TERMO DE ADESÃO AO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
TERMO DE ADESÃO AO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
Por meio do presente instrumento o(a), a CONTRATANTE (doravante denominada PACIENTE) e/ou seu representante legal contrata(m) a CLÍNICA para a realização de tratamento odontológico, que incluirá os serviços/procedimentos abaixo listados, aderindo e aceitando os termos e condições do Contrato de Prestação de Serviços Odontológicos, parte integrante e indissociável deste termo para todos os efeitos legais, disponível no endereço virtual eletrônico xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxx.
1. CONTRATANTE/PACIENTE:
2. REPRESENTANTE LEGAL DO(A) PACIENTE:
3. CONTRATADA/CLÍNICA:
4. SERVIÇOS/PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS CONTRATADOS:
5. VALOR TOTAL A SER PAGO PELO(A) PACIENTE:
6. FORMA DE PAGAMENTO:
7. Quando os serviços contratados estiverem relacionados a tratamento ortodôntico, com acompanhamento mensal pela CLÍNICA, o valor da primeira parcela/mensalidade a título de “Manutenção Ortodôntica Mensal” será pago, pelo(a) PACIENTE e/ou seu representante legal, no ato da assinatura deste instrumento, e as demais parcelas/mensalidades serão pagas mensalmente, todo dia ( ) de cada mês subsequente.
8. Na hipótese dos serviços relacionados no item 7 acima superarem o prazo de 12 (doze) meses, o valor da parcela/mensalidade será corrigido anualmente pela variação positiva do índice IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo) ou outro que lhe vier a substituir.
9. As penalidades pelo descumprimento das obrigações aqui assumidas, bem como pela desistência ou abandono do tratamento odontológico, as condições e exclusões da garantia dos serviços, os encargos da inadimplência, as obrigações das partes e outras condições afetas aos serviços ora contratados estão dispostas no Contrato de Prestação de Serviços Odontológicos acima mencionado.
10. O(A) PACIENTE e/ou seu representante legal declara(m) deter plena capacidade para celebrar o presente termo, tendo, no ato da sua assinatura, recebido, lido, compreendido e concordado com os termos e condições do mencionado Contrato de Prestação de Serviços Odontológicos, sem nenhuma objeção.
11. O(A) PACIENTE e/ou seu representante legal declara(m) que recebeu(ram) da CLÍNICA e de seus profissionais, de forma clara e objetiva, todas as informações relacionadas aos serviços ora contratados, especialmente no que se refere às opções/alternativas e técnicas de tratamento, procedimentos, cronograma e plano de tratamento, riscos e consequências, benefícios, materiais, exames, custos, obrigações do(a) PACIENTE, utilização da medicação pré e pós-operatória, possíveis desconfortos e edemas, tendo lhe sido dada a oportunidade para questionar e esclarecer todas as suas dúvidas acerca dos serviços objeto deste contrato.
12. O(A) PACIENTE e/ou seu representante legal estão cientes de que os resultados esperados, a partir do diagnóstico, poderão não se concretizar ou não apresentar resultados satisfatórios em face da resposta biológica, da colaboração e do caso clínico do(a) PACIENTE, bem como da própria natureza da ciência da odontologia, não incorrendo nas hipóteses de negligência, imprudência ou imperícia por parte da CLÍNICA e seus profissionais.
13. A partir da assinatura deste TERMO DE ADESÃO, ficam as partes obrigadas ao fiel cumprimento das suas obrigações e cláusulas contidas no Contrato de Prestação de Serviços Odontológicos do qual faz parte este instrumento.
E assim, por estarem justas e contratadas, as partes assinam o presente instrumento em 2 (duas) vias de igual forma e teor, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.
Cidade e Data
Clínica
Paciente
Representante legal do Paciente