |
Ressecção total ou parcial de um pulmão (pneumectomia – parcial ou total): | |
Função respiratória preservada | 15 |
Redução em grau mínimo da função respiratória | 25 |
Redução em grau médio da função respiratória | 50 |
Insuficiência respiratória | 75 |
MAMAS | |
Mastectomia unilateral | 10 |
Mastectomia bilateral | 20 |
ABDOMEM (ORGÃO E VÍSCERAS) | |
Gastrectomia subtotal | 20 |
Gastrectomia total | 40 |
XXXXXXXXX XXXXXXX | |
Ressecção parcial | 20 |
Ressecção parcial com síndrome disabsortiva ou ileostomia definitiva. | 40 |
INTESTINO GROSSO | |
Colectomia parcial | 20 |
Colectomia total | 40 |
Colostomia definitiva | 40 |
RETO E ÂNUS | |
Incontinência fecal sem prolapso | 30 |
Incontinência fecal com prolapso | 50 |
Retenção anal | 10 |
FÍGADO | |
Lobectomia hepática sem alteração funcional | 10 |
Lobectomia com insuficiência hepática | 50 |
Extirpação da vesícula biliar | 07 |
SÍNDROMES NEUROLÓGICAS | |
Epilepsia pós-traumática | 20 |
Derivação ventrículo-peritoneal (hidrocefalia) | 20 |
Síndrome pós-concussional | 05 |
PERDA DO BAÇO | 15 |
10. PERDA DO DIREITO À INDENIZAÇÃO
10.1. A perda ou o agravamento da redução funcional de um membro ou órgão já defeituoso antes do acidente não dá direito a indenização, exceto quando previamente declarado pelo Segurado, caso em que se deduzirá do grau de invalidez definitiva o grau de invalidez preexistente.
10.2. A perda de dentes, em consequência de acidente, não dá direito à indenização por invalidez permanente.
11. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA
11.1. Esta cobertura começa a vigorar, para todos os Segurados:
a) Simultaneamente, com o início de vigência da cobertura básica, ou
b) Em data posterior, prevista em aditivo, se contratada após o início de vigência da Apólice.
11.2. Esta cobertura termina:
a) Simultaneamente, com o cancelamento da cobertura básica ou da presente cobertura adicional;
b) A partir da data em que ocorrer a exclusão do Segurado do seguro;
c) Com o falecimento do Segurado;
d) Com o recebimento do Capital Segurado em razão de invalidez permanente total.
11.3. Caso o Segurado venha a falecer, em decorrência do mesmo acidente, após ter recebido indenização por invalidez, do Capital Segurado previsto para morte, será deduzido o percentual já pago para invalidez.
12. CANCELAMENTO DA COBERTURA
Esta cobertura adicional poderá ser cancelada nas mesmas condições estabelecidas nos itens 17 e 18 das Condições Gerais, observado o disposto no item 11.2 nestas Condições Especiais.
13. DISPOSIÇÕES GERAIS
Estas Condições Especiais fazem parte das Condições Gerais da Apólice. As normas dela constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas Condições Especiais, têm função subsidiária.
III. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: INDENIZAÇÃO POR INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL POR ACIDENTE (IPTA)
1. OBJETIVO
A presente cobertura adicional, desde que contratada, tem por objetivo garantir o pagamento do respectivo Capital Segurado ao Segurado, caso venha a se tornar total e permanentemente inválido em decorrência direta e exclusiva de acidente coberto, ressalvados os riscos excluídos e observados os demais itens nestas Condições Especiais, das Condições Gerais e da Proposta de Contratação.
2. DEFINIÇÕES
Além das definições constantes do item 2 das Condições Gerais, aplicam-se a esta cobertura, prevalecendo sobre outras que as contrariem, as seguintes definições:
2.1. Invalidez Permanente Total por Acidente (IPTA) é a perda ou impotência funcional definitiva e total do(s) membro(s) ou órgão(s) relacionado(s) no item 2.2 desta Condição Especial, causada por acidente pessoal coberto, e desde que tais lesões sejam insuscetíveis de reabilitação ou recuperação pelos meios terapêuticos disponíveis no momento de sua constatação, exceto se decorrente de riscos excluídos e observadas as demais Condições Gerais.
2.2. Para efeito deste seguro, entende-se como “Invalidez Permanente Total por Acidente” as lesões que resultem em:
• Perda total da visão de ambos os olhos;
• Perda total do uso de ambos os membros superiores;
• Perda total do uso de ambos os membros inferiores;
• Perda total do uso de ambas as mãos;
• Perda total do uso de um membro superior e um membro inferior;
• Perda total do uso de uma das mãos e de um dos pés;
• Perda total do uso de ambos os pés;
• Alienação mental total e incurável;
2.3. Em caso de membros ou órgãos que sejam anatomicamente bilaterais, a invalidez permanente só será considerada como total quando houver comprometimento bilateral.
3. CONCESSÃO DA COBERTURA
Esta cobertura não pode ser contratada para cônjuges ou filho(s), eventualmente incluídos por força de cláusula suplementar.
4. RISCOS EXCLUÍDOS
Estão expressamente excluídos desta cobertura os eventos previstos no item 4 nas Condições Gerais.
5. DATA DO EVENTO
Considera-se como data do evento, para efeito desta cobertura, a data da ocorrência do acidente.
6. CAPITAL SEGURADO
O Capital Segurado para esta cobertura não poderá ser superior a 100% (cem por cento) do Capital Segurado da cobertura básica e estará expresso na Apólice e na Proposta de Contratação.
7. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
O pagamento do Capital Segurado será realizado conforme disposto no item 5 nesta Condição Especial, e 15 nas Condições Gerais, devendo o Beneficiário apresentar à Seguradora declaração médica apta a essa finalidade, juntamente com os documentos referidos nos itens 15.4 e 15.5.2 nas Condições Gerais.
8. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA
8.1. Esta cobertura começa a vigorar, para todos os Segurados:
a) Simultaneamente, com o início de vigência da cobertura básica, ou
b) Em data posterior, prevista em aditivo, se contratada após o início de vigência da Apólice.
8.2. Esta cobertura termina:
a) Simultaneamente, com o cancelamento da cobertura básica ou da presente cobertura adicional;
b) A partir da data em que ocorrer a exclusão do Segurado do seguro;
c) Imediata e automaticamente com o pagamento da indenização prevista nesta cobertura;
d) Com o falecimento do Segurado.
9. CANCELAMENTO DA COBERTURA
Esta cobertura poderá ser cancelada nas mesmas condições estabelecidas nos itens 17 e 18 das Condições Gerais, e no item 8.2 nestas Condições Especiais.
10. DISPOSIÇÕES GERAIS
Estas Condições Especiais fazem parte das Condições Gerais da Apólice. As normas dela constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas Condições Especiais, têm função subsidiária.
IV. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE TOTAL POR DOENÇA (IFPD)
1. OBJETIVO
A presente cobertura adicional, desde que contratada, tem por objetivo garantir o pagamento do Capital Segurado ao Segurado, no caso de Invalidez Funcional Permanente Total, consequente de doença, que cause a perda da existência independente do segurado, e observados os demais itens nestas Condições Especiais, nas Condições Gerais e Proposta de Contratação.
2. DEFINIÇÕES
Além das definições constantes do item 2 das Condições Gerais, aplicam-se a esta cobertura, prevalecendo sobre outras que as contrariem, as seguintes definições:
2.1. Agravo Mórbido é a piora de uma doença.
2.2. Alienação Mental é o distúrbio mental ou neuromental em que haja alteração completa da personalidade, comprometendo em definitivo o pensamento lógico (juízo de valor), a realidade (juízo crítico) e a memória, destruindo a capacidade de realizar atos eficientes, objetivos e propositais e tornando o Segurado total e permanentemente impossibilitado para a vida civil.
2.3. Aparelho Locomotor é o conjunto de estruturas destinadas ao deslocamento do corpo humano.
2.4. Atividade Laborativa Principal é aquela através da qual o Segurado obteve maior renda, dentro de determinado exercício anual definido nas condições contratuais.
2.5. Xxx Xxxxxx é o procedimento técnico-profissional praticado por médico legalmente habilitado e regido por resolução específica do Conselho Federal de Medicina.
2.6. Xxxxxxx é a ajuda através de recurso humano e ou de utilização de estruturas ou equipamentos de apoio físico.
2.7. Cardiopatia Grave é a doença do coração assim classificada segundo os critérios constantes do “Consenso Nacional de Cardiopatia Grave”.
2.8. Cognição é o conjunto de processos mentais usados no pensamento, na memória, na percepção, na classificação, no reconhecimento etc.
2.9. Conectividade com a Vida é a capacidade do ser humano de se relacionar com o meio externo que o cerca.
2.10. Consumpção é o definhamento progressivo e lento do organismo humano produzido por doença.
2.11. Dados Antropométricos são o peso e a altura do Segurado.
2.12. Deambular é o ato de andar livremente com o uso do Aparelho Locomotor.
2.13. Declaração Médica é o documento elaborado na forma de relatório ou similar, onde o médico- assistente ou algum outro médico escolhido exprime sua opinião sobre o estado de saúde do Segurado e respectivos fatos médicos correlatos.
2.14. Deficiência Visual é qualquer prejuízo da capacidade de visão abaixo do considerado normal.
2.15. Disfunção Imunológica é a incapacidade do organismo de produzir elementos de defesa contra agentes estranhos causadores de doença.
2.16. Doença Crônica é a doença com período de evolução que ultrapassa a fase inicial, persistindo ativa por tempo indeterminado.
2.17. Doença Crônica em Atividade é a doença crônica que se mantém ativa apesar do tratamento.
2.18. Doença Crônica de Caráter Progressivo é a doença crônica que se mantém evolutiva em curso de piora, apesar do tratamento.
2.19. Doença do Trabalho é aquela que mantém relação com a atividade profissional ou com a função desempenhada, sendo assim reconhecida através de perícia médica previdenciária, onde há confirmação de causa e efeito positiva (nexo causal).
2.20. Doença em Estágio Terminal é aquela em estágio sem qualquer alternativa terapêutica e sem perspectiva de reversibilidade, sendo o paciente considerado definitivamente fora dos limites de sobrevivência, conforme atestado pelo médico assistente.
2.21. Doença Neoplásica Maligna Ativa é o crescimento celular desordenado, provocado por alterações genéticas no metabolismo e nos processos de vida básicos das células que controlam seu crescimento e multiplicação. São os chamados cânceres ou tumores malignos em atividade.
2.22. Doença Profissional é aquela cuja causa determinante seja o exercício peculiar inerente a alguma atividade profissional. Também chamada de Doença Ocupacional.
2.23. Estados Conexos representam o relacionamento consciente e normal do Segurado com o meio externo.
2.24. Etiologia é a causa de cada doença.
2.25. Fatores de Risco e Morbidade são fatores que favorecem ou facilitam o aparecimento ou a manutenção de uma doença, ou que com ela interajam.
2.26. Funções Autonômicas ou Relações Autonômicas são atividades de vida diária - físicas, mentais e fisiológicas - habitualmente realizadas sem ajuda de terceiros ou de dispositivos e aparelhos, e que, uma vez comprometidas, levam à perda de existência independente do indivíduo, como, por exemplo, quanto à higiene, alimentação, locomoção, funções fisiológicas (respiração, circulação, excreção, nutrição).
2.27. Hígido é saudável.
2.28. Invalidez Funcional Permanente Total Por Doença é a perda da existência independente do Segurado, ou seja, a ocorrência de quadro clínico incapacitante que inviabilize de forma irreversível o pleno exercício das relações autonômicas do Segurado, comprovado na forma definida nas Condições Gerais e/ou Especiais do seguro.
2.28.1. Consideram-se também como total e permanentemente inválidos, para efeitos da cobertura, os Segurados portadores de doença em fase terminal atestada por profissional legalmente habilitado.
2.29. Xxxxxx Assistente é o médico que está assistindo ao Segurado ou que já lhe tenha prestado assistência continuada.
2.30. Prognóstico é o juízo médico baseado no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da duração, evolução e termo de uma doença.
2.31. Quadro Clínico é o conjunto das manifestações mórbidas objetivas e subjetivas apresentadas por um doente.
2.32. Recidiva é o reaparecimento de uma doença algum tempo depois de um acometimento.
2.33. Refratariedade Terapêutica é a incapacidade do organismo humano em responder positivamente ao tratamento instituído.
2.34. Relações Existenciais são aquelas que capacitam a autonomia existencial do ser humano em suas relações de conectividade com a vida.
2.35. Sentido de Orientação é a faculdade do indivíduo se identificar, relacionar e se deslocar livremente, sem qualquer auxílio, com o meio ambiente externo que o cerca.
2.36. Sequela é qualquer lesão anatômica ou funcional que permaneça depois de encerrada a evolução clínica de uma doença.
2.37. Transferência Corporal é a capacidade do Segurado se deslocar de um local para outro, sem qualquer auxílio.
3. CONCESSÃO DA COBERTURA
3.1. Esta cobertura não pode ser contratada para cônjuges ou filho(s), eventualmente incluídos por força de cláusula suplementar.
3.2. A cobertura de Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD) não se acumula com as coberturas básicas e com a cobertura adicional de Invalidez Total e Permanente por Acidente (IPA).
4. RISCOS EXCLUÍDOS
4.1. Além dos riscos mencionados no item 4 nas Condições Gerais, estão expressamente excluídos desta cobertura, ainda que redundando em quadro clínico incapacitante que inviabilize de forma irreversível o pleno exercício das funções autonômicas do Segurado, com perda da sua existência independente, os eventos abaixo especificados:
4.2. A perda, a redução ou impotência funcional definitiva, total ou parcial, de um ou mais membros, órgãos e ou sistemas orgânicos corporais, em decorrência, direta ou indiretamente, de lesão física e/ou psíquica causada por acidente pessoal;
4.3. Os quadros clínicos decorrentes de doenças profissionais, entendidas como sendo aquelas em que a causa determinante seja o exercício peculiar a alguma atividade profissional; e
4.4. A doença cuja evolução natural tenha sido agravada por um traumatismo.
5. DATA DO EVENTO
Considera-se como data do evento, para efeito desta cobertura, a data em que a invalidez ficou caracterizada através de declaração médica apta a essa finalidade.
6. COMPROVAÇÃO DO EVENTO
6.1. A Invalidez Funcional Permanente por Doença (IFPD) deverá ser comprovada mediante apresentação à Seguradora de declaração médica apta a essa finalidade, juntamente com os demais documentos elencados no item 15.4 e 15.5.3 nas Condições Gerais.
6.2. É facultado à Seguradora submeter o Segurado a exames objetivando apurar a caracterização da invalidez e/ou avaliação do nível da incapacidade, sendo que a recusa, pelo Segurado, ensejará a perda do direito à indenização.
6.3. A aposentadoria por invalidez concedida por instituições oficiais de previdência, ou assemelhadas, NÃO caracteriza o estado de invalidez permanente previsto nesta cobertura.
6.4. Divergências sobre a causa, natureza ou extensão das lesões, bem como a avaliação da incapacidade deverão ser submetidas a uma junta médica, conforme disposto no item 21 das Condições Gerais.
7. CAPITAL SEGURADO
7.1. O valor do Capital Segurado para esta cobertura é o mesmo do Capital Segurado para a cobertura básica e estará expresso na Apólice e na Proposta de Contratação.
7.2. Para efeitos de apuração do valor a ser pago pela Seguradora em caso de sinistro, será
considerado o valor do Capital Segurado vigente na data da ocorrência do evento.
8. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
8.1. O pagamento do Capital Segurado será realizado conforme disposto no item 5 nesta Condição Especial, e 15 nas Condições Gerais, devendo o Beneficiário apresentar à Seguradora os documentos referidos nos itens 15.4 e 15.5.3 nas Condições Gerais.
8.2. Ocorrendo a Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD), poderá o Segurado requerer o pagamento do capital contratado. Por essa cobertura ser uma antecipação da cobertura básica, o seu requerimento, desde que fique efetivamente comprovada a Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD), imediata e automaticamente extingue a cobertura para o caso de morte, bem como o Seguro. Nesta hipótese, os prêmios pagos a partir da data do requerimento serão devolvidos, atualizados monetariamente.
8.2.1. Não ficando comprovada a Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD), o seguro continuará em vigor, observados os demais itens nestas Condições Especiais, nas Condições Gerais e Proposta de Contratação, sem qualquer devolução de prêmios.
8.3. Inexistindo o requerimento, o capital contratado, quando da morte do Segurado devidamente coberta, será regularmente pago ao(s) Beneficiário(s).
9. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA
9.1. Esta cobertura começa a vigorar, para todos os Segurados:
a) Simultaneamente, com o início de vigência da cobertura básica, ou
b) Em data posterior, prevista em aditivo, se contratada após o início de vigência da Apólice.
9.2. Esta cobertura termina:
a) Simultaneamente, com o cancelamento da cobertura básica ou da presente cobertura adicional;
b) A partir da data em que ocorrer a exclusão do Segurado do seguro;
c) Imediata e automaticamente com o pagamento da indenização prevista nesta cobertura;
d) Com o falecimento do Segurado.
10. CANCELAMENTO DA COBERTURA
10.1. Esta cobertura adicional poderá ser cancelada nas mesmas condições estabelecidas nos itens 17
e 18 nas Condições Gerais, observado o disposto no item 9.2 nestas Condições Especiais.
10.2. Em caso de pagamento de prêmio após o cancelamento da cobertura, a Seguradora procederá à devolução dos respectivos valores atualizados pela variação positiva do IPC-A/IBGE, acrescido de juros de mora de 0,5% (meio por cento) ao mês, computados da data do pagamento até a data da efetiva restituição.
11. DISPOSIÇÕES GERAIS
Estas Condições Especiais fazem parte das Condições Gerais da Apólice. As normas dela constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas Condições Especiais, têm função subsidiária.
12. ANEXOS - INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DE INVALIDEZ FUNCIONAL (IAIF)
12.1. Anexo 1 - Tabela de Relações Existenciais, Condições Médicas e Estruturais, e, de Estados Conexos
Atributos | Escalas | Pontuação |
Relações do Segurado com o cotidiano | 1º GRAU: O Segurado mantém suas relações interpessoais com capacidade de compreensão e comunicação; deambula livremente; sai à rua sozinho e sem auxílio; está capacitado a dirigir veículos automotores; mantém suas atividades da vida civil, preservando o pensamento, a memória e o juízo de valor. | 00 |
2º GRAU: O Segurado apresenta desorientação; necessita de auxílio à locomoção e ou para sair à rua; comunica-se com dificuldade; realiza parcialmente as atividades do cotidiano; possui restrições médicas de ordem relativas ou prejuízo intelectual e ou de cognição. | 10 | |
3º GRAU: O Segurado apresenta-se retido ao lar; tem perda na mobilidade ou na fala; não realiza atividades do cotidiano; possui restrições médicas impeditivas de ordem totalitária ou apresenta algum grau de alienação mental. | 20 | |
Condições clínicas e estruturais do Segurado | 1° GRAU: O Segurado apresenta-se hígido; capaz de livre movimentação; não apresenta evidência de disfunção e ou insuficiência de órgãos, aparelhos ou sistemas, possuindo visão em grau que lhe permita desempenhar suas tarefas normais. | 00 |
2° GRAU: O Segurado apresenta disfunção(ões) e ou insuficiência(s) comprovadas como repercussões secundárias de doenças agudas ou crônicas, em estágio que o obrigue a depender de suporte médico constante (assistido) e desempenhar suas tarefas normais diárias com alguma restrição. | 10 | |
3° GRAU: O Segurado apresenta quadro clínico anormal, evolutivamente avançado, descompensado ou instável, cursando com disfunções e ou insuficiências em órgãos vitais, que se encontre em estágio que demande suporte médico mantido (controlado), que acarrete restrição ampla a esforços físicos e que comprometa a vida cotidiana, mesmo que com interação de auxílio humano e ou técnico. | 20 | |
Conectividade do segurado com a vida | 1° GRAU: O Segurado realiza, sem auxílio, as atividades de vestir-se e despir- se; dirigir-se ao banheiro; lavar o rosto; escovar seus dentes; pentear-se; barbear-se; banhar-se; enxugar-se, mantendo os atos de higiene íntima e de asseio pessoal, sendo capaz de manter a autossuficiência alimentar com condições de suprir suas necessidades de preparo, serviço, consumo e ingestão de alimentos. | 00 |
2° GRAU: O Segurado necessita de auxílio para trocar de roupa; entrar e sair do chuveiro; para realizar atos de higiene e de asseio pessoal; para manter suas necessidades alimentares (misturar ou cortar o alimento, descascar fruta, abrir uma embalagem, consumir os alimentos com uso de copo, prato e talheres). | 10 | |
3° GRAU: O Segurado necessita de auxílio às atividades de higiene e asseio pessoal diários, assim como aquelas relacionadas à sua alimentação, não sendo capaz de realizar sozinho suas necessidades fisiológicas e de subsistência alimentar diárias. | 20 |
12.2. Anexo 2 - Tabela de Dados Antropométricos, Fatores de Risco e de Morbidade
Dados Antropométricos, Riscos Interagentes e Agravos Mórbidos | Pontuação |
A idade do Segurado interfere na análise da morbidade do caso e ou há IMC – índice de massa corporal superior a 40. | 02 |
Há risco de sangramentos, rupturas e ou quaisquer outras ocorrências iminentes que possam agravar a morbidade do caso. | 02 |
Há ou houve recidiva, progressão em doença tratada e ou agravo mantido associado ou não à disfunção imunológica. | 04 |
Existem mais de 2 fatores de risco e ou há repercussão vital decorrente da associação de duas ou mais doenças crônicas em atividade. | 04 |
Certifica-se existir risco de morte súbita, tratamento paliativo e ou de suporte à sobrevida e ou refratariedade terapêutica. | 08 |
V. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: INVALIDEZ LABORATIVA PERMANENTE TOTAL POR DOENÇA (ILPD)
1. OBJETIVO
A presente cobertura adicional, desde que contratada, tem por objetivo garantir o pagamento do Capital Segurado ao Segurado, no caso de Invalidez Laborativa Permanente e Total, exclusivamente consequente de doença, e observados os demais itens nestas Condições Especiais, das Condições Gerais e da Proposta de Contratação.
2. DEFINIÇÃO
2.1. Atividade Laborativa Principal é aquela através da qual o segurado obteve maior renda, dentro de determinado exercício anual definido nas condições contratuais.
2.2. Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença é aquela para a qual não se pode esperar recuperação ou reabilitação, com os recursos terapêuticos disponíveis no momento de sua constatação, para a atividade laborativa principal do Segurado.
2.2.1. Consideram-se também como total e permanentemente inválidos, para efeitos da cobertura, os Segurados portadores de doenças em fase terminal atestada por profissional legalmente habilitado.
3. CONCESSÃO DA COBERTURA
3.1. Esta cobertura não pode ser contratada para cônjuges ou filho(s), eventualmente incluídos por força de cláusula suplementar.
3.2. Não podem configurar como Segurados, para a cobertura de Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD), pessoas que não exerçam qualquer atividade laborativa, sendo vedado o oferecimento e a cobrança de prêmio para o seu custeio.
3.2.1. Se, nessas condições, houver a contratação por pessoa que não exerça qualquer atividade laborativa, a Seguradora devolverá o(s) prêmio(s) pago(s) para esta cobertura.
4. RISCOS EXCLUÍDOS
Além dos riscos mencionados no item 4 nas Condições Gerais, estão expressamente excluídos desta cobertura:
4.1. Lesões por Esforço Repetitivo (LER), Doenças Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho (DORT) e Lesão por Trauma Continuado ou Contínuo (LTC);
4.2. Eventos ou tratamentos de caráter experimental;
4.3. Doenças de caráter mental, psicológico ou psiquiátrico, exceto aquelas devidamente diagnosticadas através de exames neurológicos e que resultem na interdição judicial do Segurado, atestando a sua incapacidade de fato (nesse caso a liberação de indenização estará condicionada à apresentação do respectivo termo de curatela);
4.4. Dor crônica, sem substrato orgânico definido, incluindo fibromialgia e síndrome de dor miofascial;
4.5. Tratamentos ou intervenções cirúrgicas para emagrecimento ou para rejuvenescimento com finalidade estética;
4.6. Estresse e suas consequências;
4.7. Tratamentos ou intervenções cirúrgicas para finalidades estéticas, incluindo órteses e próteses para o mesmo fim;
4.8. Inseminação artificial, mudança de sexo ou esterilização;
4.9. Intercorrências ou complicações consequentes da realização de exames, tratamentos clínicos ou cirúrgicos;
5. DATA DO EVENTO
Considera-se como data do evento, para efeito desta cobertura, a data em que a invalidez ficou caracterizada através de declaração médica apta a essa finalidade.
6. COMPROVAÇÃO DO EVENTO
6.1. A cobertura Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD) será comprovada mediante apresentação à Seguradora de declaração médica apta a essa finalidade. A Seguradora reserva- se o direito de submeter o Segurado a exame para comprovação da invalidez, sob pena de não pagamento da indenização, caso o Segurado se recuse.
6.1.1. A aposentadoria por invalidez concedida por instituições oficiais de previdência, ou assemelhadas, não caracteriza, por si só, o estado de invalidez permanente previsto nesta cobertura.
6.2. A Seguradora reserva-se o direito de submeter o Segurado a exame para comprovação da invalidez, sob pena de não pagamento da indenização, caso o Segurado se recuse.
6.3. Ocorrendo a Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD), poderá o Segurado requerer o pagamento do capital contratado. Por ser essa cobertura uma antecipação das coberturas básicas, o seu requerimento, desde que fique efetivamente comprovada a Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD) devidamente coberta, imediata e
automaticamente extingue a cobertura para o caso de morte, bem como o seguro. Nesta hipótese, os prêmios pagos a partir da data do requerimento serão devolvidos, atualizados monetariamente.
6.3.1. Não ficando comprovada a Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD), o seguro continuará em vigor, observadas os demais itens nestas Condições Especiais, nas Condições Gerais e Proposta de Contratação, sem qualquer devolução de prêmios.
6.4. Inexistindo o requerimento, o capital contratado, quando da morte do Segurado devidamente coberta, será regularmente pago ao(s) Beneficiário(s).
6.5. Divergências sobre a causa, natureza ou extensão das lesões, bem como a avaliação da incapacidade deverão ser submetidas a uma junta médica, conforme disposto no item 21 nas Condições Gerais.
7. CAPITAL SEGURADO
O valor do Capital Segurado para esta cobertura é o mesmo do Capital Segurado para a cobertura básica e estará expresso na Apólice e na Proposta de Contratação.
8. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
O pagamento do Capital Segurado será realizado conforme disposto no item 5 nesta Condição Especial, e 15 nas Condições Gerais, devendo o Beneficiário apresentar à Seguradora os documentos referidos nos itens 15.4 e 15.5.4 nas Condições Gerais.
9. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA
9.1. Esta cobertura começa a vigorar, para todos os Segurados:
a) Simultaneamente com o início de vigência da cobertura básica, ou
b) Em data posterior, prevista em aditivo, se contratada após o início de vigência da Apólice.
9.2. Esta cobertura termina:
a) Simultaneamente, com o cancelamento da Apólice ou da presente cobertura adicional;
b) A partir da data em que ocorrer a exclusão do Segurado do seguro;
c) Imediata e automaticamente com o pagamento da indenização prevista nesta cobertura;
d) Com o falecimento do Segurado;
e) Quando o Segurado deixar de exercer atividade remunerada.
10. CANCELAMENTO DA COBERTURA
10.1. Além das hipóteses previstas nos itens 17 e 18 das Condições Gerais, esta cobertura cessará com o seu cancelamento, observado o disposto no item 9.2 nestas Condições Especiais, ficando a Seguradora isenta de qualquer responsabilidade.
10.2. O pagamento da indenização por Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD) implica no cancelamento, automático, de todas as coberturas do seguro, com a consequente devolução de valores eventualmente pagos após indenização, devidamente atualizados.
11. DISPOSIÇÕES GERAIS
Estas Condições Especiais fazem parte das Condições Gerais da Apólice. As normas dela constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas Condições Especiais, têm função subsidiária.
VI. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: INDENIZAÇÃO ESPECIAL POR MORTE ACIDENTAL (IEA)
1. OBJETIVO
A presente cobertura adicional, desde que contratada, tem por objetivo garantir o pagamento do respectivo Capital Segurado aos Beneficiários do Segurado, no caso de ocorrer a morte deste, em consequência exclusiva de acidente coberto pelo seguro, observados os demais itens nestas Condições Especiais, nas Condições Gerais e Proposta de Contratação.
2. CONCESSÃO DA COBERTURA
Esta cobertura não pode ser contratada para cônjuges ou filho(s), eventualmente incluídos por força de cláusula suplementar.
3. RISCOS EXCLUÍDOS
Estão expressamente excluídos desta cobertura os eventos previstos no item 4 nas Condições Gerais.
4. DATA DO EVENTO
Considera-se como data do evento, para efeito desta cobertura, a data da ocorrência do acidente.
5. CAPITAL SEGURADO
5.1. O Capital Segurado para esta cobertura não poderá ser superior a 100% (cem por cento) do Capital Segurado da cobertura básica e estará expresso na Apólice e na Proposta de Contratação.
5.2. Na hipótese de falecimento do Segurado após o pagamento da cobertura de Invalidez Permanente Parcial ou Total por Acidente (IPA), em decorrência do mesmo acidente, o valor da indenização ficará limitado à diferença entre a importância paga e o Capital Segurado previsto para a cobertura de Indenização Especial por Morte Acidental (IEA).
6. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
O pagamento do Capital Segurado será realizado conforme disposto no item 4 nesta Condição Especial, e 15 nas Condições Gerais, devendo o Beneficiário apresentar à Seguradora os documentos referidos no item 15.4 nas Condições Gerais.
7. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA
7.1. Esta cobertura começa a vigorar, para todos os Segurados:
a) Simultaneamente com o início de vigência da cobertura básica, ou
b) Em data posterior, prevista em aditivo, se contratada após o início de vigência da Apólice.
7.2. Esta cobertura termina:
a) Simultaneamente, com o cancelamento da Apólice ou da presente cobertura adicional;
b) A partir da data em que ocorrer a exclusão do Segurado do seguro;
c) Com o falecimento do Segurado.
8. CANCELAMENTO DA COBERTURA
Esta cobertura poderá ser cancelada nas mesmas condições estabelecidas nos itens 17 e 18 das Condições Gerais, e no item 7.2 nestas Condições Especiais.
9. DISPOSIÇÕES GERAIS
Estas Condições Especiais fazem parte das Condições Gerais da Apólice. As normas dela constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas Condições Especiais, têm função subsidiária.
VII. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: DIÁRIA POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA POR ACIDENTE (DIT)
1. OBJETIVO
A presente cobertura adicional, desde que contratada, tem por objetivo, garantir o pagamento do Capital Segurado ao Segurado, no caso de seu afastamento total (impossibilidade), contínuo e temporário da sua profissão ou ocupação, durante o período em que se encontrar em tratamento médico, exclusivamente em consequência de acidente pessoal, e observados os demais itens nestas Condições Especiais, nas Condições Gerais e Proposta de Contratação.
2. DEFINIÇÕES
Além das definições constantes do item 2 das Condições Gerais, aplicam-se a esta cobertura, prevalecendo sobre outras que as contrariem, as seguintes definições:
2.1. Capital Segurado é a renda diária contratada. Nenhuma indenização poderá ser superior ao Capital Segurado.
2.2. Evento Coberto ou Risco Coberto é o afastamento total, contínuo e temporário de todas as atividades remuneradas, decorrente de acidente coberto, ocorrido na vigência desta cobertura e que dê direito ao Segurado ao recebimento da indenização, no limite do período indenitário contratado e observadas as Condições Contratuais.
2.3. Período Indenitário é aquele durante o qual o Segurado fará jus ao recebimento de indenização. Os períodos de afastamentos por eventos cobertos somam-se, tenham eles a mesma causa ou não, até o limite do período indenitário contratado.
2.4. Preexistência: vide Doenças, Lesões e Sequelas Preexistentes do item 2.16 nas Condições Gerais.
3. CONCESSÃO DA COBERTURA
3.1. Esta cobertura não pode ser contratada para cônjuges ou filho(s), eventualmente incluídos por força de cláusula suplementar.
3.2. Não podem configurar como Segurados, para a cobertura de Diária por Incapacidade Temporária, pessoas que não exerçam qualquer atividade laborativa.
4. RISCOS EXCLUÍDOS
4.1. Além dos riscos mencionados no item 4 nas Condições Gerais, estão expressamente excluídos desta cobertura os afastamentos decorrentes, direta ou indiretamente, de:
4.1.1. Incapacidade que tenha se iniciado antes da data de inclusão do Segurado nesta cobertura;
4.1.2. Cirurgias plásticas, exceto as restauradoras de funções em órgãos, membros e regiões, realizadas exclusivamente em decorrência de acidentes pessoais cobertos por esta cobertura;
4.1.3. Quaisquer doenças, exceto as infecções, estados septicêmicos e embolias, resultantes de ferimento comprovado causado em decorrência de acidente coberto;
4.1.4. Intercorrências ou complicações consequentes da realização de exames, tratamentos clínicos ou cirúrgicos, quando não decorrentes de acidente coberto;
4.1.5. Lesões decorrentes, dependentes, predispostas ou facilitadas por esforços repetitivos ou microtraumas cumulativos, ou que tenham relação de causa e efeito com os mesmos, assim como as lesões classificadas como: Lesão por Esforços Repetitivos – LER, Doenças Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho – DORT, Lesão por Trauma Continuado ou Contínuo – LTC, tendinite, sinovite ou similares que venham a ser aceitas pela classe médico-científica e pela Portaria/MS Nº 1.339/1999, bem como as suas consequências pós-tratamentos, inclusive cirúrgicos, em qualquer tempo;
4.1.6. Situações reconhecidas por instituições oficiais de previdência ou assemelhadas, como “invalidez acidentária”, nas quais o evento causador da lesão não se enquadre integralmente no conceito de Acidente Pessoal, constante do item 2, das Condições Gerais;
4.1.7. Acidentes ou lesões preexistentes ao início de vigência da respectiva cobertura individual, de conhecimento do Segurado, bem como a incapacidade que tenha se iniciado antes da data de início de vigência da respectiva cobertura individual;
4.1.8. Envenenamento de caráter coletivo ou outra causa física que atinja maciçamente a população.
4.2. Não estarão cobertos, em qualquer hipótese, eventos ocorridos em períodos de exercício da profissão ou ocupação no exterior.
5. FRANQUIA
5.1. Haverá franquia de 15 (quinze) dias, ou seja, durante os primeiros 15 (quinze) dias de afastamento em decorrência de evento coberto, não caberá a Seguradora qualquer responsabilidade em relação ao pagamento da indenização.
5.1.1. A indenização será devida a partir do 16º (décimo sexto) dia de afastamento, ou seja, a partir do primeiro dia subsequente ao período de franquia.
6. DATA DO EVENTO
Para fins desta cobertura, considera-se como data do evento a data da ocorrência do acidente, respeitada a definição de “preexistência” constante do item 2.4, nestas Condições Especiais, desde que decorrente de acidente coberto e ocorrido na vigência do seguro.
7. PERÍODOS DE AFASTAMENTO
7.1. Somente será indenizado o período de afastamento prescrito pelo Médico Assistente, desde que corresponda ao da efetiva incapacidade laborativa e haja compatibilidade com o período necessário à recuperação do Segurado, segundo critério habitualmente observado pela prática médica, ou, se necessário, com base em publicação técnica reconhecida, exceto nos casos de intercorrências que justifiquem a prorrogação do período inicialmente previsto, devidamente comprovada por Xxxxx do Médico Assistente e exames subsidiários.
7.2. A solicitação de indenização para afastamentos decorrentes de todo e qualquer evento relativo a acidente, incluindo a luxação, entorse e distensão de qualquer topografia deverá vir, obrigatoriamente, acompanhada de Boletim Médico de Pronto Atendimento e ficará sujeita à perícia médica, a critério da Seguradora.
7.3. No caso de divergências sobre a causa, natureza ou extensão das lesões, bem como a avaliação da incapacidade, aplicar-se-á o disposto no item 21, das Condições Gerais.
8. CAPITAL SEGURADO
8.1. O Capital Segurado, bem como o número de diárias contratadas, estará expresso na Apólice e na Proposta de Contratação, a título de Renda Diária.
8.2. O período indenitário contratado pelo Segurado e constante na Apólice e na Proposta de Contratação, corresponde ao número máximo de diárias a serem indenizadas pela Seguradora, seja em razão de um ou de vários eventos, e será, no máximo, de 365 (trezentos e sessenta e cinco) dias.
8.3. Na eventualidade do Segurado possuir na Seguradora mais de um seguro cuja característica e objetivo coincidam com esta cobertura, a Seguradora observará, quando do recebimento da Proposta de Contratação, os limites de indenização para aceitação desta Proposta.
9. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
9.1. O pagamento do Capital Segurado será realizado conforme disposto no item 6 nesta Condição Especial, e 15 nas Condições Gerais, devendo o Beneficiário apresentar à Seguradora os documentos referidos nos itens 15.4 e 15.5.5 nas Condições Gerais.
9.2. Comunicado devidamente o sinistro e reconhecido o direito à indenização, o pagamento, referente a cada mês, será efetuado até o 5º dia útil do mês subsequente. Encerrando-se o afastamento, o pagamento será efetuado até o 5º dia útil do seu término, respeitando-se, em qualquer hipótese, o prazo previsto no item 15 das Condições Gerais.
9.3. Caso haja necessidade de prorrogação do período de afastamento inicialmente solicitado, o Segurado deverá encaminhar à Seguradora novo Aviso para Concessão e Prorrogação de Benefício.
9.4. O Aviso para Concessão e Prorrogação de Benefício de Afastamento poderá ser obtido, também, pelo “site” da Seguradora: xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx.
10. ALTERAÇÃO DE CAPITAL SEGURADO
10.1. Mediante preenchimento de nova Proposta de Contratação, o Estipulante e/ou Subestipulante poderá solicitar aumento do Capital Segurado, valendo-se a Seguradora do prazo de 15 (quinze) dias para a aceitação ou recusa dessa proposta de aumento, observado o disposto no item 7, e seguintes, das Condições Gerais, e os itens 8.1 e 8.2, nestas Condições Especiais.
10.1.1. A redução de Capital Segurado é de exclusiva faculdade do Estipulante e/ou Subestipulante, respeitado o disposto no item 23, das Condições Gerais.
10.2. O aumento do Capital Segurado, após aceitação da Seguradora, terá vigência de acordo com o estabelecido no item 8 das Condições Gerais.
11. CESSAÇÃO DA COBERTURA
11.1. O direito à indenização cessará na data do efetivo término da incapacidade do Segurado ou de seu retorno à atividade remunerada, ou, automaticamente, ao se completar o período indenitário contratado, o que ocorrer primeiro.
11.2. É de exclusiva responsabilidade do Segurado a comunicação, por escrito, da cessação do seu estado de incapacidade ou retorno à atividade remunerada.
11.2.1. Caso a Seguradora venha a efetuar pagamentos indevidos, por omissão da comunicação prevista no item anterior, o Segurado ficará responsável pela devolução, à Seguradora, dos valores indevidamente pagos, corrigidos monetariamente pelo IPC-A/IBGE, acrescidos de juros de 0,5% (meio por cento) ao mês, “pro rata”, contados da data do pagamento.
12. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA
12.1. Esta cobertura começa a vigorar, para todos os Segurados:
a) Simultaneamente com o início de vigência da cobertura básica, ou
b) Em data posterior, prevista em aditivo, se contratada após o início de vigência da Apólice.
12.2. Esta cobertura termina:
a) Sempre que for cancelada a cobertura básica.
b) Esta cobertura termina, independentemente da continuidade da vigência da cobertura básica e das demais coberturas contratadas, nas seguintes hipóteses:
b.1) Quando o Segurado deixar de exercer atividade remunerada; ou
b.2) Quando esgotado o período indenitário desta cobertura, cessando, consequentemente, a obrigação de pagamento das parcelas do prêmio, referente a esta cobertura.
c) Com o falecimento do Segurado.
13. CANCELAMENTO DA COBERTURA
Além das hipóteses previstas nos itens 17 e 18 das Condições Gerais, esta cobertura cessará com o seu cancelamento, observado o disposto no item 12.2 nestas Condições Especiais, ficando a Seguradora isenta de qualquer responsabilidade.
14. DISPOSIÇÕES GERAIS
Estas Condições Especiais fazem parte das Condições Gerais da Apólice. As normas dela constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas Condições Especiais, têm função subsidiária.
VIII. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: DIÁRIA POR INTERNAÇÃO EM UTI – UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (DUTI)
1. OBJETIVO
A presente cobertura adicional, desde que contratada, tem por objetivo garantir o pagamento do Capital Segurado ao Segurado referente a cada dia de internação hospitalar em UTI (Unidade de Terapia Intensiva) do Segurado Titular, decorrente de acidente pessoal coberto, observado o número máximo de 365 (trezentos e sessenta e cinco) dias, os riscos excluídos e os demais itens nestas Condições Especiais, nas Condições Gerais e Proposta de Contratação.
2. DEFINIÇÕES
Além das definições constantes do item 2 das Condições Gerais, aplicam-se a esta cobertura, prevalecendo sobre outras que as contrariem, as seguintes definições:
2.1. Capital Segurado é o valor máximo a ser indenizado ao Segurado Titular, referente a cada dia de internação hospitalar em UTI (unidade de terapia intensiva), em decorrência de acidente pessoal coberto.
2.2. Hospital é qualquer estabelecimento legalmente constituído e licenciado devidamente instalado e equipado para a prática de tratamento médicos clínicos e/ou cirúrgicos a pessoas que deles necessitem.
2.3. Xxxxxx Assistente é o profissional médico, que atende (assiste) o segurado, sendo responsável pela avaliação, indicação e acompanhamento da conduta médica.
2.4. Renda Diária é a importância contratada pelo segurado, dentro dos limites máximos estabelecidos pela Seguradora, correspondente a cada dia de internação comprovada, exclusivamente em UTI (Unidade de Terapia Intensiva). A quantidade de diárias indenizáveis corresponde ao número de pernoites que o Segurado Titular permanecer internado em UTI (Unidade de Terapia Intensiva). O Segurado Titular somente terá direito a uma diária sem que tenha havido pernoite, exclusivamente quando a internação for superior a 12 (doze) horas.
2.5. UTI (Unidade de Terapia Intensiva) é um serviço hospitalar destinado a usuários em situação clínica grave ou de risco, clínico ou cirúrgico, necessitando de cuidados intensivos, assistência médica, de enfermagem e fisioterapia, ininterruptos, monitorização contínua durante as 24 (vinte e quatro) horas do dia, além de equipamentos e equipe multidisciplinar especializada.
3. CONCESSÃO DA COBERTURA
Esta cobertura não pode ser contratada para cônjuges ou filho(s), eventualmente incluídos por força de cláusula suplementar.
4. RISCOS EXCLUÍDOS
4.1. Estão expressamente excluídos desta cobertura os eventos previstos no item 4 nas Condições Gerais.
4.2. Também não haverá cobertura caso:
4.2.1. A internação não ocorrer em hospital, especialmente no caso de Home Care (internação domiciliar);
4.2.2. O Segurado Titular não seja mantido sob cuidados de médicos legalmente habilitados no período da internação.
4.3. Não serão reconhecidas internações ocorridas em:
4.3.1. Qualquer estabelecimento que não se enquadre na definição de Hospital do item 2.2 nestas Condições Especiais;
4.3.2. Instituições para atendimento de deficientes mentais e/ou doentes psiquiátricos, inclusive o departamento psiquiátrico de um hospital geral;
4.3.3. Clínicas ou locais de acomodação e/ou tratamento: para idosos, repouso, asilos e assemelhados;
4.3.4. Clínicas ou locais de acomodação e/ou tratamento para recuperação de viciados em álcool e/ou drogas;
4.3.5. Instituição de saúde hidroterápica ou clínica de métodos curativos naturais; casa de saúde para convalescentes e/ou reabilitação de quaisquer espécies; clínicas de emagrecimento, rejuvenescimento ou SPAs;
4.3.6. Home Care (internação domiciliar);
4.3.7. Leitos de hospital que não sejam reconhecidos legalmente como UTI (Unidade de Terapia Intensiva.
4.4. Não estarão cobertos, em qualquer hipótese, eventos ocorridos no exterior.
5. DATA DO EVENTO
Para fins desta cobertura, considera-se como data do evento a data do acidente pessoal, desde que decorrente de acidente coberto e ocorrido na vigência do seguro.
6. COMPROVAÇÃO DO EVENTO
6.1. O evento coberto pela presente cobertura será comprovado mediante a apresentação, à Seguradora, de declaração médica apta a essa finalidade.
6.2. A Seguradora reserva-se o direito de submeter o Segurado a exame para comprovação do evento, sob pena de não pagamento da diária por internação em UTI, se o Segurado se recusar.
6.3. Divergências sobre a causa, natureza ou extensão das lesões, bem como a avaliação da necessidade dos atendimentos objeto da renda diária deverão ser submetidas a uma junta médica, conforme disposto no item 2121, das Condições Gerais.
7. CAPITAL SEGURADO
7.1. O Capital Segurado, bem como o número de diárias contratadas, estará expresso na Apólice e na Proposta de Contratação, a título de Renda Diária.
7.2. O período indenitário contratado pelo Segurado e constante na Apólice e na Proposta de Contratação, corresponde ao número máximo de diárias a serem indenizadas pela Seguradora, seja em razão de um ou de vários eventos, e será, no máximo, de 365 (trezentos e sessenta e cinco) dias.
7.3. Na eventualidade do Segurado possuir na Seguradora mais de um seguro cuja característica e objetivo coincidam com esta cobertura, a Seguradora observará, quando do recebimento da Proposta de Contratação, os limites de indenização para aceitação desta Proposta.
8. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
8.1. O pagamento do Capital Segurado será realizado conforme disposto no item 5 nesta Condição Especial, e 15 nas Condições Gerais, devendo o Beneficiário apresentar à Seguradora os documentos referidos nos itens 15.4 e 15.5.6 nas Condições Gerais.
8.2. O período indenitário iniciará no primeiro dia da internação em UTI (Unidade de Terapia Intensiva) e terminará no dia da alta médica da UTI (Unidade de Terapia Intensiva) do Segurado Titular, respeitado o limite máximo de 365 (trezentos e sessenta e cinco) diárias.
8.2.1. Caso o período de permanência em UTI (Unidade de Terapia Intensiva) não seja contínuo durante a internação hospitalar do Segurado Titular, o número de diárias equivalerá a somatória dos períodos em UTI (Unidade de Terapia Intensiva), respeitado o limite máximo de 365 (trezentos e sessenta e cinco) diárias.
9. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA
9.1. Esta cobertura começa a vigorar, para todos os Segurados:
a) Simultaneamente com o início de vigência da cobertura básica, ou
b) Em data posterior, prevista em aditivo, se contratada após o início de vigência da Apólice.
9.2. Esta cobertura termina:
a) Simultaneamente com o cancelamento da cobertura básica ou da presente cobertura;
b) A partir da data em que ocorrer a exclusão do Segurado do seguro;
c) Com o falecimento do Segurado.
9.3. Caso o Segurado venha a falecer, em decorrência do mesmo acidente, após ter recebido indenização prevista nesta cobertura, não haverá dedução do valor contratado para as coberturas básicas.
10. CANCELAMENTO DA COBERTURA
Além das hipóteses previstas nos itens 17 e 18 das Condições Gerais, esta cobertura cessará com o seu cancelamento, observado o disposto no item 9.2 nestas Condições Especiais, ficando a Seguradora isenta de qualquer responsabilidade.
11. DISPOSIÇÕES GERAIS
Estas Condições Especiais fazem parte das Condições Gerais da Apólice. As normas dela constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas Condições Especiais, têm função subsidiária.
IX. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: CIRURGIA DECORRENTE DE ACIDENTE PESSOAL (CDAP)
1. OBJETIVO
A presente cobertura adicional, desde que contratada, tem por objetivo garantir o pagamento do reembolso de cirurgia ao Segurado, limitado ao Capital Segurado contratado, em caso de eventos decorrentes de acidente pessoal coberto, ressalvados os riscos excluídos e observados os demais itens nestas Condições Especiais, nas Condições Gerais e Proposta de Contratação.
2. CONCESSÃO DA COBERTURA
2.1. Esta cobertura não pode ser contratada para cônjuges ou filho(s), eventualmente incluídos por força de cláusula suplementar.
2.2. O limite de idade para contratação desta cláusula é de 65 (sessenta e cinco) anos.
3. RISCOS EXCLUÍDOS
3.1. Estão expressamente excluídos desta cobertura os eventos previstos no item 4 nas Condições Gerais.
3.2. Não estarão cobertas, em qualquer hipótese, cirurgias ocorridas no exterior.
4. DATA DO EVENTO
Para fins desta cobertura, considera-se como data do evento a data da ocorrência do acidente.
5. CAPITAL SEGURADO
O Capital Segurado por esta cobertura não poderá ser superior ao Capital Segurado da cobertura básica e estará expresso na Apólice e na Proposta de Contratação.
6. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
6.1. O pagamento do Capital Segurado será realizado conforme disposto no item 4 nesta Condição Especial, e 15 nas Condições Gerais, devendo o Beneficiário apresentar à Seguradora os documentos referidos nos itens 15.4 e 15.5.7 nas Condições Gerais.
6.2. Será necessária apresentação do Relatório Médico justificando a cirurgia e as Notas Fiscais originais das despesas da cirurgia, sendo que o valor do reembolso estará limitado ao Capital
Segurado estabelecido na Proposta de Contratação.
6.3. Se o Segurado for atendido pelo seu Plano de Saúde ou pelo SUS (Sistema Único de Saúde) não terá direito a esta cobertura.
7. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA
7.1. Esta cobertura começa a vigorar, para o Segurado Titular da Apólice:
a) Simultaneamente, com o início de vigência da cobertura de Cirurgia Decorrente de Acidente Pessoal, ou
b) Em data posterior, prevista em aditivo, se contratada após o início de vigência da Apólice.
7.2. Esta cobertura termina:
a) Simultaneamente com o cancelamento da cobertura básica ou da presente cobertura;
b) A partir da data em que ocorrer a exclusão do Segurado do seguro;
c) Com o falecimento do Segurado.
8. CANCELAMENTO DA COBERTURA
Além das hipóteses previstas nos itens 17 e 18 das Condições Gerais, esta cobertura cessará com o seu cancelamento, observado o disposto no item 7.2 nestas Condições Especiais, ficando a Seguradora isenta de qualquer responsabilidade.
9. DISPOSIÇÕES GERAIS
Estas Condições Especiais fazem parte das Condições Gerais da Apólice. As normas dela constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas Condições Especiais, têm função subsidiária.
X. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES (DMH)
1. OBJETIVO
A presente cobertura adicional, desde que contratada, tem por objetivo garantir o pagamento do respectivo reembolso ao Segurado, limitado ao Capital Segurado contratado, em caso de atendimento médico e/ou hospitalar efetuado exclusivamente pelo Segurado para seu tratamento, sob orientação médica, desde que iniciado nos 30 (trinta) primeiros dias contados da data do evento, decorrente de acidente pessoal coberto, observados os demais itens nestas Condições Especiais, nas Condições Gerais e Proposta de Contratação.
2. DEFINIÇÕES
Além das definições constantes do item 2 das Condições Gerais, aplicam-se a esta cobertura, prevalecendo sobre outras que as contrariem, as seguintes definições:
2.1. Capital Segurado é o valor máximo a ser reembolsado, em caso de realização de despesas de atendimento médico e/ou hospitalar ao Segurado, em decorrência de acidente pessoal. Nenhuma indenização poderá ser superior ao Capital Segurado;
2.2. Credor do Reembolso é o próprio Segurado; em casos previamente acordados entre as partes contratantes, poderá ser credora do reembolso a pessoa física ou jurídica que tenha realizado o pagamento das despesas médicas e/ou hospitalares, do Segurado, e em cujo nome estejam as Notas Fiscais ou Faturas competentes.
2.3. Despesas Médicas e Hospitalares são aquelas decorrentes da hospitalização do Segurado para tratamento clínico ou cirúrgico, em decorrência de evento que exija atendimento médico- hospitalar imediato (emergência ou urgência) ou de evento programado com antecedência (eletivo), desde que decorrente de acidente pessoal coberto.
2.4. Xxxxxx Assistente é o profissional médico, que atende (assiste) o Segurado, sendo responsável pela avaliação, indicação e acompanhamento da conduta médica.
2.5. Reembolso é o valor a ser pago ao Segurado, a título de reposição de valores das despesas realizadas para o seu atendimento médico e/ou hospitalar, decorrente de acidente pessoal coberto, limitado ao Capital Segurado contratado.
3. CONCESSÃO DA COBERTURA
3.1. Esta cobertura não pode ser contratada para cônjuges ou filho(s), eventualmente incluídos por força de cláusula suplementar.
3.2. Não poderá ser contratada juntamente com a cobertura de Despesas Médicas, Hospitalares e Odontológicas (DMHO).
3.3. Cabe ao Segurado a livre escolha dos prestadores de serviços médicos e hospitalares, desde que legalmente habilitados.
4. RISCOS EXCLUÍDOS
Além dos riscos mencionados no item 4 nas Condições Gerais, estão expressamente excluídos desta cobertura:
4.1. Os eventos decorrentes de estados de convalescença (após a alta médica) e as despesas de acompanhantes;
4.2. As despesas médicas e/ou hospitalares decorrentes de:
4.2.1. Aluguel ou aquisição de todo tipo de equipamentos e aparelhos hospitalares, aparelhos estéticos ou protéticos, óculos, aparelhos ortopédicos, ortofônicos, válvulas, órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (intra-operatório), bem como próteses de propulsão mioelétrica de propulsão pneumática, híbridas alteradas por princípio muscular e outras do gênero;
4.2.2. Cirurgias plásticas e tratamentos clínicos ou cirúrgicos com finalidade estética ou social;
4.2.3. Enfermagem, seja em regime hospitalar ou domiciliar;
4.2.4. Procedimentos realizados antes do início de vigência desta cobertura;
4.2.5. Internações, tratamentos, exames, terapias, consultas, medicamentos e cirurgias experimentais ainda não reconhecidas pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia e suas consequências;
4.2.6. Outros itens não necessários ao tratamento médico-hospitalar (telefonemas, alimentação não fornecida pelo hospital, utilização de frigobar, televisor, fornecimento de material de toalete e perfumaria em geral, etc.);
4.2.7. Procedimentos médicos e hospitalares não prescritos ou solicitados pelo Médico Assistente;
4.2.8. Tratamentos clínicos ou cirúrgicos não éticos ou ilegais, bem como lesões ou patologias resultantes da prática, por parte do Segurado Principal, de atos ilícitos ou contrários a lei;
4.2.9. Perda de dentes e danos estéticos.
4.3. Não estarão cobertas, em qualquer hipótese, despesas ocorridas no exterior.
5. DATA DO EVENTO
Considera-se como data do evento, para efeito desta cobertura, a data da ocorrência do atendimento médico ou hospitalar.
6. COMPROVAÇÃO DO EVENTO
6.1. O evento assegurado pela presente cobertura será comprovado mediante a apresentação, à Seguradora, de declaração médica apta a essa finalidade.
6.2. É facultado à Seguradora submeter o Segurado a exame(s) objetivando apurar a configuração do evento, sendo que a recusa, pelo Segurado, ensejará a perda do direito ao reembolso.
6.3. Divergências sobre a causa, natureza ou extensão das lesões, bem como a avaliação da necessidade dos atendimentos objeto do reembolso deverão ser submetidas a uma junta médica, conforme disposto no item 21 nas Condições Gerais.
7. CAPITAL SEGURADO
7.1. Os Capitais Segurados contratados, ou seja, os limites de reembolso, bem como os respectivos prêmios estarão expressos na Apólice e na Proposta de Contratação.
7.2. A reintegração do Capital Segurado será automática quando da ocorrência do sinistro, exceto se decorrentes do mesmo acidente, respeitados os valores de reembolso contratados.
8. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
8.1. O pagamento do Capital Segurado será realizado conforme disposto no item 5 nesta Condição Especial, e 15 nas Condições Gerais, devendo o Beneficiário apresentar à Seguradora os documentos referidos nos itens 15.4 e 15.5.8 nas Condições Gerais.
8.2. Caso o Segurado venha a falecer, em decorrência do mesmo acidente, após ter recebido indenização prevista nesta cobertura, não haverá dedução do valor contratado para a cobertura básica.
9. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA
9.1. Esta cobertura começa a vigorar, para todos os Segurados:
a) Simultaneamente, com o início de vigência da cobertura básica; ou
b) Em data posterior, prevista em aditivo, se contratada após o início de vigência da Apólice.
9.2. Esta cobertura termina:
a) Simultaneamente com o cancelamento da cobertura básica ou da presente cobertura;
b) A partir da data em que ocorrer a exclusão do Segurado do seguro;
c) Com o falecimento do Segurado.
10. CANCELAMENTO DA COBERTURA
Além das hipóteses previstas nos itens 17 e 18 das Condições Gerais, esta cobertura cessará com o seu cancelamento, observado o disposto no item 9.2 nestas Condições Especiais, ficando a Seguradora isenta de qualquer responsabilidade.
11. DISPOSIÇÕES GERAIS
Estas Condições Especiais fazem parte das Condições Gerais da Apólice. As normas dela constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas Condições Especiais, têm função subsidiária.
XI. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS, HOSPITALARES E ODONTOLÓGICAS (DMHO)
1. OBJETIVO
A presente cobertura adicional, desde que contratada, tem por objetivo garantir o pagamento do respectivo reembolso ao Segurado, limitado ao Capital Segurado contratado, de despesas médicas, hospitalares e odontológicas, e, efetuadas exclusivamente pelo Segurado para seu tratamento, sob orientação médica e odontológica, desde que iniciado nos 30 (trinta) primeiros dias contados da data do acidente pessoal coberto, e observados os demais itens nestas Condições Especiais, nas Condições Gerais e Proposta de Contratação.
2. DEFINIÇÕES
Além das definições constantes do item 2 das Condições Gerais, aplicam-se a esta cobertura, prevalecendo sobre outras que as contrariem, as seguintes definições:
2.1. Capital Segurado é o valor máximo a ser reembolsado, em caso de realização de despesas de atendimento médico, hospitalar e/ou odontológico ao Segurado, em decorrência de acidente pessoal. Nenhuma indenização poderá ser superior ao Capital Segurado.
2.2. Credor do Reembolso é o próprio Segurado; em casos previamente acordados entre as partes contratantes, poderá ser credora do reembolso a pessoa física ou jurídica que tenha realizado o pagamento das despesas médicas, hospitalares e/ou odontológicas, do Segurado, e em cujo nome estejam as Notas Fiscais ou Faturas competentes.
2.3. Despesa Médica, Hospitalar e Odontológica é aquela decorrente da hospitalização do Segurado para tratamento clínico, cirúrgico ou odontológico, em decorrência de evento que exija atendimento médico, hospitalar e/ou odontológico imediato (emergência ou urgência) ou de evento programado com antecedência (eletivo), desde que decorrente de acidente pessoal coberto.
2.4. Médico/Dentista Assistente é o profissional médico/dentista, que atende (assiste) o Segurado, sendo responsável pela avaliação, indicação e acompanhamento da conduta médica/odontológica.
2.5. Reembolso é o valor a ser pago ao Segurado, a título de reposição de valores das despesas realizadas para o seu atendimento médico, hospitalar e/ou odontológico, decorrente de acidente pessoal coberto, limitado ao Capital Segurado contratado.
3. CONCESSÃO DA COBERTURA
3.1. Esta cobertura não pode ser contratada para cônjuges ou filho(s), eventualmente incluídos por força de cláusula suplementar.
3.2. Cabe ao Segurado a livre escolha dos prestadores de serviços médicos, hospitalares e odontológicos, desde que legalmente habilitados.
4. RISCOS EXCLUÍDOS
Além dos riscos mencionados no item 4 nas Condições Gerais, bem como do item 4 nas Condições Especiais da cobertura de Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA), estão também expressamente excluídos desta cobertura:
4.1. Os eventos decorrentes de estados de convalescença (após a alta médica), as despesas de acompanhantes e os aparelhos que se referem à órtese de qualquer natureza e prótese de caráter permanente, exceto as próteses pela perda de dentes naturais;
4.2. As despesas médicas e/ou hospitalares decorrentes de:
4.2.1. Aluguel ou aquisição de todo tipo de equipamentos e aparelhos hospitalares, aparelhos estéticos ou protéticos, óculos, aparelhos ortopédicos, ortofônicos, válvulas, órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (intra-operatório), bem como próteses de propulsão mioelétrica de propulsão pneumática, híbridas alteradas por princípio muscular e outras do gênero;
4.2.2. Cirurgias plásticas e tratamentos clínicos ou cirúrgicos com finalidade estética ou social;
4.2.3. Enfermagem, seja em regime hospitalar ou domiciliar;
4.2.4. Procedimentos realizados antes do início de vigência desta Cobertura;
4.2.5. Internações, tratamentos, exames, terapias, consultas, medicamentos e cirurgias experimentais ainda não reconhecidas pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia e suas consequências;
4.2.6. Outros itens não necessários ao tratamento médico-hospitalar (telefonemas, alimentação não fornecida pelo hospital, utilização de frigobar, televisor, fornecimento de material de toalete e perfumaria em geral, etc.);
4.2.7. Procedimentos médicos e hospitalares não prescritos ou solicitados pelo Médico Assistente;
4.2.8. Tratamentos clínicos ou cirúrgicos não éticos ou ilegais, bem como lesões ou patologias resultantes da prática, por parte do Segurado Principal, de atos ilícitos ou contrários a lei.
4.3. Não estarão cobertos, em qualquer hipótese, eventos ocorridos no exterior.
5. DATA DO EVENTO
Considera-se como data do evento, para efeito desta cobertura, a data da ocorrência do atendimento médico, hospitalar e odontológico.
6. COMPROVAÇÃO DO EVENTO
6.1. O evento coberto pela presente cobertura será comprovado mediante a apresentação, à Seguradora, de declaração médica ou odontológica apta a essa finalidade.
6.2. A Seguradora reserva-se o direito de submeter o Segurado a exame para comprovação do evento, sob pena de não pagamento do reembolso, se o Segurado se recusar.
6.3. Divergências sobre a causa, natureza ou extensão das lesões, bem como a avaliação da necessidade dos atendimentos objeto do reembolso deverão ser submetidas a uma junta médica, conforme disposto no item 21 nas Condições Gerais.
7. CAPITAL SEGURADO
7.1. Os Capitais Segurados contratados, ou seja, os limites de reembolso, bem como os respectivos prêmios estarão expressos na Apólice e na Proposta de Contratação.
7.2. A reintegração do Capital Segurado será automática quando da ocorrência do sinistro, exceto se decorrentes do mesmo acidente, respeitados os valores de reembolso contratados.
8. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
8.1. O pagamento do Capital Segurado será realizado conforme disposto no item 5 nesta Condição Especial, e 15 nas Condições Gerais, devendo o Beneficiário apresentar à Seguradora os documentos referidos nos itens 15.4 e 15.5.8 nas Condições Gerais.
8.2. Caso o Segurado venha a falecer, em decorrência do mesmo acidente, após ter recebido indenização prevista nesta cobertura, não haverá dedução do valor contratado para a cobertura básica.
9. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA
9.1. Esta cobertura começa a vigorar, para todos os Segurados:
a) Simultaneamente, com o início de vigência da cobertura básica; ou
b) Em data posterior, prevista em aditivo, se contratada após o início de vigência da Apólice.
9.2. Esta cobertura termina:
a) Simultaneamente com o cancelamento da cobertura básica ou da presente cobertura;
b) A partir da data em que ocorrer a exclusão do Segurado do seguro;
c) Com o falecimento do Segurado.
10. CANCELAMENTO DA COBERTURA
Além das hipóteses previstas nos itens 17 e 18 nas Condições Gerais, esta cobertura cessará com o seu cancelamento, observado o disposto no item 9.2 nestas Condições Especiais, ficando a Seguradora isenta de qualquer responsabilidade.
11. DISPOSIÇÕES GERAIS
Estas Condições Especiais fazem parte das Condições Gerais da Apólice. As normas dela constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas Condições Especiais, têm função subsidiária.
XII. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: DOENÇAS CONGÊNITAS (DC)
1. OBJETIVO
A presente cobertura adicional, desde que contratada, tem por objetivo garantir o pagamento do Capital Segurado contratado ao Segurado em caso de nascimento de filho(a) com vida, portador de doença congênita, desde que diagnosticada até o 6º mês de vida do recém-nascido, durante a sua vigência e devidamente coberto pelo Seguro, ressalvados os riscos excluídos e observados os demais itens nestas Condições Especiais, nas Condições Gerais e Proposta de Contratação.
2. DEFINIÇÃO
Doenças Congênitas são defeitos anatômicos e funcionais que nascem com o indivíduo, resultante de má formação do organismo, diagnosticadas até o 6º mês de vida do recém-nascido, e que necessitem de acompanhamento médico e tratamento médico especializado.
3. CONCESSÃO DA COBERTURA
3.1. Esta cobertura não pode ser contratada para cônjuges ou filho(s), eventualmente incluídos por força de cláusula suplementar.
3.2. Quando ambos os pais forem Segurados Principais do mesmo Grupo Segurado, a indenização será devida somente para um deles, para aquele que apresentar maior valor do Capital Segurado ou, caso o valor seja idêntico, a indenização será rateada proporcionalmente.
4. GRUPO SEGURADO
4.1. O Grupo Segurado é composto por filhos dos Segurados recém-nascidos que apresentarem doença congênita, devidamente comprovada por médico habilitado.
4.2. Em caso de nascimento de mais de uma criança, no mesmo parto, e constatada a doença para ambos os filhos, o capital será dividido proporcionalmente pela quantidade de filhos nascidos vivos.
5. RISCOS EXCLUÍDOS
Além dos riscos mencionados no item 4 nas Condições Gerais, estão expressamente excluídos desta cobertura:
5.1. Doença congênita de conhecimento do Segurado e não informado quando da contratação do seguro;
5.2. Doenças infectocontagiosas transmitidas durante a gestação; bem como suas sequelas;
5.3. Eventos decorrentes de uso de entorpecentes, medicamentos, drogas ou procedimentos não recomendados durante o período de gestação, ou não reconhecidos efetivamente pelos órgãos de saúde;
5.4. Defeitos congênitos decorrentes de fator ambiental, no qual constatado e/ou declarado pelas instituições governamentais ou de responsabilidade pública ou privada;
5.5. Defeitos congênitos decorrentes pelo mau uso ou inabilidade na utilização ou utilização diversa daquela prevista de produtos químicos, ou demais categorias de produtos reconhecidamente prejudiciais à saúde;
5.6. Defeitos congênitos decorrentes de complicações do parto ou aborto;
5.7. Xxxxxxxxx (fetos que morreram dentro do útero ou durante o parto) e
5.8. Defeitos congênitos decorrentes da contaminação de ascendente em razão de exposição, no ambiente de trabalho, a produtos reconhecidamente nocivos à saúde.
6. CARÊNCIA
O período de carência desta cobertura será de 90 (noventa) dias a partir da adesão do Segurado ao Seguro.
7. DATA DO EVENTO
Considera-se como data do evento, para efeito desta cobertura, a data do diagnóstico efetuado por profissional devidamente habilitado.
8. CAPITAL SEGURADO
O Capital Segurado para esta cobertura não poderá ser superior ao valor do Capital Segurado da cobertura básica, e estará expresso na Apólice e na Proposta de Contratação.
9. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
9.1. O pagamento do Capital Segurado será realizado conforme disposto no item 7, nesta Condição Especial, e 15, nas Condições Gerais, devendo o Beneficiário apresentar à Seguradora os documentos referidos nos itens 15.4 e 15.5.9 nas Condições Gerais.
9.2. A reintegração do Capital Segurado será automática quando do pagamento da indenização.
10. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA
10.1. Esta cobertura começa a vigorar, para todos os Segurados:
a) Simultaneamente, com o início de vigência da cobertura básica; ou
b) Em data posterior, prevista em aditivo, se contratada após o início de vigência da Apólice.
10.2. Esta cobertura termina:
a) Simultaneamente com o cancelamento da cobertura básica ou da presente cobertura;
b) A partir da data em que ocorrer a exclusão do Segurado do seguro;
c) Com o falecimento do Segurado.
11. CANCELAMENTO DA COBERTURA
Além das hipóteses previstas nos itens 17 e 18 nas Condições Gerais, esta cobertura cessará com o seu cancelamento, observado o disposto no item 10.2 nestas Condições Especiais, ficando a Seguradora isenta de qualquer responsabilidade.
12. DISPOSIÇÕES GERAIS
Estas Condições Especiais fazem parte das Condições Gerais da Apólice. As normas dela constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas Condições Especiais, têm função subsidiária.
XIII. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: RESCISÃO CONTRATUAL (RC)
1. OBJETIVO
A presente cobertura adicional, desde que contratada, tem por objetivo garantir ao Estipulante ou Subestipulante o reembolso das verbas trabalhistas decorrentes da rescisão do contrato de trabalho, limitado ao valor do Capital Segurado contratado, em caso de falecimento do Segurado durante a vigência da Apólice, exceto se decorrente de riscos excluídos e observados os demais itens nestas Condições Especiais, nas Condições Gerais e Proposta de Contratação.
2. CONCESSÃO DA COBERTURA
2.1. Esta cobertura não pode ser contratada para cônjuges ou filho(s), eventualmente incluídos por força de cláusula suplementar.
2.2. Esta cobertura destina-se apenas ao reembolso das verbas rescisórias relativas aos Segurados que possuam vínculo empregatício com o Estipulante ou Subestipulante.
3. RISCOS EXCLUÍDOS
Estão expressamente excluídos desta cobertura os eventos previstos no item 4 nas Condições Gerais.
4. DATA DO EVENTO
Considera-se como data do evento, para efeito desta cobertura, a data do falecimento do Segurado.
5. CAPITAL SEGURADO
5.1. O Capital Segurado para esta cobertura não poderá ser superior ao valor do Capital Segurado da cobertura básica e estará expresso na Apólice e na Proposta de Contratação.
5.2. O pagamento do Capital Segurado será realizado em Território Nacional.
6. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
O pagamento do Capital Segurado será realizado conforme disposto no item 4 nesta Condição Especial, e 15 nas Condições Gerais, devendo o Beneficiário apresentar à Seguradora os documentos referidos nos itens 15.4 e 15.5.10 nas Condições Gerais.
7. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA
7.1. Esta cobertura começa a vigorar, para todos os Segurados:
a) Simultaneamente, com o início de vigência da cobertura básica; ou
b) Em data posterior, prevista em aditivo, se contratada após o início de vigência da Apólice.
7.2. Esta cobertura termina:
a) Simultaneamente com o cancelamento da cobertura básica ou da presente cobertura;
b) A partir da data em que ocorrer a exclusão do Segurado do seguro;
c) Com o falecimento do Segurado.
8. CANCELAMENTO DA COBERTURA
Além das hipóteses previstas nos itens 17 e 18 nas Condições Gerais, esta cobertura cessará com o seu cancelamento, observado o disposto no item 7.2 nestas Condições Especiais, ficando a Seguradora isenta de qualquer responsabilidade.
9. DISPOSIÇÕES GERAIS
Estas Condições Especiais fazem parte das Condições Gerais da Apólice. As normas dela constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas Condições Especiais, têm função subsidiária.
XIV. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: CESTA BÁSICA - MORTE (CBM)
1. OBJETIVO
A presente cobertura adicional, desde que contratada, tem por objetivo garantir ao(s) Beneficiário(s) indicado(s) pelo Segurado Titular, em caso de sua morte devidamente coberta, o pagamento de um auxílio alimentação (Cesta Básica), através de crédito em cartão magnético (cartão alimentação), observado o limite do Capital Segurado, bem como ressalvados os riscos excluídos e observados os demais itens nestas Condições Especiais, nas Condições Gerais e Proposta de Contratação.
2. BENEFICIÁRIOS
2.1. O Segurado deverá nomear um Beneficiário específico para o recebimento deste benefício.
2.1.1. Não havendo nomeação deste Beneficiário pelo Segurado, a Seguradora destinará a indenização pagando aos herdeiros legais.
3. CONCESSÃO DA COBERTURA
Esta cobertura não pode ser contratada para cônjuges ou filho(s), eventualmente incluídos por força de cláusula suplementar.
4. RISCOS EXCLUÍDOS
Estão expressamente excluídos desta cobertura os eventos previstos no item 4 nas Condições Gerais.
5. DATA DO EVENTO
Considera-se como data do evento, para efeito desta cobertura, a data do falecimento do Segurado.
6. CAPITAL SEGURADO
O Capital Segurado para esta cobertura não poderá ser superior ao valor do Capital Segurado da cobertura básica e estará expresso na Apólice e na Proposta de Contratação.
7. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
7.1. O pagamento do Capital Segurado será realizado conforme disposto no item 5 nesta Condição Especial, e 15 nas Condições Gerais, devendo o Beneficiário apresentar à Seguradora os
documentos referidos no item 15.4 nas Condições Gerais.
7.2. O valor do crédito do Cartão Alimentação, assim como o período de recebimento estarão expressos na Apólice e na Proposta de Contratação.
7.3. O pagamento do Capital Segurado será realizado em Território Nacional.
8. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA
8.1. Esta cobertura começa a vigorar, para o Segurado Titular da Apólice:
a) Simultaneamente com o início de vigência da cobertura básica, ou
b) Em data posterior, prevista em aditivo, se contratada após o início de vigência da Apólice.
8.2. Esta cobertura termina:
a) Simultaneamente com o cancelamento da cobertura básica ou da presente cobertura;
b) A partir da data em que ocorrer a exclusão do Segurado do seguro;
c) Com o falecimento do Segurado.
9. CANCELAMENTO DA COBERTURA
Além das hipóteses previstas nos itens 17 e 18 nas Condições Gerais, esta cobertura cessará com o seu cancelamento, observado o disposto no item 8.2 nestas Condições Especiais, ficando a Seguradora isenta de qualquer responsabilidade.
10. DISPOSIÇÕES GERAIS
Estas Condições Especiais fazem parte das Condições Gerais da Apólice. As normas dela constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas Condições Especiais, têm função subsidiária.
XV. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: CESTA BÁSICA POR AFASTAMENTO POR ACIDENTE DE TRABALHO (CBAAT)
1. OBJETIVO
A presente cobertura adicional, desde que contratada, tem por objetivo o pagamento ao Segurado, limitado ao Capital Segurado contratado, de uma indenização à título de auxílio alimentação, através de crédito em cartão magnético (cartão alimentação), em razão de seu afastamento total, contínuo e temporário da sua profissão ou ocupação, exclusivamente em consequência de acidente pessoal ocorrido durante o período/horário de trabalho, observados os demais itens nestas Condições Especiais, nas Condições Gerais e Proposta de Contratação.
2. CONCESSÃO DA COBERTURA
2.1. Esta cobertura não pode ser contratada para cônjuges ou filho(s), eventualmente incluídos por força de cláusula suplementar.
2.2. Não podem configurar como Segurados, para a presente cobertura, pessoas que não exerçam qualquer atividade laborativa.
3. RISCOS EXCLUÍDOS
Além dos riscos mencionados no item 4 nas Condições Gerais, estão expressamente excluídos desta cobertura os acidentes pessoais ocorridos antes e após o horário de trabalho, excetuando-se o trajeto ao trabalho (ida e volta).
4. FRANQUIA
4.1. Haverá franquia de 15 (quinze) dias, ou seja, durante os primeiros 15 (quinze) dias de afastamento em decorrência de evento coberto, não caberá a Seguradora qualquer responsabilidade em relação ao pagamento da indenização.
4.1.1. A indenização será devida a partir do 16º (décimo sexto) dia de afastamento, ou seja, a partir do primeiro dia subsequente ao período de franquia.
5. DATA DO EVENTO
Considera-se como data do evento, para efeito desta cobertura, a data do acidente de trabalho.
6. CAPITAL SEGURADO
O Capital Segurado por esta cobertura não poderá ser superior ao Capital Segurado da cobertura básica e estará expresso na Apólice e na Proposta de Contratação.
7. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
7.1. O pagamento do Capital Segurado será realizado conforme disposto no item 5 nesta Condição Especial, e 15 nas Condições Gerais, devendo o Beneficiário apresentar à Seguradora os documentos referidos nos itens 15.4 e 15.5.5 nas Condições Gerais.
7.2. O valor do crédito do Cartão Alimentação, assim como o período de recebimento estarão expressos em na Apólice e na Proposta de Contratação.
7.3. O pagamento do Capital Segurado será realizado em Território Nacional.
7.4. Pelo mesmo acidente, o número de diárias indenizadas não poderá superar a quantidade contratada.
7.5. A reintegração do Capital Segurado será automática quando da ocorrência do sinistro.
8. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA
8.1. Esta cobertura começa a vigorar, para o Segurado Titular da Apólice:
a) Simultaneamente com o início de vigência da cobertura básica, ou
b) Em data posterior, prevista em aditivo, se contratada após o início de vigência da Apólice.
8.2. Esta cobertura termina:
a) Simultaneamente com o cancelamento da cobertura básica ou da presente cobertura;
b) A partir da data em que ocorrer a exclusão do Segurado do seguro;
c) Com o falecimento do Segurado.
9. CANCELAMENTO DA COBERTURA
Além das hipóteses previstas nos itens 17 e 18 nas Condições Gerais, esta cobertura cessará com o seu cancelamento, observado o disposto no item 8.2 nestas Condições Especiais, ficando a Seguradora isenta de qualquer responsabilidade.
10. DISPOSIÇÕES GERAIS
Estas Condições Especiais fazem parte das Condições Gerais da Apólice. As normas dela constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas Condições Especiais, têm função subsidiária.
XVI. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: AUXÍLIO MEDICAMENTOS DECORRENTE DE ACIDENTES PESSOAIS (AM)
1. OBJETIVO
A presente cobertura adicional, desde que contratada, tem por objetivo reembolsar o Segurado das despesas com medicamentos, utilizados para o seu tratamento sob orientação médica, iniciadas nos 30 (trinta) primeiros dias contados da data do acidente pessoal coberto, ocorrido durante o horário de trabalho e decorrente de acidentes pessoais, limitado ao valor do Capital Segurado contratado, ressalvados os riscos excluídos e observados os demais itens nestas Condições Especiais, nas Condições Gerais e Proposta de Contratação.
2. CONCESSÃO DA COBERTURA
2.1. Esta cobertura não pode ser contratada para cônjuges ou filho(s), eventualmente incluídos por força de cláusula suplementar.
2.2. Não podem configurar como Segurados, para a presente cobertura, pessoas que não exerçam qualquer atividade laborativa.
3. RISCOS EXCLUÍDOS
Além dos riscos mencionados no item 4 nas Condições Gerais, estão expressamente excluídos desta cobertura:
3.1. As despesas decorrentes de estado de convalescença (após a alta médica);
3.2. Medicamentos experimentais;
3.3. Acidente pessoal ocorrido antes ou após o horário de trabalho, excetuando-se o trajeto ao trabalho (ida e volta).
3.4. Não estarão cobertas, em qualquer hipótese, as despesas ocorridas no exterior.
4. DATA DO EVENTO
Considera-se como data do evento, para efeito desta cobertura, a data da ocorrência do acidente ocorrido durante o horário de trabalho.
5. CAPITAL SEGURADO
O Capital Segurado para esta cobertura não poderá ser superior ao valor do Capital Segurado da cobertura
básica e estará expresso na Apólice e na Proposta de Contratação.
6. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
6.1. O pagamento do Capital Segurado será realizado conforme disposto no item 4 nesta Condição Especial, e 15 nas Condições Gerais, devendo o Beneficiário apresentar à Seguradora os documentos referidos nos itens 15.4 e 15.5.11 nas Condições Gerais.
6.2. O reembolso será realizado até o valor do capital contratado para esta cobertura, mediante apresentação das Notas Fiscais e recibos originais de tais despesas, acompanhadas da respectiva prescrição médica.
6.3. A reintegração do Capital Segurado será automática quando da ocorrência do sinistro.
7. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA
7.1. Esta cobertura começa a vigorar, para todos os Segurados:
a) Simultaneamente com o início de vigência da cobertura básica, ou
b) Em data posterior, prevista em aditivo, se contratada após o início de vigência da Apólice.
7.2. Esta cobertura termina:
a) Simultaneamente com o cancelamento da cobertura básica ou da presente cobertura;
b) A partir da data em que ocorrer a exclusão do Segurado do seguro;
c) Com o falecimento do Segurado.
8. CANCELAMENTO DA COBERTURA
Além das hipóteses previstas nos itens 17 e 18 nas Condições Gerais, esta cobertura cessará com o seu cancelamento, observado o disposto no item 7.2 nestas Condições Especiais, ficando a Seguradora isenta de qualquer responsabilidade.
9. DISPOSIÇÕES GERAIS
Estas Condições Especiais fazem parte das Condições Gerais da Apólice. As normas dela constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas Condições Especiais, têm função subsidiária.
XVII. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: AUXÍLIO FUNERAL – MORTE (AFM)
1. OBJETIVO
A presente cobertura adicional, desde que contratada, tem por objetivo garantir o reembolso das despesas de funeral, em caso de falecimento do Segurado, até o limite do Capital Segurado contratado, ressalvados os riscos excluídos e os demais itens nestas Condições Especiais, nas Condições Gerais e Proposta de Contratação.
2. DEFINIÇÃO
Despesas de funeral são aquelas que se referem, exclusivamente, aos elementos fundamentais, que compõem o funeral, velório e sepultamento em território nacional.
3. CONCESSÃO DA COBERTURA
Esta cobertura não pode ser contratada para cônjuges ou filho(s), eventualmente incluídos por força de cláusula suplementar.
4. BENEFICIÁRIO
O Beneficiário desta cobertura adicional será a pessoa responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com o funeral do Segurado.
5. RISCOS EXCLUÍDOS
Além dos riscos mencionados no item 4 nas Condições Gerais, estão expressamente excluídos desta cobertura:
5.1. Prestações de serviços de qualquer espécie, ficando a Seguradora responsável apenas pelo reembolso das despesas do funeral, quando devido e, desde que observado o limite do Capital Segurado;
5.2. Busca (localização) ao corpo do Segurado falecido, realização de provas, bem como as formalidades legais e burocráticas, no caso do Segurado haver desaparecido em acidente, qualquer que seja a sua natureza, implicando em morte presumida;
5.3. Despesas efetivadas com a aquisição de terrenos, jazigos ou carneiros.
6. DATA DO EVENTO
Para fins desta cobertura, considera-se como data do evento, a data do falecimento do Segurado.
7. CAPITAL SEGURADO
O Capital Segurado para esta cobertura não poderá ser superior ao valor do Capital Segurado da cobertura básica e estará expresso na Apólice e na Proposta de Contratação.
8. LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS
O pagamento do Capital Segurado será realizado conforme disposto no item 6 nesta Condição Especial, e 15 nas Condições Gerais, devendo o Beneficiário apresentar à Seguradora os documentos referidos nos itens 15.4 e 15.5.12 nas Condições Gerais.
9. INÍCIO E TÉRMINO DE VIGÊNCIA DA COBERTURA
9.1. Esta cobertura começa a vigorar, para todos os Segurados:
a) Simultaneamente com o início de vigência da cobertura básica, ou
b) Em data posterior, prevista em aditivo, se contratada após o início de vigência da Apólice.
9.2. Esta cobertura termina:
a) Simultaneamente com o cancelamento da cobertura básica ou da presente cobertura;
b) A partir da data em que ocorrer a exclusão do Segurado do seguro;
c) Com o falecimento do Segurado.
10. CANCELAMENTO DA COBERTURA
Além das hipóteses previstas nos itens 17 e 18 nas Condições Gerais, esta cobertura cessará com o seu cancelamento, observado o disposto no item 9.2 nestas Condições Especiais, ficando a Seguradora isenta de qualquer responsabilidade.
11. DISPOSIÇÕES GERAIS
Estas Condições Especiais fazem parte das Condições Gerais da Apólice. As normas dela constantes, por serem mais específicas, prevalecem sobre quaisquer dispositivos existentes nas Condições Gerais que, em relação a estas Condições Especiais, têm função subsidiária.
XVIII. CONDIÇÕES ESPECIAIS DA COBERTURA ADICIONAL: CESTA BÁSICA – MORTE ACIDENTAL (CBMA)
1. OBJETIVO
A presente cobertura adicional, desde que contratada, tem por objetivo garantir, ao(s) Beneficiário(s) indicado(s) pelo Segurado, em caso de sua morte acidental devidamente coberta, o pagamento de um auxílio alimentação (Cesta Básica), através de crédito em cartão magnético (cartão alimentação), observado o limite do Capital Segurado, bem como ressalvados os riscos excluídos e observados os demais itens nestas Condições Especiais, nas Condições Gerais e Proposta de Contratação.
2. CONCESSÃO DA COBERTURA
Esta cobertura não pode ser contratada para cônjuges ou filho(s), eventualmente incluídos por força de cláusula suplementar.
3. BENEFICIÁRIOS
3.1. O Segurado deverá nomear um Beneficiário específico para o recebimento deste benefício.
3.1.1. Não havendo nomeação deste Beneficiário pelo Segurado, a Seguradora destinará a indenização pagando aos herdeiros legais.
4. RISCOS EXCLUÍDOS
Estão expressamente excluídos desta cobertura os eventos previstos no item 4 nas Condições Gerais.
5. DATA DO EVENTO
Para fins desta cobertura, considera-se como data do evento, a data da morte acidental do Segurado.
6. CAPITAL SEGURADO
O Capital Segurado para esta cobertura não poderá ser superior ao valor do Capital Segurado da cobertura básica e estará expresso na Apólice e na Proposta de Contratação.