NOTRELIFE SP

Área em que a CONTRATADA se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo Beneficiário. Essa área poderá ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.

2. ACIDENTE PESSOAL

É o evento com ocorrência e data perfeitamente caracterizados, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessária a internação hospitalar ou o atendimento em regime ambulatorial.

3. ACOMODAÇÃO COLETIVA

É o tipo de acomodação hospitalar em quartos não privativos com 2 (dois) leitos ou mais.

4. ACOMODAÇÃO INDIVIDUAL

É o tipo de acomodação hospitalar em apartamento (constando de quarto e banheiro privativo, com direito a acompanhante).

5. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS É o órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades de assistência suplementar à saúde, criado através da Lei nº 9.961 de 29/01/2000.

6. AGRAVO

É o acréscimo no valor da contraprestação mensal do plano privado de assistência à saúde, para que o Beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada.

7. ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO

É a especificação nominal, nos termos do contrato, de Estados e/ou Municípios que compõem as áreas de abrangência geográfica Estadual, grupo de Estados, grupo de Municípios ou Municipal.

8. ATENDIMENTO AMBULATORIAL

É o atendimento que se limita aos serviços realizados em consultórios ou ambulatórios, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como de recuperação pós-anestésica, uso de Unidades ou Centro de Terapia Intensiva – UTI, Semi-Intensiva, Unidade Coronariana, Pediátrica ou Neonatal, Unidades de Isolamento, Terapia de Beneficiários Queimados e Terapia Respiratória.

9. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DE PROCEDIMENTO DE SAÚDE

Consiste em avaliação da solicitação médica pela CONTRATADA antes da realização de determinados procedimentos de saúde, formalmente fornecida por ela, mediante solicitação do profissional

assistente.

10. BENEFICIÁRIO

É a pessoa física contratante, intitulado Beneficiário Titular ou CONTRATANTE, que terá direito às coberturas e serviços contratados conforme condições de admissão previstas no presente Contrato.

11. CARÊNCIA

É o período a ser cumprido pelo Beneficiário para que ele venha a ter direito às coberturas previstas

no Contrato de assistência à saúde.

12. CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

É um documento padronizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que visa orientar o Beneficiário sobre o preenchimento da Declaração Pessoal de Saúde, se exigível, no momento da sua inclusão no Contrato.

13. CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO

É a carteira digital, individual e personalizada, disponibilizada pela CONTRATADA através do seu Portal na internet, para cada Beneficiário incluído no Contrato.

14. COBERTURA

É a garantia de atendimento ao Beneficiário dos procedimentos constantes do Rol de Procedimentos Médicos, instituídospela Agência Nacionalde Saúde Suplementar– ANS, na Segmentação Ambulatorial e Hospitalar, conforme estabelecido neste Contrato, respeitadas as limitações do plano contratado.

15. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – CPT

É a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade pelo prazo máximo de 24 (vinte e quatro) meses, relacionada à Doença ou Lesão Preexistente declarada pelo Beneficiário ou seu representante legal, na Declaração Pessoal de Saúde

– DPS.

16. CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA MENSAL

É a importância mensal devida e paga à CONTRATADA, em moeda corrente nacional, para assegurar

o direito às coberturas previstas neste Contrato.

17. CONTRATADA

É a pessoa jurídica de direito privado devidamente qualificada no presente Contrato e registrada perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, legalmente autorizada a operar como Medicina de Grupo e oferecer/comercializar Planos Privados de Assistência à Saúde.

18. CORPO CLÍNICO

É o conjunto de médicos que fazem parte da Rede Própria ou Credenciada da CONTRATADA.

19. DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE E TERMO DE RESPONSABILIDADE

É o formulário que o Proponente preenche/registra as informações sobre as suas doenças e lesões, bem como a de seus dependentes, se houver, sobre as quais tenha conhecimento no momento da inclusão no plano e por elas se responsabiliza sob as penas previstas na lei.

20. DESPESA ASSISTENCIAL

É a despesa coberta, efetuada com o atendimento médico e/ou hospitalar realizada pelo Beneficiário

e prevista neste Contrato.

21. DOENÇA

É qualquer perturbação das condições físicas ou mentais do Beneficiário, caracterizada como estado mórbido, que requeira tratamento médico e não se enquadre na definição de Acidente Pessoal.

22. DOENÇA CONGÊNITA

É a doença com a qual a pessoa nasce hereditária ou adquirida durante a vida intrauterina, e com manifestação a qualquer tempo.

23. DOENÇA CRÔNICA

É a doença que tem uma ou mais das seguintes características: é permanente, deixa incapacidade residual e é causada por alteração patológica não reversível.

24. DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE (DLP)

É aquela que o Beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, à época da inclusão no plano privado de assistência à saúde.

25. EMERGÊNCIA

São os casos que implicam no risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o Beneficiário, caracterizados em declaração do médico assistente.

26. ESPECIALIDADES MÉDICAS BÁSICAS E DEMAIS ESPECIALIDADES São consideradas especialidades médicas básicas: Clínica Geral, Pediatria, Cirurgia Geral e Ginecologia/ Obstetrícia. Todas as outras especialidades, devidamente regulamentadas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM são consideradas Demais Especialidades.

27. EXCLUSÕES

São os procedimentos, serviços e eventos não cobertos pelo Contrato.

28. EVENTO

É o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência médico-hospitalar, verificado após a inclusão do Beneficiário no plano, que tenha por origem ou causa, dano involuntário à saúde do Beneficiário, em decorrência de acidente pessoal ou doença, bem como suas consequências. O evento se inicia com a comprovação médica da ocorrência do dano e termina com a alta médica concedida ao Beneficiário.

29. GARANTIA DE TRANSPORTE

É a obrigação condicionada à notificação prévia por parte do Beneficiário à CONTRATADA, nos termos do contrato, consistente na garantia de transporte do Beneficiário, nas exatas condições e situações previstas na legislação e regulamentação vigente à época do evento, até o local da realização do serviço ou procedimento e o retorno ao local de origem. A escolha do meio de transporte ficará a critério da CONTRATADA e será compatível com os cuidados demandados pela condição de saúde do Beneficiário.

30. GUIA DE LEITURA CONTRATUAL – GLC

É o instrumento destinado a informar ao Beneficiário os principais aspectos do plano de saúde e a facilitar a compreensão do conteúdo do Contrato, por meio da indicação das referências dos seus tópicos mais relevantes.

31. HOSPITAL-DIA

É o regime intermediário entre a internação e o ambulatório com atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, proporcionando ao Beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar, caracterizado pela permanência do Beneficiário em unidade hospitalar, por período não superior a 12 (doze) horas, independentemente do tipo de acomodação prevista no plano contratado pelo Beneficiário.

32. INDISPONIBILIDADE

É a impossibilidade de atendimento pelo prestador de assistência à saúde nos prazos previstos na legislação e regulamentação vigentes à época do evento, no município de demanda, respeitada a área de atuação do plano de saúde e de abrangência geográfica do plano contratado.

33. INEXISTÊNCIA

É a inexistência de prestador de assistência à saúde seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município da demanda, respeitada a área de atuação do plano de saúde e de abrangência geográfica do plano contratado pelo Beneficiário.

34. INTERNAÇÃO HOSPITALAR

É o período de atendimento prestado ao Beneficiário, por solicitação do médico assistente, para tratamentos clínicos ou cirúrgicos e que se limita aos serviços exclusivamente prestados em hospitais.

35. INTERNAÇÃO HOSPITALAR CIRÚRGICA

É a internação hospitalar cujo principal evento é de ordem cirúrgico.

34. INTERNAÇÃO HOSPITALAR CLÍNICA

É a internação hospitalar cujo principal evento é de ordem clínica.

35. INTERNAÇÃO HOSPITALAR ELETIVA

É a internação hospitalar, cirúrgica ou clínica, que, não sendo de urgência ou de emergência, poderá ser programada com antecedência pelo médico assistente.

36. LIMITES FINANCEIROS DE REEMBOLSO

São os valores máximos de responsabilidade da CONTRATADA no pagamento de reembolso de

despesas cobertas pelo plano contratado, efetuadas pelo Beneficiário.

37. MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE – MPS

É o instrumento destinado a informar aos Beneficiários os principais aspectos a serem observados no momento da contratação do plano de saúde e a facilitar a compreensão do conteúdo do Contrato por meio da indicação das referências aos seus tópicos mais relevantes.

38. MUNICÍPIO DE DEMANDA

É o local da federação onde o Beneficiário se encontra no momento em que necessita do serviço ou

procedimento.

39. PLANO CONTRATADO

É o plano registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS com determinado conjunto de características refletidas neste Contrato, e de opção do Contratante de acordo com a Proposta de Contratação, cuja finalidade é garantir assistência médica aos Beneficiários incluídos, mediante o pagamento da contraprestação pecuniária mensal.

40. PROCEDIMENTOS

São todos os atos médicos, paramédicos ou sociais que têm por finalidade a manutenção, recuperação ou promoção do bem-estar biológico, psicológico ou social do Beneficiário, que podem ser praticados em ambiente hospitalar ou não, dentre os quais, tratamentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos, consultas, exames complementares, tratamentos externos e atendimentos em pronto-socorro ou outras unidades de saúde e remoção em ambulância.

41. PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE

São os relacionados como tal no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, consistindo nos únicos procedimentos que, quando referentes a doenças ou lesões preexistentes, poderão ter sua cobertura suspensa pelo prazo de até 24 (vinte e quatro) meses.

42. PROCEDIMENTOS ELETIVOS

São aqueles que podem ser programados com antecedência, não se caracterizando como Urgência

ou Emergência.

43. PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO

Documento formal, parte integrante deste Contrato, preenchido e assinado pelo Beneficiário ou seu Representante Legal, no qual expressa a intenção de contratar o Plano Privado de Assistência à Saúde, manifestando pleno conhecimento de suas obrigações e direitos.

44. REDE CREDENCIADA

É a rede de serviços médico-hospitalares terceirizada que presta atendimento de acordo com o plano

contratado.

45. REDE PRÓPRIA

É a rede de serviços médico-hospitalares onde as unidades pertencem à CONTRATADA ou a entidades ou empresas coligadas ou controladas pela CONTRATADA que prestam atendimentos de acordo com o plano contratado.

46. REDE DA CONTRATADA

É aquela composta pelas Redes Própria e Credenciada.

47. REEMBOLSO

É a importância a ser ressarcida pela CONTRATADA com a finalidade de restituir, integral ou parcialmente, as despesas cobertas pelo plano contratado e pagas diretamente pelo Beneficiário na utilização de prestadores de serviços não credenciados pela CONTRATADA.

48. REGIÃO DE SAÚDE

É o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde, segundo critérios definidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS.

49. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE

É a lista de procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. O Rol de Procedimentos está disponível no portal da ANS, no endereço: xxx.xxx.xx/xxx.

50. TABELA DE REEMBOLSO DA CONTRATADA

É a tabela que indica para cada procedimento médico-hospitalar, a quantidade de Unidade de Serviço

– US, a qual serve de base para o cálculo do reembolso das despesas cobertas conforme o plano

contratado.

51. URGÊNCIA São casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, caracterizado em declaração de médico assistente.

CAPÍTULO II – CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR NA SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA

Por este instrumento de Contrato Principal, de um lado a NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A., Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde, com sede na Xxxxxxx Xxxxxxxx, xx 000 – Xxxx Xxxxx, xx xxxxxx xx Xxx Xxxxx, xxxxxx xx Xxx Xxxxx, inscrita no CNPJ sob o nº 44.649.812/0001-38 e registrada na ANS sob o nº 359017, classificada como medicina de grupo, neste ato, representada por seus Diretores, aqui denominada CONTRATADA e, de outro lado, o Proponente inscrito no Contrato, devidamente qualificado na Proposta de Contratação, aqui denominado Beneficiário e/ou CONTRATANTE, têm entre si, justo e convencionado, o que mutuamente aceitam e outorgam, a saber:‌‌‌

1. DO OBJETO

1.1. É compromisso da CONTRATADA garantir a prestação continuada de serviços médicos e hospitalares de assistência à saúde aos Beneficiários devidamente inscritos no presente Contrato, conforme previsto no inciso I, do Artigo 1º, da Lei nº 9.656/98, visando a Assistência Médica Hospitalar, com as coberturas constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, para as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.

2. DA NATUREZA

2.1. Trata-se de um Contrato bilateral, gerando direitos e obrigações individuais às partes, com nos termos dos artigos 423 e 424 do Código Civil, estando também sujeito às disposições do artigo 54, da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor – CDC), cujas cláusulas observam as regras da referida legislação e da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tendo sido estabelecidas unilateralmente pela CONTRATADA, bem como a manifestação de vontade da CONTRATANTE se manifestará na assinatura da Proposta de Contratação.

2.2. Integram o presente Contrato, para os devidos fins, este documento, bem como todos os documentos complementares, como a Ficha de Inscrição Cadastral, Declarações Pessoais de Saúde de todos os Beneficiários (quando exigível) e a Tabela de Reembolso, que se encontra disponível para consulta no portal da CONTRATADA.

2.3. Exclusivamente nas hipóteses a CONTRATADA disponivbilizar a comercialização eletrônica do plano objeto do presente Contrato, observada a legislação e regulamentação vigentes, poderá o proponente, desde que não tenha se utilizado dos serviços ora contratados, manifestar sua intenção de desistência em até 7 (sete) dias contados a partir da vigência inicial do presente Contrato.

2.3.1. Na hipótese de desistência prevista no item imediatamente anterior, a CONTRATATA obriga-se a devolver os valores efetivamente pagos pelo Proponente sem qualisquer ônus, ressalvada a possibilidade de desconto dos valores relativos ao custeio de eventos/procedimentos realizados pelo(s) beneficiário(s), limitado ao valor da multa rescisário prevista no presente Contrato.

3. CARACTERÍSTICAS DO PLANO CONTRATADO ‌‌

3.1. Nome: NOTRELIFE SP ENF C/OBST CP

3.2. Número de registro: 494.614/23-6

3.3. TIPO DE CONTRATAÇÃO: Trata-se de plano na no tipo de contratação Individual/ Familiar, firmado pela CONTRATADA com a pessoa física indicada na Proposta de Contratação e extensível exclusivamente aos dependentes descritos na cláusula 5. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO.

3.4. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL: plano de assistência médica na segmentação assistencial ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.

3.5. ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA Grupo de Municípios.

3.6. PADRÃO DE ACOMODAÇÃO HOSPITALAR

3.6.1. Acomodação Coletiva: quarto não privativo de até 02 (dois) leitos. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos referenciados, é garantido ao Beneficiário o acesso à acomodação em nível superior, sem custo adicional.

4. CONDIÇÃO DE ADMISSÃO

4.1. Poderá ser admitido como beneficiário titular a pessoa física individualmente informada na Proposta de Contratação.

4.1.1. Além do titular do plano, serão admitidos beneficiários dependentes abaixo descritos e sempre considerando o vínculo com o beneficiário titular:

a) O(a) cônjuge/companheiro(a) do Beneficiário Titular, na forma estabelecida pelo Código Civil;

b) Os filhos, naturais e/ou adotivos, e enteados com até 49 (quarenta e nove) anos completos (49 anos, 11 meses e 29 dias) ou de qualquer idade se inválidos físicos ou mentalmente em caráter permanente, mediante comprovação da incapacidade;

c) Os tutelados e os menores sob guarda nas mesmas condições previstas no item imediatamente acima e de acordo com as regras do Código Civil e do Estatuto da Criança e do Adolescente;

d) Agregados: os demais parentes do Beneficiário Tirular, consanguíneos até o 3º (terceiro) grau ou por afinidade até o 2º grau.

4.1.2. Fica assegurada a inclusão do recém-nascido, filho natural ou adotivo, do Beneficiário Titular, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência e alegação de Doença ou Lesão Preexistente, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção.

4.1.3. Se o Beneficiário Titular estiver cumprindo carência para cobertura obstétrica,

após o cumprimento do prazo para internação, não caberá qualquer alegação de Doença ou Lesão Preexistente, para inclusão do recém-nascido natural, adotivo, sob guarda ou tutela, sendo-lhes garantida à assistência durante os 30 (trinta) primeiros dias de vida dentro da cobertura do plano, assim como estará garantida a sua inscrição sem a necessidade de cumprimento de carência ou de Cobertura Parcial Temporária. Caso o nascimento ocorra quando o Beneficiário Titular ainda se encontrar sob carência para internação, o direito do recém-nascido observará o prazo restante para o cumprimento da carência do Beneficiário Titular.

4.1.4. O menor de 12 (doze) anos de idade adotado, sob guarda ou sob tutela, se inscrito até 30 (trinta) dias após a concessão da adoção, guarda ou tutela, aproveitará os períodos de carência, se aplicáveis, já cumpridos pelo Beneficiário titular adotante ou responsável legal.

4.2. Comprovação de Elegibilidade

4.2.1. A CONTRATADA exigirá do Proponente, no momento da inclusão, documentação comprobatória, conforme a seguir:

a) Beneficiário com idade superior a 18 (dezoito) anos: cópia da decumento de identifdade oficial com foto e cópia do Cadastro de Pessoa Física (CPF);

b) Beneficiário com idade inferior a 18 (dezoito) anos: somente poderão ser Beneficiários do presente contrato quando tiverem um responsável maior de idade, como Responsável Financeiro;

c) Documento comprobatório de todas as informações exigidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme legislação vigente.

4.2.2. Além dos documentos acima descritos, para inclusão dos beneficiários dependentes será exigida apresentação de documentação conforme vínculo:

a) Cônjuge: Certidão de Casamento;

b) Companheiro(a): i) Escritura Pública de Declaração de União Estável emitida por Cartório de Títulos e Documentos, na qual ambos os companheiros declarem a união estável e o início da convivência; ou ii) Declaração Padrão fornecida pela CONTRATADA, na qual ambos os companheiros declarem a união estável e o início da convivência, com firma reconhecida por ambos e assinatura de duas testemunhas; ou iii) Certidão de Nascimento de Filho em comum; ou iv) Designação em Carteira Profissional.

c) Xxxxx(a): Xxxxxxxx xx Xxxxxxxxxx ou documento de identidade com foto; para o filho adotivo, Xxxxxxxx xx Xxxxxxxxxx e documento de adoção;

d) Xxxxxxxx(a) e menor sob guarda: Certidão de Xxxxxxxxxx ou documento de identidade com foto e Termo de Tutela ou Guarda;

e) Enteado(a): Certidão de nascimento em conjunto com a certidão do casamento ou com os documentos obrigatórios para comprovação do vínculo de companheiro(a) elencados neste Contrato;

f) Agregados: toda e qualquer documentação oficial que comprove o parentesco com o Benefíciario Titular observados os limites previstos na alínea “d” do item 4.1.1 acima, compreendendo, mas não a estas limitadas, certidões de nascimento, casamento, assim como documentos de identidade com foto.

4.2.3. O Beneficiário ou seu Representante Legal ou Financeiro assumirá a responsabilidade

pelas informações prestadas, incluindo as exigidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.‌

4.2.4. Nas hipóteses de incapacidade civil, para contratação será exigida a representação legal por uma pessoa física maior de idade ou emancipada, que assumirá reponsabilidade pelas informações prestadas e pelas obrigações financeiras decorrentes do presente contrato.

4.3. Alteração de plano: na hipótese de alteração de plano para outro plano comercializado pela CONTRATADA em que seja garantido acesso à rede de prestadores próprios ou credenciados não constantes do plano anterior, incluindo-se melhor padrão de acomodação em internações, serão aproveitados os prazos de carências já cumpridos pelo Beneficiário, contudo será aplicada carência de 180 (cento e oitenta) dias exclusivamente para a nova rede de prestadores credenciados ou próprios e para a acomodação superior em caso de internações.

4.3.1. O prazo de carência previsto no item imediatamente anterior não será aplicável à rede de prestadores próprios ou credenciados e padrão de acomodação em internações constantes do plano anterior, observados eventuais prazos de carência já cumpridos pelo Beneficiário naquele plano.

4.3.2. Em caso de alteração de plano, fica consignado que todos os Beneficiários serão

automaticamente transferidos para este novo plano.

5. DAS COBERTURAS

5.1. Ao Beneficiário, inscrito no Contrato, fica garantida a cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o qual será taxativo e deverá ser observado na sua íntegra como se um anexo do presente Contrato, para tratamento das doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, 10ª Revisão

– CID 10, da Organização Mundial de Saúde – OMS, e para todas as especialidades do Conselho Federal de Medicina, atendendo o município onde o Beneficiário demandar, respeitando a área geográfica de abrangência e área de atuação do plano contratado. O referido Rol de Procedimentos está disponível no portal da ANS, no endereço: xxx.xxx. br/ans.

5.1.1. Todos os procedimentos (consultas, internações, serviços auxiliares de diagnose e terapia) inclusive nos casos de urgência e emergência cobertos por este Contrato serão prestados exclusivamente na Rede Própria e Credenciada da CONTRATADA ou através de reembolso quando previsto pelos planos contratados, observada as respectivas Condições Específicas do plano contratado.

5.1.1.1. Incluem-se na assistência integral prevista neste item, mas não se limitando, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo de transtornos globais do desenvolvimento, compreendendo ainda métodos e técnicas de transtorno do espectro autista.

5.1.2. Cobertura dos atendimentos, nos casos de planejamento familiar, previstos no

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente.

5.1.3. A CONTRATADA garantirá a participação de um profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigentes à época do evento, no caso de indicação clínica;

5.1.4. O atendimento será assegurado independente da circunstância e do local de ocorrência do evento, respeitadas a segmentação, a área de atuação e abrangência, a rede de prestadores de serviços próprios e credenciados do plano contratado e os prazos de carência estabelecidos neste contrato.

5.1.5. Cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, respeitadas as segmentações contratadas.

5.1.5.1. Entende-se como cobertura relacionada com a saúde ocupacional, o diagnóstico, tratamento, recuperação e reabilitação de doenças relacionadas ao processo de trabalho, listadas na Portaria nº 1339/GM do Ministério da Saúde.

5.1.6. Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos não cobertos, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitadas as segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária – CPT.

5.1.7. Os procedimentos realizados porlaser, radiofrequência, endoscopia, laparoscopia e demais escopias somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de acordo com a segmentação contratada.

5.1.8. Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde têm igualmente as seguradas a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.

5.2. Cobertura ambulatorial

5.2.1. Consultas médicas: cobertura de consultas médicas, inclusive obstétricas para pré-natal, em número ilimitado, em todas as especialidades constantes do Rol de Procedimentos, inclusive nos casos de urgência e emergência, e reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM conforme disposto na legislação e regulamentação vigentes.

5.2.1.1. Nos casos dos portadores de transtornos mentais, a CONTRATADA priorizará o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.

5.2.2. Cobertura de Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia

5.2.2.1. Cobertura dos serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, ou cirurgião-dentista, mesmo quando

realizados em ambiente hospitalar, e desde que não se caracterize como internação.

5.2.2.2. Cobertura dos procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, e suas atualizações, em número ilimitado de sessões por ano que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente.

5.2.2.3. Xxxxxxxxx de consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo conforme indicação do médico assistente e de acordo com o quanto estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento.

5.2.2.4. Cobertura de psicoterapia, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente e de acordo com o quanto estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento.

5.2.2.5. Os serviços de Diagnose e Terapia denominados Exames/Terapias Simples e Especiais, terão a guia de autorização emitida no portal da CONTRATADA.

5.2.2.6. Cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme as Diretrizes de Utilização Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigentes à época do evento.

5.2.3. Cirurgias Ambulatoriais: as cirurgias ambulatoriais de menor complexidade, passíveis de serem realizadas com anestesia local, bloqueio ou sedação, incluindo cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

5.3. Internações hospitalares

5.3.1. Cobertura de internações hospitalares cirúrgicas e/ou obstétricas em clínicas básicas e especializadas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, vedadas a limitação de prazo, valor máximo e quantidade (art. 12, “a” da Lei 9656/98).

5.3.2. Cobertura de internações hospitalares em centros de terapia intensiva, ou similar, vedadas a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente.

5.3.3. Despesas hospitalares

5.3.3.1. Estão cobertas as seguintes despesas hospitalares:

5.3.3.1.1. Diárias;

5.3.3.1.2. Diárias de UTI ou similar, a critério do médico assistente;

5.3.3.1.3. Serviços gerais de enfermagem e alimentação;

5.3.3.1.4. Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica;

5.3.3.1.5. Fornecimento de medicamentos (exceto os não nacionalizados),

anestésicos e gases medicinais;

5.3.3.1.6. Transfusões;

5.3.3.1.7. Toda e qualquer taxa hospitalar, incluindo materiais utilizados, exceto os não nacionalizados;

5.3.3.1.8. Procedimentos especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência hospitalar:

5.3.3.1.9. Hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD;

5.3.3.1.10. Quimioterapia oncológica, e os medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar nos termos da cláusula 5.2.2.6;

5.3.3.1.11. Radioterapia incluindo radio moldagem, radio implante e braquiterapia;

5.3.3.1.12. Hemoterapia;

5.3.3.1.13. Nutrição parenteral ou enteral;

5.3.3.1.14. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;

5.3.3.1.15. Embolizações e radiologia intervencionista;

5.3.3.1.16. Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

5.3.3.1.17. Procedimentos de Fisioterapia listados nos anexos no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS;

5.3.3.1.18. Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar;

5.3.3.1.19. Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio dos Beneficiários submetidos aos transplantes previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, exceto medicação de manutenção;

5.3.3.1.20. A cobertura de despesas de acompanhante (acomodação e alimentação), no caso de Beneficiários menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente ou cirurgião dentista assistente e legislações vigentes; 5.3.3.1.21. A cobertura do atendimento de outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;

5.3.3.1.22. Quando o Beneficiário optar por acomodação superior a do seu plano arcará com o pagamento das diferenças de custos médicos hospitalares;

5.3.3.1.23. Para os planos com direito à acomodação Coletiva, havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados, é garantido ao Beneficiário o acesso à acomodação em nível superior sem ônus adicional;

5.3.3.1.24. A CONTRATADA garantirá a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-facial, incluindo a cobertura de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, órteses e próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico, utilizados durante o período de internação hospitalar;

5.3.3.1.25. A CONTRATADA garantirá a cobertura de estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de

internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo a cobertura de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar.

5.3.3.1.25.1. A necessidade de estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos odontológicos será avaliada e justificada pelo médico assistente e/ou cirurgião dentista, com o objetivo de garantir maior segurança. Os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar.

5.3.4. Honorários Médicos – Clínicos ou Cirúrgicos

5.3.4.1. Serão cobertas as despesas referentes a honorários médicos e serviços gerais de enfermagem, e alimentação, dos profissionais pertencentes à Rede Própria ou Credenciada da CONTRATADA, inerentes aos procedimentos clínicos ou cirúrgicos realizados em decorrência da assistência médica.

5.3.5. Tratamento hospitalar de transtornos psiquiátricos

5.3.5.1. Os Beneficiários terão direitos a todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto infligidas.

5.3.5.2. Internações hospitalares em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos.

5.3.5.2.1. Nos casos em que o Beneficiário ultrapassar os 30 (trinta) dias de internação, no transcorrer de 01 (um) ano de contrato, o mesmo terá direito à continuidade do tratamento, mediante pagamento em coparticipação, da cobertura (dia) excedente em psiquiatria, incluindo valores gastos com honorários médicos e despesas hospitalares, conforme quadro abaixo.

% DE COPARTICIPAÇÃO

EVENTO

Tratamento hospitalar de transtornos psiquiátricos

50 % (cinquenta por cento) após os primeiros 30 (trinta) dias de internação por ano de Contrato.

5.3.5.3. A coparticipação nas internações psiquiátricas não caracterizará o financiamento integral da internação e está de acordo com o percentual máximo estabelecido no normativo vigente.

5.3.5.4. Ficarão garantidos aos Beneficiários, o atendimento e acompanhamento em regime de hospital-dia psiquiátrico, segundo rede de prestadores do seu plano, desde que observados pelo menos um dos seguintes critérios:

a) paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devido ao

uso de substância psicoativa (CID F10 e F14);

b) paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);

c) paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor - CID F30 e F31);

d) paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CIDF84).

5.3.6. Transplantes

5.3.6.1. Estão cobertas as despesas com os transplantes taxativamente previstos no Rol de procedimentos e eventos em saúde vigentes à época, desde que observadas eventuais Diretrizes e/ou Protocolos de Utilização/ Clínicos, incluindo:

5.3.6.1.1. Cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

5.3.6.1.2. Despesas com os procedimentos vinculados, incluindo todas aquelas necessárias à realização do transplante, as despesas assistenciais com doadores vivos;

5.3.6.1.3. Medicamentos utilizados durante a internação;

5.3.6.1.4. Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, sendo admitida a exclusão de medicamentos de manutenção;

5.3.6.1.5. Despesas com captação dos órgãos na forma de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS;

5.3.6.1.6. O valor do pagamento das despesas acima citadas e as normas de transplantes seguem a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar, que prevê que candidato a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver deverá, obrigatoriamente estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de órgãos, sujeitando-se ao critério de fila única de espera e seleção.

5.3.6.1.6.1. As entidades privadas e equipes especializadas interessadas na realização de transplantes deverão observar o regulamento técnico – legislação vigente do Ministério da Saúde

- que dispõe quanto à forma de autorização e cadastro junto ao

Sistema Nacional de Transplante - SNT.

5.3.7. Cirurgia plástica reparadora e reconstrutiva

5.3.7.1. Além da cobertura de cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções previstas pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, a CONTRATADA, através de seus médicos por ela indicados, prestará serviços de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.

5.4. Cobertura Obstétrica

5.4.1. Gravidez e Parto

5.4.1.1. Exclusivamente para os planos com a segmentação hospitalar com obstetrícia a CONTRATADA garantirá à Beneficiária a cobertura de todos os procedimentos na segmentação hospitalar, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto garantindo:

5.4.1.1.1. Um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto e pós-parto imediato, por 48 (quarenta e oito) horas, ou até 10(dez) dias, quando indicado pelo médico assistente; com cobertura de todas as despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação.

5.4.1.1.2. Assistência pré-natal: compreendendo consultas periódicas e exames complementares necessários;

5.4.1.1.3. Assistência ao parto: normal ou cesariana por equipe especializada, em hospital e maternidade da Rede Própria, ou Credenciada;

5.4.1.1.4. Puerpério: nos Centros Clínicos próprios ou consultórios

credenciados da CONTRATADA;

5.4.1.1.5. Assistência neonatal: os recém-nascidos terão direito à assistência dada pelos pediatras nos berçários do hospital ou maternidade;

5.4.1.1.6. Intercorrências na gravidez e suas complicações.

5.4.1.2. O parto normal listado no Rol de Procedimentos Médicos poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico habilitado, conforme legislação vigente.

5.4.2. Assistência ao recém-nascido: fica garantida a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficiário, Titular ou Dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto ou adoção, sendo vedada qualquer alegação de Doença ou Lesão Preexistente - DLP ou aplicação de

Cobertura Parcial Temporária - CPT.

5.5. Cobertura de órteses e próteses.

5.5.1. A cobertura de órteses e próteses somente será garantida se ligada aos atos cirúrgicos e, desde que observados os critérios e diretrizes de utilização, quando existentes, para os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos.

5.5.2. Cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

5.5.3. Cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, observadas as coberturas obrigatórias de acordo com o contrato;

5.5.4. Não serão cobertas as órteses e próteses para fins estéticos.

5.5.5. Oprofissionalrequisitantedeve, quandoassimsolicitadopela CONTRATADA de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas;

5.5.6. Em caso de divergência entre o profissional requisitante e a CONTRATADA, eventual impasse será submetida às regras relativas à Segunda Opinião e Junta Médica/Odontológica previstas no presente Contrato.

5.6. Coberturas Adicionais:

5.6.1. CLUBE DE VANTAGENS E BENEFÍCIOS: Exclusivo Clube de vantagens e benefícios com descontos nas áreas de alimentação, lazer, saúde e bem-estar, medicamentos e outros.

5.6.2. ESPACO NOTRELIFE 50+: ambiente projetado especialmente para proporcionar acolhimento, conforto e estímulo ao convívio social. Todos os ambientes foram planejados para oferecer acessibilidade e segurança aos Beneficiários.

5.6.2.1. O Consultor de Saúde é um profissional com formação em Gerontologia, que a partir do momento da contratação do Plano de Saúde será responsável por personalizar o Plano de Vida do Beneficiário, que trará orientações e ações para o autocuidado.

5.6.2.2. O Consultor de Saúde também acompanhará o Beneficiário em toda sua jornada de saúde, de modo a facilitar o atingimento do Plano de Vida do proposto.

5.6.2.3. No Espaço NotreLife 50+ são realizadas ações de saúde e bem-estar que incentivam a prática de atividade física monitorada, arteterapia, cyber café, aulas de nutrição, campanhas de saúde e aconselhamentos social. Todas as atividades são oferecidas sem custo adicional no Espaço NotreLife 50+ e adaptadas para todas as idades, a partir dos 49 (quarenta e nove) anos de idade.‌

5.6.3. ESPAÇOS E PROGRAMAS EXCLUSIVOS

5.6.3.1. Centro de Oncologia – Ala Smart: os Beneficiários terão à disposição uma moderna e exclusiva ala especializada no atendimento oncológico e quimioterápico, com equipe médica multidisciplinar especializada que proporciona todo o suporte e segurança aos pacientes.

5.6.3.2. Medicina Preventiva: a CONTRATADA disponibilizará aos Beneficiários um conjunto de programas pioneiros que promove a qualidade de vida e o bem-estar dos Beneficiários por meio da adoção de hábitos saudáveis. Entre os programas desenvolvidos pela CONTRATADA destacam-se os seguintes.

I. Medicina Preventiva (QualiVida);

II. Programa de Apoio ao Paciente com Doenças Crônicas;

III. Programa de Assistência ao Idoso;

IV. Casos de Alta Complexidade;

5.6.3.3. Os encaminhamentos para os programas em cada localidade, bem como demais informações, serão realizadas pelo Consultor de Saúde.

6. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA

6.1. Os Beneficiários terão direito ao atendimento nos casos de urgência ou emergência comprovada nas 24 (vinte e quatro) horas do dia nos prontos-socorros indicados pela CONTRATADA, conforme plano contratado, servindo-se do regime de plantão contínuo montado para estes casos:

6.1.1. Acidente Pessoal;

6.1.2. O atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal será garantido, sem restrições, após o início da vigência do contrato;

6.1.3. Consultas e serviços ambulatoriais de urgência e emergência;

6.1.4. Atendimentos clínicos e cirúrgicos de urgência ou emergência;

6.1.5. Inalações de urgência ou emergência;

6.1.6. Atendimento em traumatologia, gesso, atadura e suturas;

6.1.7. Medicação de urgência e emergência, desde que registrada/regularizada na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, contemplados nos Anexos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes, da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS.

6.1.8. Repouso em pronto-socorro para recuperação ou esclarecimento diagnóstico;

6.1.9. Complicações no Processo Gestacional;

6.1.10. Atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio Beneficiário ou terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e autoagressão).

6.2. É obrigatória por parte da CONTRATADA a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar, do atendimento de urgência e emergência que evoluir para internação, desde a admissão do Beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções, assim consideradas:

I – Urgência: entendida como os atendimentos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

II – Emergência: definida como os atendimentos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o Beneficiário, caracterizado em declaração do médico assistente.

6.3. Será garantida a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação para os Beneficiários em carência ou Cobertura Parcial Temporária – CPT.

6.3.1. Os atendimentos de urgência e emergência no decorrer dos períodos de carência e de Cobertura Parcial Temporária, para os eventos relacionados à Doença ou Lesão Preexistente – DLP declaradas terão cobertura limitada as primeiras 12 (doze) horas de atendimento ou até que seja solicitada a internação.

6.3.2. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar (internação ou assistência médica após o período de 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação passara a ser do CONTRATANTE, não cabendo ônus à CONTRATADA.

6.4. Caso o Beneficiário e/ou familiares optem pela remoção do Beneficiário, a CONTRATADA garantirá a remoção a uma unidade do Sistema Único de Saúde - SUS. A CONTRATADA disponibilizará ambulância com todos os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o Beneficiário quando efetuado o registro na unidade do Sistema Único de Saúde – SUS.

6.5. Se não for possível a remoção sem risco de vida ao Beneficiário e encontrando-se este em período de Carência ou Cobertura Parcial Temporária - CPT, o Beneficiário e seus familiares deverão negociar com o prestador de serviço a continuidade do atendimento e a responsabilidade deste, hipótese que a CONTRATADA estará desobrigada de qualquer ônus.

6.6. Os Beneficiários terão direito ao reembolso das despesas relacionadas nos casos de urgência ou emergência comprovada, dentro da abrangência geográfica, área de atuação e condições do plano contratado, nos termos e limites da legislação e regulamentação vigente, quando não for possível a utilização dos serviços da rede assistencial da

CONTRATADA, tendo como limite financeiro de reembolso os múltiplos estabelecidos na TABELA DE REEMBOLSO, observadas a fórmula de cálculo e documentação obrigatória previstas nesse contrato.

MÚLTIPLOS DE REEMBOLSO PARA ATENDIMENTOS
TIPO DE COBERTURA PARA REEMBOLSO		MÚLTIPLOS
COBERTURAS HOSPITALARES E DIÁRIAS	Diárias e taxas hospitalares	1 x Tabela de Reembolso
	Serviços auxiliares de diagnose e terapias	1 x Tabela de Reembolso
	Honorários médicos	1 x Tabela de Reembolso
COBERTURAS AMBULATORIAIS E TAXAS	Consultas médicas	1 x Tabela de Reembolso
	Exames	1 x Tabela de Reembolso
	Terapias	1 x Tabela de Reembolso

6.6.1. Serão cobertos os materiais e medicamentos utilizados ou ministrados dentro do período de internação hospitalar ou atendimentos em pronto-socorro, desde que previstos em contrato, medicamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, de acordo com as Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, sendo reembolsados de acordo com os valores negociados com o prestador de serviços e não serão superiores aos constantes nos materiais publicados pelo Brasíndice e Simpro respectivamente, vigentes na data de sua utilização, de forma a garantir o que determina a legislação e regulamentação vigente.

6.6.1.1. Estão excluídos os medicamentos importados não nacionalizados, que não terão Cobertura, de acordo com o disposto no disposto no presente Contrato em total consonância com a legislação e regulamentação vigente.

6.6.2. As despesas médicas pagas diretamente pelo Beneficiário, Titular ou Dependente, com os serviços de assistência à saúde cobertos por este Contrato, serão reembolsadas após conferência e aprovação da conta médica, com base na Tabela Procedimentos Médicos da CONTRATADA, cujo valor não será inferior ao da Tabela praticada pela CONTRATADA junto à rede prestadora e até o limite do valor das notas apresentadas pelo Beneficiário.

6.6.2.1. A Tabela de Procedimentos Médicos da CONTRATADA estará disponível para consulta dos Beneficiários na sua sede e no portal da CONTRATADA, o qual informará ainda o Cartório de Registro de Títulos e Documentos onde a tabela encontra-se registrada. Em caso de dúvidas ou esclarecimentos referentes a esta tabela, o Beneficiário poderá contar a Central de Atendimento da CONTRATADA.

6.6.2.2. Quando as despesas decorrentes dos atendimentos médicos, prestados ao Beneficiário Titular ou Dependente com serviço de assistência à saúde coberta pelo Contrato, vierem a ser faturadas diretamente pelo prestador a CONTRATADA, a eventual diferença entre o valor cobrado pelo

Onde:

prestador e a base da Tabela de Procedimentos Médicos será faturada para a CONTRATANTE, no mês subsequente, acompanhada da documentação comprobatória da cobrança.

6.6.3. Para efeito do cálculo dos valores de reembolso, a US – UNIDADE DE

SERVIÇO tem seu valor fixado inicialmente em R$ 1,00 (um real).

6.6.3.1. O cálculo do reembolso, em reais, será apurado através da seguinte fórmula:

REEMBOLSO = Nº de US x Valor US x Múltiplo do Plano + UCO (quando aplicável)

Nº de US (UNIDADE DE SERVIÇO): é o quantitativo apresentado na Tabela de Reembolso

para o respectivo procedimento.

Valor da US: é o valor em reais para o cálculo do valor devido como reembolso.

Múltiplo do Plano: é o número de vezes que, de acordo com o plano contratado, aplicado sobre o Nº de US, indicará o valor de reembolso.

UCO (Unidade de Custo Operacional): é o valor em reais a ser incluído ao cálculo do reembolso dos exames, terapias e procedimentos.

Exemplos:

a) Consulta médica – Quantidade de US, conforme Tabela de Reembolso – 75 Valor em moeda corrente da US R$ 1,00

Múltiplo de reembolso para Consultas Médicas do plano –1X Tabela de Reembolso Valor do reembolso = 75 x 1,00 x 1 = R$ 75,00

b) Eletrocardiograma Convencional (de até 12 derivações) – Quantidade de US, conforme Tabela de Reembolso – 19,03

Valor em moeda corrente da US R$ 1,00

Múltiplo de reembolso para Consultas Médicas do plano –1X Tabela de Reembolso UCO em moeda corrente (Exames) - R$7,95

Valor do reembolso = 19,03 x 1,00 x 1 + 7,95 = R$ 26,98

c) Acupuntura por sessão – Quantidade de US, conforme Tabela de Reembolso – 59,38 Valor em moeda corrente da US R$ 1,00

Múltiplo de reembolso para Consultas Médicas do plano –1X Tabela de Reembolso UCO em moeda corrente (Terapias) - R$8,48

Valor do reembolso = 59,38 x 1,00 x 1 + 8,48 = R$ 67,86

6.6.3.2. Em nenhuma hipótese o valor a ser reembolsado, superará o total do valor apresentado das despesas, mesmo que o limite financeiro de reembolso para o(s) procedimento(s) em questão seja(m) superior(es) ao(s) valor(es) apresentado(s).

6.6.3.3. O reajuste do valor da US para cálculo dos limites de reembolso,

poderá considerar a variação dos custos médico-hospitalares dos procedi- mentos cobertos por este contrato, não estando de qualquer forma vincu- lado ao índice de reajuste financeiro ou técnico do contrato, tendo como parâmetro o que dispõe a a legislação e regulamentação vigentes.

6.6.4. Nos casos relacionados no item 6.6. e dentro dos limites das obrigações deste Contrato, obedecendo a área de abrangência geográfica, a área de atuação do plano contratado e os mecanismos de regulação, deverão ser observadas as seguintes regras:

6.6.4.1. As despesas médicas pagas diretamente pelo Beneficiário, Titu- lar ou Dependente, com os serviços de assistência à saúde cobertos por este Contrato, serão reembolsadas após conferência e aprovação da conta médica, com base na TABELA DE REEMBOLSO e não será inferior ao da Tabela praticada pela CONTRATADA junto à rede prestadora e até o limite do valor das notas apresentadas pelo Beneficiário.

6.6.4.1.1. Quando as despesas decorrentes dos atendimentos médi- cos, prestados ao Beneficiário Titular ou Dependente com serviço de assistência à saúde coberta pelo Contrato, vierem a ser faturadas di- retamente pelo prestador a CONTRATADA, a eventual diferença entre o valor cobrado pelo prestador e a base da Tabela de Reembolso será faturada para a CONTRATANTE, no mês subsequente, acompanhada da documentação comprobatória da cobrança.

6.6.4.2. O Beneficiário, para obtenção do reembolso previsto no item ante- rior, deverá obedecer aos seguintes requisitos:

6.6.4.2.1. O Beneficiário ou seu responsável deverá comunicar a ocorrência à CONTRATADA em até 48 (quarenta e oito) horas após o início do atendimento para obtenção do número de protocolo do evento.

6.6.4.2.2. O Reembolso será efetuado no prazo de 30 (trinta) dias corridos, a partir da data de entrega pelo Beneficiário da documen- tação completa exigida, para:

6.6.4.2.2.1. Consultas médicas - Os recibos em impresso próprio do prestador, ou notas fiscais originais e quitadas, de- vem conter as seguintes especificações:

a) Nome completo do Beneficiário atendido;

b) Local e data da realização da consulta;

c) Valor cobrado (numérico e por extenso);

d) Nome completo do médico (quando pessoa física) com número de CPF ou razão social da Clínica com o número do CNPJ, endereço completo e telefone;

e) Especialidade médica, número de inscrição no Conselho Regional de Medicina – CRM e assinatura do médico;

f) Diagnóstico: CID 10, desde que autorizado pelo Beneficiário;

g) Consulta Psiquiátrica: Enviar junto com a documentação, Relatório Médico com o Diagnóstico e Tratamento efetuado;

h) Consulta Pré-Natal: Enviar junto com a documentação, Relatório Médico informando o tempo de gestação.

6.6.4.2.2.1.1. Serão cobertas as consultas com o mesmo médico no intervalo mínimo de 30 (trinta) dias entre uma e outra, uma vez que o valor de reembolso de cada con- sulta, já contempla os retornos até 30 (trinta) dias.

6.6.4.2.2.1.2. Para um mesmo atendimento, não devem ser emitidos pelos médicos e apresentados para reembol- so, 02 (dois) ou mais recibos.

6.6.4.2.2.2. Exames complementares e tratamentos ambula- toriais/Terapias - Os recibos em impresso próprio do prestador, ou notas fiscais originais e quitadas, devem conter as seguintes especificações:

a) Nome completo do Beneficiário atendido;

b) Local e data da realização de cada exame ou tratamento; (nos casos de terapias seriadas, informar a data de realização de cada sessão e constar a assinatura do paciente nas mesmas (controle de frequência);

c) Descrição completa de cada exame ou tratamento, informan- do a região corpórea (exames por imagem) com os respectivos valores individualizados, incluindo o número de sessões quan- do for o caso;

d) Nome e tipo específico, com o valor individualizado de cada exame ou tratamento, inclusive com o número de sessões; bem como todos os materiais ou medicamentos que possam por- ventura ter sido utilizados com suas respectivas quantidades e valores unitários;

e) Razão social do laboratório, clínica ou serviço utilizado, endereço completo e telefone, com o número do CNPJ e assina- tura do responsável;

f) No caso de honorários profissionais será necessário o nome do médico ou profissional com o seu CPF ou nome da clínica e respectivo CNPJ, a especialidade do médico, número de in- scrição no CRM e assinatura do médico;

g) Relatório com quadro clínico, diagnóstico e programação terapêutica;

h) Laudo do exame anátomo patológico (se realizado);

i) Laudos de exames de imagem e exames laboratoriais;

j) Nome do médico/ terapeuta, especialidade, carimbo, assina- tura, número e tipo da inscrição no respectivo conselho;

k) Fisioterapia/Acupuntura: só serão reembolsadas se solicita- das por profissional inscrito no CRM;

l) Radioterapia: Enviar também as cobranças dos médicos e hospital (custo operacional), caso haja cobrança separada;

m) Todas as solicitações de reembolso de exames complemen- tares e tratamentos ambulatoriais deverão ser acompanhadas obrigatoriamente das respectivas solicitações do médico assis- tente (pedido médico). A solicitação deverá conter especifica- mente:

i. Nome completo do Beneficiário atendido;

ii. Hipótese diagnóstica que motivou a solicitação do exame; CID 10, desde que autorizado pelo Beneficiário;

iii. Data da elaboração do pedido médico;

iv. Carimbo com nome completo do médico, nº do CRM, espe- cialidade e assinatura;

v. Endereço e telefone para contato com o médico assistente, caso necessário.

6.6.4.2.2.2.1. A CONTRATADA poderá solicitar os resul- tados dos exames realizados para fins de reembolso, a critério da avaliação da auditoria médica, resguardado o sigilo médico.

6.6.4.2.2.2.2. Todos os exames complementares deverão vir acompanhados do respectivo pedido médico, que terá validade de 30 (trinta) dias a partir da data de emissão.

6.6.4.2.2.3. Internações ou procedimentos hospitalares - Os recibos em impresso próprio do prestador, ou notas fiscais orig- inais e quitadas, devem conter as seguintes especificações:

a) Nome completo do Beneficiário atendido;

b) Local, data e horário do atendimento hospitalar e as datas de internação, visitas médicas em casos clínicos e alta hospita- lar, se for o caso;

c) Conta hospitalar em via original e quitada, discriminada com o valor unitário de cada item de despesa e tipo específico de procedimentos realizados;

d) Razão social do hospital, com número do CNPJ e assinatura do responsável;

e) Para reembolso de honorários médicos é necessário apre- sentar recibos ou notas fiscais referentes a cada médico com seu CPF ou nome da Clínica e seu CNPJ, a especialidade e atuação de cada médico (cirurgiões, auxiliares, anestesistas, assistência ao recém-nascido, visitas hospitalares, etc.), dis- criminação de cada serviço e valor correspondente, carimbo contendo número de inscrição no CRM e assinatura de cada médico e discriminação do valor de cada cirurgia (em caso de múltiplas intervenções cirúrgicas);

f) Relatório de alta hospitalar da internação, devidamente preenchido pelo médico assistente do paciente, com as infor- mações médicas referentes ao evento, diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento realizado, período de inter- nação, quantidade de visitas realizadas e respectivas datas;

g) Quando houver a extirpação de órgãos, tumores ou lesões, deverá ser anexado o laudo do exame anatomopatológico e cópia da transcrição cirúrgica;

h) Laudo de exames anátomo patológicos, colangiografias intraoperatórias ou polissonografias (caso tenham sido real- izadas) e descrição cirúrgica em procedimentos complexo ou divergentes do autorizado;

i) Nota fiscal de compra de materiais especiais, órteses e próte- ses, informando: marca, modelo e fabricante;

j) Relatório médico preenchido pelo médico assistente, conten- do a descrição de todos os procedimentos utilizados com jus- tificativa da urgência ou emergência. Quando houver retirada cirúrgica de órgãos ou lesões, deve ser anexada cópia do exame anatomopatológico.

6.6.4.2.2.4. Despesas com Transporte

a) Remoção em Ambulância: Relatório Médico justificando a necessidade de remoção, diagnóstico do paciente, indicando a data do evento, local de saída, destino e quilometragem per- corrida, especificação do tipo de ambulância (UTI ou Ambulân- cia simples);

i. Somente serão reembolsadas as despesas acompanhadas de relatórios médicos caracterizando a necessidade de remoção de hospital para hospital;

b) Taxi: Recibo original indicando as seguintes informações:

- Valor do recibo em numerário e por extenso; - Origem e Des- tino; Placa do Veículo; Nome e Telefone do taxista; -Telefone do ponto de taxi/cooperativa; - Local e data da realização do serviço; - Assinatura do Taxista;

c) Transporte Coletivo público ou privado Intermunicipal ou in- terestadual (ônibus, trem, barco): Recibo original emitido pela Cia. utilizada como transporte;

d) Veículo particular: Será tomada como base para reembolso a menor distância entre origem e destino, considerando verba específica por quilometro rodado;

e) Transporte Aéreo: Recibo original emitido pela Cia. aérea

utilizada.

6.6.4.3. Após a análise administrativa, de direitos contratuais, de avaliação técnica e de valores descontados as eventuais divergências, o reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados da entrega à CONTRATADA da documentação completa descrita no item anterior.

6.6.4.4. Excepcionalmente nos casos em que o Beneficiário (Titular e/ou dependente), não solicitar o reembolso, ficará facultado a este, o direito de pleitear o reembolso a CONTRATADA, dentro do limite pré-estabelecido de no máximo de 01(um) ano, referente ao prazo de prescrição constante na lei vigente, sendo resguardado a CONTRATADA, nestes casos, o pagamento das despesas em até 30 (trinta) dias após a entrega e conferência da docu-

mentação (art. 206 do Código Civil).‌

6.6.4.5. O Reembolso será efetivado por depósito na conta bancária do Beneficiário Titular e informada por ele em solicitação de reembolso por escrito, não sendo permitida utilização da conta bancária de terceiros.

7. GARANTIA DE ATENDIMENTO

7.1. A CONTRATADA garantirá atendimento aos serviços e procedimentos disponíveis no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral da cober- tura prevista nos artigos 10, 10-A e 12, da Lei 9656/98, exclusivamente pelos profissionais credenciados e na Rede Própria e Credenciada da Operadora, respeitando a abrangên- cia geográfica do plano contratado, as regras previstas na legislação e regulamentação vigentes e as Condições Específicas do produto contratado.

7.2. Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, desde que previsto contratualmente, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a cobertura solicitada será garantida em:

I. Prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II. Prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

7.2.1. No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assisten- cial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela CONTRATADA ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

7.2.2. Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos de atendimento fixados pela regulamentação vigente.

7.2.3. As hipóteses previstas pelos itens acima da garantia de atendimento no caso de indisponibilidade de prestador se aplicam ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia.

7.3. Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assis- tencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a CONTRATADA deverá garantir atendimento em:

I. Prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II. Xxxxxxxxx integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o

município.

7.3.1. Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II da cláusula 7.3, a CONTRATADA garantirá o transporte do beneficiário até um

prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à local- idade de origem, respeitados os prazos de atendimento fixados pela regulamen-

tação vigente.‌

7.3.2. Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde

à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a CONTRATADA deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimen- to, assim como seu retorno à localidade de origem.

7.3.3. No caso de descumprimento da garantia de atendimento pela CONTRATA- DA, de acordo nas hipóteses de indisponibilidade e inexistência de prestador conforme previsto neste contrato e na regulamentação vigente, caso o benefi- ciário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a CONTRATADA deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

7.3.4. A possibilidade de reembolso acima aludida, somente será obrigatoria- mente atendida quando a CONTRATADA tiver sido devida e expressamente co- municada pelo Beneficiário do fato gerador, e não tiver garantido o atendimento dentro dos prazos previstos na legislação e regulamentação vigente.

7.3.4.1. No momento da comunicação, o Beneficiário receberá um número de protocolo que deverá obrigatoriamente acompanhar e identificar os documentos exigidos para o reembolso.

7.3.5. O reembolso para todos os planos com opção de acesso à livre escolha de prestadores será efetuado nos limites estabelecidos contratualmente para cada plano, conforme condições específicas.

8. REMOÇÕES INTER-HOSPITALARES TERRESTRES

8.1. A remoção dos Beneficiários que já tenham cumprido o período de carência, desde que haja o consentimento do próprio Beneficiário ou de seu responsável, quando com- provadamente necessária e após a autorização do médico assistente, serão cobertas den- tro dos limites de abrangência geográfica do plano contratado, nas seguintes hipóteses:

8.1.1. De hospital ou serviço de pronto-atendimento vinculado ao Sistema Único de Saúde - SUS, localizado dentro da área de atuação do plano contratado, para hospital da rede própria ou credenciada vinculado ao plano de saúde contrata- do;

8.1.2. De hospital ou serviço de pronto-atendimento privado não credenciado ao plano de saúde do Beneficiário, e não pertencente à rede própria da CON- TRATADA, localizado dentro da área de atuação do plano contratado, para hospi- tal da rede própria ou credenciada, vinculado ao plano de saúde contratado;

8.1.3. De hospital ou serviço de pronto-atendimento credenciado, e da rede própria da CONTRATADA, vinculados ao plano de saúde do Beneficiário, local- izado dentro da área de atuação do plano contratado, para hospital da rede

própria ou credenciado, vinculados ao plano de saúde contratado, apenas quan- do caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos para continuidade de atenção ao Beneficiário na unidade de saúde de origem;

8.1.4. De hospital ou serviço de pronto-atendimento público ou privado não cre- denciado ao plano de saúde do Beneficiário, e não pertencente à rede própria da CONTRATADA, localizado fora da área de atuação do plano contratado pelo Beneficiário, para hospital da rede própria ou credenciado, vinculados ao plano de saúde contratado, apto a realizar o devido atendimento, apenas nos casos em que o evento que originou a necessidade do serviço tenha ocorrido dentro da área de atuação do plano do Beneficiário e na indisponibilidade ou inexistência de prestador conforme previsto na legislação e regulamentação vigentes; e

8.1.5. De hospital da rede própria ou credenciado, vinculados ao plano de saúde contratado, localizado dentro da área de atuação do plano contratado, para hos- pital da rede própria ou credenciado, vinculados ao plano de saúde contratado, nos casos em que houver previsão contratual para atendimento em estabeleci- mento de saúde específico.

8.2. As remoções comprovadamente necessárias para outro estabelecimento hospitalar serão cobertas dentro dos limites de Abrangência Geográfica do plano contratado.

8.3. Remoções Terrestres quando o Beneficiário estiver cumprindo período de carência e/ou Cobertura Parcial Temporária - CPT

8.3.1. No atendimento de urgência ou emergência, atestado pelo médico as- sistente, havendo necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexis- tentes, quando em período de Cobertura Parcial Temporária – CPT, fica assegu- rada a remoção inter-hospitalar terrestre, para uma unidade do Sistema Único de Saúde – SUS.

8.3.2. No atendimento de urgência ou emergência, durante o período de carên- cia, em havendo necessidade de internação, fica garantida a remoção do Benefi- ciário para uma unidade do Sistema Único de Saúde – SUS, visando a continui- dade do atendimento.

8.3.3. Para os casos de processo gestacional em que houver necessidade de internação, em período de carência, fica garantida a remoção terrestre para uma unidade do Sistema Único de Saúde – SUS.

8.3.4. Caso o Beneficiário e/ou familiares optem pela remoção do Beneficiário,

a CONTRATADA garantirá a remoção a uma unidade do Sistema Único de Saúde

- SUS. A CONTRATADA irá disponibilizar ambulância com todos os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o Beneficiário quando efetuado o registro na unidade do Sistema Único de Saúde - SUS.

8.3.5. Se não for possível a remoção sem risco de vida ao Beneficiário e encon- trando-se este em período de carência ou Cobertura Parcial Temporária - CPT,

o Beneficiário e seus familiares ou a CONTRATANTE deverão negociar com o prestador de serviço a continuidade do atendimento e a responsabilidade deste, hipótese que a CONTRATADA estará desobrigada de qualquer ônus.‌

9. GARANTIA DE TRANSPORTE

9.1. A CONTRATADA garantirá o transporte para a realização dos serviços e procedimen- tos necessários, em conformidade com o disposto nos termos da legislação e regulamen- tação vigentes, nas situações de:

a) Indisponibilidade de prestador, integrante ou não da rede assistencial, no município demandado e nos municípios limítrofes, igualmente pertencentes concomitantemente à região de saúde à qual faz parte o município, área de atuação contratada e área de abrangência geográfica do plano ao qual o Beneficiário esteja devidamente vinculado.

b) Inexistência de prestador, integrante ou não da rede assistencial, na área de abrangên- cia geográfica e área de atuação do plano ao qual o Beneficiário esteja devidamente vinculado.

c) Indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial para o atendi- mento de casos de urgência e emergência no município demandado e nos municípios limítrofes desde que pertencentes à área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o Beneficiário esteja devidamente vinculado, sem necessidade de autor- ização prévia.

d) Inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial para o atendimento de casos de urgência e emergência no município demandado, nos municípios limítrofes e na região de saúde desde que pertencentes à área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o Beneficiário esteja devidamente vinculado, sem necessidade de autorização prévia.

9.2. A garantia de transporte acima descrita está limitada única e exclusivamente às situ- ações previstas nos itens anteriores.

9.3. A garantia de transporte se encontra obrigatoriamente vinculada à prévia, expressa e formal comunicação por parte do Beneficiário à CONTRATADA, através de um dos seus canais de atendimento disponíveis no portal da CONTRATADA, com antecedência ra- zoável para que a mesma possa orientar os procedimentos a serem adotados na ocorrên- cia desta situação, e ao mesmo tempo cumprir os prazos determinados para a realização do atendimento.

9.4. A modalidade de transporte a ser garantida fica a critério da CONTRATADA, e não serão aceitas solicitações de reembolso de qualquer natureza que evidenciem o descum- primento do que está avençado nas cláusulas anteriores.

9.5. A modalidade de transporte garantida pela CONTRATADA será compatível com os cuidados demandados pela condição de saúde do Beneficiário, devidamente atestados pela própria CONTRATADA no momento da demanda ou pelo médico assistente do Xxx- xxxxxxxxx.

9.6. Em todas as situações previstas para esta cobertura, a CONTRATADA, ao seu critério, proverá os meios necessários para o referido transporte, obedecendo ao disposto nas cláusulas abaixo.‌

9.7. A garantia de transporte será efetivada das seguintes formas:

9.7.1. O transporte médico especializado, através de veículos equipados com esta finalidade e/ou com necessidade de acompanhamento de profissional da área de saúde, só será disponibilizado mediante a apresentação de relatório médico original que o indique formalmente e que deverá ser encaminhado e analisado pela área médica da CONTRATADA.

9.7.2. A garantia de transporte é extensiva exclusivamente aos acompanhantes de menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos, de acordo com as diretrizes dos procedimentos para os quais a necessidade/garantia destes acompanhantes encontre-se indicada. Tais diretrizes encontram-se no Rol de Procedimentos de Saúde e nas Resoluções Normativas, ambos da ANS, que ver- sam sobre este assunto. Para os Beneficiários incapazes ou com limitação física, será necessária a apresentação de documento original contendo justificativa médica condizente para que haja a liberação do transporte do acompanhante.

10. EXCLUSÕES DE COBERTURA

10.1. As moléstias, os procedimentos e os demais itens abaixo relacionados, por serem exclusões contratuais autorizadas pela Lei nº 9.656/98, não são cobertos por este Contrato, exceto quando previstos contratualmente, a saber:

10.1.1. Todos os procedimentos não vinculados às respectivas segmentações assistenciais do produto contratado, observado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações;

10.1.2. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

10.1.3. Procedimentos ambulatoriais, hospitalares e terapias indicadas ou solicitadas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Con- selho Federal de Medicina;

10.1.4. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

10.1.5. Tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética (exceto para tratamento de Obesidade Mórbida, como tal entendi- da aquela prejudicial à saúde, sob o ponto de vista médico, que acomete o Beneficiário, aferida pelo Índice de Massa Corpórea – IMC, o qual é apura- do pelo resultado da divisão do seu peso pelo quadrado da sua altura com resultado superior a quarenta), assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;

10.1.6. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é,

aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos antine- oplásicos orais constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época da solicitação, produtos e materiais importados não nacio- nalizados e/ou não reconhecidos pelo Ministério da Saúde ou ANVISA - Agên- cia Nacional de Vigilância Sanitária;

10.1.7. Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hos- pitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde – CONITEC;

10.1.8. Fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

10.1.9. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto mé- dico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

10.1.10. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando decla- rados pela autoridade competente, ressalvados os casos previstos na legis- lação e regulamentação vigentes;

10.1.11. Sonoterapia e medicina ortomolecular;

10.1.12. Tratamentos em clínicas de repouso, spas, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

10.1.13. Transplantes, à exceção daqueles taxativamente previstos no Rol de Procedimentos e Eventos vigentes às suas respectivas épocas, bem como eventuais Diretrizes de Utilização;

10.1.14. Qualquer procedimento odontológico;

10.1.15. Procedimentos relativos ao programa de controle médico de saúde ocupacional, assim entendidos os exames médicos (admissionais, demissio- nais, periódicos, retorno ao trabalho e mudança de função) e exames com- plementares previstos no PCMSO;

10.1.16. Consultas, fornecimento de medicamentos, produtos, materiais e quaisquer tipos de tratamentos domiciliares, inclusive “home-care”;

10.1.17. Vacinas, necropsias, cirurgias fetais, internações e cirurgias para

mudanças de sexo e inseminação artificial;

10.1.18. Enfermagem domiciliar; despesas com extraordinários não relacio- nados com o atendimento médico-hospitalar, durante a internação hospita- lar, tais como: estacionamento, jornais, televisão, telefone, frigobar e simi- lares e acomodação do acompanhante, exceto nos casos previstos em Lei;

10.1.19. Aluguel de qualquer equipamento ou aparelho para assistência

médica domiciliar;‌‌

10.1.20. Qualquer tipo de remoção não prevista neste Contrato ou fora da

área de abrangência geográfica do plano contratado;

10.1.21. Reembolso de despesas de qualquer natureza, realizadas em ter- ritório Nacional ou no Exterior, exceto os previstos expressamente neste Contrato.

11. DURAÇÃO DO CONTRATO

11.1. O presente Contrato vigorará pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, com renova- ção automática com prazo indeterminado após esse período, renovação esta isenta de quaisquer taxas ou cobranças. A vigência inicial do presente Contrato se dará a partir da assinatura da Proposta de Contratação, da assinatura do presente instrumento ou da data de pagamento da primeira contraprestação pecuniária mensal, o que ocorrer pri- meiro.

12. CARÊNCIAS E COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA

12.1. Serão observados os seguintes prazos de carência, os quais serão contados a partir da data de início de vigência inicial do presente Contrato:

Itens	Procedimentos	Carências
1	Atendimento de Urgência/Emergência	24 Horas
2	Consultas Médicas – Rede Própria	30 Dias
3	Consultas Médicas – Rede Credenciada	30 Dias
4	Exames Simples – Rede Própria	30 Dias
5	Exames Simples – Rede Credenciada	30 Dias
6	Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero – Rede Própria	180 Dias
7	Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero – Rede Credenciada	180 dias
8	Exames Especiais, Internações Clínicas e Cirúrgicas e demais procedimentos, exceto os grupo 11 e 12 - Rede Própria	180 dias
9	Exames Especiais, Internações Clínicas e Cirúrgicas e demais procedimentos, exceto os grupo 11 e 12 - Rede Credenciada	180 dias
10	Quimioterapia, Radioterapia, Hemodiálise, Diálise e Hemoterapia e Terapias Especiais com DUT (Terapia Antineoplásica Oral, Terapia Imunobiológica, Terapias isoladas ou multidisciplinares com métodos específicos - ABA, BOBATH e outras) e outros procedimentos cobertos não previstos nos demais itens	180 dias
11	Transplantes, Implantes, Internações Cirúrgicas com uso de Próteses e Órteses ligadas ao ato cirúrgico; Internações Psiquiátricas, Cirurgias Refrativas e Bariátricas (Obesidade Mórbida)	180 dias
12	Partos a termo	300 dias

12.1.1. Com exceção das hipóteses taxativamente previstas no presente

Contrato e/ou na legislação e regulamentação vigentes, para todos e quaisquer beneficiários incluídos após a vigência inicial deste instrumento serão imputadas as carências acima previstas, as quais contadas da data da sua inclusão do(s) beneficiário(s) no presente Contrato.

12.2. A Cobertura Parcial Temporária – CPT é a suspensão, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às Doenças ou Lesões Preexistentes – DLP declaradas pelo Beneficiário ou seu representante legal, através da Declaração Pessoal de Saúde

– DPS.

12.3. As Doenças ou Lesões Preexistentes – DLP são aquelas que o Beneficiário ou seu responsável legal saiba ser portador ou sofredor, à época da inclusão no plano de assistência à saúde.

12.4. Aos Beneficiários será oferecida Cobertura Parcial Temporária – CPT no momento da contratação e preenchimento da Declaração de Saúde, sendo facultado à CONTRATADA o oferecimento de agravo como opção à Cobertura Parcial Temporária

– CPT.

12.4.1. Antes da inclusão no plano, o Beneficiário deverá ler atentamente a Carta de Orientação ao Beneficiário, que servirá como orientador para o preenchimento da Declaração de Saúde e, conterá todas as explicações referentes às Doenças ou Lesões Preexistentes – DLP, bem como as consequências decorrentes de eventual omissão.

12.4.2. Após a leitura e assinatura da Carta de Orientação ao Beneficiário, o Beneficiário preencherá a Declaração Pessoal de Saúde – DPS, que consiste de formulário no qual deverão ser registradas as informações sobre as doenças ou lesões que o Beneficiário saiba ser portador, e das quais tenham conhecimento no momento da inclusão no plano.

12.4.3. A CONTRATADA garantirá, ao seu critério, um médico orientador para o preenchimento da Declaração de Saúde, sendo prejuízo do direito de beneficiário de solicitar a orientação de um médico de sua escolha sem nenhum ônus, desde que pertencente a rede de prestadores da operadora.

12.4.3.1. Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da contratada, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista.

12.4.4. Uma vez realizada a perícia no ato da contratação, não caberá a CONTRATADA a alegação de Doença ou Lesão Preexistente não declarada.

12.4.5. Nas hipóteses em que não for realizada perícia no ato da contratação, verificada pela CONTRATADA a existência de Doença ou Lesão Preexistente não declarada pelo Beneficiário por ocasião de sua inclusão, a CONTRATADA comunicará imediatamente ao Beneficiário por meio do Termo de Comunicação

ao Beneficiário e nos termos na Resolução Normativa em vigor:‌

a) O oferecimento de Cobertura Parcial Temporária - CPT pelos meses restantes para completar 24 (vinte e quatro) meses da data de adesão do Beneficiário e a ser contabilizada a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação ao Beneficiário;

b) Alternativamente ao oferecimento da Cobertura Parcial Temporária - CPT prevista na alínea anterior, será uma faculdade exclusiva da CONTRATADA oferecer Agravo pelo mesmo período.

12.4.6. Caso o Beneficiário não concorde com esta alegação, a CONTRATADA encaminhará à ANS a documentação pertinente, que, após abertura do competente processo administrativo, efetuará o julgamento do mérito da alegação de omissão da doença ou lesão por parte do Beneficiário. Se solicitado pela ANS, o Beneficiário deverá remeter documentação necessária para a instrução do processo. Após o julgamento, e se acolhida a alegação da CONTRATADA pela ANS, o Beneficiário deverá efetuar à CONTRATADA o pagamento das despesas realizadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a Doença ou Lesão Preexistente não declarada, desde a data em que a CONTRATADA comunicou ao Beneficiário da existência da mesma.

12.4.7. A CONTRATADA terá o prazo de 24 (vinte e quatro) meses para comprovar Doença ou Lesão Preexistente eventualmente omitida pelo Beneficiário na época de sua inclusão no plano.

12.4.8. Não haverá negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou exclusão do Beneficiário do Contrato, até a publicação pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS do encerramento do processo administrativo.

13. MECANISMOS DE REGULAÇÃO

13.1. Carteira de Identificação

13.1.1. Para ter direito à assistência na Rede Própria ou Credenciada da CONTRATADA será necessário a apresentação da Carteira de Identificação do Beneficiário, disponibilizada na forma digital, onde estiver em atendimento, junto com o documento de identificação oficial com foto, sendo vedado o atendimento na ausência destes.

13.1.1.1. Na impossibilidade da apresentação da Carteira de Identificação do Beneficiário por qualquer motivo, um exemplar da carteira digital poderá ser obtido através do aplicativo disponível no portal da CONTRATADA.

13.1.1.2. O número da Carteira de Identificação pode ser consultado através dos canais de atendimento ou através do aplicativo disponível no portal da CONTRATADA.

13.1.1.3. Além das hipóteses acima a CONTRATADA disponibiliza aos

Beneficiários, em seu portal na internet acesso ao Portal de Informações do

Beneficiário da Saúde Suplementar – PIN-SS nos termos da regulamentação vigente, o qual possibilita a impressão dos dados cadastrais, incluindo os dados relativos à carteirinha de identificação.

13.1.1.4. A CONTRATANTE deverá esclarecer plenamente aos Beneficiários deste Contrato sobre o funcionamento e condições de utilização dos serviços contratados, visando o seu uso correto.

13.1.2. Tratando-se de Beneficiários menores, que não possuam um documento deidentidadecomfoto, seráobrigatóriaaapresentaçãodacertidãodenascimento.

13.1.3. No caso de eventual uso indevido da Carteira de Identificação, os custos decorrentes dos atendimentos prestados pela CONTRATADA ao Beneficiário serão considerados na sinistralidade da CONTRATANTE.

13.1.4. No caso de perda ou extravio da Carteira de Identificação do Beneficiário, a CONTRATANTE obrigatoriamente comunicará a CONTRATADA no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas. As despesas decorrentes da utilização dos serviços de forma indevida, por não devolução das Carteiras de identificação quando do cancelamento do Contrato ou utilização das mesmas por terceiros, serão de responsabilidade do Beneficiário e/ou Responsável Financeiro.

13.1.5. A CONTRATADA disponibiliza ao CONTRATANTE através do portal da CONTRATADA endereços e canais de atendimento, principais características dos planos contratados e relaciona a rede de prestadores próprios e de serviços contratados de cada plano.

13.2. Porta de Entrada e Direcionamento de Rede

13.2.1. Consultas serão realizadas prioritariamente nos Centros Clínicos próprios da CONTRATADA. Quando não houver disponibilidade das especialidades básicas nos Centros Clínicos próprios, as consultas serão realizadas nos consultórios credenciados por meio do Autorizador, sempre respeitando os municípios previstos na abrangência geográfica do plano contratado.

13.2.1.1. As consultas com médicos das demais especialidades somente poderão ser realizadas nos Centros Clínicos ou na Rede Credenciada, desde que seja precedida de consulta realizada em especialidade básica nos Centros Clínicos ou na Rede Credenciada, mediante Autorizador.

13.2.2. Haverá uma rede de consultórios, serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento e hospitais exclusivos para o plano contratado, que serão priorizados para todo e qualquer atendimento de acordo com as coberturas contratadas.

13.2.2.1. A rede assistencial a que se refere o item imediatamente anterior estará disponível para consulta no portal da operadora de acordo com o plano contratado.

13.2.3. Os procedimentos contratados e autorizados e serão exclusivamente executados por profissionais credenciados ao plano contratado e realizados na

rede assistencial pertencente à Rede Própria vinculada ao plano contratado, ressalvadas as hipóteses de indisponibilidade e inexistência de prestador previstas na legislação e regulamentação vigentes.

13.2.3.1. O direcionamento a profissional e/ou estabelecimento de saúde conforme item imediatamente anterior será informados na guia de autorização.

13.2.4. As internações de Urgência ou Emergência serão direcionadas para os leitos de Hospitais da Rede Própria, sempre que houver condições de remoção do beneficiário.

13.3. Autorização Prévia

13.3.1. Será obrigatória a solicitação de autorização prévia (guia autorizada) à CONTRATADA para a realização de exames, terapias, cirurgias ambulatoriais, remoções e internações clínicas e cirúrgicas eletivas, a qual será emitida após análise das solicitações dos procedimentos especificados pelo médico assistente.

13.3.2.AssolicitaçõesdeprocedimentosdeverãoserencaminhadasàCONTRATADA pelo Beneficiário ou seu responsável, conforme orientações vigentes à época e que poderão ser consultadas através do portal da CONTRATADA na internet, no Manual de Orientação ou através da Central de Atendimento, ressalvado que a autorização prévia observará os prazos de resposta ao Beneficiário, assim como eventuais prazos para fins das garantias de atendimento, quando assim aplicáveis, conforme definido na legislação e regulamentação vigentes à éopca do evento.

13.3.3. As solicitações pelo médico assistente de internações clínicas e cirúrgicas, exames complementares e terapias, devem ser submetidos à autorização prévia pelo Departamento de Regulação da CONTRATADA, que analisará e emitirá as respectivas respostas dentro dos prazos previstos pela legislação e regulamentação vigentes.

13.3.4. A análise de autorização dos procedimentos e eventos cobertos e previstos neste Contrato e, solicitados pelo médico assistente, serão submetidos à Segunda Opinião Médica, visando melhor elucidação diagnóstica e a segurança do paciente.

13.3.4.1. A Segunda Opinião Médica poderá ser realizada de forma documentaloupresencial, acritériodoprofissionalauditorda CONTRATADA.

13.3.4.2. Na hipótese de indicação de Segunda Opinião presencia pelo profissional auditor, o Beneficiário estará obrigado a comparecer em consulta agendada para este fim, sob pena de restar prejudicada a análise para fins de autorização do procedimento solicitado.

13.3.5. As hipóteses de contraindicação do procedimento solicitado, após análise da Segunda opinião, serão submetidas a Junta Médica e/ou Odontológica, para definição do impasse.

13.3.5.1. A Junta Médica e/ou Odontológica será constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo Beneficiário, por profissional da CONTRATADA e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da CONTRATADA.

13.3.5.2. A escolha de comum acordo do profissional desempatador observará as regras da legislação e regulamentação vigentes à época do procedimento.

13.3.5.3. A critério profissional desempatador, a Junta Médica e/ou Odontológica poderá ser documental ou presencial, ou ainda conter solicitação de exames complementares.

13.3.5.4. Sendo indicada a junta presencial ou a realização de exames complementares, é obrigatório o comparecimento do beneficiário para este fim, sob pena de restar prejudicada a análise do profissional desempatador e, consequentemente, a conclusão da Junta e a autorização do procedimento.

13.3.6. Os impasses quanto a indicação de materiais especiais, órteses ou próteses também serão sanados via o processo da Junta Médica e/ou Odontológica.

13.3.6.1. O profissional assistente, solicitante do procedimento submetido a Junta Médica e/ou Odontológica, deverá justificar clinicamente a indicação das órteses, próteses ou dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos e, oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.

13.3.6.2. A CONTRATADA instaurará Junta Médica e/ou Odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou nas hipóteses em que discordar das marcas indicadas, após análise da Segunda Opinião.

13.3.7. A CONTRATADA se obrigará ao parecer do profissional desempatador, seja pela cobertura ou pela não realização do procedimento solicitado, sem prejuízo de consenso com o profissional assistente em relação à conduta clínica.

13.4. Gerenciamento de Ações em Saúde

13.4.1. As solicitações de internações clínicas e cirúrgicas, procedimentos ou exames efetuados por profissional não pertencente à Rede Própria ou Credenciada da CONTRATADA poderão ser autorizadas, após análise prévia do pedido pelo Departamento Médico da CONTRATADA e observadas as regras contratuais de Segunda opinião e Junta Médica, contudo o procedimento será exclusivamente realizado por profissionais credenciados e na Rede Própria ou Credenciada da CONTRATADA.

13.4.2. Os atendimentos relativos às especialidades abaixo relacionadas estarão sujeitos a Direcionamento exclusivamente a profissional e prestador da

Rede Própria ou Credenciada disponibilizados no momento da autorização do procedimento:

a) Ortopedia (cirurgias ortopédicas eletivas);

b) Oncologia;

c) Procedimentos eletivos na especialidade de Buco Maxilo Facial;

d) Cirurgias Gástricas eletivas;

e) Acompanhamento de Gestação de Risco;

f) Cardiologia (Cirurgias Cardiovasculares eletivas);

g) Neurocirurgias eletivas;

h) Otorrinolaringologia (procedimentos eletivos);

i) Internação de Urgência e Emergência;

j) Transplantes.

13.4.2.1. O direcionamento à profissional e/ou estabelecimento de saúde conforme item 13.4.1. não dispensa a análise prévia de autorização pela CONTRATADA, de acordo com as coberturas contratadas.

13.4.2.2. A CONTRATADA poderá realizar o Direcionamento exclusivamente a profissional e prestador da Rede Própria ou Credenciada nas hipóteses de terapias multidisciplinares que envolvam sessões de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional.

13.5. Não Comparecimento em Consultas na Rede Própria (“No show”)

13.5.1. Fica estabelecido que na hipótese de não comparecimento do Beneficiário nas consultas médicas agendadas na Rede Própria da CONTRATADA, sem que o mesmo desmarque com antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas, será cobrado à título de multa pelo não comparecimento por consulta o valor descrito conforme material disponível no site da CONTRATADA e nos demais canais de atendimento informados no referido site.

13.5.2. A cobrança prevista no item imediatamente anterior ocorrerá a partir do 3º (terceiro) não comparecimento do Beneficiário às consultas médicas agendadas na Rede Própria da CONTRATADA por ano/vigência do Contrato.

13.6. Rede Credenciada e suas alterações

13.6.1. A rede credenciada hospitalar e não hospitalar, para disponibilização das coberturas contratadas e observada a abrangência geográfica do plano contrato estará disponível no portal da operadora, assim como pode ser consultada via Central de Atendimento da CONTRATADA.

13.6.1.1. As alterações de rede hospitalar e não hospitalar, correspondentes às substituições de prestadores e/ou informações de descredenciamento com a indicação do prestador apto a absorver o respectivo atendimento estarão disponíveis no portal da operadora no link correspondente a REDE DE ATENDIMENTO.

13.6.2. É facultada a substituição de entidade hospitalar ou não hospitalar,

desde que por outra equivalente e mediante comunicação aos Beneficiários com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor, ou demais hipóteses permitidas por lei ou pelas normativas em vigor.‌

13.6.2.1. Exclusivamente para as substituições hospitalares a substituição deve ser precedida de comunicação à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS com 30 (trinta) dias de antecedência.

13.6.3. Na hipótese da substituição hospitalar ocorrer por vontade da CONTRATADA durante período de internação do Beneficiário, o estabelecimento hospitalar obriga-se a manter a internação e a CONTRATADA, a pagar as despesas até a alta hospitalar a critério médico na forma do contrato, com exceção aos casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor durante período de internação, quando a CONTRATADA arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência e sem ônus adicional para o Beneficiário.

13.6.4. Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução a CONTRATADA deverá solicitar à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS autorização expressa para tanto, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional para os Beneficiários.

13.6.5. A inclusão de qualquer entidade hospitalar implica compromisso para com os Beneficiários quanto à sua manutenção ao longo da vigência do contrato (artigo 17 da Lei nº 9.656/98).

13.7. Entende-se como franquia, nos termos da legislação e regulamentação vigentes, como o valor financeiro previamente estabelecido em contrato, até o qual a CONTRATADA não tem responsabilidade de cobertura, tanto para reembolso, quanto para o pagamento à rede própria, credenciada ou referenciada.

13.8. Entende-se como coparticipação a importância, além da contraprestação mensal, a ser paga pelo CONTRATANTE diretamente à CONTRATADA, para o custeio de parte da despesa de determinado procedimento a ser realizado por ele ou seus dependentes.

13.8.1. O pagamento da coparticipação pela CONTRATANTE deverá ser realizado no percentual e no limite máximo de cobrança previstos neste instrumento ou na TABELA DE VENDAS ou na PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO que, assinados pelas Partes, são parte integrante e indissolúvel do presente Contrato.

13.8.2. As Partes esclarecem que a coparticipação é devida individualmente por cada consulta (eletiva ou urgência/emergência), exames (simples e complexos), sessões e terapias (simples e complexas), incluindo, mas não se limitando, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo de transtornos globais do desenvolvimento, compreendendo ainda métodos e técnicas de transtorno do espectro autista.

13.9. Os valores a título de franquia e coparticipação constarão na TABELA DE VENDAS ou na PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO ou no presente Contrato e serão anualmente reajustados de acordo com a data base e percentual aplicado às contraprestações pecuniárias mensais. Estes pagamentos serão efetuados por meios eletrônicos disponibilizados pela CONTRATADA quando forem realizados na rede própria.‌‌

13.10. Estabelecem as Partes que será devida a franquia e/ou coparticipação nas hipóteses em que a CONTRATADA, por mera liberalidade, vier a autorizar procedimentos não compreendidos nas coberturas previstas no presente Contrato, como, por exemplo, o home-care, assim entendidas as internações domiciliares, seja em substituição de internações hospitalares convencionais ou não.

14. CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA

14.1. A contraprestação financeira dos serviços de assistência à saúde ora contratados será devida pelo beneficiário contratante, seu Representante Legal ou o Responsável Financeiro.

14.2. Será admitida assunção de responsabilidade financeira do presente contrato por pessoa física diversa do contratante, que no ato da contratação assume total responsabilidade por todo e qualquer ônus financeiro decorrente dos serviços ora contratados.

14.3. Formação de preço

14.3.1. O preço dos serviços de assistência à saúde contratos é fixado na forma de preço preestabelecido per capita através de contraprestação pecuniária mensal, correspondente ao período de 01 (um) mês de cobertura, independente da data de vencimento.

14.3.2. O valor da contraprestação pecuniária mensal encontra-se fixado na Proposta de Contratação e/ou tabela de preços que regulará as condições desta contratação.

14.4. Pagamento da Contraprestação Pecuniária Mensal

14.4.1. A data de vencimento para o pagamento da Contraprestação Pecuniária Mensal é informada na Proposta de Contratação, que integra este contrato para todos os fins.

14.4.2. A boleto para pagamento da contraprestação pecuniária mensal será enviado ao endereço eletrônico informado na proposta de contratação, bem como estará disponibilizada no Portal do CONTRATADA, observando antecedência da data do respectivo vencimento para eventual consulta.

14.4.3. Todos e quaisquer valores devidos por força deste Contrato e que não forem quitados nos prazos previstos serão acrescidos de multa de 2% (dois por cento), além de juros moratórios, na razão de 1% (um por cento) ao mês ou fração deste, incidente sobre o valor atualizado. Tais acréscimos serão devidos a partir do dia seguinte ao prazo estipulado para o pagamento, independentemente de

notificação, protesto ou interpelação judicial ou extrajudicial à parte inadimplente.‌

15. REAJUSTE ANUAL DA CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA MENSAL

15.1. A contraprestação pecuniária mensal será reajustada nos termos da Lei nº 9.656/98 e suas atualizações e da regulamentação vigente específica editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que estabelece as normas para reajustes das contraprestações pecuniáriasmensaisdosplanosprivadosde Assistênciaà Saúdenasegmentação Individual, ou, na ausência deste, pelo índice Setorial que possa vir a ser criado. Na impossibilidade de utilização dos índices anteriores será aplicado o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

15.2. A aplicação do índice de reajuste da Contraprestação Pecuniária Mensal ocorrerá sempre anualmente e no mês de aniversário do Contrato e nos percentuais previamente autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

16. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA

16.1. Independentemente do reajuste anual por variação de custos, as contraprestações pecuniárias mensais serão também reajustadas sempre que, no transcurso da vigência deste Contrato, ocorrer mudança de faixa etária do Beneficiário, de acordo com os valores então vigentes.

16.2. O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária e a variação acumulada entre a 7ª (sétima) e a 10ª (décima) faixa não poderá ser superior a variação acumulada entre a 1ª (primeira) e a 7ª (sétima) faixa, nos termos da legislação e regulamentação vigentes.

16.3. A variação do preço em razão da alteração da faixa etária somente incidirá quando o Beneficiário completar a idade limite abaixo prevista, sendo o reajuste aplicado no mês subsequente, conforme faixas etárias e percentuais constantes da tabela a seguir:

FAIXAS ETÁRIAS	PERCENTUAIS POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA
0 – 18 anos	0,00%
19 – 23 anos	29,35%
24 – 28 anos	2,77%
29 – 33 anos	11,11%
34 – 38 anos	3,34%
39 – 43 anos	10.00%
44 – 48 anos	34,32%
49 – 53 anos	13,55%
54 – 58 anos	26,77%
59 anos ou +	54,00%

17. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO ‌‌

17.1. A perda da qualidade de Beneficiário ocorrerá nas seguintes situações:

a) A pedido do Beneficiário, sem prejuízo das demais condições estabelecidas no Contrato;

b) Quando identificado pela CONTRATADA infrações ou fraudes praticados pelo Beneficiário Titular, de qualquer natureza com o objetivo de obter vantagens ilícitas para si ou para outrem;

c) Em caso de óbito do Beneficiário;

d) Pela perda da condição de dependência, no caso do Beneficiário deixar de atender às condições exigidas para sua inscrição previstas na Cláusula Condições de Admissão.

17.2. Em conformidade com o quanto disposto na legislação e regulamentação vigentes, o Beneficiário Titular poderá solicitar a sua exclusão, ou a de seus dependentes, que terá efeito imediato e caráter irrevogável a partir da data de ciência da CONTRATADA, através dos seguintes meios:

a) Presencialmente, na sede da CONTRATADA;

b) Por meio da Central de Atendimento;

c) Por meio do portal da CONTRATADA na internet.

17.3. Ressalvada a hipótese de rescisão prevista neste instrumento, a extinção do vínculo do Beneficiário Titular não extingue o Contrato, sendo assegurado aos Beneficiários Dependentes já inscritos o direito de manutenção nas mesmas condições contratuais, desde que assumam as obrigações dele decorrentes, inclusive com a indicação de um responsável pelo pagamento das contraprestações pecuniárias relativas ao plano de saúde, ressalvado que os mesmos permaneceram com a condição Beneficiários Dependentes em relação aos Beneficiário Titular.

17.4. O disposto no item 17.3 não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não pagamento da contraprestação pecuniária.

18. RESCISÃO

18.1. A CONTRATADA poderá suspender ou rescindir o presente Contrato unilateralmente nas seguintes hipóteses:

a) Caso ocorra atraso no pagamento da(s) contraprestação(ões) pecuniária(s) por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do mesmo e desde que o CONTRATANTE seja comprovadamente notificado até o 50° (quinquagésimo) dia de inadimplência;

b) Nos casos comprovados de fraude, perdendo o Beneficiário Titular, e eventuais Benelficiários Dependentes, quaisquer direitos acerca dos serviços e coberturas previstos no presente Contrato e sem direito à devolução de qualquer quantia paga.

18.2. Em qualquer hipótese de rescisão/cancelamento do presente Contrato, este não prejudicará a cobrança das contraprestações pecuniárias vencidas durante a vigência do contrato, as quais as partes declaram-se cientes e concordes que tratam-se de dívida

líquida e certa, inclusive quanto à eventuais multas e juros de mora, podendo o nome da parte devedora ser incluído no banco de dados dos órgãos de proteção ao crédito.‌

18.3. Nos termos da legislação e regulamentação vigentes, terá o CONTRATANTE o direito de rescindir unilateralmente o presente Contrato a qualquer tempo, sendo certo que na hipótese de rescisão antes do término do primeiro ano de vigência do Contrato o CONTRATANTE pagará multa de 10% (dez por cento) sobre o valor das contraprestações pecuniárias restantes para se completar os primeiros 12 (doze) meses em favor da CONTRATADA.

19. DO COMPLIANCE E DA SUSTENTABILIDADE

19.1. O relacionamento das empresas pertencentes à combinação de negócios entre HAPVIDA SISTEMA DE SAÚDE e NOTRE DAME INTERMÉDICA e das empresas de seu Grupo Empresarial, com seus fornecedores, parceiros e clientes são pautados em suas políticas aplicáveis à relação contratual, bem como no Código de Conduta Ética e no Programa de Compliance disponibilizados nos sites xxxxx://xxx.xxxxxxx.x xx.xx/ site/integridade-e-compliance e xxx.xxxx.xxx.xx/xxxxx/xxxxx-xx-xxxx, sendo certo que qualquer prática contrária aos seus conteúdos ou se constatada a participação ou concorrência da contraparte ou de qualquer de seus representantes para configuração de infração, em especial nas hipóteses de corrupção previstas na legislação vigente na data do evento, notadamente a Lei Anticorrupção (Lei nº 12.846/2013) e na Lei Contra a Lavagem de Dinheiro (Lei nº 9.613, de 3 de março de 1998), parcialmente reformada pela Lei nº 12.683 de 2012, mas sem se limitar a elas, serão consideradas nulas para todos os fins e efeitos, ensejando a rescisão motivada e imediata do presente instrumento, independentemente de qualquer notificação, sem prejuízo da aplicação das penalidades previstas neste Contrato e da apuração de eventuais perdas e danos. Em caso de denúncias relacionadas a violação de leis, regulamentos e/ou políticas do HAPVIDA e/ou da NOTRE DAME INTERMÉDICA, a comunicação poderá ocorrer pelos canais de denúncias independentes, de forma anônima, pelo e-mail: xxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx, pelos sites xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxx e xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx/ gndi ou pelos telefones 0000 000 0000 e 0000 000 0000. Fica ainda disponível para dirimir dúvidas e inconformidades o e-mail xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx.xx.”

20. DA SEGURANÇA DA INFORMAÇÃO E CONFIDENCIALIDADE

20.1. De parte a parte, em razão do contrato ora celebrado, quanto a Segurança da Informação, cumprem:

(a) respeitar as Políticas, Normas e Procedimentos de Segurança, aplicações ou dados.

(b) garantir que o ambiente de Tecnologia da Informação, em seu lado, assegure a integridade, disponibilidade e confidencialidade do patrimônio de Tecnologia da Informação, incluindo dados, informações e direitos de propriedade intelectual.

(c) sendo a tecnologia evolutiva, se reservam ao direito de solicitar o preenchimento de questionários de segurança e/ou relatórios sobre os mecanismos de segurança necessários para a proteção da confidencialidade, integridade e disponibilidade dos produtos e serviços escopo deste contrato.

(d) comunicar e solicitar aprovação a respeito de qualquer alteração ou atualização no modelo de comunicação de dados entre as Partes, mudanças significativas na arquitetura e em configurações de segurança;

(e) comunicar imediatamente a outra Parte sempre que for identificado um incidente de segurança associado ao serviço prestado e as informações sob custódia da que sofrer o incidente.‌

(f) deverão fornecer um canal de comunicação direto para tratamento aos eventos que envolvam incidentes de segurança cibernética;

(g) em caso de rescisão do contrato, todas as informações custodiadas de uma parte a outra, deverão ser devolvidas e removidas da infraestrutura da de forma segura, tais como: tecnologia Enhanced Secure Erase (preferencialmente) ou a tecnologia Secure Erase, ou outra tecnologia de WIPE similar que torne as informações irrecuperáveis.

(h) reparar, corrigir ou substituir imediatamente, às suas expensas, no total ou em parte do objeto deste contrato, quando se identificarem riscos ou vulnerabilidades ou incorreções resultantes da execução, sem custo adicional da contratante;

(i) poderão a qualquer momento, editar cláusulas de Segurança da Informação estipuladas, na forma pactuada neste instrumento para adequação dos serviços ou atendimento das normas dos reguladores ou adequações às práticas de segurança.

(j) responsabilizar-se pelos comprovados atos e omissões praticados por seus empregados e/ou contratados, bem como, mas não se limitando a quebra de xxxxxx das informações confidenciais da contratante e/ou pelos danos que estes comprovadamente venham causar para a contratante.

20.2. De parte a parte, em razão do contrato ora celebrado, quanto a Confidencialidade sobre Informações Confidenciais, cumprem:

(a) A PARTE RECEPTORA compromete-se expressamente a não fornecer a terceiros e a manter em estrito sigilo as informações deste Contrato, bem como se compromete a não as utilizar, exceto no que concerne ao desenvolvimento dos objetivos e prestações de serviços deste Contrato. Na hipótese de violação da presente cláusula, a PARTE RECEPTORA estará sujeita a indenizar a PARTE DIVULGADORA por quaisquer prejuízos que venha a suportar.

(b) Entende-se por informações confidenciais, neste Contrato, todos os dados que não sejam de domínio público, reveladas pela PARTE DIVULGADORA à PARTE RECEPTORA, com referência aos seus negócios ou a assuntos de seus interesses, inclusive, mas sem limitação, todas as informações financeiras, operacionais, técnicas ou mercadológicas, bem como aquelas informações originadas durante a prestação do serviço e que constituam propriedade e/ou posse da PARTE DIVULGADORA.

(c) Toda a base de dados gerada, compartilhada ou disponibilizada entre as partes em virtude do serviço contratado, serão considerados confidenciais em caráter irrevelável e irretratável, e sobreviverão por até cinco anos após o respectivo término da vigência deste contrato.

(d) A PARTE RECEPTORA poderá fazer uso das informações disponibilizadas pela PARTE DIVULGADORA, somente para os propósitos da prestação de serviço, formalizada em contrato, estando proibida a utilização para fins pessoais ou de outras empresas, sob pena da rescisão contratual e penalidades previstas no CONTRATO, respondendo pelas perdas e danos incorridos.

(e) A PARTE RECEPTORA reconhece expressamente que a divulgação de qualquer informação a que tenha tido acesso, com violação das obrigações aqui assumidas, importa na prática de crimes previstos nos artigos 153 e 154 do Código Penal e na Lei nº 9.279, de 14.05.96, bem como na prática de ilícito civil, ensejando ação de perdas e danos.

(f) O não cumprimento por parte da PARTE RECEPTORA da obrigação da confidencialidade aqui prevista, ou por parte de qualquer de suas sócias, associadas, funcionárias, prepostas, agentes, ou representantes, eximirá a PARTE DIVULGADORA do cumprimento de suas

obrigações, inclusive pecuniárias, nos termos dos artigos 476 e 477 do Código Civil, sem prejuízo das sanções civis e penais cabíveis.

21. PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS

21.1. As Partes, emcomumacordo, submetem-seaocumprimentodosdevereseobrigações referentes à proteção de Dados Pessoais e se obrigam a tratar os Dados Pessoais coletados no âmbito do presente Contrato, se houver, de acordo com a legislação vigente aplicável, incluindo, mas não se limitando à Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 (“Lei Geral de Proteção de Dados” ou “LGPD”), no que couber e conforme aplicável, e a regulamentação pertinente, tais como as regras da ANS. As Partes, deverão também garantir que seus empregados, agentes e subcontratados, quando compartilhados com estes, observem os dispositivos dos diplomas legais em referência relacionados à proteção de dados, incluindo, mas não se limitando, à LGPD.

21.2. Cada Parte deverá assegurar que quaisquer Dados Pessoais que forneça à outra Parte tenham sido coletados em conformidade com a legislação aplicável. As Partes deverão tomar as medidas necessárias, incluindo fornecer informações adequadas aos titulares de dados e garantir a existência de uma base legal, para que a outra Parte tenha o direito de receber tais Dados Pessoais para os fins previstos neste Contrato. A Parte que fornecer os Dados Xxxxxxxx deve se responsabilizar pelo envio seguro de tais dados para a outra Parte.

21.2.1. O Beneficiário se responsabiliza pelo fornecimento dos seus dados pessoais, bem como de seus beneficiários dependentes.

21.3. A Parte que receber os Dados Pessoais fornecidos pela outra Parte deverá tratar os Dados Pessoais somente na medida do necessário para atingir a finalidade pela qual os Dados Pessoais foram fornecidos e para cumprimento das obrigações previstas no presente Contrato. As Partes reconhecem que os Dados Pessoais também poderão ser tratados caso necessário para cumprimento de obrigação legal ou regulatória a qual a Parte esteja sujeita no Brasil ou para o exercício de direitos em processos judiciais, administrativos e arbitrais.

21.3.1. O Beneficiário reconhece que, para fins da gestão administrativa e prestação dos serviços de assistência privada à saúde contratados pelo presente Contrato, a CONTRATADA necessita receber e tratar todos os Dados Pessoais mencionados no presente Contrato ou nos demais documentos que regulam a relação, bem como outros que possam vir a ser necessários. A CONTRATADA poderá receber esses Dados Pessoais do próprio Beneficiário, de corretores que intermediam a relação com a CONTRATADA e, no decorrer do uso dos serviços de assistência privada à saúde, a CONTRATADA poderá receber os Dados Pessoais do Beneficiário e de seus BENFICIÁRIOS dependentes, da Rede Credenciada, da Rede Própria ou de outros atores envolvidos na prestação dos serviços. Na medida do permitido pela legislação aplicável, a CONTRATADA não será responsável por eventuais danos causados pelo tratamento de Dados Pessoais desatualizados, imprecisos ou de qualquer forma incorretos que tenha recebido.

21.3.2. Os Dados Pessoais serão tratados nos termos do presente Contrato, da legislação aplicável e das demais políticas e documentos aplicáveis a presente relação. A título exemplificativo, a CONTRATADA tratará Xxxxx Xxxxxxxx para (i) elaborar proposta de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar e/

ou odontológica mais aderente às necessidades do Beneficiário, (ii) gestão do início da relação com o Beneficiário, incluindo, mas não se limitando a verificação de elegibilidade contratual e cadastro para emissão de carteirinha de plano de saúde; (iii) confirmação da identidade via dados pessoais, como RG, CPF, data de nascimento e nome da mãe do Beneficiário para fins de atendimento e identificação da abrangência e padrão de acomodação do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar e/ou odontológica; (iv) manutenção e gestão dos contratos existentes e valores devidos; (v) fornecimento geral de atendimento ao Beneficiário; (vi) atendimento de órgãos reguladores e obrigações legais ou regulatórias, conforme aplicável; (vii) cumprimento de ordem judicial e instrução de processos judiciais; (viii) realização de reembolso; (ix) aprimoramento dos serviços pela CONTRATADA e da relação com o Beneficiário; (x) realização de pesquisas de satisfação; (xi) envio de comunicações aos Beneficiários pertinentes à prestação de serviços contratados; (xii) participação do Beneficiário em programas de saúde que venham a ser ofertados pela CONTRATADA; (xiii) continuidade do tratamento do Beneficiário em regime de internação domiciliar (“home care”) em caso de assistência médico-hospitalar; (xiv) disponibilização do clube de benefícios e vantagens (“Interclube”) da CONTRATADA; (xv) tratativas realizadas pelos canais de comunicação e/ou atendimento da CONTRATADA;

(xvi) para fins de auditoria para pagamento de contas a prestadores de serviços médicos e/ou odontológicos e acompanhamento de indicadores de qualidade;

(xvii) contato com Beneficiário para esclarecimentos a respeito da sua Declaração de Saúde, entre outros,

21.3.3. O Beneficiário reconhece ainda que, conforme necessário para a gestão administrativa e prestação dos serviços de assistência privada à saúde contratada, a CONTRATADA poderá compartilhar os Dados Pessoais com empresas do mesmo grupo econômico ou com terceiros fornecedores ou prestadores de serviço autorizados, tais como auditores médicos/ e ou odontológicos, equipe médica e/ ou odontológica unidades de saúde e/ou odontológica, prestadores médicos e/ ou odontológicos credenciados, seguradoras e operadoras de planos privados de assistência à saúde, institutos de pesquisa de opinião e científica, laboratórios farmacêuticos, fornecedores logísticos, empresas de conectividade com a rede credenciada de prestadores de serviços médicos e/ou odontológicos dentre outros, sendo que tais terceiros tratarão os Dados Pessoais exclusivamente para as finalidades permitidas pela CONTRATADA.

21.4. Se a CONTRATADA receber uma reclamação, consulta ou solicitação de um Beneficiário titular de dados em relação ao tratamento de Dados Pessoais (incluindo, sem limitação, qualquer solicitação de acesso, retificação, exclusão, portabilidade ou restrição de tratamento de dados pessoais) de acordo com o Artigo 18 da LGPD, será respondido no prazo legal vigente.

21.5. Cada Parte será individualmente responsável pelo cumprimento de suas obrigações decorrentes da LGPD e de eventuais regulamentações emitidas posteriormente por autoridade reguladora competente.

21.6. As PARTES se comprometem a manter os Dados Pessoais em sigilo, adotando medidas técnicas e administrativas aptas a proteger os Dados Pessoais contra acessos não autorizados e de situações acidentais ou ilícitas de destruição, perda, alteração, comunicação ou difusão (“Tratamento não Autorizado ou Incidente”).

21.6.1. Dentre as medidas citadas a título de exemplificação caberá ao BENEFICIÁRIO: (i) adotar senhas seguras no da CONTRATADA (acesso via aplicativo ou site oficial) e (ii) não compartilhar com pessoas não autorizadas bem como manter em local seguro: senhas de acesso, código de Token, carteira de plano de saúde, RG, CNH e documentos de atendimentos médicos (ex: laudos de exames médicos, guia de autorização, ficha de atendimento, prontuário médico, receituário médico, entre outros).‌

21.6.2. Cada uma das PARTES notificará a outra, na forma e no prazo legal, sobre qualquer Tratamento não Autorizado, Incidente e/ou Violação das disposições contratuais referentes à Lei Geral de Proteção de Dados.

21.7. Cada Parte será responsável perante a outra Parte (“Parte Prejudicada”) por quaisquer danos causados em decorrência da violação de suas obrigações no âmbito deste Contrato.

21.7.1. Para fins do disposto nesta Cláusula, caso a Parte Prejudicada receba qualquer reinvindicação que deva ser indenizada pela outra Parte, ela deverá:

(i) notificar a Parte responsável, conforme Cláusula 21.4; (ii) conceder à Parte responsável controle exclusivo sobre a demanda; (iii) abster de praticar qualquer ato ou assinar qualquer acordo, sem a prévia anuência da Parte responsável.

21.7.2. A Parte responsável poderá escolher assessores legais da sua confiança, devendo arcar com todos os custos, despesas e honorários para a defesa da Parte demandada, sem prejuízo da Parte Prejudicada, a seu critério e expensas, contratar assessor próprio.

21.8. Sem prejuízo de eventual cooperação em conjunto no caso de atendimento de direitos do titulares e notificação sobre Tratamento não Autorizado ou Incidente, as Partes respondem perante as autoridades competentes, por seus próprios atos e omissões que deram causa ao descumprimento da legislação e normas aplicáveis..

22. DISPOSIÇÕES GERAIS

22.1. A CONTRATADA não se responsabiliza por qualquer informação ou promessa que não esteja assinada por pessoa autorizada, nem mesmo por informações, promessas, promoções ou outros compromissos ocorridos entre a CONTRATANTE e os Beneficiários e que não sejam aqueles deste Contrato, exceto se previamente aprovados pela CONTRATADA por escrito.

22.2. Fica vedado, sem a anuência expressa da outra parte, ceder ou transferir, caucionar ou dar em garantia, sob qualquer hipótese, total ou parcialmente, os direitos e obrigações estipulados neste Contrato tampouco descontar duplicatas a ele relativas com terceiros, seja em estabelecimento bancário, financeiro, factoring, ou com pessoa física

22.3. A CONTRATADA, como Operadora de planos privados de assistência à saúde, está registrada nos Conselhos Regionais de Classe, sob responsabilidade de diretor técnico médico e promove todas as ações necessárias para a observância da legislação relativa ao sigilo médico.

22.4. Não cabe ao Beneficiário e/ou Responsável Econômico-Financeiro pleitear qualquer ressarcimento pecuniário decorrente de atendimento fora do plano contratado e alheios às formas de operação dos planos privados de assistência à saúde da CONTRATADA.‌

22.5. A CONTRATADA mantém canais de atendimento presenciais, telefônicos e digitais, todos de acordo com a legislação e regulamentação vigentes, responsáveis pelo atendimento aos clientes para informações gerais, orientações, esclarecimentos e para solucionar eventuais divergências de qualquer natureza que possam ocorrer referentes aos serviços prestados.

22.5.1. Quando houver divergências, a CONTRATADA providenciará para que o fato seja esclarecido de imediato, quando possível, ou em até 10 (dez) dias úteis, quando for necessária apuração por meio de documentos ou informações que não estejam em poder do Beneficiário ou da CONTRATADA.

22.5.1.1. O prazo para esclarecimento poderá ser prorrogado quando a apuração do fato depender de diligência ou remessa de documentação necessária para garantir a a sua abrangência.

22.5.1.2. A CONTRATADA emitirá um parecer sobre a divergência, buscando tomar as providências necessárias e solucionar o caso em conformidade com o que foi apurado.

22.6. Naquilo que eventualmente colidir com este Contrato, prevalece em quaisquer das Cláusulas, a Lei nº 9.656 de 03/06/98, as Medidas Provisórias, as Resoluções do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, a Lei nº 9.961 de 28/01/00 e as Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e da Secretaria de Assistência à Saúde - SAS, em vigor na data de assinatura deste Contrato e suas atualizações.

22.7. A CONTRATANTE, neste ato, declara ter ciência de que, por força do artigo 32 da Lei nº 9656/98, todos os atendimentos médico-hospitalares prestados pela rede pública de saúde a quaisquer dos Beneficiários do presente Contrato serão cobrados da CONTRATADA pela ANS (ressarcimento ao SUS), constituindo-se, desta forma, em custos assistenciais da CONTRATANTE, e considerados para fins de cálculo dos índices de sinistralidade.

22.7.1. O Beneficiário Titular compromete-se, por si e pelo demais Beneficiários eventualmente vinculados no presente contrato, a enviar no prazo máximo de 05 (cinco) dias toda e qualquer documentação e/ou informação que venha a ser solicitada pela CONTRATADA para apresentação nos processos que envolvam o Ressarcimento ao SUS, em atenção ao artigo 32, da Lei n.º 9656/98, durante e depois de finda a vigência do presente Contrato.

22.8. Em todas as hipóteses de reembolso das despesas médico-hospitalares previstas no presente Contrato e/ou no(s) Contrato(s) que Regulamenta(m) o(s) Produto(s) Contratados poderá a CONTRATADA exigir, além da documentação elencada, todos e quaisquer comprovantes para que seja demonstrado de maneira inequívoca que o pagamento se deu às expensas do Beneficiário para o prestador de serviços médico- hospitalares, desde a origem dos valores até o efetivo pagamento, incluindo, mas não a estes limitados, comprovante de transferência ou depósito bancário, comprovante de PIX

ou de compensação de cheque, fatura de cartões de crédito, extratos bancários, dentre

outros.

22.9. Visando resguardar o objeto da presente contratação, que define as condições e a abrangência de cobertura dos planos contratados, bem como resguardar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a continuidade da garantia dos serviços, fica o CONTRATANTE ciente de que arcará financeiramente com todos os custos relativos aos procedimentos que a CONTRATADA for compelida a realizar, por força de medida judicial e/ou administrativa, aos quais o BENEFICIÁRIO não tenha direito, por não serem de cobertura obrigatória.

22.9.1. Na hipótese prevista no item anterior, serão aplicados os mesmos mecanismos de regulação e suas particularidades estabelecidos neste Contrato, inclusive os financeiros, conforme os valores previstos em tabela que poderá ser consultada através dos canais de atendimento da CONTRATADA, valores estes que serão atualizados anualmente.

22.10. Fica vedada entre as PARTES a exigência de exclusividade nesta relação contratual.

22.11. Fazem parte integralmente do presente Contrato para todos os fins de direito, como se nele estivessem transcritos e quando assim aplicáveis nos termos da legislação e regulamentação vigentes, a Proposta de Contratação, a Carta de Orientação ao Beneficiário, a Declaração de Saúde, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC).

22.12. Como alternativa à assinatura física do Termo, as Partes declaram e concordam que a assinatura mencionada poderá ser efetuada em formato eletrônico. As Partes reconhecem a veracidade, autenticidade, integridade, validade e eficácia deste Instrumento e seus termos, incluindo seus anexos, nos termos do art. 219 do Código Civil, em formato eletrônico e/ou assinado pelas Partes por meio de certificados eletrônicos, ainda que sejam certificados eletrônicos não emitidos pela ICP-Brasil, nos termos do art. 10, § 2º, da Medida Provisória nº 2.200-2, de 24 de agosto de 2001 (“MP nº 2.200-2”).

22.13. As Partes declaram, sob as penas da Lei, que os signatários do presente instrumento são seus legítimos diretores/administradores/procuradores/ representantes legais, devidamente constituídos na forma dos respectivos Estatutos/Contratos Sociais, com poderes para assumir e cumprir todas as obrigações ora contraídas.

23. FORO

23.1. Fica eleito o foro do domicílio do Beneficiário Titular para dirimir quaisquer dúvidas

oriundas do presente Contrato.

XXX.XXXX.XXX.XX

SÃO PAULO

Av. Paulista, 867

Bela Vista - São Paulo/SP

Tels.: (00) 0000 0000 / 0000 000 0000

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Table of Contents

NOTRELIFE SP

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NOTRELIFE SP

NOTRELIFE SP

ÍNDICE

1. ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA

2. ACIDENTE PESSOAL

3. ACOMODAÇÃO COLETIVA

4. ACOMODAÇÃO INDIVIDUAL

5. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS É o órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades de assistência suplementar à saúde, criado através da Lei nº 9.961 de 29/01/2000.

6. AGRAVO

7. ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO

8. ATENDIMENTO AMBULATORIAL

9. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DE PROCEDIMENTO DE SAÚDE

10. BENEFICIÁRIO

11. CARÊNCIA

12. CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

13. CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO

14. COBERTURA

15. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – CPT

16. CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA MENSAL

17. CONTRATADA

18. CORPO CLÍNICO

19. DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE E TERMO DE RESPONSABILIDADE

20. DESPESA ASSISTENCIAL

21. DOENÇA

22. DOENÇA CONGÊNITA

23. DOENÇA CRÔNICA

24. DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE (DLP)

25. EMERGÊNCIA

27. EXCLUSÕES

28. EVENTO

29. GARANTIA DE TRANSPORTE

30. GUIA DE LEITURA CONTRATUAL – GLC

31. HOSPITAL-DIA

32. INDISPONIBILIDADE

33. INEXISTÊNCIA

34. INTERNAÇÃO HOSPITALAR

35. INTERNAÇÃO HOSPITALAR CIRÚRGICA

34. INTERNAÇÃO HOSPITALAR CLÍNICA

35. INTERNAÇÃO HOSPITALAR ELETIVA

36. LIMITES FINANCEIROS DE REEMBOLSO

37. MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE – MPS

38. MUNICÍPIO DE DEMANDA

39. PLANO CONTRATADO

40. PROCEDIMENTOS

41. PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE

42. PROCEDIMENTOS ELETIVOS

43. PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO

44. REDE CREDENCIADA

45. REDE PRÓPRIA

46. REDE DA CONTRATADA

47. REEMBOLSO

48. REGIÃO DE SAÚDE

49. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE

50. TABELA DE REEMBOLSO DA CONTRATADA

51. URGÊNCIA São casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, caracterizado em declaração de médico assistente.

CAPÍTULO II – CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR NA SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA

1. DO OBJETO

2. DA NATUREZA

3. CARACTERÍSTICAS DO PLANO CONTRATADO‌‌

3.1. Nome: NOTRELIFE SP ENF C/OBST CP

3.2. Número de registro: 494.614/23-6

3.3. TIPO DE CONTRATAÇÃO: Trata-se de plano na no tipo de contratação Individual/ Familiar, firmado pela CONTRATADA com a pessoa física indicada na Proposta de Contratação e extensível exclusivamente aos dependentes descritos na cláusula 5. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO.

3.4. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL: plano de assistência médica na segmentação assistencial ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.

3.5. ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA Grupo de Municípios.

3.6. PADRÃO DE ACOMODAÇÃO HOSPITALAR

4. CONDIÇÃO DE ADMISSÃO

4.1. Poderá ser admitido como beneficiário titular a pessoa física individualmente informada na Proposta de Contratação.

4.1.1. Além do titular do plano, serão admitidos beneficiários dependentes abaixo descritos e sempre considerando o vínculo com o beneficiário titular:

a) O(a) cônjuge/companheiro(a) do Beneficiário Titular, na forma estabelecida pelo Código Civil;

b) Os filhos, naturais e/ou adotivos, e enteados com até 49 (quarenta e nove) anos completos (49 anos, 11 meses e 29 dias) ou de qualquer idade se inválidos físicos ou mentalmente em caráter permanente, mediante comprovação da incapacidade;

c) Os tutelados e os menores sob guarda nas mesmas condições previstas no item imediatamente acima e de acordo com as regras do Código Civil e do Estatuto da Criança e do Adolescente;

d) Agregados: os demais parentes do Beneficiário Tirular, consanguíneos até o 3º (terceiro) grau ou por afinidade até o 2º grau.

4.1.3. Se o Beneficiário Titular estiver cumprindo carência para cobertura obstétrica,

4.1.4. O menor de 12 (doze) anos de idade adotado, sob guarda ou sob tutela, se inscrito até 30 (trinta) dias após a concessão da adoção, guarda ou tutela, aproveitará os períodos de carência, se aplicáveis, já cumpridos pelo Beneficiário titular adotante ou responsável legal.

4.2. Comprovação de Elegibilidade

4.2.1. A CONTRATADA exigirá do Proponente, no momento da inclusão, documentação comprobatória, conforme a seguir:

a) Beneficiário com idade superior a 18 (dezoito) anos: cópia da decumento de identifdade oficial com foto e cópia do Cadastro de Pessoa Física (CPF);

b) Beneficiário com idade inferior a 18 (dezoito) anos: somente poderão ser Beneficiários do presente contrato quando tiverem um responsável maior de idade, como Responsável Financeiro;

c) Documento comprobatório de todas as informações exigidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme legislação vigente.

4.2.2. Além dos documentos acima descritos, para inclusão dos beneficiários dependentes será exigida apresentação de documentação conforme vínculo:

3. CARACTERÍSTICAS DO PLANO CONTRATADO ‌‌