Índice
SulAmérica Odontológico Empresarial Condições Gerais | ||
ANS - nº 000043 | Contrato nº 0063.0049.0097 | |
Índice
SulAmérica Odontológico Empresarial
• Condições Gerais 1
1 – Qualificação da Seguradora 1
2 – Qualificação do Contratante 1
3 – Objeto do Contrato 1
4 – Natureza do Contrato 1
5 – Tipo de Contratação 1
6 – Tipo de Segmentação Assistencial 2
7 – Área Geográfica de Abrangência 2
8 – Formação do Preço 2
9 – Planos e Registros ANS 2
10 – Coberturas e Serviços Adicionais 3
11 – Contratação do Seguro 3
12 – Inclusão de Segurados 4
13 – Documentos necessários para contratação do seguro e
inclusão dos segurados 5
14 – Formas de Inclusão 6
15 – Coberturas e Procedimentos Garantidos 6
16 – Exclusões de Cobertura 9
17 – Vigência e Condições de Renovação Automática 10
18 – Carências 10
19 – Reembolso 11
20 – Rede Referenciada 13
21 – Autorização Prévia de Radiologia 13
22 – Aprovação de Orçamento 13
23 – Divergências Odontológicas 14
24 – Coparticipação 14
25 – Prêmio Mensal 14
26 – Reajustes do Prêmio do Seguro 15
27 – Extensão de Cobertura Assistencial para demitidos e/ou aposentados 18
28 – Exclusão do Segurado 20
29 – Cancelamento do Segurado 21
30 – Rescisão do Contrato 22
31 – Auditoria Clínica 22
32 – Responsabilidades do Estipulante 22
33 – Coberturas Adicionais 23
34 – Coberturas Opcionais 25
35 – Serviços Adicionais 26
36 – Assistência 24 horas 27
37 – MECSAS 32
38 – Glossário 36
39 – Disposições Finais 39
40 – Foro 39
Apólice
Sul América Seguro Saúde S.A. Registro na ANS nº 000000
Xxxxxxxxxxx
Condições Gerais SulAmérica Odontológico Empresarial
1. Qualificação da Seguradora
Sul América Seguro Saúde S.A., pessoa jurídica de direito privado, legalmente auto- rizada a operar Seguros de Assistência à Saúde, registrada sob o n.º 000043 na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, classificada como Seguradora Es- pecializada em Seguro Saúde, inscrita no CNPJ n.º 86.878.469/0001-43, situada à Xxx Xxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx, 000, Xxxxxx Xxxx, Xxx xx Xxxxxxx, XX, XXX 00.000- 903.
2. Qualificação do Contratante
Pessoa Jurídica devidamente identificada e qualificada na Proposta de Seguro, que é o documento preenchido com informações que qualificam o Estipulante e através do qual expressa a sua intenção de contratação do seguro. A Proposta de Seguro é parte integrante das Condições Gerais.
3. Objeto do Contrato
O objeto deste contrato, em conformidade com a Lei 9.656/98 é a cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir a assistência odontológica pela faculdade de acesso e atendimento a profissionais escolhidos, pertencentes ou não a rede referenciada, nos termos e limites do plano contratado. Os custos assistenciais correspondem aos serviços odontológicos, na segmentação Odontológica, previs- tos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente na época do evento, para o tratamento de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Proble- mas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde, no que se refe- re à saúde bucal.
4. Natureza do Contrato
Trata-se de um Contrato de Seguro regido pela Lei n.º 9.656, de 1998. É contrato de adesão e bilateral, que gera direito e obrigações, para ambas as partes, a ele se aplicando o Código Civil Brasileiro, bem como o Código de Defesa do Consumidor, de forma subsidiária.
5. Tipo de Contratação
O Seguro Odontológico SulAmérica tem, como tipo de contratação de que tratam as Resoluções Normativas n.º 195/2009, 200/2009 e 204/2009, a modalidade Coletivo Empresarial.
6. Tipo de Segmentação Assistencial
Garantia, ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS na segmentação Odontológica.
7. Área Geográfica de Abrangência
Região estabelecida pela Seguradora para atendimento odontológico ao Segura- do. A abrangência geográfica deste seguro, com base na Lei n.º 9.656/98 e sua regulamentação, é Nacional.
8. Formação do Preço
A formação do preço deste seguro é preestabelecido, ou seja, o valor do prêmio é calculado antes da utilização das coberturas contratadas.
9. Planos e Registros ANS
9.1 Os planos estão devidamente registrados na Agência Nacional de Saúde Suple- mentar – ANS, os quais são diferenciados quanto a rede referenciada e reembol- so conforme a Tabela SulAmérica Odontológico.
9.2 Os planos disponíveis para contratação são :
9.2.1 Planos com coparticipação:
Nome Comercial | Registro ANS |
Prestige Empresarial Odontológico COP | 463925111 |
Executivo Empresarial Odontológico COP | 457191086 |
Especial Empresarial Odontológico COP | 457189084 |
Básico Empresarial Odontológico COP | 457187088 |
9.2.2 Planos sem coparticipação:
Nome Comercial | Registro ANS |
Prestige Empresarial Odontológico | 463811115 |
Executivo Empresarial Odontológico | 463810117 |
Especial Empresarial Odontológico | 463812113 |
Básico Empresarial Odontológico | 463813111 |
9.3 Os planos dos dependentes Segurados será sempre o mesmo do Segurado Titular.
9.4 Transferência de Planos
9.4.1 A transferência de um ou mais Segurados para o plano imediatamente supe- rior poderá ocorrer na data de aniversário do contrato, quando solicitada for- malmente pelo Estipulante com antecedência de 30 (trinta) dias.
9.4.2 Caso o Estipulante tenha estabelecido no momento da contratação planos es- pecíficos para cada categoria funcional, a transferência também poderá ocor- rer quando houver promoção de categoria funcional comprovada através do Registro de Empregados. Esta transferência deverá ser solicitada à Segura- dora, pelo Estipulante, em até 30 (trinta) dias da data da promoção, respeitan- do ainda, a condição dos demais Segurados de igual cargo ou função.
9.4.3 Não será permitida a transferência de Segurado para plano inferior.
10. Coberturas e Serviços Adicionais
São as coberturas e serviços oferecidos pela seguradora, adicionais ao Rol de Pro- cedimentos e Eventos em Saúde, na segmentação Odontológica.
10.1 As coberturas e serviços adicionais, quando oferecidas pela Seguradora, estarão citados na Cláusula de Coberturas Adicionais e Cláusula de Serviços Adicionais, constantes destas Condições Gerais.
11. Contratação do Seguro
11.1 Este seguro destina-se a Grupos Segurados de 30 (trinta) a 99 (noventa e nove) vidas, de 100 (cem) a 499 (quatrocentos e noventa e nove) vidas e de 500 (qui- nhentas) vidas em diante.
11.2 O Estipulante deverá indicar na proposta de seguro o Grupo Segurado, conforme descrito na cláusula anterior, bem como o Grupo Segurável.
11.3 O Grupo Segurável definido para este seguro são pessoas vinculadas à pessoa jurídica contratante por relação empregatícia ou estatutária, podendo abranger
ainda:
a) os sócios da pessoa jurídica contratante;
b) os administradores da pessoa jurídica contratante;
c) os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante, ressalvada a aplicação do disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei n.º 9.656, de 1998;
d) estagiários e menores aprendizes;
e) o grupo familiar/dependente : exclusivamente o cônjuge ou companheiro (a), os filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular, menores de 24 (vinte e quatro) anos ou inválidos. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinação judicial.
e1) A adesão do grupo familiar dependerá exclusivamente da participação do Segurado Titular.
11.4 O seguro somente entrará em vigor se a contratação do Grupo Segurável, respeitar os critérios definidos a seguir.
11.5 A contratação mínima deverá ser de 30% (trinta por cento) do Grupo Segurável res- peitando o mínimo de 30 (trinta) vidas.
11.6 Mesmo que o índice mínimo de contratação tenha sido atingido, o seguro não en- trará em vigor se a Seguradora identificar variação de 20% (vinte por cento) na quantidade de vidas entre o Grupo Segurável informado por ocasião do estudo e o efetivo Grupo Segurado. Nestes casos, a Seguradora elaborará novo estudo para aprovação do Estipulante.
11.7 Ao Estipulante cabe fornecer à Seguradora, quando da contratação e durante a vigência do seguro, sempre que houver, lista com eventuais funcionários afastados das atividades regulares de trabalho e os motivos do afastamento.
11.8 Não será aceita a inclusão de Proponente que não faça parte do Gru- po Segurável definido na Proposta de Seguro.
11.9 A emissão do contrato de seguro será feita em até 15 (quinze) dias da da- ta do protocolo dos documentos entregues na Seguradora.
11.9.1 A Proposta de Seguro/cartões proposta com preenchimento incorreto ou documentos incompletos, serão devolvidos ao Estipulante, que terá 10 (dez) dias para a regularização.
11.9.2 Ultrapassado o prazo para regularização, a Seguradora iniciará a partir do último protocolo novo prazo de 15 (quinze) dias para emissão do con- trato, considerando nova data para início de vigência do seguro.
11.10 O Estipulante é responsável pelas informações prestadas na Proposta de Seguro e Cartões Proposta do Grupo Segurado, ciente do que dispõe o Có-
digo Civil Brasileiro, (artigo 766 e § único):
“Se o Segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prê- mio vencido. Se a inexatidão ou omissão nas declarações não resultar de má-fé do Segurado, o Segurador terá direito a resolver o contrato, ou a co- brar, mesmo após o sinistro, a diferença do prêmio”.
11.11 O Estipulante é o responsável por prestar informações referentes a seus Subestipulantes, que eventualmente venham aderir ao seguro os quais tornar-se-ão automaticamente cientes e solidários às condições contrata- das.
12. Inclusão de Segurados
12.1 O Segurado incluído dentro do prazo de 30 (trinta) dias da data da contratação, admissão, casamento ou outro evento que habilite seu ingresso no Seguro, terá como data de início de vigência a mesma data do evento que caracterizou sua condição de proponente ou dependente segurável e/ou o mesmo dia de vigência do seguro, e estará isento do cumprimento dos prazos de carência.
12.1.1 Nos casos de recém-nascido, a inclusão poderá ocorrer em até 180 (cento e oitenta) dias da data de nascimento, e estará isento do cumprimento dos prazos de carência.
12.2 O Segurado incluído após o prazo de 30 (trinta) dias da data da contratação, admis- são, casamento ou outro evento que habilite seu ingresso no Seguro, terá como data de início de vigência o mesmo dia de vigência do seguro no mês subsequente, e deverá cumprir os prazos de carência. Nos casos de inclusão de recém nascido após o prazo de 180 (cento e oitenta) dias da data de nascimento, deverão ser cum- pridos os prazos de carência estabelecidos neste contrato.
12.3 O filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade, poderá ser incluído no seguro com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo Segurado adotante, desde que a inclusão ocorra em até 30 (trinta) dias da adoção.
12.4 O Estipulante deverá indicar a data de início de vigência do Segurado no cartão proposta, conforme descrito nas cláusulas anteriores, que é parte integrante das Condições Gerais.
12.5 O Estipulante deverá disponibilizar à Seguradora, sempre que for solicitado, toda e qualquer documentação necessária que comprove a legitimidade da pessoa jurídi- ca contratante, e a elegibilidade de todos os segurados incluídos no seguro.
13. Documentos necessários para a contratação do seguro e inclusão dos se- gurados:
a) Contrato Social, devidamente registrado no órgão competente;
b) Proposta Comercial, devidamente assinada, sob carimbo, pelo representan- te legal da empresa mediante apresentação de procuração registrada em car- tório com poderes específicos para contratar;
c) Carta original em papel timbrado de nomeação de corretor assinada, sob ca- rimbo, pelo representante legal da empresa mediante procuração;
d) Proposta de Xxxxxx, assinada, sob carimbo, pelo corretor e pelo representan- te legal da empresa, mediante procuração;
e) Condições Gerais assinadas sob carimbo pelo representante legal da empre- sa, mediante procuração;
f) Cartões-Proposta assinados pelo representante legal da empresa e pelo pro- ponente ou arquivo magnético em linguagem txt cujo layout é fornecido pela Seguradora;
g) Cópia da relação atualizada de Fundo de Garantia por Tempo de Serviço – FGTS, acompanhada da última Guia de Recolhimento quitada;
h) Cópia do Contrato de Estágio assinado pelo estagiário e pelo representante legal da empresa, mediante procuração, e pela Instituição de ensino sob carim- bo;
i) Cópia do Contrato de Aprendiz assinado pelo aprendiz e pelo representante legal da empresa e/ou Registro de Empregado assinado pelo empregado e pelo empregador, sob carimbo da empresa e documento que comprove a ins- crição/matrícula em Escola/Instituição de Ensino Técnico;
j) Registro de Empregado em papel timbrado, certidão de nascimento, casamen- to, escritura declaratório lavrada em cartório, tutela ou guarda judicial, passa- porte e RNE - Registro Nacional de Estrangeiro e Diário Oficial, outros docu- mentos que a Seguradora julgar necessários;
k) Outros documentos que a Seguradora julgar necessário, que comprovem ofici- almente e financeiramente a constituição da Empresa, o vínculo entre o Grupo Segurado e o Estipulante e o vínculo entre Segurado e Dependentes.
14. Formas de Inclusão
14.1 Movimentação Eletrônica de Cadastro
A empresa ou corretor efetuará o registro da inclusão no sistema da Seguradora “MECSAS” e através das informações fornecidas será definido de forma automática o início de vigência. No ato da inclusão, o aplicativo/sistema, indicará a necessidade do envio de documentos à Seguradora para liberação da inclusão, quando necessá- rio.
14.2 Movimentação Manual de Cadastro
A Empresa deverá entregar à Seguradora na ocasião da inclusão do Segurado, o formulário fornecido pela Seguradora, denominado Cartão Proposta, devidamente preenchido e assinado pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da em- presa, com os documentos definidos pela Seguradora.
14.2.1 Os Cartões Proposta preenchidos em desacordo com as condições estabelecidas e contratadas, serão devolvidos ao Estipulante, que terá 10 (dez) dias para a regularização, contados a partir da data de devolu- ção pela Seguradora.
14.2.2 Ultrapassado o prazo para regularização, a partir da reapresentação dos Cartões Proposta a Seguradora iniciará novo prazo de 15 (quinze) dias para análise da inclusão, considerando nova data para início de vigência do seguro.
15. Coberturas e Procedimentos Garantidos
Estão cobertos todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Even- tos em Saúde de acordo com a Segmentação Odontológica e suas atualizações instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vigor na data da realização do evento, conforme descritos a seguir:
15.1 Consultas
a) Condicionamento em Odontologia
15.2 Diagnóstico
a) Consulta odontológica inicial
b) Procedimento diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica, ma- terial de punção/biópsia e citologia esfoliativa da região buco-maxilo- facial
c) Teste de fluxo salivar
15.3 Urgência
a) Colagem de fragmentos dentários
b) Controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático
c) Exodontia de raiz residual
d) Exodontia simples de decíduo
e) Exodontia simples de permanente
f) Incisão e drenagem (intra ou extra oral) de abcesso, hematoma ou flegmão da região buco-maxilo-facial
g) Recimentação de peça/trabalho protético
h) Reimplante de dente avulsionado com contenção
i) Restauração temporária/tratamento expectante
j) Sutura de ferida buco-maxilo-facial
k) Tratamento de abcesso periodontal
l) Tratamento de alveolite
m) Tratamento de odontalgia aguda
15.4 Radiologia
a) Radiografia interproximal (bite wing)
b) Radiografia oclusal
c) Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)
d) Radiografia periapical
15.5 Prevenção em Saúde Bucal
a) Adequação do meio bucal
b) Aplicação de cariostático
c) Aplicação de selante
d) Aplicação tópica de flúor
e) Atividade educativa em Saúde Bucal
f) Controle de Biofilme Dental (Placa Bacteriana)
g) Profilaxia - Polimento Coronário
h) Raspagem sub gengival e alisamento radicular/curetagem de bolsa periodontal
i) Raspagem supra gengival e polimento coronário
j) Remineralização Dentária
k) Tratamento restaurador atraumático
15.6 Dentística
a) Coroa unitária provisória com ou sem pino/provisório para preparo de RMF
b) Faceta direta em resina fotopolimerizável
c) Núcleo de preenchimento
d) Reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato
e) Reabilitação com coroa total de cerômero unitária - inclui peça protéti- ca
f) Reabilitação com coroa total metálica unitária - inclui peça protética
g) Reabilitação com núcleo metálico fundido/núcleo pré fabricado - inclui a peça protética
h) Reabilitação com restauração metálica fundida (RMF) unitária - inclui peça protética
i) Restauração em amálgama
j) Restauração em ionômero de vidro
k) Restauração em resina fotopolimerizável
15.7 Periodontia
a) Ajuste oclusal
b) Amputação radicular com ou sem obturação retrógrada
c) Aumento de coroa clínica
d) Cirurgia periodontal a retalho
e) Cunha proximal
f) Dessensibilização Dentária
g) Gengivectomia/gengivoplastia
h) Imobilização dentária
i) Odontosecção
j) Remoção de fatores de retenção de biofilme dental (placa bacteriana)
15.8 Endodontia
a) Capeamento pulpar direto - excluindo restauração final
b) Pulpotomia
c) Remoção de corpo estranho intra canal
d) Remoção de núcleo intra canal
e) Remoção de peça/trabalho protético
f) Retratamento endodôntico em dentes permanentes
g) Tratamento de perfuração (radicular/câmara pulpar)
h) Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta
i) Tratamento endodôntico em dentes decíduos
j) Tratamento endodôntico em dentes permanentes
15.9 Cirurgia
a) Alveoloplastia
b) Apicetomia com ou sem obturação retrógrada
c) Aprofundamento/aumento de vestíbulo
d) Biópsia de boca
e) Biópsia de glândula salivar
f) Biópsia de lábio
g) Biópsia de língua
h) Biópsia de mandíbula/maxila
i) Bridectomia/bridotomia
j) Cirurgia para tórus/exostose
k) Exérese de pequenos cistos de mandíbula/maxila
l) Exérese ou excisão de mucocele, rânula ou cálculo salivar
m) Exodontia a retalho
n) Frenotomia/frenectomia labial
o) Frenotomia/frenectomia lingual
p) Punção aspirativa com agulha fina/coleta de raspado em lesões ou sí- tios específicos da região buco-maxilo-facial
q) Redução de fratura alvéolo dentária
r) Redução de luxação da ATM
s) Remoção de dentes retidos (inclusos,semi inclusos ou impactados)
t) Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou buco-sinusais
u) Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na mandíbula/maxila
v) Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos moles da região buco-maxilo-facial
w) Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos s/ recons- trução
x) Ulectomia/Ulotomia
16. Exclusões de Cobertura
Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro, as despesas relacionadas a seguir:
16.1 Procedimentos buco-maxilares que necessitarem de internação hospita- lar, constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e Odontológico, vigente à época do evento e suas despesas hospitalares;
16.2 As despesas com internação hospitalar oriundas da realização de procedi- mentos odontológicos que, não fosse por imperativo clínico, seriam execu- tados em consultório;
16.3 Assistência domiciliar de qualquer natureza;
16.4 Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
16.5 Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
16.6 Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária;
16.7 Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
16.8 Tratamento odontológico decorrente de casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
16.9 Tratamentos odontológicos, mesmo que decorrentes de situações de Emergência e Urgência, exames, terapias e consultas odontológicas rea- lizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconheci- das pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou não habilitados le- galmente no Conselho Regional de Odontologia - CRO;
16.10 Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico/ odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
16.11 Exames não solicitados pelo Odontólogo assistente;
16.12 Remoções do segurado;
16.13 Todo e qualquer atendimento médico hospitalar;
16.14 Todos os procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos e Even- tos em Saúde na segmentação Odontológico, vigente à época do evento;
17. Vigência e Condições de Renovação Automática
17.1 O período de vigência deste seguro é de 24 (vinte e quatro) meses. O início de vigência do seguro será definido pelo Estipulante no momento da contratação e indicado na proposta de seguro, que é parte integrante destas Condições Gerais.
17.2 Este seguro será renovado automaticamente por período indeterminado, após o período inicial de vigência, salvo manifestação em contrário por escrito, com 60 (sessenta) dias de antecedência, de qualquer das partes. Sempre que este seguro for renovado, não haverá cobrança de qualquer taxa no ato da renovação.
18. Carências
Período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio mensal pelo Estipulante, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas.
A carência somente será aplicada aos segurados elegíveis para esta condi- ção.
18.1 Grupos de Carência Grupo de carência 0
0 (zero) hora da data de vigência do Segurado para urgências/emergências.
Grupo de carência 1
15 (quinze) dias da data de vigência do Segurado para diagnóstico, radiologia, prevenção em saúde bucal, dentística e cirurgia.
Grupo de carência 2
180 (cento e oitenta) dias da data de vigência do Segurado para endodontia e periodontia.
Grupo de carência 3
180 (cento e oitenta) dias da data de vigência do Segurado para ortodontia, prótese e implante e coberturas opcionais conforme cláusula 34.
19. Reembolso
19.1 O Segurado será reembolsado das despesas odontológicas efetuadas com o seu tratamento ou de seus dependentes, quanto não utilizar a Rede Referenciada, ou seja, quando optarem pela livre escolha, de acordo com o estabelecido a seguir:
19.1.1 Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Segurado deverá so- licitar aprovação prévia da Seguradora, exceto para urgência.
19.2 Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços nego- ciados pelo Segurado diretamente com os dentistas ou clínicas odontológicas não pertencentes à rede referenciada, não havendo obrigatoriedade contratual de re- embolso integral.
19.3 Será garantido aos Segurados do SulAmérica Odontológico dos planos Básico, Especial, Executivo e Prestige o reembolso das despesas odontológicas cober- tas realizadas no exterior de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela SulAmérica Odontológico - TSO.
19.3.1 O reembolso das despesas odontológicas, comprovadamente pagas, reali- zadas no Exterior, será feito em moeda corrente nacional. Para a conversão será utilizada a taxa de câmbio oficial de venda, vigente na data da quitação do atendimento realizado.
19.4 Tabela Sulamérica Odontológico - TSO
Os procedimentos odontológicos estão contemplados na Tabela SulAmérica Odontológico - TSO que está em conformidade com o Rol de Procedimentos e Even- tos em Saúde, de acordo com a Segmentação Odontológica e suas atualizações, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
A Tabela SulAmérica Odontológico está registrada no Cartório do 10º Oficial de Registro de Títulos e Documentos da Capital-SP, sob nº 1933996 e está disponível à todos os Segurados no web site xxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxx.
19.4.1 A TSO define o valor unitário de cada procedimento e está expresso em moeda corrente nacional.
19.4.2 O valor unitário de cada procedimento será reajustado considerando exclusi- vamente a variação dos custos odontológicos da carteira de contratos da SulAmérica Odontológico, respeitado o critério constante da Resolução CONSU nº 08, alterada pela CONSU nº 15, a qual diz que o reembolso das despesas garantidas pelo seguro contratado com profissionais e instituições não referenciadas não serão inferiores aos praticados na rede referenciada.
19.4.3 O valor do reembolso será efetuado em moeda corrente nacional e calcu- lado da seguinte forma:
Valor unitário do procedimento* x Quantidade de vezes que o
procedimento foi realizado
*Previsto na Tabela SulAmérica Odontológico para o procedimento reali- zado, de acordo com o plano contratado.
19.5 O valor correspondente a coparticipação será deduzido do valor a ser reembolsado ao Segurado Titular, conforme disposições constantes na cláusula 24 e seguintes.
19.6 É facultado ao Segurado Titular solicitar a revisão dos valores de reembolso em até 180 (cento e oitenta) dias do efetivo pagamento pela Seguradora.
19.7 Ainda que o Segurado tenha mais de um seguro odontológico na Seguradora, em seu nome ou de outra pessoa no qual seja incluído como dependente, a quantia relativa ao reembolso será devida uma única vez, por procedimento realizado.
Nesse caso, o reembolso a ser pago será com base no maior valor.
19.8 O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efeti- vamente pago pelo Segurado pelas respectivas despesas.
19.9 A Seguradora manterá em seu poder os recibos e notas fiscais originais refe- rentes às despesas ressarcidas total ou parcialmente.
19.10 Prazos para Reembolso
19.10.1 O prazo máximo para a apresentação dos pedidos de reembolso será de 1 (um) ano após a realização dos eventos cobertos em territó- rio nacional.
19.10.2 O reembolso será efetuado diretamente ao Segurado Titular, em até 30 (trinta) dias contados a partir da data do recebimento dos docu- mentos originais específicos para cada procedimento.
19.11 Documentos necessários para reembolso das despesas odontológicas. Os documentos necessários são:
a) Cópia do cartão de identificação;
b) Recibo original em formulário próprio do prestador de serviços com CPF, endereço e/ou nota fiscal original, constando:
• Número de inscrição no CRO (Conselho Regional de Odontologia);
• Valor da consulta inicial e descrição de cada um dos procedimentos realizados com as respectivas datas e valores;
• Formulário próprio da Seguradora denominado Prévia de Reembolso, com aprovação do orçamento, se houver;
c) Para os casos de reembolso dos exames complementares de radiografias, no recibo e/ou nota fiscal deverá constar nome de cada exame realizado com preço unitário, partes radiografadas, número de incidências e formulá- rio próprio da Seguradora com autorização do orçamento.
19.12 Se os documentos apresentados não possibilitarem a comprovação de pagamen- to e a análise técnica necessárias para o reembolso das despesas odontológicas realizadas, a Seguradora solicitará documentos ou informações complementares, o que acarretará na recontagem do prazo estabelecido para reembolso.
20. Rede Referenciada
20.1 A Rede Referenciada consiste no conjunto de dentistas especializados, opcional- mente colocados à disposição dos Segurados pela Seguradora, para prestar aten- dimento odontológico de acordo com o plano contratado.
20.2 A Seguradora efetuará, por conta e ordem do Segurado, o pagamento aos profissi- onais ou instituições da Rede Referenciada pelos serviços odontológicos cober- tos realizados.
20.3 A Rede Referenciada poderá ser alterada, em qualquer época, por iniciativa dos próprios referenciados ou da Seguradora, respeitando os critérios estabelecidos na legislação vigente.
20.4 Para utilização dos serviços de profissionais ou instituições da Rede Referencia- da será indispensável a apresentação do Cartão SulAmérica Odontológico, docu- mento de identidade e Autorização Prévia de Orçamento.
20.5 A relação da rede referenciada será disponibilizada por meio da web site xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx, ou ainda por meio de telefone na Central de Serviços SulAmérica Odontológico.
21. Autorização Prévia de Radiologia
Para a realização de radiografias será necessário a solicitação de autorização prévia à Seguradora, a qual será concedida após análise das solicitações espe- cificadas pelo odontológo assistente.
21.1 A liberação de autorização prévia não elimina a obrigatoriedade da apresentação de radiografias, quando necessárias para a comprovação da realização do tratamento.
21.2 A autorização prévia será concedida após análise, aprovação e valorização, pela Seguradora, do orçamento fornecido pelo cirurgião-dentista, após a consulta inicial.
22. Aprovação de Orçamento
22.1 Para que o Segurado inicie o tratamento odontológico, será necessário que o prestador referenciado solicite a aprovação do orçamento na Guia de Tratamento Odontológico, exceto para consultas iniciais e consultas de urgência.
22.1.1 A liberação da Guia de Tratamento Odontológico aprovada ocorrerá após análise da Seguradora, do orçamento fornecido pelo cirurgião-dentista, após a consulta inicial.
22.2 A aprovação do orçamento não elimina a obrigatoriedade da apresentação de radiografias, quando necessárias para a comprovação da realização do tratamen- to.
23. Divergências Odontológicas
As divergências e dúvidas de natureza odontológica relacionadas aos serviços cobertos no seguro serão resolvidas por Junta Odontológica. A Junta Odontológica será constituída pelo profissional solicitante, ou nomeado pelo usuário, por dentista da Seguradora, e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissi- onais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da Seguradora.
24. Coparticipação
24.1 O Estipulante poderá optar pelo percentual de coparticipação financeira do Segu- rado na realização de todos os procedimentos odontológicos cobertos pelo Segu- ro. O percentual definido pelo Estipulante, deverá estar indicado na proposta de seguro.
24.2 Os valores referentes à coparticipação dos segurados na rede referenciada serão revertidos à Seguradora e cobrados do Estipulante.
24.3 A coparticipação não é considerada como contribuição para os fins previstos nos artigos 30 e 31 da Lei n.º 9.656/98.
24.4 O valor da coparticipação em atraso será automaticamente acrescido de multa de 2% (dois por cento), além de correção monetária.
24.5 O atraso no pagamento da coparticipação implicará na suspensão automática do direito às coberturas do seguro a partir do 1º (primeiro) dia de inadimplência do Estipulante.
24.6 O direito às coberturas deste seguro será readquirido a partir da 0 (zero) hora do dia subsequente à regularização do pagamento da coparticipação em atraso.
24.7 O atraso no pagamento da coparticipação por período superior a 30 (trinta) dias, resultará no cancelamento automático do seguro.
24.8 O Estipulante será responsável pelo pagamento da coparticipação dos atendimen- tos realizados na vigência do seguro, independente do cancelamento do contrato e/ou desligamento do Segurado.
24.9 O pagamento da coparticipação não quita eventuais débitos anteriores.
24.10 Se a Seguradora não identificar o pagamento de qualquer valor referente à coparticipação vencida, poderá solicitar a comprovação do pagamento devida- mente validada por estabelecimento bancário.
25. Prêmio Mensal
25.1 O prêmio mensal será constituído pela soma dos prêmios individuais de cada segurado, acrescidos dos encargos previstos na legislação vigente.
25.2 O valor do prêmio inicial mensal relativo a cada segurado definido na vigência do contrato, está expresso na Proposta Comercial, que é parte integrante deste con- trato de seguro.
25.3 O prêmio mensal deverá ser pago pelo Estipulante à Seguradora antes da utiliza- ção das coberturas contratadas.
25.4 O vencimento dos prêmios mensais será indicado na Proposta de Seguro, que é parte integrante destas Condições Gerais. Caso a data coincida com dias em que não haja expediente bancário, o pagamento deverá ser feito no 1º (primeiro) dia útil subsequente.
25.5 Os prêmios individuais e acertos de prêmio decorrentes de alterações de planos, de inclusões e exclusões de Segurados serão contabilizados no prêmio mensal do mês subsequente às movimentações, conforme os valores vigentes na data do faturamento.
25.6 As movimentações de Segurados ocorridas após o fechamento da fatura serão consideradas como acerto de prêmio no faturamento do prêmio mensal subse- quente.
25.7 O valor do prêmio mensal em atraso será automaticamente acrescido de multa de 2% (dois por cento), além de correção monetária.
25.8 O atraso no pagamento do prêmio mensal implicará na suspensão automática do direito às coberturas do seguro a partir do 1º (primeiro) dia de inadimplência do Estipulante.
25.9 O direito às coberturas deste seguro será readquirido a partir da 0 (zero) hora do dia subsequente à regularização do pagamento do prêmio em atraso.
25.10 O atraso no pagamento do prêmio mensal por período superior a 30 (trinta) dias resultará no cancelamento automático do seguro.
25.11 O pagamento de prêmio mensal não quita eventuais débitos anteriores.
25.12 Se a Seguradora não identificar o pagamento de qualquer prêmio mensal vencido, poderá solicitar a comprovação do pagamento devidamente validada por estabe- lecimento bancário.
26. Reajustes do Prêmio do Seguro
Estão previstos para o contrato, os reajustes dos prêmios nas seguintes modalida- des: financeiro, técnico e por sinistralidade, na forma estabelecida nas subcláusulas a seguir. A aplicação do reajuste deverá observar o intervalo mínimo de 12 (doze) meses, podendo os mesmos serem aplicados cumulativamente.
26.1 Reajuste Financeiro do prêmio
O prêmio será reajustado com base na variação dos custos odontológicos, de administração, de comercialização e de outras despesas incidentes sobre a ope- ração do seguro.
26.2 Reajuste Técnico do prêmio
A Seguradora reserva-se o direito de analisar o prêmio mensal nas situações abai- xo:
a) A Seguradora reserva-se o direito de analisar o prêmio mensal sempre que o prêmio médio, calculado com base na quantidade de vidas e com- posição etária do Grupo Segurado, resultar diferença em relação ao prê- mio médio da implantação do Seguro ou do último reajuste feito com base neste item.
b) Se o Grupo Segurável sofrer alterações que descaracterize as condições acordadas na contratação, como o tamanho dos grupos.
26.3 Reajustes do Prêmio em Função da Sinistralidade para Grupos de 30 (trinta) a 99 (noventa e nove) vidas.
26.3.1 O prêmio do seguro será reajustado sempre que o índice de sinistralidade apurada estiver acima de 0,65 (sessenta e cinco centésimos).
26.3.2 Na apuração da sinistralidade serão considerados os valores de sinistros pagos, mais sinistros avisados e não pagos, e prêmios relativos ao perío- do de 12 (doze) meses anteriores ao mês de apuração.
26.3.3 Serão considerados todos os contratos que contemplem de 30 (trinta) a 99 (noventa e nove) vidas, conforme os critérios definidos a seguir.
26.3.4 Não serão considerados os impostos incidentes sobre o valor do prêmio cobrado.
26.3.5 Não serão considerados os prêmios e sinistros dos 3 ( três) primeiros meses de vigência dos contratos.
26.3.6 Os contratos que integrarão a base de cálculos, devem ter mais que 5 (cinco) meses de vigência na Seguradora.
26.3.7 O cálculo do prêmio novo, será obtido conforme a seguinte fórmula:
PA X ISPC
PN =
0,65
Na qual:
PN = Prêmio Novo
PA = Prêmio Atual
ISPC = Índice de Sinistro Prêmio da Carteira, compos- to por Sinistro Pago + Sinistro Avisado da Car- teira dividido pelo Prêmio da Carteira
26.3.8 As apurações subsequentes ao do primeiro período, serão realizadas sucessivamente, considerando os 12 (doze) meses seguintes ao do últi- mo prêmio avaliado.
26.3.9 A Seguradora reserva-se o direito, de realizar periodicamente as apura- ções do resultado do índice de sinistralidade, respeitando o prazo mínimo de 12 (doze) meses, para a efetiva aplicação do reajuste.
26.4 Reajustes do Prêmio em Função da Sinistralidade para Grupos de 100(cem) a 499 (quatrocentos e noventa e nove) vidas.
26.4.1 O prêmio do seguro será reajustado sempre que o índice de sinistralidade apurada estiver acima de 0,65 (sessenta e cinco centésimos).
26.4.2 Na apuração da sinistralidade serão considerados os valores de sinistros pagos, mais sinistros avisados e não pagos, e prêmios relativos ao perío- do de 12 (doze) meses anteriores ao mês de apuração, considerando 50% (cinquenta por cento) do resultado de todos os contratos coletivos empre- sariais que contemplem de 100 (cem) a 499 (quatrocentos e noventa e nove) vidas e 50% (cinquenta por cento) do resultado do próprio contrato.
26.4.3 Não serão considerados os impostos incidentes sobre o valor do prêmio cobrado.
26.4.4 Não serão considerados os prêmios e sinistros dos 3 (três) primeiros me- ses de vigência dos contratos.
26.4.5 Os contratos que integrarão a base de cálculos, devem ter mais de 5 (cinco) meses de vigência na Seguradora.
26.4.6 O cálculo do prêmio novo, será obtido conforme a seguinte fórmula:
Na qual:
PN = Prêmio Novo
PA = Prêmio Atual
ISPA = Índice de Sinistro Prêmio do Contrato, composto por Xxxxxxxx Xxxx + Sinis- tro Avisado do contrato / Prêmio do contrato
ISPC = Índice de Sinistro Prêmio da Carteira, composto por Sinistro Pago + Sinis- tro Avisado da Carteira / Prêmio da Carteira
26.4.7 As apurações subsequentes ao do primeiro período, serão realizadas sucessivamente, considerando os 12 (doze) meses seguintes ao do últi- mo prêmio avaliado.
26.4.8 A Seguradora reserva-se o direito, de realizar periodicamente as apura- ções do resultado do índice de sinistralidade, respeitando o prazo mínimo de 12 (doze) meses, para a efetiva aplicação do reajuste.
26.5 Reajustes do Prêmio em Função da Sinistralidade para Empresas/Estipu- lante que contemplem 500 (quinhetas) vidas ou mais.
26.5.1 O prêmio do seguro será reajustado sempre que o índice de sinistralidade apurada estiver acima de 0,65 (sessenta e cinco centésimos).
26.5.2 Para os contratos com 500 (quinhentas) vidas ou mais, o índice de sinis- tralidade será avaliado individualmente, ou seja, por contrato.
26.5.3 Na apuração da sinistralidade serão considerados os valores de sinistros pagos, mais sinistros avisados e não pagos, e prêmios relativos ao perío- do de 12 (doze) meses anteriores ao mês de apuração.
26.5.4 Na soma dos prêmios serão descontados os impostos incidentes sobre o valor cobrado.
26.5.5 Não serão considerados os prêmios e sinistros dos 3 (três) primeiros me- ses de vigência da empresa.
26.5.6 O cálculo do prêmio novo, será obtido conforme a seguinte fórmula:
PA X ISP
PN =
0,65
Na qual:
PN = Prêmio Novo
PA = Prêmio Atual
ISP = Índice de Sinistro Prêmio, composto por Xxxxxxxx Xxxx + Sinistro Avisado dividido pelo Prêmio
26.5.7 As apurações subsequentes ao do primeiro período, serão realizadas sucessivamente, considerando os 12 (doze) meses seguintes ao do últi- mo prêmio avaliado.
26.5.8 A Seguradora reserva-se o direito, de realizar periodicamente as apura- ções do resultado do índice de sinistralidade, respeitando o prazo mínimo de 12 (doze) meses, para a efetiva aplicação do reajuste.
27. Extensão de Cobertura Assistencial para demitidos e/ou aposentados
27.1 Será de inteira responsabilidade do Estipulante oferecer a Extensão de Co- bertura Assistencial ao exonerado, aposentado ou demitido sem justa cau- sa, que tenha contribuído com o seguro nos termos previstos nos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/98.
27.1.1 Não serão consideradas como contribuição as Xxxxxxxxx e Coparti- ticipações do Segurado.
27.2 Por rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa
27.2.1 Ao Segurado Titular que contribuiu para o seguro odontólógico, em decorrência do vínculo empregatício, é garantido o direito de man- ter asua condição de Segurado deste seguro odontológico nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava na vi- gência do contrato de trabalho, desde que continue pagando inte- gralmente os prêmios e faça sua opção em até 30 (trinta) dias após o seu desligamento, em resposta à comunicação da empresa em- pregadora, formalizada no ato da rescisão contratual.
27.2.2 O período de manutenção desta condição será de um terço do tem- po de permanência no seguro como Empregado, com um mínimo assegurado de 6 (seis) meses e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
27.2.3 Esta condição é extensiva a todo o Grupo Familiar inscrito na data da opção pela extensão da cobertura assistencial.
27.2.4 Em caso de morte do Segurado Titular, é garantido aos Segurados Dependentes o direito de manter a sua condição de Segurado deste seguro odontológico pelo período remanescente da extensão da co- bertura, desde que continuem pagando integralmente os prêmios.
27.2.5 O direito assegurado neste item não exclui vantagens obtidas pelos Empregados, decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
27.2.6 A condição prevista neste item deixará de existir quando da admis- são do Segurado Titular em novo emprego ou pelo cancelamento do seguro.
27.3 Por Aposentadoria
27.3.1 Ao Aposentado que contribuiu para o pagamento do seguro odonto- lógico em decorrência do vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, é garantido o direito de manter a sua condição de Segurado deste seguro odontológico nas mesmas condições de co- bertura assistencial de que gozava na vigência do contrato de tra- balho, desde que assuma o pagamento integral dos prêmios.
27.3.2 Ao Aposentado que contribuiu para o pagamento do seguro odonto- lógico por período inferior a 10 (dez) anos, é garantido o direito de manter a sua condição de Segurado do seguro odontológico, à ra- zão de 1(um) ano para cada ano de contribuição, desde que assu- ma o pagamento integral dos prêmios.
27.3.3 Esta condição é extensiva a todo o Grupo Familiar inscrito na data da opção pela extensão da cobertura assistencial.
27.3.4 Em caso de morte do Segurado Titular, é garantido aos Segurados Dependentes o direito de manter a sua condição de Segurado do seguro odontológico pelo período remanescente da extensão da co- bertura, desde que continuem pagando integralmente os prêmios.
27.3.5 O direito assegurado neste item não exclui vantagens obtidas pelos Empregados, decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
27.3.6 A condição prevista neste item deixará de existir quando da admis- são do Segurado Titular em novo emprego, pelo cancelamento do seguro odontológico pelo Estipulante ou inadimplência superior a 30 (trinta) dias.
27.3.7 A cobrança direta do prêmio ao aposentado, exonerado e/ou demi- tido, quando da extensão do benefício em razão dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, poderá ser realizada pela Seguradora, desde que por conta e ordem do Estipulante, quando indicado na proposta de seguro.
27.3.8 Mesmo que haja acordo entre a Seguradora e Estipulante para que a cobrança deste benefício seja direta, por conta e ordem do Es- tipulante, os Segurados continuarão vinculados ao plano coletivo para todos os fins, dentre os quais, a apuração de sinistralidade.
27.4 O Estipulante deverá comunicar por escrito à Seguradora, em até 30 (trinta) dias após o desligamento, a opção do Segurado pela Extensão de Cobertura Assistencial, apresentando os seguintes documentos:
a) Carta modelo padrão definida pela Seguradora, devidamente assinada pelo Estipulante e ex funcionário demitido;
b) Se demitido cópia da Rescisão Contratual;
c) Se aposentado, cópia da Rescisão Contratual e Concessão de Aposenta- doria.
27.5 Quando houver cancelamento do benefício, o Segurado poderá optar por um plano individual, no prazo de 30 (trinta) dias, com aproveitamento dos perío- dos de carência, desde que esta Seguradora sob o registro nº 000043, esteja comercializando produto individual.
28. Exclusão do Segurado
28.1 O Segurado Titular será excluído do seguro nos seguintes casos:
a) Término do vínculo com o Estipulante, resguardado quando for o caso de término de vínculo empregatício, o direito de Extensão de Cobertura Assistencial previsto na legislação vigente. É de responsabilidade do Estipulante informar à Seguradora sobre a extinção do vínculo do Segu- rado Titular;
b) Infrações ou fraudes comprovadas com o objetivo de obter vantagens ilícitas do seguro ou da Seguradora, praticadas por qualquer dos segu- rados.
28.2 O Segurado Dependente será excluído do seguro nos casos de:
a) Perda da condição de dependência definida nas Condições Gerais deste seguro;
b) Exclusão do Segurado Titular.
28.3 Caberá tão somente ao Estipulante solicitar a suspensão ou exclusão do Segurado.
28.4 Somente ocorrerá exclusão ou suspensão do seguro odontológico dos Se- gurados, sem a anuência do Estipulante, nas seguintes hipóteses:
a) fraude;
b) por perda do vínculo do titular com a Estipulante ou de dependência con- forme o disposto no contrato, ressalvados os dispostos nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98.
28.5 Formas de Exclusão
28.5.1 Movimentação Eletrônica de Cadastro
A empresa ou corretor efetuará o registro da exclusão no sistema da Segu- radora “MECSAS” e através das informações fornecidas serão definidas de forma automática o fim de vigência, sem a necessidade de envio de formulários e documentos no momento da exclusão.
28.5.2 Movimentação Manual de Cadastro
A Empresa deverá entregar à Seguradora na ocasião da exclusão do Segurado, o formulário fornecido pela Seguradora, denominado Cadastro de Beneficiários, devidamente preenchido e assinado pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa.O fim de vigência será o últi- mo dia que antecede o novo mês de vigência, com base no protocolo de entrega na Seguradora.
29. Cancelamento do Seguro
29.1 Cancelamento imotivado do seguro por iniciativa da Seguradora e/ou Esti- pulante
a) O cancelamento imotivado do seguro por iniciativa da Seguradora e/ ou Estipulante, sem direito a devolução dos prêmios pagos, somen- te poderá ocorrer após a vigência do período de 24 (vinte e quatro) meses e mediante comunicação por escrito por qualquer das partes, com no mínimo 60 (sessenta) dias de antecedência.
29.2 Cancelamento do seguro por iniciativa da Seguradora
29.2.1 O seguro estará sujeito ao cancelamento a qualquer momento por ini- ciativa da Seguradora, sem direito a devolução dos prêmios pagos, nas seguintes situações:
a) Quando a natureza dos riscos do Grupo Segurado sofrer altera- ção, tornando inviável a sua manutenção pela Seguradora, que comunicará ao Estipulante por escrito com no mínimo 60 (sessen- ta) dias de antecedência;
b) Quando o Grupo Segurado reduzir-se a número inferior a 30 (trinta) vidas;
c) Inadimplência superior a 30 (trinta) dias em relação ao prêmio e/ou à quantia devida em razão da coparticipação;
d) Quando o Estipulante, Proponente ou seu responsável legal não fi- zer declarações verdadeiras e completas na Proposta de Seguro ou no Cartão Proposta, omitindo circunstâncias que possam in- fluir na aceitação do seguro ou no valor do prêmio mensal, confor- me estabelecido no Código Civil Brasileiro;
e) Quando for identificado pela Seguradora infrações ou fraudes de qualquer natureza, com o objetivo de obter vantagens ilícitas.
30. Rescisão do Contrato
30.1 Conforme estabelecido na cláusula 17.1, o período de vigência deste contra- to de seguro é de 24 (vinte e quatro) meses.
30.1.1 Nos casos em que o Estipulante solicitar o cancelamento antes deste período, este deverá solicitar com 60 (sessenta) dias de an- tecedência e deverá pagar multa.
30.1.2 A multa será 50% (cinquenta por cento) do valor do último prêmio considerando todas as vidas ativas, multiplicado pelos meses que faltam para o término da vigência definida neste contrato de seguro.
30.1.2.1 A multa também será cobrada, nos casos em que a Segu- radora cancelar o contrato por inadimplência do Estipu- lante antes do término do período inicial de vigência, além dos prêmios vencidos.
31. Auditoria Clínica
Consiste em uma verificação clínica, por um dentista qualificado e indicado pela Seguradora, dos tratamentos propostos ou executados por profissional habilitado.
31.1 A seguradora reserva-se o direito de solicitar auditoria clínica a qualquer tempo.
32. Responsabilidades do Estipulante
32.1 Fazem parte destas Condições Gerais, os formulários denominados Cartão Pro- posta, Cadastro de Beneficiário, Cartões SulAmérica Odontológico, Guia Prático do Segurado, Proposta de Seguro, Manual de Orientação para Contratação do Plano
– MPS e o Guia de Leitura Contratual.
32.2 Será de responsabilidade do Estipulante, além de outras já estabelecidas nestas Condições Gerais, a entrega do Manual de Orientação para Contratação – MPS, Guia de Leitura Contratual e cópia das Condições Gerais, de acordo com as exi- gências da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, conforme segue:
a) entregar ao Segurado Titular o Manual de Orientação para Contratação de Pla- nos de Saúde – MPS, previamente à sua inclusão no seguro;
b) entregar, junto com o Cartão de Identificação do Segurado Titular o Guia de Lei- tura Contratual – GLC;
c) disponibilizar sempre que solicitado pelo Segurado Titular cópia das Condi- ções Gerais, contemplando, no mínimo, os temas referenciados no GLC.
32.3 O MPS e o GLC são instrumentos destinados a informar ao Segurado os principais aspectos a serem observados no momento da contratação de planos odontológicos e a facilitar a compreensão do conteúdo do contrato, por meio da indicação das referências aos seus tópicos mais relevantes.
32.4 A Seguradora disponibiliza o MPS e o GLC por meio da web site xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx, com o objetivo de facilitar o acesso pelo Estipulante e Se- gurado, e devem ser seguidos em sua íntegra, conforme determina a Agência Naci- onal de Saúde Suplementar – ANS.
32.5 O Estipulante será responsável pelo recolhimento e destruição dos Cartões SulAmérica Odontológicos nos casos de desligamento dos Segurados ou após o cancelamento do seguro.
32.6 O Estipulante será responsável pelo pagamento de todas as despesas médico- hospitalares efetuadas indevidamente após o desligamento do Segurado ou can- celamento do seguro, corrigidas pelo IGPM acumulado no período.
32.7 O Estipulante deverá disponibilizar à Seguradora sempre que solicitado, toda e qualquer documentação necessária que comprove a relação de vínculo empregatício entre empregado e empregador, a relação de dependência financeira entre empre- gado e dependente e outras relações de trabalho definidas no momento da contratação do seguro, para preservar a integridade do contrato e validação do grupo segurável definido no momento da contratação.
32.7.1 Na ocorrência de constatação da divergência encontrada entre o Grupo Segurável previsto neste contrato e o Grupo Segurado efeti- vamente coberto, serão tomadas as providências a seguir:
32.7.1.1 O Estipulante do contrato será o responsável pelo pagamento do valor integral de todos os sinistros por atendimento em rede referenciada, reembolsos e validações prévias ocorridas du- rante o período de vigência deste Segurado, acrescidas de des- pesas administrativas e financeiras.
32.7.1.2 A Seguradora providenciará, imediatamente à constatação de divergências, a exclusão do Segurado que será para o últi- mo dia que antecede o dia da vigência do Estipulante.
33. Coberturas Adicionais
33.1 Coberturas adicionais aos Segurados de todos os planos
33.1.1 Consulta
a) Consulta de acompanhamento estomatologia;
b) Consulta de avaliação de DTM (disfunção têmporo-mandibular).
33.1.2 Urgência
a) Remoção de corpo estranho.
33.1.3 Prevenção em Saúde Bucal
a) Arco lingual ou botão de Nance;
b) Desgaste interproximal;
c) Mantenedor de espaço fixo;
d) Mantenedor de espaço removível;
e) Pistas planas.
33.1.4 Dentística
a) Coroa de aço com mantenedor de espaço;
b) Parafusos ou pinos retentores.
33.1.5 Periodontia
a) Cirurgia de defeito ósseo - dente;
b) Cirurgia de defeito ósseo - hemiarco;
c) Cirurgia de defeito ósseo - sextante;
d) Condicionamento pré cirúrgico - preparo inicial;
e) Enxerto gengival livre;
f) Enxerto pediculado;
g) Manutenção de cirurgia óssea;
h) Manutenção de tratamento não cirúrgico de periodontite avançada;
i) Modelos de estudo e montagem em articulador;
j) Pacote de fisioterapia DTM - 5 sessões;
k) Placa de DTM;
l) Placa miorrelaxante;
m) Sepultamento radicular;
n) Tratamento não cirúrgico da periodontite avançada - dente;
o) Tratamento não cirúrgico da periodontite avançada - hemiarco;
p) Tratamento não cirúrgico da periodontite avançada - sextante;
q) Troca do curativo pós cirúrgico.
33.1.6 Endodontia
a) Clareamento de dente anterior desvitalizado;
b) Preparo para núcleo intrarradicular;
c) Reconstrução de parede coronária para isolamento.
33.1.7 Cirurgia
a) Cirurgia de tuberosidade do maxilar;
b) Cirurgia e curetagem de focos residuais;
c) Enucleação de cisto dental ;
d) Excisão de hiperplasia;
e) Excisão de hiperplasia em palato;
f) Excisão de tecido sem suporte no rebordo alveolar;
g) Marsupialização de cisto dental;
h) Reconstrução do sulco gengivo-labial;
i) Remoção de corpo estranho em tecido mole;
j) Remoção de corpo estranho em tecido ósseo;
k) Remoção de raiz residual no interior do seio maxilar;
l) Tracionamento cirúrgico de dente incluso.
33.2 Coberturas adicionais somente aos Segurados do plano Prestige
a) Clareamento a Laser.
34. Coberturas Opcionais
O Seguro SulAmérica Odontológico oferece três coberturas opcionais, as quais o Estipulante poderá optar no momento da contratação por uma ou mais quando do preenchimento da proposta de seguro. As coberturas definidas pelo Estipulante, serão oferecidas a todo o Grupo Segurável, e a opção será facultativa pelo Segurado Titular. A cobertura definida pelo Segurado Titular, será sempre a mesma dos dependentes.
34.1 As coberturas opcionais são:
34.1.1 Ortodontia
a) Ortodontia corretiva;
b) Ortopedia funcional bimaxilar;
c) Material auxiliar de diagnóstico ortodôntico (documentação orto- dôntica);
d) Manutenções mensais.
34.1.2 Prótese
a) Coroas Unitárias;
b) Próteses parciais (fixas e/ou removíveis);
c) Próteses totais;
d) Reparos protéticos.
34.1.3 Implante
a) Guia cirúrgico;
b) Parafuso do implante;
c) Cicatrizador;
d) Enxerto ósseo.
34.2 Caso o Segurado Titular não tenha feito a opção de coberturas opcionais no mo- mento da contratação, poderá optar somente uma vez, a cada período de 12 (doze) meses contados do início da vigência do presente contrato, e desde que o Estipulante solicite formalmente com 30 (trinta) dias de antecedência.
34.2.1 As coberturas opcionais contratadas pelo Estipulante e aderidas pelo Se- gurado Titular, não poderão ser alteradas bem como excluídas, após a vi- gência do seguro.
35. Serviços Adicionais
35.1 Serviços adicionais disponíveis somente para os Segurados do Plano Pres- tige
35.1.1 SPA Odontológico
Tratamento odontológico em tempo reduzido, podendo ocorrer em um único dia. O tempo de tratamento será definido pelo dentista assistente. O serviço está disponibilizado exclusivamente na rede referenciada indicada pela Seguradora, nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro.
35.1.2 Emergência Odontológica Domiciliar
Atendimento odontológico de urgência/emergência prestado ao Segu- rado em seu domicílio ou local de trabalho, nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro, exclusivamente por prestador referenciado.
35.1.3 Serviços de Courier
Serviço de retirada de documentos para solicitação de reembolso, limi- tado a 24 (vinte e quatro) utilizações por ano de vigência do seguro, nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro.
35.1.4 Concierge
Consiste em atendimento telefônico 24 (vinte e quatro) horas para infor- mações e indicações de prestadores de serviços para os Segurados do plano Prestige.
Na impossibilidade de fornecimento da informação solicitada, por motivo de força maior ou por necessidade de pesquisa específica, o Segurado será orientado a deixar um telefone de contato, para que a Central de Informações possa retornar com as informações solicitadas. O tempo de resposta será informado ao Segurado e dependerá do tipo de pesqui- sa a ser efetuada.
Para os serviços que envolvem custos, estes correrão por conta exclusiva do Segurado.
Os serviços disponibilizados são:
a) Assistência para viagens
• Indicação de Hotel;
• Orientações sobre viagem com pet;
• Indicação de agências e/ou operadoras de viagens;
• Indicação de Sala Vip em aeroportos;
• Indicações sobre documentações, passaportes, requisitos de vistos, vistos de entradas, vacinas;
• Endereços e números de telefones de Embaixadas e Consu- lados Brasileiros
b) Informações de Eventos
• Informações sobre horários e ingressos para ópera, balé, teatros, concer- tos, museus, shows e outras atividades culturais;
• Informações sobre eventos esportivos;
• Informações sobre parques e locais para a prática de esportes;
• Indicações sobre bares e restaurantes locais;
• Informações sobre shows e eventos na região;
• Informações sobre passeios turísticos na região;
• Informações sobre meios de locomoção (taxi, ônibus, metrô, etc)
c) Indicação de Locadoras de:
• Veículos de passeio, luxo, esportivos, especiais e limousines;
• Imóveis de temporada, flats, castelos, ilhas;
• Helicópteros, embarcações, aviões
d) Indicação para compras e envio de presentes:
• Envio de flores, balões, cestas;
• Envio de bebidas finas, caixas de chocolate;
• Presentes tradicionais e originais;
• Envio de serenata, serestas;
• Telegrama animado, tele-mensagens, chuvas de pétalas.
e) Welcome Home
• Indicação de empresas de locação de utensílios de apoio a pacientes: camas especiais, cadeiras de rodas, etc.
f) Indicação de Médicos Especialistas, quando em viagem ao exterior.
36. Assistência 24 horas
O SulAmérica Odontológico coloca à disposição dos Segurados, residentes e domiciliados no Brasil, no caso de doenças súbitas ou acidentes graves ocorridos fora do município de seu domicílio, e que impeçam sua locomoção, os serviços da Assistência 24 Horas descritos a seguir.
36.1 Os serviços da Assistência 24 Horas deverão ser, obrigatoriamente, solicitados à Central de Atendimento Saúde 24 Horas, não cabendo em nenhuma hipótese, a utilização do sistema de livre escolha.
36.2 Serviços prestados no Brasil, para todos os planos de seguro disponíveis, e no Exterior somente para os Segurados do plano Executivo e Prestige.
a) Remoção do Segurado
• Se em caso de doença súbita ou acidente, após os primeiros socorros terem sido prestados, for verificada a necessidade de remoção para hos- pital melhor equipado ou, após alta médica para residência do segurado, a Assistência 24 Horas organizará os contatos entre sua equipe médica e o estabelecimento hospitalar em que o Segurado estiver para realizar a remo ção.
• Nenhum outro motivo, que não o da estrita necessidade médica poderá determinar a remoção do Segurado, bem como a escolha do meio de transporte. A remoção terá início após o recebimento da liberação for- mal e por escrito do médico responsável ou do serviço hospitalar do local onde o Segurado estiver hospitalizado.
• Se a decisão médica for remover o Segurado para hospital melhor equi- pado, a Assistência 24 Horas contratará e assumirá as despesas com o translado até o estabelecimento de saúde mais próximo, com infraes- trutura adequada, cabendo ao familiar ou a quem solicitar o serviço, a re- serva e a confirmação da disponibilidade de vaga no hospital de destino.
• A remoção do Segurado será realizada com início a partir do estabele- cimento hospitalar que prestou os primeiros socorros.O trajeto até o hos- pital de destino, não poderá ser superior à distância entre o local do acidente e o município de residência do Segurado Titular.
• As despesas médicas de hospitalização, diagnose, terapia e medica- mentos, correrão por conta do Segurado.
b) Retorno de Acompanhante
Caso o(s) acompanhante(s) do Segurado fique(m) impossibilitado(s) de retornar ao(s) seu(s) domicílio(s), pelo meio de transporte inicialmente utilizado pelo Se- gurado, a Assistência 24 Horas providenciará e custeará o transporte para o retorno. Fica a critério da Assistência 24 Horas as escolha do transporte para este retorno, podendo ser de táxi, ônibus ou avião de linha regular.
c) Acompanhante em caso de hospitalização do Segurado, por período superior a 5 (cinco) dias
Caso o Segurado fique hospitalizado por doença súbita ou acidente, por perío- do superior a 5 (cinco) dias e encontre-se sozinho, vindo a necessitar de acompa- nhante, será fornecido transporte de ida e volta, por meio à escolha da Assistên- cia 24 Horas, para que uma pessoa indicada pelo Segurado, que resida e se encontre no Brasil, esteja presente durante o período de hospitalização.
• Percurso coberto pela passagem não poderá ser superior à distância entre o domicílio do Segurado e o local em que ocorreu o evento.
d) Hospedagem do Acompanhante
Se, em caso de doença súbita ou acidente, o Segurado for hospitalizado por período superior a 5 (cinco) dias e fizer jus ao serviço de acompanhante, confor- me item "c", anterior, a Assistência 24 Horas assumirá os gastos com a hospe- dagem desse acompanhante por até 5 (cinco) diárias improrrogáveis, iniciando após o 5º (quinto) dia de hospitalização do assistido.
• Serviço de hospedagem limita-se ao pagamento da diária em quarto Standart, com café da manhã, não incluindo quaisquer despesas extras (frigobar, jornais, refeições, estacionamento, etc.) obedecendo ao limite máximo de R$ 100 (cem reais) por diária. A escolha do estabelecimento ficará a exclusivo critério da Assistência 24 Horas.
e) Prolongamento da Estada
Se, em caso de doença súbita ou acidente, e imediatamente após a alta hospi- talar, for recomendada a permanência do Segurado na cidade de hospitalização, por razões estritamente médicas, motivando alteração da data de retorno de sua viagem, a Assistência 24 Horas providenciará hospedagem por até 5 (cin-
co) diárias improrrogáveis.
A recomendação deverá ser justificada através de relatório do médico respon- sável e confirmada pela equipe médica da Assistência 24 Horas.
• O serviço de hospedagem limita-se ao pagamento da diária em quarto Standart, com café da manhã, não incluindo quaisquer despesas extras (frigobar, jornais, adaptações nos cômodos, equipamento de home care, refeições, estacionamento, etc.), obedecendo ao limite máximo de R$ 100 (cem reais) por diária. A escolha do estabelecimento ficará a exclusivo critério da Assistência 24 Horas.
f) Remoção em caso de falecimento do Segurado
Se em virtude de doença ou acidente, o Segurado vier a falecer, a Assistência 24 Horas arcará com as despesas do translado do corpo até a cidade de seu domicílio, estando incluído na remoção o fornecimento de urna simples, apropri- ada para o translado.
• O percurso de remoção não deverá ser superior à distância entre o local do evento e o município do domicílio do Segurado.
g) Retorno antecipado do Segurado ao seu domicílio
A Assistência 24 Horas fornecerá passagem de avião de linha regular, em clas- se econômica, ou qualquer outro meio de transporte mais adequado, para que o Segurado retorne ao seu domicílio, caso tenha que interromper sua viagem, em razão de morte súbita do seu cônjuge, filhos, pais ou irmãos.
h) Bagagem
Se a bagagem do Segurado extraviar-se, durante o período em que estiver sob a responsabilidade da empresa de aviação, a Assistência 24 Horas não pou- pará esforços visando a sua recuperação.
• Este serviço não prevê o pagamento de indenizações ou qualquer ressar- cimento pela perda da bagagem ou seu conteúdo.
i) Motorista substituto (exclusivo no Brasil)
• Caso o Segurado fique impossibilitado de dirigir em razão de doença sú- bita ou acidente pessoal, segundo recomendação médica, e não haja acompanhante que possa fazê-lo, a Assistência 24 Horas providenciará um motorista para conduzir o veículo ao seu domicílio.
• Esse serviço será prestado exclusivamente no Território Nacional, inclusi- ve para os Segurados dos planos Executivo e Prestige e somente se o veículo do Segurado estiver em condições de trafegar,conforme exigênci- as das normas oficiais de trânsito.
• Correrão por conta da Assistência 24 Horas apenas a remuneração do motorista e suas respectivas despesas de alimentação e hospedagem, se necessário.
OBS: Este serviço não está previsto para veículos de carga, táxis, vans, pick-up, utilitários, ônibus, motos e veículos adaptados para deficientes.
j) Reembolso de tarifa por Passagem Perdida
• Se, em caso de doença súbita ou acidente em viagem e por razões estritamente médicas, o Segurado for obrigado a alterar a data de retorno de sua viagem, possuindo bilhete aéreo com data ou limitação de regres- so, a Assistência 24 Horas reembolsará as despesas referentes à dife- rença de tarifa.
• O reembolso será efetuado ao Segurado, mediante comprovante de pagamento à empresa aérea e apresentação de laudo médico compro- vando a impossibilidade de embarque na data prevista anteriormente.
36.3 Serviços prestados exclusivamente aos Segurados do plano Executivo e Prestige.
a) Retorno do Exterior de filhos menores de 14 (quatorze) anos
Em caso de falecimento ou hospitalização do Segurado, a Assistência 24 Ho- ras providenciará um acompanhante para o retorno dos filhos do Segurado, menores de 14 (quatorze) anos, ao seu domicílio no Brasil, caso eles não este- jam acompanhados de uma pessoa adulta.
b) Adiantamento para despesas médicas e hospitalares no Exterior
• Se o Segurado precisar efetuar despesas médicas ou hospitalares, supe- riores a US$ 100.00 (cem dólares norte-americanos), durante viagem ao Exterior, a Assistência 24 Horas adiantará o respectivo valor, até o limite de US$ 10,000.00 (dez mil dólares norte-americanos).
• O Segurado deverá assinar declaração comprometendo-se a reembolsar o adiantamento que for concedido, até 30 (trinta) dias após o seu regres- so ao Brasil, sendo que, em qualquer caso, o pagamento deverá ser efetuado até 60 (sessenta) dias da data do adiantamento.
• O reembolso será efetuado em reais, na quantia resultante da conversão pelo valor do dólar turismo do dia do reembolso.
c) Adiantamento para prestação de fiança ou caução penal
• Se o Segurado, em caso de procedimento policial ou judicial iniciado no Exterior, decorrente de acidente de trânsito, for obrigado a prestar fiança ou caução penal para gozar de liberdade provisória, a Assistência 24 Horas adiantará o valor da fiança ou da caução penal, até US$ 10,000.00 (dez mil dólares norte-americanos), desde que as despesas ultrapassem US$ 100.00 (cem dólares norte-americanos).
• Segurado deverá assinar declaração comprometendo-se a reembolsar o adiantamento que for concedido, até 30 (trinta) dias após o seu regresso ao Brasil, sendo que, em qualquer caso, o pagamento deverá ser efetuado até 60 (sessenta) dias da data do adiantamento.
• O reembolso será efetuado em reais, na quantia resultante da conversão pelo valor do dólar turismo do dia do reembolso.
d) Orientação em Caso de Perda de Documentos
Se o Segurado Titular, durante viagem pelo exterior, perder seus documentos, a Assistência 24 Horas o orientará sobre as providências a serem tomadas, for- necendo endereços, telefones e outras informações necessárias.
36.4 Delimitação dos Serviços Prestados
a) Os transportes, remoções e viagens fornecidos não compreenderão dis- tância superior à existente entre o domicílio do Segurado e o local de ocorrência do evento que tenha motivado o pedido de assistência.
b) O serviço de retorno ao domicílio após alta hospitalar só será fornecido até 30 (trinta) dias após a alta médica, comprovada por liberação formal e por escrito do médico ou do serviço hospitalar responsável pelo atendi- mento do assistido.
36.5 Exclusões dos Serviços da Assistência 24 Horas
Os serviços da Assistência 24 Horas, anteriormente descritos, não serão prestados nos seguintes casos:
a) Se a viagem tiver duração superior a 60 (sessenta) dias consecutivos; será obrigação do segurado comprovar a data da saída de seu domicílio se assim solicitado pela Assistência 24 Horas;
b) Em razão de gravidez, salvo complicações imprevisíveis, e em qualquer caso, após 20 (vinte) semanas de gestação (confirmado pelo exame Ul- trassonográfico);
c) Serviço de retorno ao domicílio após 30 (trinta) dias da alta médica, com- provada por liberação formal e por escrito do Médico Assistente ou do serviço hospitalar responsável pelo atendimento do Segurado;
d) Em virtude de convalescença e/ou infecção em curso de tratamentos não terminados;
e) Recaída de doença anteriormente contraída, que comportava riscos de agravamento ou Segurados em curso de doença ativa, manifestada an- tes do início da viagem;
f) Xxxxxxxx, tentativa de suicídio, duelo, rixa, alcoolismo, uso de tóxicos ou drogas não prescritas por médicos, bem como ato doloso praticado pelo Segurado;
g) Alpinismo com escalada, caça a animais perigosos, uso de armas de fogo, pesca submarina, esportes perigosos, espeleologia, competição esportiva ou treino preparatório com veículos aéreos, terrestres e aquá- ticos;
h) Não prestaremos atendimentos em países ou localidades em estado de guerra ou instabilidade política notória, guerra civil ou estrangeira, tu- multo ou movimentos populares, greves, atos de terrorismo ou sabota- gem, manifestações de radioatividade, bem como casos fortuitos ou de força maior;
i) Viagens ou hospitalização para tratamento estético. Fica também ex- cluída assistência para qualquer tipo de complicação, prevista ou não, resultante de exames realizados pelo segurado em viagem, salvo se em consequência de doença súbita ou acidente;
j) Viagem contraindicada em razão do estado de conservação das vias e/ ou dos meios de transporte, excesso de passageiros ou viagem para locais de difícil acesso e sem infraestrutura;
k) Transportes, remoções e viagens com distância superior à existente en- tre o domicílio do Segurado e o local de ocorrência do evento que tenha motivado a solicitação do serviço;
l) Viagens para fins de tratamento médico (consulta médicas, hospita- lização, exames complementares, fisioterapia e etc). Fica também excluí- da assistência para qualquer tipo de complicação, prevista ou não, re- sultante de exames realizados pelo segurado em viagem, salvo se em consequência de doença súbita ou acidente.
36.6 Responsabilidades
A Seguradora não se responsabilizará por serviços que não foram solicitados, ou que não tenham sido por ela prévia e expressamente autorizados, não responden- do, em hipótese nenhuma, por indenizações ou prejuízos que o terceiro contratado, diretamente, possa causar ao Segurado, seja a que título for.
37. MECSAS: Movimentação Eletrônica de Cadastro
É uma ferramenta eletrônica disponibilizada pela Seguradora que possibilita a Em- presa ou Corretora realizar movimentações cadastrais bem como inclusões e ex- clusões dos funcionários inscritos no seguro.
37.1 A Estipulante, poderá optar pela utilização da ferramenta e deverá assinalar na proposta de seguro. A opção assinalada pelo Estipulante na proposta de seguro indica o aceite do Termo de Aceitação e Responsabilidade MECSAS conforme descrito a seguir:
37.2 Termo de aceitação e Responsabilidade MECSAS
37.2.1 A Estipulante, doravante denominada Contratante, ou a Corretora por ela designada, que receberá a denominação de Corretora Nomeada, decla- ra-se ciente que o aplicativo fornecido pela Contratada - Sul América Se- guro Saúde S.A., sem ônus de custo de implantação, com denominação de Meio Eletrônico de Cadastro SulAmérica (MECSAS), deverá ser utiliza- do de forma exclusiva e concorda em não ceder o aplicativo para uso de terceiros, nem mesmo para cópias, e a não permitir violações nos progra- mas e códigos, excetuadas as alterações feitas pela Seguradora.
37.2.2 O MECSAS habilita a Contratante ou a Corretora Nomeada a realizar, após cadastrar seu login e senha, procedendo de acordo com as regras estabelecidas nas condições gerais do contrato em vigor e os prazos, infor- mações e restrições constantes da Ajuda/Help do próprio aplicativo, as mo- vimentações disponíveis no cadastro de beneficiários e através do Tráfego de Arquivos.
a) Inclusões;
b) Exclusões;
c) Alteração de Sexo;
d) Alteração de Nome;
e) Alteração de Data de Xxxxxxxxxx;
f) Transferência para Condição de Remido;
g) Alteração de Xxxxx Xxxxxxxxxx;
h) Alteração de Xxxxx Xxxxxxxxx;
i) Alteração de Plano;
j) Transferência para Condição de Demitido e/ou Aposentado;
k) Transferência de Empresas;
l) Reabertura de Matrícula.
37.2.3 As movimentações não enquadradas nas regras para a Movimentação por Meio Eletrônico devem ser encaminhadas à Seguradora através de formu- lários próprios preenchidos, assinados, carimbados e acompanhados da documentação de apoio.
37.2.4 A Contratada fornecerá o suporte necessário ao perfeito funcionamento do MECSAS, informará eventuais alterações na base de dados e o resultado do processamento encaminhado. Além disso, a Seguradora gerenciará pe- riodicamente todas as movimentações realizadas com o intuito de resguar- dar o equilíbrio econômico–financeiro do contrato.
37.2.5 Após o preenchimento dos dados dos beneficiários (titulares e/ou depen- dentes) é de única e total responsabilidade da Contratante, ou a Corretora Nomeada, enviar os dados à Contratada para que as movimentações se- jam processadas, bem como acompanhar e realizar as conferências dos movimentos processados, por meio da funcionalidade "Receber Movimen- tos", que disponibiliza o resultado dos arquivos de movimentos que foram remetidos para processamento pela Contratante. A conferência dos movi- mentos processados deve ser realizada diariamente pela Contratante e, em sendo identificadas quaisquer inconsistências e/ou divergências, deve ma- nifestar-se, no máximo, até o último dia do mês do envio, sob pena de não fazer jus a ressarcimentos eventualmente devidos em relação à operação não processada.
37.2.6 A Contratada disponibilizará o serviço de atendimento HELPSAS, que atra- vés do número 3003-6596 (Capitais e regiões Metropolitanas) e 0800-721- 6596 (demais regiões) dará o suporte e informações necessárias para a correta utilização do aplicativo MECSAS.
37.2.7 A Contratante ou a Corretora Nomeada deverá manter em seu poder, pelo prazo mínimo de 5 (cinco) anos, a documentação oficial que comprove a elegibilidade dos beneficiários cadastrados, a saber: sócios, empregados e seus respectivos dependentes, e, também, os comprovantes da perda de direito ao seguro e da opção pelo mesmo, devendo, ainda, fornecer à Con- tratada quando solicitado, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de bloqueio do aplicativo e da cobertura ao Grupo Segurado.
37.2.7.1 Os documentos acima poderão ser solicitados pela Seguradora seja para auditoria, simples verificação ou para apoio nas defesas em eventuais ações judiciais ou reclamações administrativas junto aos órgãos de fiscalização da Seguradora.
37.2.8 A ANS (Agencia Nacional de Saúde Suplementar), por meio da Resolução Normativa 195 de 14 de julho de 2009, Resolução Normativa nº 200 de 13 de agosto de 2009 e Resolução Normativa 204 de 02 de outubro de 2009, determina que a partir de 03/11/2009, os segurados elegíveis previstos con- tratualmente devem estar de acordo com o que determina os art. 5 e 9 da RN 195. Não sendo, portanto, permitido a inclusão de segurados que não preenchem os requisitos de elegibilidade previstos na referida norma e nas Condições Gerais, tais como: Prestadores de Serviços. A identificação pos- terior de eventuais segurados, incluídos por meio deste aplicativo, não ele- gíveis nos termos da referida norma e do contrato, serão automaticamente excluídos e a utilização da ferramenta será temporariamente bloqueada, sem prejuízo de eventuais ressarcimentos por sanções judiciais ou adminis- trativas em razão de tais condutas. A ferramenta só poderá ser novamente utilizada após a devida regularização do processo.
37.2.9 A Contratante ou a Corretora Nomeada escolherá seu login e senha para uso do aplicativo, e se responsabilizarão: pela confidencialidade de sua senha, por toda e qualquer movimentação cadastral realizada e inclusive pelo ressarcimento de eventuais custos decorrentes de despesas por uso indevido.
37.2.10 Considera-se uso indevido do MECSAS toda e qualquer movimentação que não estiver de acordo com as Condições Gerais, com as condições do presente termo e com as restrições constantes na Ajuda / Help do aplicativo, cabendo nestes casos o bloqueio do MECSAS por parte da Seguradora e/ou o cancelamento da operação efetuada.
37.2.11 A Contratada oferece duas opções para o processamento das movimenta- ções através do MECSAS. Cabe a Contratante, definir qual a opção ade- quada para a sua Empresa.
37.2.12 Movimentação agrupada: A ferramenta será instalada em uma única Em- presa do Grupo, a qual é responsável por processar as movimentações das suas subestipulantes/filiais, em função de possuírem um único depar- tamento de Recursos Humanos, ou
37.2.13 Movimentação desagrupada: Cada Empresa do Grupo terá a ferramenta instalada em sua unidade, por serem individualmente responsáveis por suas movimentações e possuírem cada qual o seu departamento de Recursos Humanos.
37.2.13.1 Para qualquer das movimentações, a Contratada, oferece ain- da a opção de multi-usuário, por meio da qual cada Empresa usuária poderá enviar, eletronicamente, as suas movimentações, desde que haja a permissão do administrador do servidor.
37.2.14 A Contratante ou a Corretora Nomeada compromete-se ainda:
a) A comunicar a Contratada, imediata e formalmente, toda e qualquer ocorrência relacionada com uso indevido do MECSAS;
b) A manter confidencialidade sobre a existência do MECSAS e resul- tados obtidos;
c) A comunicar a Contratada quando houver troca de Corretor e, devido a esta troca, caso este seja o usuário do aplicativo, enviar um novo termo assinado pela Contratante e a nova Corretora.
d) A cobrança do prêmio referente ao mês de inclusão é integral inde- pendentemente da data de inclusão do segurado no seguro.
e) A Contratante ou a Corretora Nomeada está sendo licenciada por parte da Contratada para o uso do aplicativo MECSAS.
f) Caso a Corretora seja nomeada para operar o MECSAS, esta trans- ferência não exime a Contratante de fornecer e responsabilizar-se pelas informações cadastradas.
37.2.15 A Contratante e a Corretora Nomeada declaram terem lido e que estão de acordo com as cláusulas e condições acima e comprometem-se com seu cumprimento.
37.2.16 A utilização do MECSAS será de responsabilidade da Contratante e/ou da Corretora.
37.2.16.1 No momento da contratação a Contratante deverá assinalar uma das opções, na proposta de seguro.
37.2.16.2 Nos casos em que houver alteração de responsabilidade de utili- zação da ferramenta, durante a vigência do seguro, a Segura- dora formalizará por meio de aditivo contratual.
37.2.17 As movimentações poderão ser processadas no MECSAS de duas formas, sendo Agrupada ou Desagrupada. O Estipulante deverá optar no momento da contratação e indicar na proposta de seguro.
38. Glossário
38.1 Abrangência Geográfica
Região estabelecida pela Seguradora para atendimento odontológico ao Segura- do.
38.2 Acidente Pessoal
Evento exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, causador de lesão bucal que, por si só e independentemente de qualquer outra causa, torne necessário o tratamento odontológico.
38.3 Autorização Prévia de Orçamento
Registro formal na Seguradora do pedido do cirurgião-dentista para realização de determinados procedimentos odontológicos.
38.4 Carência
É o período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio mensal pelo Estipulante, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas.
38.5 Cartão Proposta
Documento que formaliza a intenção de ingresso do proponente ao seguro con- tratado, que deverá ser preenchido e assinado pelo proponente titular e pelo re- presentante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa.
38.6 Cartão SulAmérica Odontológico
Cartão individual e personalizado, que servirá para identificar o Segurado junto à Xxxxxxxxxx e à Rede Referenciada.
38.7 Categoria Funcional
Conjunto de pessoas que façam parte de um mesmo cargo funcional na empresa.
38.8 Coparticipação
É a parte paga pelo Segurado destinada a custear parte da realização de um determinado procedimento.
38.9 Corretor de Seguros
Profissional autônomo ou pessoa jurídica, habilitado pela Superintendência de Se- guros Privados - SUSEP, para intermediar e promover contratos de seguros. A escolha do corretor é da inteira e exclusiva responsabilidade do Estipulante, con- forme previsto na Lei nº 4.594/64, Decreto-lei nº 73/66 e Decreto nº 60.459/67.
38.10 Dependentes Seguráveis
Exclusivamente o cônjuge ou companheiro(a), os filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular menores de 24 (vinte e quatro) anos ou inválidos. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinação judicial.
38.11 Estipulante
Pessoa jurídica, legalmente constituída, que contrata o seguro com a Seguradora, responsável pelo pagamento dos prêmios mensais, investida dos poderes de re- presentação dos Segurados perante a Seguradora.
38.12 Grupo Segurado
Conjunto de pessoas efetivamente incluído no seguro.
38.13 Grupo Segurável
Conjunto de pessoas devidamente caracterizado pelo vínculo concreto empregatício mantido com o Estipulante. O vínculo mantido com o Estipulante poderá abranger os sócios, administradores/diretores, estagiários, aprendizes e seus respectivos dependentes seguráveis, passível de aderir ao seguro.
38.14 Planos de Seguro Odontológico
Conjunto composto pelo valor a ser reembolsado, rede referenciada e prêmio men- sal.
38.15 Prêmio
É a importância paga mensal e antecipadamente pelo Estipulante à Seguradora, em moeda corrente nacional, para garantia ao Grupo Segurado do direito às co- berturas contratualmente estabelecidas.
38.16 Proponente
Pessoa física, devidamente caracterizada pelo vínculo concreto empregatício, bem como o sócio, o administrador/diretor, o estagiário e o aprendiz, que propõe o seu ingresso e o de seus dependentes no seguro. Quando o Proponente for menor de idade, assim legalmente reconhecido, deverá ser representado por responsável legal.
38.17 Proposta de Seguro
Parte integrante das Condições Gerais do Seguro Odontológico Coletivo Empre- sarial, é o documento preenchido com informações que qualificam o Estipulante e através do qual expressa a sua intenção de contratação do seguro.
38.18 Rede Referenciada
Conjunto de profissionais e instituições, opcionalmente colocado à disposição do Segurado para prestar atendimento odontológico.
38.19 Reembolso
Ressarcimento ao Segurado Titular das despesas odontológicas cobertas pelo seguro, efetuadas e comprovadamente pagas por ele ou por seus dependentes segurados, com profissionais ou instituições que não façam parte da Rede Referenciada. O ressarcimento será de acordo com a Tabela SulAmérica Odontológico e plano contratado.
38.20 Segurado
Xxxxxx física a favor da qual o Estipulante contrata com a Seguradora o Seguro Odontológico Coletivo Empresarial, sendo:
a) Segurado Titular
Pessoa com vínculo concreto empregatício, bem como o sócio, o administra- dor/diretor, o estagiário e o aprendiz, devidamente incluída no seguro, respon- sável pelas informações prestadas no Cartão Proposta.
b) Segurado Dependente
Grupo familiar definido nestas condições gerais efetivamente incluído no segu- ro.
38.21 Seguradora
Sul América Seguro Saúde S.A., pessoa jurídica de direito privado, legalmente autorizada a operar Seguros de Assistência à Saúde, registrada sob o n.º 000043 na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, classificada como Segurado- ra Especializada em Seguro Saúde, inscrita no CNPJ n.º 86.878.469/0001-43, situada à Xxx Xxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx, 000, Xxxxxx Xxxx, Xxx xx Xxxxxxx, XX, XXX 00.000-000.
38.22 Sinistralidade
Resultado da divisão do valor total dos sinistros pelo total de prêmios cobrados durante o período de apuração.
38.23 Sinistro
Toda despesa odontológica efetuada pelo Segurado e coberta pelo seguro.
38.24 Subestipulante
Pessoa jurídica que, direta ou indiretamente, controle o Estipulante, ou que, direta ou indiretamente, seja controlada pelo Estipulante, ou ainda, esteja sob o controle, direto ou indireto, da(s) mesma(s) pessoa(s) física(s) ou jurídica(s) que controle(m) o Estipulante.
38.25 Tabela SulAmérica Odontológico- TSO
É a relação de procedimentos odontológicos estabelecidos em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde na Segmentação Odontológica e suas atualizações que servirá como base para o reembolso das despesas realiza- das com o tratamento do Segurado Titular ou seu(s) dependente(s) incluído(s) no seguro.
38.26 Urgência
Em odontologia, este termo é aplicável somente ao atendimento imediato, moti- vado por processo doloroso ou de desconforto momentâneo, decorrente ou não de acidente.
39. Disposições Finais
A Seguradora poderá através do profissional odontológico por ela designado, consultar pessoas físicas ou jurídicas, de direito público ou privado, para obter informações relacionadas às Coberturas deste seguro, resguardando o direito ao Sigilo Odontológico previsto na legislação vigente.
40. Foro
Fica eleito o Foro da Comarca de domicílio do Estipulante para dirimir qualquer dúvida advinda do presente contrato de seguro.
Local/Data: , de de .
Estipulante
Nome e Assinatura do Representante Legal
(Sob Carimbo/CNPJ da Empresa/ Procuração Registrada em Cartório, com poderes específicos para contratar)
Sul América Seguro Saúde S.A.
Testemunha | Testemunha | ||
Nome: | Nome: | ||
CPF: | CPF: | ||
RG: | RG: |