NotreLife UP 50+
Condições gerais
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NotreDame Intermédica Saúde S.A.
CONDIÇÕES GERAIS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – 03.2022.0001 – NOTRELIFE UP 50+ INDIVIDUAL NA SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA
Sumário
CAPÍTULO I – DEFINIÇÕES 4
CAPÍTULO II – CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE INDIVIDUAL NA SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL
E HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA 10
1. DO OBJETO 10
2. DA NATUREZA CONTRATUAL 10
3. CARACTERÍSTICAS DO PLANO CONTRATADO 11
4. DURAÇÃO DO CONTRATO 11
5. CONDIÇÃO DE ADMISSÃO 12
6. COBERTURAS ASSISTENCIAIS 12
7. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 21
8. REMOÇÕES INTER-HOSPITALARES TERRESTRES 29
9. GARANTIA DE ATENDIMENTO 30
10. EXCLUSÕES DE COBERTURA 31
11. PERÍODOS DE CARÊNCIA 34
12. DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE 35
13. MECANISMOS DE REGULAÇÃO 36
14. CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA 43
15. REAJUSTE FINANCEIRO DA CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA MENSAL 44
16. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA 44
17. RESCISÃO 45
18. DISPOSIÇÕES GERAIS 45
19. FORO 46
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CAPÍTULO I – DEFINIÇÕES
1. ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA
Território em que a NOTREDAME INTERMÉDICA se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo Beneficiário. Essa área poderá ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.
2. ACIDENTE PESSOAL
É o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário, violento, e causador de lesão física, que, por si só e independente de toda e qualquer outra causa, tenha como consequência direta a morte, ou a invalidez permanente, total ou parcial, do beneficiário, ou que torne necessário tratamento médico hospitalar e/ou de urgência e emergência.
3. ACOMODAÇÃO COLETIVA
É o tipo de acomodação hospitalar em quartos não privativos, com dois ou mais leitos, observadas as regras do Ministério da Saúde de acordo com a entidade hospitalar e seus parâmetros técnicos obrigatórios para assistência hospitalar.
4. ACOMODAÇÃO INDIVIDUAL
É o tipo de acomodação hospitalar em quarto e banheiro privativo, com direito a acompanhante (apartamento).
5. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS
É o órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades de assistência suplementar à saúde privada, criado através da Lei nº 9.961 de 29/01/2000.
6. AGRAVO
Acréscimo temporário no valor da contraprestação pecuniária do plano de assistência à saúde, que poderá ser oferecido ao consumidor a critério da NotreDame Intermédica, que se declare portador de doenças ou lesões preexistentes, para que este tenha direito integral à cobertura contratada, como alternativa à adoção de cláusula de cobertura parcial temporária.
7. ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO
A área de atuação do plano são os Municípios ou Estados de cobertura do plano de acordo com a área geográfica de abrangência.
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8. ATENDIMENTO AMBULATORIAL
É o atendimento que se limita aos serviços realizados em consultórios ou ambulatórios, ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia, desde que não necessitem de: a) internação; b) o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas; b) serviços de Unidades ou Centro de Terapia Intensiva
– UTI ou unidades similares; c) procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, da sedação ou do bloqueio; d) quimioterapia oncológica intra-tecal; ou e) embolizações.
9. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DE PROCEDIMENTO DE SAÚDE
Consiste na avaliação e autorização prévia pela NOTREDAME INTERMÉDICA para realização de determinados procedimentos ou eventos em saúde, desde que formalmente solicitados pelo profissional assistente.
10. BENEFICIÁRIOS
É a pessoa física contratante que terá direito às coberturas e serviços contratados.
11. CARÊNCIA
Período corrido e ininterrupto, determinado em contrato, contado a partir da data de início da vigência ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.
12. CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
É um documento padronizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que visa orientar o Beneficiário sobre o preenchimento da Declaração Pessoal de Saúde, se exigível, no momento da sua inclusão no Contrato.
13. CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO
É a carteira digital, individual e personalizada disponibilizada pela NOTREDAME INTERMÉDICA por meio do portal xxx.xxxx.xxx.xx, ou através do aplicativo GNDI easy para cada Beneficiário incluído no Contrato que, junto com o documento de identificação oficial com foto, servirá para garantir o atendimento médico e/ou hospitalar a ser realizado pelo prestador de serviço pertencente à Rede Própria ou Credenciada.
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14. COBERTURA
É a garantia de atendimento ao Beneficiário dos procedimentos constantes no Rol de Procedimentos Médicos, instituídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, na Segmentação Ambulatorial e Hospitalar sem Obstetrícia, conforme estabelecido neste Contrato, respeitadas as limitações do plano.
15. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – CPT
É a suspensão da cobertura de procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade pelo prazo máximo de 24 (vinte e quatro) meses, relacionadas às doenças ou lesões preexistentes declaradas.
16. CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA
É a importância mensal fixada em moeda corrente, que deve ser paga na data do seu vencimento à NOTREDAME INTERMÉDICA pelo Contratante para garantir a prestação continuada dos serviços contratados.
17. CORPO CLÍNICO
É o conjunto de médicos que fazem parte da Rede Própria ou Credenciada da NOTREDAME INTERMÉDICA.
18. DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE
É o documento no qual o Proponente manifesta formal e contratualmente suas condições atuais e anteriores de saúde, bem como manifesta sua opção pela Cobertura Parcial Temporária para as doenças e lesões, por ventura declaradas.
19. DESPESA ASSISTENCIAL
É a despesa coberta, efetuada com o atendimento médico e/ou hospitalar realizada pelo Beneficiário
e prevista neste Contrato.
20. DOENÇA
Alteração biológica do estado de saúde física ou mental do beneficiário, manifestada por um conjunto de sintomas perceptíveis ou não, afetando o seu estado de saúde e que requeiram assistência à saúde.
21. DOENÇA CONGÊNITA
Doença com a qual a pessoa nasce, hereditária ou adquirida durante a vida intrauterina, e que pode ser detectada a qualquer tempo.
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22. DOENÇA CRÔNICA
É a doença que tem uma ou mais das seguintes características: é permanente, geralmente deixa incapacidade residual e, na maioria das vezes não tem cura.
23. DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE (DLP)
É aquela que o Beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, à época da inclusão no plano privado de assistência à saúde.
24. ESPECIALIDADES MÉDICAS E DEMAIS ESPECIALIDADES
São consideradas especialidades médicas básicas, as especialidades de Clínica Geral, Pediatria, Cirurgia Geral e Ginecologia/Obstetrícia. Demais especialidades, são consideradas todas as demais especialidades, devidamente regulamentadas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM.
25. EXCLUSÕES DE COBERTURA
São os procedimentos e serviços de assistência à saúde de cobertura não obrigatória de acordo com a Lei 9656/98 e, elencados pelo contrato como exclusões contratuais.
26. EVENTO
Evento é a utilização de qualquer serviço de assistência à saúde, entre as coberturas contratadas, pelos
Beneficiários.
27. GARANTIA DE TRANSPORTE
Obrigação condicionada à notificação prévia por parte do Beneficiário à Operadora, nos termos do contrato, consistente na garantia de transporte do Beneficiário, nas exatas condições e situações previstas na Resolução Normativa, nº 259/11 e suas atualizações, até o local da realização do serviço ou procedimento e o retorno ao local de origem. A escolha do meio de transporte ficará a critério da Operadora e será compatível com os cuidados demandados pela condição de saúde do Beneficiário.
28. GUIA DE LEITURA CONTRATUAL – GLC
Instrumento destinado a informar ao Beneficiário os principais aspectos do plano de saúde e a facilitar a compreensão do conteúdo do contrato, por meio da indicação das referências dos seus tópicos mais relevantes. O GLC será entregue por meio digital ao Beneficiário juntamente com a Carteira Digital de Identificação.
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29. HOSPITAL-DIA
Recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar, e, que não se condiciona ao tipo de acomodação contratada.
30. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Ausência, inexistência ou impossibilidade de atendimento nos prazos previstos no artigo 3º da Resolução Normativa nº 259/11, atualizada pela Resolução Normativa nº 268/11 e suas atualizações, no município de demanda, respeitada a área de atuação do plano de saúde e de abrangência geográfica do plano contratado.
31. NOTREDAME INTERMÉDICA
É a pessoa jurídica de direito privado, com denominação social “NotreDame Intermédica Saúde S.A.”, com registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS sob nº 359017 e classificada na modalidade Medicina de Grupo, com autorização de funcionamento para operar e oferecer Planos Privados de Assistência à Saúde.
32. INTERNAÇÃO HOSPITALAR
É o período de atendimento prestado ao Beneficiário, por solicitação do médico assistente, para tratamentos clínicos ou cirúrgicos e que se limita aos serviços exclusivamente prestados em hospitais.
33. INTERNAÇÃO HOSPITALAR CIRÚRGICA
É a internação hospitalar cujo principal procedimento é o cirúrgico.
34. INTERNAÇÃO HOSPITALAR CLÍNICA
É a internação hospitalar cujo principal procedimento é de ordem clínica.
35. INTERNAÇÃO HOSPITALAR ELETIVA
É a internação hospitalar, cirúrgica ou clínica, que, não sendo de urgência ou de emergência, poderá ser programada com antecedência pelo médico assistente.
36. MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE - MPS Instrumento destinado a informar aos Beneficiários os principais aspectos a serem observados no momento da contratação do plano de saúde, e a facilitar a apreensão do conteúdo do contrato por meio da indicação das referências aos seus tópicos mais relevantes.
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37. MUNICÍPIO DE DEMANDA
Local da federação onde o Beneficiário se encontra quando necessita do serviço ou procedimento em saúde. A NOTREDAME INTERMÉDICA só estará obrigada a prestar assistência nos municípios previstos na área de atuação do plano contratado.
38. PLANO CONTRATADO
É o plano registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS com determinado conjunto de características refletidas neste Contrato, e de opção do Contratante de acordo com a Proposta de Contratação, cuja finalidade é garantir assistência médica aos Beneficiários incluídos, mediante o pagamento da contraprestação pecuniária mensal.
39. PROCEDIMENTOS
São todos os atos de assistência à saúde que têm por finalidade a manutenção, recuperação ou promoção do bem estar biológico, psicológico ou social do Beneficiário e que podem ser praticados em ambiente hospitalar ou não, dentre os quais, tratamentos clínicos ou cirúrgicos, consultas, exames complementares, tratamentos externos e atendimentos em pronto- socorro ou outras unidades de saúde e remoção em ambulância.
40. PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE
São os procedimentos e Eventos em Saúde classificados pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado e atualizado pela ANS como procedimentos de Alta Complexidade – PAC, que podem ser objeto de cobertura parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes – DLP.
41. PROCEDIMENTOS ELETIVOS
São aqueles que podem ser programados com antecedência, não se caracterizando como Urgência ou Emergência.
42. PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO
Documento formal, parte integrante deste Contrato, preenchido e assinado pelo Beneficiário ou seu Representante Legal, no qual está expressa a intenção de contratar o Plano Privado de Assistência à Saúde manifestando pleno conhecimento de suas obrigações e direitos.
43. REDE CREDENCIADA
É a rede de prestadores de serviços de assistência e atenção à saúde contratada pela NOTREDAME INTERMEDICA para prestar assistência à saúde aos seus Beneficiários.
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44. REDE PRÓPRIA
É a rede de serviços médico-hospitalares e de atenção à saúde cujas unidades pertencem à NOTREDAME INTERMÉDICA ou às empresas pertencentes ao Grupo NotreDame Intermédica, observada a cadeia de controle societário até o controlador final.
45. REGIÃO DE SAÚDE
Espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde, segundo critérios definidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS.
CAPÍTULO II – CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE INDIVIDUAL NA SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA
Por este instrumento de Contrato Principal, de um lado a NOTREDAME INTERMÉDICA SAÚDE
S.A., Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde, com sede à Avenida Paulista, nº 867 – Bela Vista, na cidade de São Paulo, estado de São Paulo, inscrita no CNPJ sob o nº 44.649.812/0001-38 e registrada na ANS sob o nº 359017, classificada como medicina de grupo, neste ato, representada por seus Diretores, aqui denominada NOTREDAME INTERMÉDICA e, de outro lado, o Proponente inscrito no Contrato, devidamente qualificado na Proposta de Adesão, aqui denominado Beneficiário, têm entre si, justo e convencionado, o que mutuamente aceitam e outorgam, a saber:
1. DO OBJETO
É compromisso da NOTREDAME INTERMÉDICA, garantir a prestação de serviços de assistência à saúde aos Beneficiários regularmente inscritos no plano, visando a Assistência Médica Hospitalar, com as coberturas constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento, para as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.
2. DA NATUREZA CONTRATUAL
2.1 Trata-se de um Contrato bilateral, gerando direitos e obrigações individuais às partes, nos termos
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dos artigos 458 a 461 do Código Civil, estando também sujeito às disposições do artigo 54 da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor – CDC) e suas atualizações. Integram o presente Contrato, para os devidos fins, este documento, bem como todos os documentos complementares, tabelas de venda, Ficha de Inscrição Cadastral, Declarações Pessoais de Saúde de todos os Beneficiários, a Tabela Médica e Hospitalar TNDI e o Aditivo de Lei Geral de Proteção de Dados.
2.2. O proponente que não tenha se utilizado dos serviços ora contratados, poderá manifestar sua intenção de desistência, no prazo legal de 07 (sete) dias, conforme previsto no artigo n.º 49 da Lei n.º 8.078/91 e suas atualizações.
2.3. Nos casos de desistência, citado no subitem anterior, a NOTREDAME INTERMÉDICA obriga-se a devolver os valores efetivamente pagos pelo Proponente, em no máximo até 5 (cinco) dias úteis após a comunicação da desistência.
3. CARACTERÍSTICAS DO PLANO CONTRATADO
3.1. TIPO DE CONTRATAÇÃO
Trata-se de plano na no tipo de contratação Individual, firmado pela NOTREDAME INTERMÉDICA
com a pessoa física individualmente contratante, sem a previsão de dependentes.
3.2. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL
Plano de Assistência Médica na Segmentação Assistencial Ambulatorial e Hospitalar sem Obstetrícia.
3.3. ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA
Abrangência geográfica do plano contratado é Municipal e os municípios que estão cobertos pelo contrato estão informados na proposta de contratação, de acordo com a opção do plano contratado.
3.4. ACOMODAÇÃO HOSPITALAR
A acomodação hospitalar está disponível nas condições específicas do produto contratado.
4. DURAÇÃO DO CONTRATO
O presente Contrato vigorará pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, com renovação automática com prazo indeterminado após esse período, isenta de taxas ou cobranças. A sua vigência inicial terá validade a partir da sua assinatura ou de seu pagamento, o que ocorrer primeiro.
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5. CONDIÇÃO DE ADMISSÃO
5.1. Poderão ser admitidas como beneficiários pessoas físicas individualmente como titulares do plano.
5.1.1. Não serão admitidos beneficiários dependentes no presente contrato, independente do vínculo legal ou previdenciário de dependência econômica.
5.1.2. A NOTREDAME INTERMÉDICA exigirá do Proponente, no momento da inclusão, informações e documentações comprobatórias, conforme a seguir: a) Informação do Cartão Nacional de Saúde – SUS;
b) Informação do nome da mãe;
c) Informação e cópia do CPF;
d) Cópia de Registro Geral - R.G;
e) Comprovante de endereço;
f) Informação de endereço eletrônico (e-mail);
g) Demais documentos pessoais que venham a ser exigidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, que passarão a integrar o presente contrato como obrigação regulatória impostas a ambas as partes contratantes.
5.1.3. Nas hipóteses de incapacidade civil, para contratação será exigida a representação legal por uma pessoa física maior de idade ou emancipada, que assumirá reponsabilidade pelas informações prestadas e pelas obrigações financeiras decorrentes do presente contrato.
6. COBERTURAS ASSISTENCIAIS
6.1. Ao Beneficiário, inscrito no Contrato de Assistência à Saúde, fica garantida a cobertura dos itens constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, para tratamento das doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, CID
10 – 10ª Revisão e suas atualizações, da Organização Mundial de Saúde – OMS, e para todas as especialidades do Conselho Federal de Medicina, atendendo o município onde o Beneficiário demandar, respeitando a abrangência geográfica e área de atuação do produto contratado. O referido Rol de Procedimentos está disponível o site da ANS, no endereço: xxx.xxx.xxx.xx.
6.1.1. Será assegurado o atendimento aos Beneficiários na rede própria da NotreDame Intermédica, dentro da segmentação e da área de abrangência geográfica do plano, independentemente do local de origem do evento, respeitados os critérios da RN 259 e suas atualizações, quando for o caso.
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6.1.2. A NOTREDAME INTERMÉDICA garantirá a cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, respeitadas as segmentações contratadas.
6.1.2.1. Entende-se como cobertura relacionada com a saúde ocupacional, o diagnóstico, tratamento, recuperação e reabilitação de doenças relacionadas ao processo de trabalho, listadas na Portaria nº 1339/GM do Ministério da Saúde e suas atualizações.
6.1.3. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, endoscopia, laparoscopia e demais escopias somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS vigente à época do evento.
6.1.3.1. Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento têm igualmente assegurada à cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.
6.1.4. Será garantida cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar, de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei 9656/1998, que envolvem atividades de educação, aconselhamento e atendimento clínico previstas nos Anexos Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS vigente à época do evento.
6.1.4.1. Cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados nos Anexos e artigos da Resolução Normativa nº 338/13 de 21/10/2013 e suas atualizações.
6.1.4.2. Cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, conforme as Diretrizes de Utilização Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigentes à época do evento.
6.1.5. Serão garantidas taxas, materiais, contrastes, medicamentos, entre outros, necessários para a execução de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, contemplados na regulamentação do setor de saúde suplementar e previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigentes à época do evento, desde que, desde que estejam regularizados e registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA e respeitados as regras de carência e Cobertura Parcial Temporária, quando cabíveis.
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6.1.6. Os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no art. 12 da Lei nº 9.656, de 1998 e suas atualizações, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica (aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos) que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião-dentista.
6.2. Cobertura Ambulatorial
Compreende as consultas médicas em clínicas ou consultórios, serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, terapias e demais procedimentos, desde que previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento como próprios da segmentação ambulatorial. Haverá cobertura para os seguintes itens elencados abaixo, sem prejuízo das demais coberturas ambulatoriais previstas e classificadas pelo referido Rol à época do evento, e, não trazidas nesse contrato.
6.2.1. Consultas Médicas
6.2.1.1. A NOTREDAME INTERMÉDICA garantirá cobertura de consultas médicas em número ilimitado, em todas as especialidades constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, inclusive nos casos de urgência e emergência, e reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, conforme artigo 12, I, “a” da Lei 9656/98 e suas atualizações.
6.2.1.2. A NOTREDAME INTERMÉDICA priorizará, nos casos dos portadores de transtornos mentais, o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.
6.2.2. Cobertura de serviços auxiliares de diagnose e terapias
6.2.2.1. Serão garantidos serviços de apoio diagnóstico terapêutico, tratamentos, terapias e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, ou cirurgião-dentista, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação ou que exija forma de anestesia diversa da anestesia local, da sedação ou do bloqueio.
6.2.2.2. A NOTREDAME INTERMÉDICA garantirá a cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à
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época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente.
6.2.2.3. Xxxxx garantidas consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento, conforme indicação do médico.
6.2.2.3.1. Será garantida a cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões e Diretrizes de Utilização estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado conforme critérios definidos na legislação vigente.
6.2.2.4. Serão garantidos os seguintes procedimentos considerados especiais: i) hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD; ii) quimioterapia oncológica ambulatorial, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, que necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde; iii) cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para
o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando, preferencialmente, as seguintes características: medicamento genérico e fracionado; iii) radioterapia ambulatorial; iv) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais; v) hemoterapia ambulatorial.
6.2.3. Cirurgias Ambulatoriais
6.2.3.1. Serão garantidas cirurgias ambulatoriais de menor complexidade, passíveis de serem realizadas com anestesia local, bloqueio ou sedação, incluindo cirurgias oftalmológicas.
6.3. Cobertura Hospitalar
Compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar, observadas as seguintes coberturas obrigatórias abaixo elencadas desde que previstas no Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento como próprios da segmentação hospitalar, sem prejuízo das demais coberturas hospitalares previstas e classificadas pelo referido Rol à época do evento, e, não trazidas nesse contrato.
6.3.1. Internação em número ilimitado de dias todas as modalidades de internação clínica e
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cirúrgicas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, conforme padrão de acomodação contratado, desde que devidamente justificadas por meio de relatório médico.
6.3.2. Internações hospitalares em centros de terapia intensiva ou similar, vedadas a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente conforme art. 12 II “b” da Lei 9656/98 e suas atualizações.
6.3.3. Tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos não cobertos, desde que o referido tratamento esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e, que tenham sido observadas as regras de carência e Cobertura Parcial Temporária – CPT.
6.3.4. Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
6.3.5. Hospital-dia (recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar) para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização estabelecidas nos Anexos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento.
6.3.6. Exames indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, Consultas, sessões ou avaliações por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico ou odontólogo assistente, observados os critérios estabelecidos pela regulamentação do setor em vigor;
6.3.7. Cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos nos Anexos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento.
6.3.7.1. Cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
6.3.7.2. O profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos
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03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.
6.3.7.3. Caso o profissional assistente não indique as 03(três) marcas ou a NOTREDAME INTERMÉDICA discorde das marcas indicadas, será Instaurada Junta Médica ou Odontológica para solucionar a divergência quanto ao material solicitado.
6.3.8. Cobertura das despesas, incluindo alimentação e acomodação, relativas ao acompanhante, salvo contraindicação justificada do médico ou do cirurgião-dentista assistente, nos seguintes casos:
a) crianças e adolescentes menores de 18 anos; b) idosos a partir dos 60 anos de idade; e c) pessoas com deficiência;
6.3.9. Cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta RN, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5°, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
6.3.10. Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar;
6.3.10.1.1. Nos casos de atendimento odontológico, caberá ao cirurgião-dentista assistente e/ ou médico assistente avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos e assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados.
6.3.10.1.2. Os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não serão cobertos.
6.3.11. A NotreDame Intermédica garantirá a participação de um profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigentes à época do evento, no caso de indicação clínica.
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6.3.12. Serão cobertos procedimentos especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência hospitalar:
6.3.12.1.1. Hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD;
6.3.12.1.2. Quimioterapia oncológica;
6.3.12.1.3. Procedimentos Radioterápicos previstos no Rol de Procedimentos à época do evento;
6.3.12.1.4. Hemoterapia;
6.3.12.1.5. Nutrição parenteral ou enteral;
6.3.12.1.6. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
6.3.12.1.7. Embolizações e radiologia intervencionista;
6.3.12.1.8. Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
6.3.12.1.9. Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos Médicos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;
6.3.12.1.10. Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos Beneficiários submetidos a transplante de rim, córnea e medula óssea autólogo ou alogênico, exceto medicação de manutenção.
6.3.13. Quando o Beneficiário optar por acomodação superior à do seu plano, arcará com o pagamento das diferenças de custos médicos hospitalares.
6.3.13.1. Para os planos com direito à acomodação Coletiva, havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos da rede assistencial do plano, é garantido ao Beneficiário o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional, durante o prazo em que não estiver disponível a acomodação prevista pelo plano contratado.
6.3.14. Internações Psiquiátricas
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6.3.14.1. Os Beneficiários terão direito a todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto infligidas.
6.3.14.2. Internações hospitalares em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos.
6.3.14.3. Nos casos em que o Beneficiário ultrapassar os 30 (trinta) dias de internação no transcorrer de 1 (um) ano de contrato, será cobrada a coparticipação por dia de internação a partir do 31º dia, sobre as despesas hospitalares, conforme quadro abaixo.
EVENTO | % DE COPARTICIPAÇÃO |
Tratamento hospitalar de transtornos psiquiátricos | 50% (cinquenta por cento) após os primeiros 30 (trinta) dias de internação por ano de Contrato. |
6.3.14.4. A coparticipação nas internações psiquiátricas não caracterizará o financiamento integral da internação e está de acordo com o percentual máximo estabelecido no normativo vigente.
6.3.14.5. Ficarão garantidos aos Beneficiários, o atendimento e acompanhamento em regime de hospital-dia psiquiátrico, segundo rede de prestadores do seu plano, desde que observados pelo menos um dos seguintes critérios:
a) paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substância psicoativa (CID F10, F14);
b) paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);
c) paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor – CID F30 e F31);
d) paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
6.3.15. Transplantes de rim, córnea e medula óssea autólogo ou alogênico.
6.3.15.1. Estão cobertas as despesas com os procedimentos médicos relacionados aos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época, incluindo:
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a) Despesas com os procedimentos vinculados, incluindo todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo as despesas assistenciais com doadores vivos;
b) Medicamentos utilizados durante a internação;
c) O acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção;
d) As despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, sem qualquer ônus ao beneficiário receptor.
6.3.15.2. Os procedimentos de transplante, no âmbito da prestação de serviços de saúde suplementar, deverão submeter-se à legislação específica vigente.
6.3.15.2.1. Na saúde suplementar, os candidatos a transplante de órgãos e tecidos provenientes de doador cadáver deverão obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDO e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção.
6.3.15.2.2. As entidades privadas e equipes especializadas interessadas na realização de transplantes deverão observar o regulamento técnico – legislação vigente do Ministério da Saúde – que dispõe quanto à forma de autorização e cadastro junto ao Sistema Nacional de Transplante - SNT.
6.3.15.2.3. São competências privativas das CNCDO, dentro das funções de gerenciamento que lhes são atribuídas pela legislação em vigor:
a) Determinar o encaminhamento de equipe especializada; e
b) Providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se encontre o receptor.
6.3.15.2.4. Os exames e procedimentos pré e pós-transplantes, para fins das disposições da RN nº 259, de 17 de junho de 2011 e suas atualizações, são considerados procedimentos de urgência e emergência, respeitadas as segmentações, os prazos de carência e CPT.
6.3.16. Cirurgia plástica reparadora e reconstrutiva
20 6.3.16.1. Serão garantidas as cirurgias reparadoras que visem restauração parcial ou total da
função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita, desde que previstas pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigentes à época da solicitação do evento.
6.3.16.1.1. Além da cobertura de cirurgia plástica reparadora, a NOTREDAME INTERMÉDICA, através dos médicos por ela indicados, prestará serviços de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.
7. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
7.1. É obrigatória por parte da NOTREDAME INTERMÉDICA a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar, os atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do Beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções, observados os períodos de carência e cobertura parcial temporária, quando existentes e, observadas as definições seguintes:
I – Urgência: entendida como os atendimentos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
II – Emergência: definida como os atendimentos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o Beneficiário, caracterizado em declaração do médico assistente.
7.2. Será garantido o para atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições, depois de decorridas 24 horas de vigência do contrato.
7.3. Os Beneficiários terão direito ao atendimento nos casos de urgência ou emergência comprovada durante as 24 (vinte e quatro) horas do dia, nos prontos-socorros da Rede Própria vinculados ao plano contratado e indicados pela NOTREDAME INTERMÉDICA.
7.4. Será garantida a cobertura de remoção para outra unidade de atendimento da rede do plano contratado apta a garantir o atendimento, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente.
7.5. Os atendimentos de urgência e emergência no decorrer dos períodos de carência para internação terão cobertura limitada as primeiras 12 (doze) horas de atendimento ou até que seja solicitada a internação.
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7.5.1. Nas hipóteses previstas na cláusula 8.5 será garantida a remoção do beneficiário, em ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, para uma unidade do SUS que disponha de recursos necessários para a garantia da continuidade de atendimento.
7.5.2. Se não for possível a remoção sem risco de vida ao Beneficiário, o Beneficiário e seus familiares deverão negociar com o prestador de serviço a continuidade do atendimento e a responsabilidade deste, hipótese que a NOTREDAME INTERMÉDICA estará desobrigada de qualquer ônus.
7.5.3. Caso o beneficiário possua condições de ser removido, porém por opção própria ou se seus familiares seja manifestada a intenção de permanecer na unidade de atendimento ou houver recusa na remoção para o SUS, a NOTREDAME INTERMÉDICA estará desobrigada da cobertura contratual para a continuidade do atendimento e, Beneficiário e seus familiares deverão negociar com o prestador de serviço a responsabilidade financeira correspondente.
7.5.4. Caso o beneficiário possua condições de ser removido, porém por opção própria ou se seus familiares seja manifestada a intenção de remoção para outra unidade de serviço, pertencente ou não a rede assistencial dos plano contratado, deverá assinar Termo de Responsabilidade pela referida opção e, a NOTREDAME INTERMÉDICA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
7.6. Será garantida a remoção para unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, nos casos em que houver opção de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes.
7.6.1. Os atendimentos de urgência e emergência previstos na clausula 7.6 serão limitadas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento ou até que sejam solicitados eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e ou procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes.
7.6.2. Às hipóteses previstas na cláusula 8.6 são aplicáveis as regras previstas nas cláusulas 7.5.1 a 7.5.4 deste contrato.
7.7. Os Beneficiários terão direito ao reembolso das despesas relacionadas nos casos de urgência ou emergência comprovada, dentro da abrangência geográfica e condições do plano contratado,
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nos termos do artigo 12, inciso IV da Lei nº 9656/98 e suas atualizações, quando não for possível a utilização dos serviços da rede assistencial da NOTREDAME INTERMÉDICA, tendo como limite financeiro de reembolso os múltiplos estabelecidos na seguinte tabela:
MÚLTIPLOS DE REEMBOLSO - ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA | ||
TIPO DE COBERTURA PARA REEMBOLSO | MÚLTIPLOS | |
COBERTURAS HOSPITALARES E DIÁRIAS | Diárias e taxas hospitalares | 1 x TNDI |
Serviços auxiliares de diagnose e terapias | 1 x TNDI | |
Honorários médicos | 1 x TNDI | |
COBERTURAS AMBULATORIAIS E TAXAS | Consultas médicas de urgência e emergência | 1 x TNDI |
Exames | 1 x TNDI | |
Terapias | 1 x TNDI | |
7.7.1. Serão cobertos os materiais e medicamentos utilizados ou ministrados dentro do período de internação hospitalar ou atendimentos em pronto-socorro, desde que previstos em contrato, medicamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, de acordo com as Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, sendo reembolsados de acordo com os valores negociados com o prestador de serviços e não serão superiores aos constantes no Brasíndice e Simpro respectivamente, vigentes na data de sua utilização, de forma a
garantir o que determina a Resolução CONSU nº 08, alterada pela Resolução CONSU nº 15 e suas atualizações.
7.7.1.1. Estão excluídos os medicamentos importados não nacionalizados, que não terão cobertura, de acordo com o disposto no artigo 10, inciso V da Lei nº 9.656/98 e suas atualizações.
7.7.2. As despesas médicas pagas diretamente pelo Beneficiário com os serviços de assistência à saúde cobertos por este Contrato, serão reembolsadas após conferência e aprovação da conta médica, com base na Tabela de Procedimentos Médicos da NOTREDAME INTERMÉDICA, cujo valor não será inferior ao da Tabela praticada pela NOTREDAME INTERMÉDICA junto à rede prestadora e até o limite do valor das notas apresentadas pelo Beneficiário.
7.7.2.1. A Tabela de Procedimentos Médicos da NOTREDAME INTERMÉDICA será em Cartório de Registro de Títulos e Documentos de São Paulo. Em caso de dúvidas ou esclarecimentos referentes a esta tabela, o Beneficiário poderá contar a Central de Atendimento da NOTREDAME INTERMÉDICA.
7.7.2.2. Quando as despesas decorrentes dos atendimentos médicos prestados ao
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Beneficiário com serviço de assistência à saúde coberta pelo Contrato, vierem a ser faturadas diretamente pelo prestador à NOTREDAME INTERMÉDICA, a eventual diferença entre o
valor cobrado pelo prestador e a base da Tabela de Procedimentos Médicos será faturada para o Beneficiário, no mês subsequente, acompanhada da documentação comprobatória da cobrança.
7.7.3. Para efeito do cálculo dos valores de reembolso, a USNDI – Unidade de Serviço
NOTREDAME INTERMÉDICA tem seu valor fixado inicialmente em R$ 1,00 (um real).
7.7.3.1. O cálculo do reembolso será feito através da seguinte fórmula:
REEMBOLSO=Nº de USNDI x Valor USNDI x Múltiplo do Reembolso
+ UCO (quando aplicável)
Onde:
Nº de USNDI (Unidade de Serviço NOTREDAME INTERMÉDICA): é o quantitativo apresentado na TNDI para o respectivo procedimento.
Valor da USNDI: é o valor em reais da unidade monetária usada para o cálculo do valor devido como reembolso.
Múltiplo do Plano: é o número de vezes que, de acordo com o plano contratado, aplicado sobre o Nº de USNDI, indicará o valor de reembolso.
UCO (Unidade de Custo Operacional): é o valor em reais a ser incluído ao cálculo do reembolso dos exames, terapias e procedimentos.
Exemplos:
a) Consulta médica
Quantidade de USNDI, conforme Tabela de Reembolso (TNDI): 75 Valor em moeda corrente da USND: R$ 1,00
Múltiplo de reembolso para Consultas Médicas do plano: 1X TNDI
Valor do reembolso = 75 x 1,00 x 1 = R$ 75,00
b) Eletrocardiograma Convencional (de até 12 derivações)
Quantidade de USNDI, conforme Tabela de Reembolso (TNDI): 19,03 Valor em moeda corrente da USND: R$ 1,00
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Múltiplo de reembolso para Exames do plano: 1X TNDI UCO em moeda corrente (Exames): R$7,95
Valor do reembolso = 19,03 x 1,00 x 1 + 7,95 = R$ 26,98
c) Terapia (por sessão)
Quantidade de USNDI, conforme Tabela de Reembolso (TNDI): 59,38 Valor em moeda corrente da USND: R$ 1,00
Múltiplo de reembolso para Terapias do plano: 1X TNDI UCO em moeda corrente (Terapias): R$8,48
Valor do reembolso = 59,38 x 1,00 x 1 + 8,48 = R$ 67,86
7.7.3.2. Em nenhuma hipótese o valor a ser reembolsado superará o total do valor apresentado das despesas, mesmo que o limite financeiro de reembolso para o(s) procedimento(s) em questão seja(m) superior(es) ao(s) valor(es) apresentado(s).
7.7.3.2.1. O reajuste do valor da USNDI para cálculo dos limites de reembolso considerará a variação dos custos médico-hospitalares dos procedimentos cobertos por este contrato, não estando de qualquer forma vinculado a periodicidade ou ao índice de reajuste anual de variação de custos do contrato.
7.7.4. Solicitação de reembolso
O Beneficiário, para obtenção do reembolso previsto no item anterior, deverá obedecer aos seguintes requisitos.
7.7.4.1. O Beneficiário ou seu responsável deverá obrigatoriamente apresentar a relação dos documentos abaixo para a solicitação do reembolso de acordo com o referido atendimento.
7.7.4.2. O pedido de reembolso somente será processado a partir da data de entrega total dos documentos obrigatórios previstos neste contrato.
7.7.4.3. O prazo para solicitação do reembolso será de até 01 (um) ano, contato a partir da data do início do atendimento, sob pena de prescrição do direito de reembolso das despesas efetuadas.
7.7.4.4. Para um mesmo atendimento, não serão aceitos 02 (dois) ou mais recibos.
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7.7.4.5. Todas as solicitações de reembolso dos atendimentos de urgência e emergência deverão ser acompanhadas obrigatoriamente de Relatório Médico que justifique a situação de urgência e emergência e a solicitação dos procedimentos realizados, conforme previsto na cláusula 8.1. deste contrato, bem como conter especificamente:
a) Nome completo do Beneficiário;
b) Hipótese diagnóstica que motivou o atendimento (CID 10), desde que autorizado pelo
Beneficiário;
c) Data da elaboração do relatório médico;
d) Carimbo com nome completo do médico, nº do CRM, especialidade e assinatura;
e) Endereço e telefone para contato com o médico assistente, caso necessário.
7.7.4.6. Seguem abaixo a relação de documentos necessários para a solicitação de reembolso de acordo com o atendimento prestado.
I) Consultas médicas de urgência e emergência – os recibos em impresso próprio do prestador ou notas fiscais originais e quitadas devem conter as seguintes especificações:
a) Nome completo do Beneficiário;
b) Local e data de realização/atendimento;
c) Valor cobrado (numérico e por extenso);
d) Nome completo do médico (quando pessoa física) com número de CPF ou razão social da Clínica com o número do CNPJ, endereço completo e telefone;
e) Especialidade médica, número de inscrição no Conselho Regional de Medicina – CRM e assinatura do médico;
f) Diagnóstico (CID 10), desde que autorizado pelo Beneficiário.
II) Exames complementares e tratamentos ambulatoriais/Terapias – os recibos em impresso próprio do prestador ou notas fiscais originais e quitadas devem conter as seguintes especificações:
a) Nome completo do Beneficiário;
b) Local e data da realização de cada exame ou tratamento (nos casos de terapias seriadas, informar a data de realização de cada sessão e constar a assinatura do paciente nas mesmas
– controle de frequência);
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c) Descrição completa de cada exame ou tratamento, informando a região corpórea (exames por imagem) com os respectivos valores individualizados, incluindo o número de sessões quando for o caso;
d) Nome e tipo específico, com o valor individualizado, de cada exame ou tratamento, inclusive com o número de sessões, bem como todos os materiais ou medicamentos que possam porventura ter sido utilizados com suas respectivas quantidades e valores unitários;
e) Razão social do laboratório, clínica ou serviço utilizado, endereço completo e telefone, com o número do CNPJ e assinatura do responsável;
f) No caso de honorários profissionais será necessário o nome do médico ou profissional com o seu CPF ou nome da clínica e respectivo CNPJ, a especialidade do médico, número de inscrição no CRM e assinatura do médico;
g) Relatório com quadro clínico, diagnóstico e programação terapêutica;
h) Laudo do exame anatomopatológico (se realizado);
i) Laudos de exames de imagem e exames laboratoriais;
j) Nome do médico/ terapeuta, especialidade, carimbo, assinatura, número e tipo da inscrição no respectivo conselho.
III) Internações ou procedimentos hospitalares – os recibos em impresso próprio do prestador ou notas fiscais originais e quitadas devem conter as seguintes especificações:
a) Nome completo do Beneficiário;
b) Local, data e horário do atendimento hospitalar e as datas de internação, visitas médicas em casos clínicos e alta hospitalar, se for o caso;
c) Conta hospitalar em via original e quitada, discriminada com o valor unitário de cada item de despesa e tipo específico de procedimentos realizados;
d) Razão social do hospital, com número do CNPJ e assinatura do responsável;
e) Para reembolso de honorários médicos é necessário apresentar recibos ou notas fiscais referentes a cada médico com seu CPF ou nome da Clínica e seu CNPJ, a especialidade e atuação de cada médico (cirurgiões, auxiliares, anestesistas, visitas hospitalares, etc.),
discriminação de cada serviço e valor correspondente, carimbo contendo número de inscrição no CRM e assinatura de cada médico e discriminação do valor de cada cirurgia (em caso de múltiplas intervenções cirúrgicas);
f) Relatório de alta hospitalar da internação, devidamente preenchido pelo médico assistente do paciente, com as informações médicas referentes ao evento, diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento realizado, período de internação, quantidade de visitas realizadas e respectivas datas;
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g) Quando houver a extirpação de órgãos, tumores ou lesões, deverá ser anexado o laudo do exame anatomopatológico e cópia da transcrição cirúrgica;
h) Laudo de exames anatomopatológicos, colangiografias intraoperatórias ou polissonografias (caso tenham sido realizadas) e descrição cirúrgica em procedimentos complexo ou divergentes do autorizado;
i) Nota fiscal de compra de materiais especiais, órteses e próteses, informando: marca, modelo e fabricante;
j) Relatório médico preenchido pelo médico assistente, contendo a descrição de todos os procedimentos realizados com justificativa da urgência ou emergência. Quando houver retirada cirúrgica de órgãos ou lesões, deve ser anexada cópia do exame anatomopatológico.
IV) Despesas com Transporte
a) Remoção em Ambulância: Relatório Médico justificando a necessidade de remoção, diagnóstico do paciente, indicação da data do evento, local de saída, destino e quilometragem percorrida e especificação do tipo de ambulância (UTI ou Ambulância simples);
b) Taxi: Recibo original contendo as seguintes informações: Valor do recibo em numerário e por extenso, origem e destino, placa do veículo, nome e telefone do taxista, telefone do ponto de taxi/cooperativa (se houver), local e data da realização do serviço e assinatura do taxista;
c) Transporte Coletivo público ou privado Intermunicipal ou Interestadual (ônibus, trem, barco): recibo original emitido pela companhia utilizada como meio de transporte;
d) Veículo particular: será tomada como base para reembolso a menor distância entre origem e destino, considerando verba específica por quilometro rodado;
e) Transporte Aéreo: recibo original emitido pela companhia aérea utilizada.
7.7.5. Pagamento do reembolso
7.7.5.1. O reembolso será efetivado por depósito na conta corrente bancária de titularidade do Beneficiário ou do Responsável Financeiro do contrato, desde que informada por escrito, não sendo permitida utilização da conta bancária de terceiros.
7.7.5.2. Na hipótese de indisponibilidade de conta bancária do Beneficiário ou do Responsável Financeiro, o pagamento do reembolso poderá ser efetuado por ordem de pagamento na instituição bancária informada pela NOTREDAME INTERMÉDICA.
7.7.5.3. O Reembolso será efetuado no prazo de 30 (trinta) dias corridos, a partir da data de entrega pelo Beneficiário da documentação completa exigida para cada atendimento de
28 acordo com as exigências deste contrato.
8. REMOÇÕES INTER-HOSPITALARES TERRESTRES
8.1. A remoção dos Beneficiários que já tenham cumprido o período de carência, desde que haja o consentimento do próprio Beneficiário ou de seu responsável, quando comprovadamente necessária e após a autorização do médico assistente, serão cobertas dentro dos limites de abrangência geográfica do plano contratado, nas seguintes hipóteses:
8.1.1. De hospital ou serviço de pronto-atendimento vinculado ao Sistema Único de Saúde - SUS, localizado dentro da área de abrangência do plano contratado, para hospital da Rede Própria ou Credenciada vinculado ao plano de saúde contratado;
8.1.2. De hospital ou serviço de pronto-atendimento privado não credenciado ao plano de saúde do Beneficiário, e não pertencente à Rede Própria da NOTRE DAME INTERMÉDICA, localizado dentro da área de abrangência do plano contratado, para hospital da Rede Própria ou Credenciada vinculado ao plano de saúde contratado;
8.1.3. De hospital ou serviço de pronto-atendimento Credenciado, e da Rede Própria da NOTRE DAME INTERMÉDICA, vinculados ao plano de saúde do Beneficiário, localizado dentro da área de abrangência do plano contratado, para hospital da Rede Própria ou Credenciada vinculado ao plano de saúde contratado, apenas quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos para continuidade de atenção ao Beneficiário na unidade de saúde de origem;
8.1.4. De hospital ou serviço de pronto-atendimento público ou privado não Credenciado
ao plano de saúde do Beneficiário, e não pertencente à Rede Própria da NOTRE DAME INTERMÉDICA, localizado fora da área de abrangência do plano contratado pelo Beneficiário, para hospital da Rede Própria ou Credenciada vinculado ao plano de saúde contratado, apto a realizar o devido atendimento, apenas nos casos em que o evento que originou a necessidade do serviço tenha ocorrido dentro da área de abrangência do plano do Beneficiário e na
indisponibilidade ou inexistência de prestador conforme previsto pela Resolução Normativa - RN n° 259/2011 e suas atualizações.
8.2. As Remoções Inter-hospitalares Terrestres, serão realizadas por ambulância com os recursos necessários à manutenção da vida do Beneficiário e sem qualquer ônus, na necessidade do transporte do Beneficiário do Hospital de origem para o Hospital de destino, devendo ser previamente autorizadas pela NOTREDAME INTERMÉDICA.
8.3. As remoções comprovadamente necessárias para outro estabelecimento hospitalar serão
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cobertas dentro dos limites de Abrangência Geográfica do plano contratado.
9. GARANTIA DO ATENDIMENTO
9.1. A NotreDame Intermédica garantirá o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas contratadas, observados os prazos de carência e cobertura parcial temporária quando existentes, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência do produto contratado.
9.2. Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a NotreDame Intermédica deverá garantir a seu critério em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.
9.2.1. Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a Contratada deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem.
9.3. Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência do produto, a Notredame Intemédica deverá garantir atendimento a seu critério em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.
9.3.1. Na inexistência de prestadores nas hipóteses previstas na cláusula 9.3, a Contradada deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem.
9.4. A garantia de transporte acima previstas pelas cláusulas 9.21. e 9.3.1 se encontra obrigatoriamente vinculada à prévia, expressa e formal comunicação por parte do Beneficiário à NOTREDAME INTERMÉDICA, através de um dos seus canais de atendimento disponíveis (CAMO, NAC, Portal) com antecedência razoável para que a mesma possa orientar os procedimentos a serem adotados na ocorrência desta situação, e ao mesmo tempo cumprir os prazos determinados para a realização do atendimento.
9.4.1. A modalidade de transporte a ser garantida fica a critério da NOTREDAME
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INTERMÉDICA e, será compatível com os cuidados demandados pela condição de saúde do Beneficiário, devidamente atestados pela própria operadora no momento da demanda ou pelo médico assistente do Beneficiário.
9.4.2. Em todas as situações previstas contratualmente para esta garantia, a NOTREDAME INTERMÉDICA, ao seu critério, proverá os meios necessários para o referido transporte, que será efetivado conforme disposto nas cláusulas as seguir.
9.4.3. O transporte médico especializado, através de veículos equipados com esta finalidade e/ou com necessidade de acompanhamento de profissional da área de saúde, só será disponibilizado mediante a apresentação de relatório médico original que o indique formalmente e que deverá ser encaminhado e analisado pela área médica da NOTREDAME INTERMÉDICA.
9.4.4. A garantia de transporte é extensiva exclusivamente aos acompanhantes de menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos, de acordo com as diretrizes dos procedimentos para os quais a necessidade/garantia destes acompanhantes encontrem-se indicadas. Tais diretrizes encontram-se no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Resoluções Normativas, ambos da ANS, que versam sobre este assunto. Para os Beneficiários incapazes ou com limitação física, será necessária a apresentação de documento original contendo justificativa médica condizente para que haja a liberação do transporte do acompanhante.
9.5. Na hipótese de descumprimento do disposto nas cláusulas previstas no item 9 deste contrato, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a NOTREDAME reembolsará o contratante integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.
9.5.1. Para solicitação do reembolso das despesas efetuadas pelo contratante por descumprimento das cláusulas da garantia de atendimento previstos nesse contrato, deverão ser observadas as regras previstas na cláusula 7.8.4 e subcláusulas deste contrato.
10. EXCLUSÕES DE COBERTURA
As moléstias, os procedimentos e os demais itens abaixo relacionados, por serem exclusões contratuais autorizadas pela Lei nº 9.656/98 e suas atualizações, não são cobertos por este Contrato, a saber:
10.1. Todos os procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS vigente à época do evento, ou outra norma ou lei que vier a substitui-lo /
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complementá-lo;
10.2. Tratamentos clínicos e cirúrgicos experimentais, entendidos como aqueles que empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; ou que seja considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO; ou que não possua as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label);
10.2.1. A cobertura de medicamentos e de produtos registrados pela ANVISA, cuja a indicação de uso pretendida seja distinta daquela aprovada no registro daquela Agência, deverão ser cobertos desde que: I - a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC tenha demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido; e II - a ANVISA tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento, pelo SUS, dos referidos
medicamentos e produtos, nos termos do art. 21 do Decreto nº 8.077, de 14 de agosto de 2013.
10.3. Procedimentos ambulatoriais, hospitalares e terapias indicadas ou solicitadas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
10.4. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;
10.5. Tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética (exceto para tratamento de obesidade mórbida, como tal entendida aquela prejudicial à saúde, sob o ponto de vista médico, que acomete Beneficiário cujo resultado da divisão do seu peso pelo quadrado da sua altura seja superior a quarenta - Índice de Massa Corpórea - IMC), assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;
10.6. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época da solicitação;
10.7. Medicamentos, produtos e materiais importados não nacionalizados e/ou não registados na ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária;
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10.8. Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde – CONITEC;
10.9. Fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
10.10. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
10.11. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente, ressalvados os casos previstos na Súmula Normativa nº 10 de 2006, da Agência Nacional de Saúde – ANS e suas atualizações;
10.12. Sonoterapia e medicina ortomolecular;
10.13. Tratamentos em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
10.14. Transplantes, à exceção de rim, córnea e medula óssea autólogo ou alogênico de acordo com as diretrizes previstas no Rol de procedimentos e Eventos de Saúde vigente à época do evento;
10.15. Qualquer procedimento exclusivamente odontológico, com exceção dos previstos neste Contrato;
10.16. Procedimentos relativos ao programa de controle médico de saúde ocupacional, assim entendidos os exames médicos (admissionais, demissionais, periódicos, retorno ao trabalho e mudança de função) e exames complementares previstos no PCMSO;
10.17. Consultas, fornecimento de medicamentos, produtos, materiais e quaisquer tipos de tratamentos domiciliares, inclusive “home– care”;
10.18. Vacinas, necrópsias, cirurgias fetais, internações e inseminação artificial;
10.19. Enfermagem domiciliar;
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10.20. Despesas com extraordinários não relacionados com o atendimento médico-hospitalar, durante a internação hospitalar, tais como: estacionamento, jornais, televisão, telefone, frigobar e similares e acomodação do acompanhante, exceto nos casos previstos em Lei;
10.21. Aluguel de qualquer equipamento ou aparelho para assistência médica domiciliar;
10.22. Qualquer tipo de remoção não prevista neste Contrato ou fora da área de abrangência geográfica do plano contratado;
10.23. Reembolso de despesas de qualquer natureza, realizadas em território Nacional ou no Exterior, exceto os previstos expressamente neste Contrato.
11. PERÍODOS DE CARÊNCIAS
Serão observados os seguintes prazos de carência a contar da data de assinatura do Contrato ou da assinatura da Proposta de Contratação ou do primeiro pagamento:
TABELA DE CARÊNCIAS PME | ||
Itens | Procedimentos | CARÊNCIAS |
1 | Atendimento de Urgência/Emergência | 24 HORAS |
2 | Consultas Médicas – Rede Própria | 30 DIAS |
3 | Consultas Médicas – Rede Credenciada | 30 DIAS |
4 | Exames Simples – Rede Própria | 30 DIAS |
5 | Exames Simples – Rede Credenciada | 30 DIAS |
6 | Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero – Rede Própria | 180 DIAS |
7 | Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero – Rede Credenciada | 180 dias |
8 | Terapias Especiais, Exames Especiais, Internações (clínicas e cirúrgicas) e demais procedimentos, exceto os grupos 10 – Rede Própria | 180 dias |
9 | Terapias Especiais, Exames Especiais, Internações (clínicas e cirúrgicas sem órteses e próteses) e demais procedimentos, exceto os grupos 10 – Rede Credenciada | 180 dias |
10 | Transplantes, Implantes, Terapia Imunobiológica, Internações Cirurgias com Próteses e/ou Órteses; Internações Psiquiátricas, Diálise/Hemodiálise, Cirurgias Refrativas e Obesidade Mórbida | 180 dias |
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12. DOENÇA E LESÃO PREEXISTENTE
12.1. A Cobertura Parcial Temporária – CPT é a suspensão, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às Doenças ou
Lesões Preexistentes – DLP declaradas pelo Beneficiário ou seu representante legal, através da Declaração Pessoal de Saúde – DPS.
12.2. As Doenças ou Lesões Preexistentes – DLP são aquelas que o Beneficiário ou seu responsável legal saiba ser portador ou sofredor, à época da inclusão no plano de assistência à saúde.
12.3. Aos Beneficiários será oferecida Cobertura Parcial Temporária – CPT no momento da contratação e preenchimento da Declaração de Saúde, sendo facultado à NOTREDAME INTERMÉDICA o oferecimento de agravo como opção à Cobertura Parcial Temporária – CPT.
12.3.1. Antes da inclusão no plano, o Beneficiário deverá ler atentamente a Carta de Orientação ao Beneficiário, que servirá como orientador para o preenchimento da Declaração de Saúde e, conterá todas as explicações referentes às Doenças ou Lesões Preexistentes – DLP, bem como as consequências decorrentes de eventual omissão.
12.3.2. Após a leitura e assinatura da Carta de Orientação ao Beneficiário, o Beneficiário preencherá a Declaração Pessoal de Saúde – DPS, que consiste de formulário no qual deverão ser registradas as informações sobre as doenças ou lesões que o Beneficiário saiba ser portador, e das quais tenham conhecimento no momento da inclusão no plano.
12.3.3. A NOTREDAME INTERMÉDICA garantirá, ao seu critério, um médico orientador para o preenchimento da Declaração de Saúde, sendo prejuízo do direito de beneficiário de solicitar a orientação de um médico de sua escolha sem nenhum ônus, desde que pertencente a rede de prestadores da operadora.
12.3.3.1. Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da contratada, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista.
12.3.3.2. Caso a NOTREDAME INTERMÉDICA deixe de disponibilizar o médico orientador para este fim, será resguardado o direito do beneficiário de preencher a Declaração de Saúde
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mediante entrevista qualificada orientada por um médico, observado os critérios das cláusulas 12.2.5 e 12.5.1.
12.3.4. Uma vez realizada a perícia no ato da contratação, não caberá a NOTREDAME INTERMÉDICA a alegação de Doença ou Lesão Preexistente não declarada.
12.3.5. Verificada pela NOTREDAME INTERMÉDICA a existência de Doença ou Lesão Preexistente não declarada pelo Beneficiário por ocasião de sua inclusão, a NOTREDAME INTERMÉDICA comunicará imediatamente ao Beneficiário. Caso o Beneficiário não concorde com esta alegação, a NOTREDAME INTERMÉDICA encaminhará documentação pertinente à ANS, que, após abertura do competente processo administrativo, efetuará o julgamento do mérito da alegação de omissão da doença ou lesão por parte do Beneficiário. Se solicitado pela ANS,
o Beneficiário deverá remeter documentação necessária para a instrução do processo. Após o julgamento e se acolhida a alegação da NOTREDAME INTERMÉDICA pela ANS, o Beneficiário deverá efetuar à NOTREDAME INTERMÉDICA o pagamento das despesas realizadas com
a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a Doença ou Lesão Preexistente não declarada, desde a data em que a NOTREDAME INTERMÉDICA comunicou ao Beneficiário sua ciência da existência da mesma.
12.3.6. A NOTREDAME INTERMÉDICA terá o prazo de 24 (vinte e quatro) meses, a contar da data de inclusão do beneficiário, para comprovar Doença ou Lesão Preexistente eventualmente omitida pelo Beneficiário.
12.3.7. Não haverá negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou exclusão do Beneficiário do Contrato, até a publicação pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS do encerramento do processo administrativo.
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13. MECANISMOS DE REGULAÇÃO
13.1. PORTA DE ENTRADA
13.1.1. As consultas serão realizadas prioritariamente nos Centros Clínicos próprios da NotreDame Intermédica. Quando não houver disponibilidade das especialidades básicas nos Centros Clínicos próprios, as consultas serão realizadas nos consultórios credenciados por meio do Autorizador, sempre respeitando os municípios previstos na abrangência do plano contratado, conforme item 3 das condições Específicas do plano contratado.
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13.1.2. As consultas com médicos das demais especialidades somente poderão ser agendadas na Rede Assistencial do plano contratado, através do Consultor de Saúde responsável pelo
13.2. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
13.2.1. Será obrigatória a solicitação de autorização prévia (guia autorizada), por parte da NOTREDAME INTERMÉDICA, para a realização de exames, terapias, cirurgias ambulatoriais, remoções e internações clínicas e cirúrgicas eletivas, a qual será emitida após análise das solicitações dos procedimentos especificados pelo médico assistente.
13.2.2. As solicitações de procedimentos deverão ser encaminhadas à NOTREDAME INTERMÉDICA pelo Beneficiário ou seu responsável conforme orientações vigentes à época, que poderão ser consultadas através do portal: xxx.xxxx.xxx.xx, no Manual de Orientação ou através da Central de Atendimento.
13.2.3. As solicitações para internações hospitalares eletivas, clínicas ou cirúrgicas, na Rede Própria ou Credenciada da NOTREDAME INTERMÉDICA, serão encaminhadas para as equipes médicas indicadas pela NOTREDAME INTERMÉDICA, que as avaliarão e as programarão dentro das necessidades do Beneficiário, observados os prazos legais vigentes.
13.2.4. A autorização prévia observará os prazos de resposta ao Beneficiário conforme definido pela Resolução Normativa nº 395 de 2016 e suas atualizações e a disponibilização do
procedimento observará os prazos conforme definido pela Resolução Normativa nº 259 de 2011 e suas atualizações.
13.2.5. As solicitações de autorização dos procedimentos contratados efetuados por profissional não pertencente à Rede Própria ou Credenciada da NOTREDAME INTERMÉDICA serão igualmente submetidos a análise prévia do pedido pelo Departamento Médico da NOTREDAME INTERMÉDICA e observadas as regras contratuais de Segunda Opinião e Junta Médica, cabendo à NOTREDAME INTERMÉDICA a disponibilização do procedimento exclusivamente na Rede Própria ou Credenciada e por profissionais igualmente credenciados.
13.2.6. As internações de Urgência ou Emergência na Rede Credenciada deverão ser comunicadas e regularizadas na Central de Atendimento em até 48 (quarenta e oito) horas a contar da data do evento.
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13.3. SEGUNDA OPINIÃO MÉDICA
13.3.1. A NOTREDAME INTERMÉDICA se reserva o direito de condicionar a autorização dos procedimentos e eventos em saúde previsto como coberturas contratuais solicitados pelo médico assistente, à realização de Segunda Opinião Médica para os casos em que houver necessidade de uma melhor elucidação diagnóstica, respeitados os prazos para disponibilização do procedimento previstos pela Resolução Normativa nº 259/2001 e suas atualizações.
13.3.2. Quando necessário, a realização da Segunda Opinião Médica será presencial com o médico auditor da NOTREDAME INTERMÉDICA, hipótese em que o Beneficiário estará obrigado a comparecer em consulta agendada pela operadora.
13.3.2.1. O não comparecimento do Beneficiário na consulta agendada para a realização da Segunda Opinião Médica prejudicará a análise da autorização solicitada até sua realização.
13.3.3. Caso a Segunda Opinião Médica leve à conclusão pela não indicação do(s) procedimento(s) solicitado(s), a definição do impasse dar-se-á através de Junta Médica conforme definido no item 13.4.
13.3.4. Os serviços autorizados deverão ser realizados na rede assistencial do plano ou ofertados pela NOTREDAME INTERMÉDICA, conforme abrangência geográfica do plano.
13.4. JUNTA MÉDICA
13.4.1. Caso a Segunda Opinião Médica leve à conclusão pela não indicação do(s) procedimento(s) ou material(is) solicitado(s), a definição do impasse dar-se-á através de Junta Médica constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo Beneficiário, por médico da NOTREDAME INTERMÉDICA e por um terceiro, escolhido de acordo com as regras e prazos previstos pela Resolução Normativa nº 424 de 2017 da Agência Nacional Saúde Suplementar – ANS e suas atualizações.
13.4.1.1. A NOTREDAME INTERMÉDICA pagará os honorários do médico que nomeou, do médico nomeado pelo Beneficiário, bem como do desempatador.
13.4.1.2. A NOTREDAME INTERMÉDICA poderá entrar em consenso com o profissional assistente em relação à conduta clínica, antes da realização da junta médica ou odontológica.
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13.4.2. Para constituição da Junta Médica, a NOTREDAME INTERMÉDICA notificará, simultaneamente, o profissional assistente e o Beneficiário ou seu representante legal com documento circunstanciado que trate sobre a instauração da Junta Médica, com todas as informações obrigatórias estabelecidas pela Resolução Normativa nº 424 de 2017 da Agência Nacional Saúde Suplementar – ANS e suas atualizações.
13.4.3. O profissional assistente terá o prazo de 2 (dois) dias úteis, contados da data do recebimento da notificação, para manter a indicação clínica ou acolher os motivos da divergência técnico-assistencial da NOTREDAME INTERMÉDICA.
13.4.4. Se o profissional assistente mantiver sua indicação clínica, compete-lhe escolher um dos profissionais sugeridos pela NOTREDAME INTERMÉDICA para formação da Junta Médica.
Em caso de recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à indicação do desempatador para formar a Junta Médica, caberá à NOTREDAME INTERMÉDICA indicar imediatamente um profissional dentre os quatro sugeridos.
13.4.5. O profissional assistente e o profissional da NOTREDAME INTERMÉDICA poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador.
13.4.6. A junta poderá ser realizada nas modalidades presencial ou à distância, definida a critério do desempatador.
13.4.6.1. A junta à distância poderá ocorrer por videoconferência ou mediante análise de exames e de demais documentos pelo desempatador, em conjunto ou não com o médico ou cirurgião-dentista profissional assistente e o profissional da NOTREDAME INTERMÉDICA.
13.4.7. O desempatador poderá solicitar, fundamentadamente, exames complementares previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, caso em que será suspenso o prazo da garantia de atendimento a partir da data da solicitação desses exames.
13.4.8. A ausência não comunicada do Beneficiário na Junta Médica presencial implica a prevalência da manifestação do profissional da NOTREDAME INTERMÉDICA, sendo facultado ao Beneficiário reiniciar o procedimento de autorização, solicitando-o novamente.
13.4.9. Comunicada a ausência do Beneficiário, deverá ser agendada uma nova data para a realização da Junta Médica presencial, caso em que será suspenso o prazo da garantia de
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atendimento, contado da primeira data prevista para realização da Junta Médica presencial.
13.4.10. A abstenção ou ausência injustificada do desempatador na Junta Médica presencial implica a prevalência da indicação clínica do profissional assistente.
13.4.11. A NOTREDAME INTERMÉDICA deverá informar ao Beneficiário e ao profissional assistente o resultado da análise clínica do desempatador.
13.4.12. A indicação constante do parecer conclusivo do desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da NOTRE DAME INTERMÉDICA, desde que cumpridos todos os procedimentos estabelecidos na Resolução Normativa nº 424 de 2017 da Agência Nacional Saúde Suplementar – ANS e suas atualizações, inclusive quanto às notificações do profissional assistente e do beneficiário.
13.5. DIRECIONAMENTO DE REDE
13.5.1. Haverá uma rede de consultórios, serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento e hospitais exclusivos para o plano NotreLife 50+, que serão priorizados para todo e qualquer atendimento de acordo com as coberturas contratadas.
13.5.1.1. A rede assistencial a que se refere a cláusula 13.5.1. estará disponível para consulta no portal da operadora de acordo com o plano contratado.
13.5.2. Os procedimentos contratados e autorizados e serão exclusivamente executados por profissionais credenciados ao plano contratado e realizados na rede assistencial pertencente à Rede Própria vinculada ao plano contratado, ressalvadas as hipóteses de indisponibilidade e inexistência de prestador previstas pela Resolução Normativa – RN 259 e suas atualizações.
13.5.2.1. O direcionamento a profissional e/ou estabelecimento de saúde conforme cláusula
13.5.2. serão informados na guia de autorização.
13.5.3. As internações de Urgência ou Emergência serão direcionadas para os leitos de Hospitais da
Rede Própria, sempre que houver condições de remoção do beneficiário.
13.6. CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO E MANUAL DE ORIENTAÇÃO
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13.6.1. Para ter direito ao atendimento médico na Rede Própria ou Credenciada da NOTREDAME INTERMÉDICA será necessário a apresentação da Carteira de Identificação do Beneficiário, disponibilizada na forma digital no Portal da Operadora (xxx.xxxx.xxx.xx) ou aplicativo para telefones móveis. A carteira de identificação deverá ser apresentada juntamente com o documento de identificação oficial com foto, sendo vedado o atendimento na ausência destes.
13.6.2. Na impossibilidade da apresentação da Carteira de Identificação do Beneficiário por qualquer motivo, o número desta Carteira poderá ser obtido através do aplicativo e portal da NOTREDAME INTERMÉDICA (xxx.xxxx.xxx.xx).
13.6.3. A não apresentação da Carteira de Identificação, juntamente com um documento de identidade com foto desobriga a NOTREDAME INTERMÉDICA de prestar quaisquer atendimentos com base neste Contrato.
13.6.4. A NOTREDAME INTERMÉDICA disponibiliza aos Beneficiários, em seu portal (www. xxxx.xxx.xx), a Identificação Padrão da Saúde Suplementar passível de impressão da carteirinha em papel.
13.6.5. Tratando-se de Beneficiários menores, que não possuam um documento de identidade com foto, será obrigatória a apresentação da certidão de nascimento.
13.6.6. A NOTREDAME INTERMÉDICA disponibiliza aos Beneficiários, através do portal: www. xxxx.xxx.xx, os endereços e canais de atendimento, principais características do plano contratado e relaciona a rede de prestadores próprios e de serviços contratados.
13.6.7. As despesas decorrentes da utilização dos serviços de forma indevida, por não devolução das Carteiras de identificação quando do cancelamento do Contrato ou utilização das mesmas por terceiros, serão de responsabilidade do Beneficiário e/ou Responsável Financeiro.
13.7. ALTERAÇÕES NA REDE DE PRESTADORES DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
13.7.1. É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outra equivalente e mediante comunicação aos Beneficiários e à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.
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13.7.1.1. A comunicação da substituição da rede hospitalar será realizada via correspondência eletrônica ao endereço eletrônico informado na proposta de contratação e/ ou no portal da operadora, na área de divulgação da rede assistencial.
13.7.2. Na hipótese da substituição hospitalar ocorrer por vontade da NOTREDAME INTERMÉDICA durante período de internação do Beneficiário, o estabelecimento hospitalar obriga-se a manter a internação e a NOTREDAME INTERMÉDICA, a pagar as despesas até a alta hospitalar a critério médico na forma do contrato, com exceção aos casos de substituição do
estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor durante período de internação, quando a NOTREDAME INTERMÉDICA arcará com a
responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência e sem ônus adicional para o Beneficiário.
13.7.3. Na hipótese de redimensionamento da rede hospitalar por redução, isto é, nos casos em que não houver substituição por outra entidade hospitalar, a NOTREDAME INTERMÉDICA
submeterá o pedido à autorização prévia da ANS, ficando desde já obrigada a comunicação prévia aos seus beneficiários.
13.7.4. A substituição da rede não hospitalar por outro prestador equivalente ocorrerá mediante comunicação aos beneficiários com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de suspensão definitiva do atendimento por parte do Prestador, sem cumprimento do prazo para notificação ou não renovação contratual estabelecido entre as partes, ou rescisão contratual por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor, hipóteses em que a NOTREDAME INTERMÉDICA se compromete a notificar os beneficiários assim que tomar conhecimento do fato.
13.7.4.1. Para os casos de suspensão definitiva do atendimento por parte do Prestador, sem cumprimento do prazo para notificação ou não renovação contratual estabelecido entre as partes, ou rescisão contratual por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor a substituição por outro prestador ocorrerá em até 60 dias a contar da ciência do fato pela operadora.
13.7.4.2. Nas hipóteses de rescisão de contrato coletivo que ocasione redução de 50% ou mais do total de beneficiários do plano de saúde no município onde o prestador a ser excluído está localizado, ou, na ausência de prestação de serviço para o plano de saúde por no mínimo 12 meses consecutivos, desde que não haja suspensão formalizada acordada entre as partes, ou quando a operadora comprovar que houve qualquer tipo de exigência de prestação pecuniária
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por parte do prestador ao beneficiário de plano de saúde, por qualquer meio de pagamento, referente aos procedimentos contratados, as exclusão do prestador é permitida sem substituição.
13.7.5. A comunicação de eventual alteração de rede de prestadores hospitalar ou e não hospitalares ocorrerá no portal da NOTREDAME INTERMÉDICA (xxx.xxxx.xxx.xx), local de divulgação da rede assistencial conforme cláusula contratual, e por e-mail cadastrado para correspondência pelo Beneficiário.
14. CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA
14.1. A contraprestação financeira dos serviços de assistência à saúde ora contratados será devida pelo beneficiário contratante, seu Representante Legal ou o Responsável Financeiro.
14.2. Será admitida assunção de responsabilidade financeira do presente contrato por pessoa física diversa do contratante, que no ato da contratação assume total responsabilidade por todo e qualquer ônus financeiro decorrente dos serviços ora contratados.
14.3. Formação de preço
14.3.1. O preço dos serviços de assistência à saúde contratos é fixado na forma de preço preestabelecido per capita através de contraprestação pecuniária mensal, correspondente ao período de 01 (um) mês de cobertura, independente da data de vencimento.
14.3.2. O valor da contraprestação pecuniária mensal encontra-se fixado na Proposta de Contratação e/ou tabela de preços que regulará as condições desta contratação.
14.4. Pagamento da Contraprestação Pecuniária Mensal
14.4.1. A data de vencimento para o pagamento da Contraprestação Pecuniária Mensal é informada na Proposta de Contratação, que integra este contrato para todos os fins.
14.4.2. A boleto para pagamento da contraprestação pecuniária mensal será enviado ao endereço eletrônico informado na proposta de contratação, bem como estará disponibilizada no Portal do GNDI (xxx.xxxx.xxx.xx), observando antecedência da data do respectivo vencimento para eventual consulta.
14.4.3. Todos e quaisquer valores devidos por força deste Contrato e que não forem quitados
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nos prazos previstos serão acrescidos de multa de 2% (dois por cento), e atualizados com base na variação percentual acumulada do índice Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) ou, na sua falta, por outro índice estabelecido pelas partes Contratantes que reflita a inflação do período, além de juros moratórios, na razão de 1% (um por cento) ao mês ou fração deste, incidente sobre o valor atualizado. Tais acréscimos serão devidos
a partir do dia seguinte ao prazo estipulado para o pagamento, independentemente de notificação, protesto ou interpelação judicial ou extrajudicial à parte inadimplente.
15. REAJUSTE ANUAL DA CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA MENSAL
15.1. A contraprestação pecuniária mensal será reajustada nos termos da Lei nº 9.656/98 e suas atualizações e da regulamentação vigente específica editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que estabelece as normas para reajustes das contraprestações pecuniárias
mensais dos planos privados de Assistência à Saúde na segmentação Individual, ou, na ausência deste, pelo índice Setorial que possa vir a ser criado. Na impossibilidade de utilização dos índices anteriores será aplicado o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
15.2. A aplicação do índice de reajuste da Contraprestação Pecuniária Mensal ocorrerá sempre anualmente e no mês de aniversário do Contrato e nos percentuais previamente autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
16. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA
16.1. Independentemente do reajuste anual por variação de custos, as contraprestações pecuniárias mensais serão também reajustadas sempre que, no transcurso da vigência deste Contrato, ocorrer mudança de faixa etária do Beneficiário, de acordo com os valores então vigentes.
16.2. O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária e a variação acumulada entre a 7ª (sétima) e a 10ª (décima) faixa não poderá ser superior a variação acumulada entre a 1ª (primeira) e a 7ª (sétima) faixa, conforme incisos I e II da Resolução Normativa RN nº 63/2003 e suas atualizações.
16.3. A variação do preço em razão da alteração da faixa etária somente incidirá quando o Beneficiário completar a idade limite abaixo prevista, sendo o reajuste aplicado no mês subsequente, conforme faixas etárias e percentuais constantes da tabela a seguir:
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FAIXAS ETÁRIAS | PERCENTUAIS POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA |
0 – 18 anos | 0,00% |
19 – 23 anos | 60,00% |
24 – 28 anos | 18,18% |
29 – 33 anos | 11,11% |
34 – 38 anos | 3,34% |
39 – 43 anos | 10,00% |
44 – 48 anos | 30,41% |
49 – 53 anos | 5,26% |
54 – 58 anos | 26,77% |
59 anos ou + | 44,13% |
16.4. Aos contratantes com idade igual ou superior a 49 (quarenta e nove) anos, que contratarem este plano entre 14 de março a 13 de maio de 2022, será aplicada a tabela promocional de reajuste por faixa etária que segue abaixo:
FAIXAS ETÁRIAS | PERCENTUAIS POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA |
0 – 18 anos | 0,00% |
19 – 23 anos | 0,00% |
24 – 28 anos | 0,00% |
29 – 33 anos | 0,00% |
34 – 38 anos | 0,00% |
39 – 43 anos | 0,00% |
44 – 48 anos | 0,00% |
49 – 53 anos | 5,00% |
54 – 58 anos | 23,21% |
59 anos ou + | 23,84% |
(*) Exclusiva para contratantes com 49 anos ou mais no período de 14/03/2022 a 13/05/2022.
16.4.1. Toda e qualquer contratação a partir de 13/05/2022 observará o critério de reajuste por faixa etária previsto na cláusula 16.3.
17. RESCISÃO
O Contrato poderá ser rescindido nas seguintes situações:
17.1. Por fraude, desde que comprovadamente julgado e publicado no Diário Oficial da União o processo administrativo pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, contra o Beneficiário;
17.2. Pelo não pagamento da contraprestação pecuniária por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de Contrato, desde que o Beneficiário seja
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comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência (Art. 13, lei 9656/98 e suas atualizações);
17.3. Em caso de óbito do Beneficiário;
17.4. Por solicitação do beneficiário.
18. DISPOSIÇÕES GERAIS
18.1. A NOTREDAME INTERMÉDICA não se responsabiliza por qualquer informação ou promessa que não esteja assinada por pessoa autorizada e que não sejam aquelas deste Contrato, exceto se previamente aprovados pela NOTREDAME INTERMÉDICA por escrito.
18.2. Os direitos relativos ao presente Contrato não poderão ser transferidos, cedidos ou onerados sem a anuência de ambas as partes.
18.3. A NOTREDAME INTERMÉDICA, como Operadora de planos privados de assistência à saúde, está registrada no Conselho Regional de Medicina, sob responsabilidade de diretor técnico médico e promove todas as ações necessárias para a observância da legislação relativa ao sigilo médico.
18.4. Não cabe ao Beneficiário e/ou Responsável Econômico-Financeiro pleitear qualquer ressarcimento pecuniário decorrente de atendimento fora do plano contratado e alheios às formas de operação dos planos privados de assistência à saúde da NOTREDAME INTERMÉDICA.
18.5. Constatada fraude ou violação contratual do Beneficiário a NOTREDAME INTERMÉDICA poderá buscar indenização pelos prejuízos que tiver ou vier a ter com a cobertura indevidamente concedida, sem prejuízo de outras medidas judicialmente cabíveis.
18.6. A NOTREDAME INTERMÉDICA mantém as Agências de Atendimento disponíveis nos locais divulgados no portal da operadora (xxx.xxxx.xxx.xx) para informações gerais, orientações, esclarecimentos e para solucionar eventuais divergências de qualquer natureza que possam ocorrer referentes aos serviços prestados.
18.6.1. Quando houver divergências, a NOTREDAME INTERMÉDICA providenciará para que o fato seja esclarecido de imediato, quando possível, ou em até 10 (dez) dias úteis, quando for necessário apuração através de documentos ou informações que não estejam em poder do Beneficiário ou da NOTREDAME INTERMÉDICA.
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18.6.2. O prazo para esclarecimento poderá ser prorrogado por igual período quando a apuração do fato depende de diligência ou remessa de documentação necessária para garantir o esclarecimento necessário.
18.7. As custas advocatícias e o valor principal reclamado, de quaisquer dúvidas oriundas do presente Contrato após dirimidas pelo Poder Judiciário, ficarão para a parte vencida que pagará à outra.
18.8. Naquilo que eventualmente colidir com este Contrato, prevalece em quaisquer das cláusulas, a Lei nº 9.656 de 03/06/98, as Medidas Provisórias, as Resoluções do Conselho de Saúde
Suplementar - CONSU, a Lei nº 9.961 de 28/01/00 e as Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e da Secretaria de Assistência à Saúde - SAS, em vigor na data de assinatura deste Contrato e suas atualizações.
19. FORO
Fica eleito o foro do domicílio do Beneficiário para dirimir quaisquer dúvidas oriundas do presente Contrato.
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Versão: Março/2022
NotreDame Intermédica
Xx. Xxxxxxxx, 000 - Xxxx Xxxxx XXX: 00000-000 - Xxx Xxxxx/XX Fone: (00) 0000-0000