Três Rios
Cláusulas e Condições do Contrato Pessoa Física
Unimed Três Rios
Três Rios
I – ATRIBUTOS DO CONTRATO
1.1. O presente contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços de assistência médico-hospitalar, de diagnóstico e terapia, na segmentação AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA, seguindo a cobertura dos procedimentos devidamente enumerados pela ANS - Agência Nacional de Saúde através do Rol de Procedimentos por ela editado e suas atualizações, vigente no momento da utilização e na lei civil brasileira e no Código de Defesa do Consumidor.
1.1.1. EVENTUAL ALTERAÇÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE COMO PARÂMETRO DE COBERTURA PARA OS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ALTERA IMEDIATAMENTE A COBERTURA ASSEGURADA PELO PRESENTE CONTRATO, SEJA QUANTO A EVENTUAL AUMENTO OU REDUÇÃO DOS PROCEDIMENTOS.
1.2 O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para ambas as partes, na forma dos artigos 458 a 461 do Código Civil, estando sujeito também às disposições da Lei 9.656/98 (Lei dos planos de saúde), Lei 5.764/71 (Lei das cooperativas) e do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor.
II – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
2.1 DO TITULAR
2.1.1 Para fins deste contrato considera-se BENEFICIÁRIO TITULAR o CONTRATANTE, que esteja assim qualificado neste instrumento e seja responsável pelo fiel cumprimento do que ora é contratado.
2.1.2. No caso do CONTRATANTE estipular o benefício em favor de terceiro, será BENEFICIÁRIO TITULAR a pessoa física, inscrita e indicada pelo CONTRATANTE na Proposta de Admissão, recebida pela CONTRATADA e que usufruirá dos serviços ora pactuados.
2.2 DOS DEPENDENTES
2.2.1. É assegurada a inclusão pelo Titular como Beneficiários Dependentes, a qualquer tempo, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas e da dependência econômica em relação àquele:
a)o cônjuge;
b)o recém-nascido e filhos solteiros, até 33 anos completos;
c)os netos até 23 anos completos;
d)o enteado, o menor sob a guarda por força de decisão judicial e o menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos;
e)o convivente, havendo filhos em comum ou união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge ou novo convivente, salvo por decisão judicial;
f)os filhos comprovadamente portadores de necessidades especiais.
2.2.2. A inclusão dos dependentes deverá ser feita a pedido exclusivo do CONTRATANTE e será processada através de preenchimento de Proposta de Admissão e Declaração de Condições Gerais de Saúde, que poderá ser física ou digital.
2.2.3. É assegurada a inscrição (inclusão no plano):
·do recém-nascido, filho natural ou adotivo do BENEFICIÁRIO, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção e cujas carências para o procedimento obstétrico já tenham sido integralmente cobertas pelo pai, mãe ou adotante.
·do filho adotivo, menor de 12 (doze) anos, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo adotante, desde que a inscrição seja efetivada em até trinta dias do deferimento da adoção.
2.2.5. Caso o nascimento ocorra quando o beneficiário titular ou dependente (pai ou mãe), ainda se encontrar sob carência para o atendimento obstétrico, a inclusão de filhos estará sujeita ao cumprimento integral das carências previstas neste contrato.
2.2.6. É assegurada a cobertura assistencial ao recém-nascido de xxxxx xxxxxxx, filho natural ou adotivo do BENEFICIÁRIO TITULAR, ou de seu dependente INSCRITO, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto.
2.2.7. A inclusão no contrato de dependentes do beneficiário titular dependerá da participação do beneficiário titular no plano e estará sujeita à comprovação do vínculo de dependência, legal ou econômica, na forma do imposto de renda e estará vinculada ao pagamento do valor da mensalidade vigente relativamente à cada inclusão a ser aferida no momento da inclusão.
III– COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
3.1. Os beneficiários farão jus, satisfeitas as respectivas condições, às coberturas da segmentação AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA, respeitadas as limitações quanto à rede de prestadores contratada, para todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde e Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento.
3.2. Os serviços médicos, hospitalares, e auxiliares de diagnóstico e terapia, previstos neste contrato, compreendem genericamente:
3.2.2 Atendimentos clínicos, cirúrgicos e ambulatoriais: serão prestados em consultórios, clínicas, serviços ou hospitais próprios, credenciados ou contratados, na área de abrangência do contrato;
3.2.3 Exames complementares e serviços auxiliares: serão prestados através da rede própria, credenciada ou contratada, na área de abrangência do contrato.
3.2.4 Cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar, envolvendo atividades de educação, aconselhamento e atendimento clínico previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente;
3.2.5 Cobertura referente à participação de médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, caso haja indicação clínica;
3.2.6 Atendimento assegurado, independentemente do local de origem do evento, respeitadas a segmentação, a área de atuação e abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e os prazos de carência estabelecidos no contrato;
3.3. Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos não cobertos, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitadas as segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária - CPT.
3.3.1. Os procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura, como internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto, não são considerados tratamento de complicações, mas parte integrante do procedimento inicial, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura.
3.5. O somatório da cobertura ambulatorial + hospitalar + obstétrica compreende:
3.5.1. Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
3.5.2. Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou cirurgião dentista devidamente habilitado, desde que não se caracterize como internação, e listados no ROL DE PROCEDIMENTOS editado pela Agência Nacional de Saúde, e suas atualizações, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar;
3.5.3. Cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados no Anexo e nos artigos da Resolução Normativa que trata do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações;
3.5.4 Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais, EXEMPLIFICATIVAMENTE arrolados abaixo:
·- hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
·- quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde (assim como os previstos na Resolução Normativa vigente, que trata do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações);
- ·radioterapia ambulatorial, conforme listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente;
- ·hemoterapia ambulatorial;
·- procedimentos de hemodinâmica ambulatorial que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente.
3.5.5. Cobertura das cirurgias oftalmológicas ambulatoriais nos termos do Rol de Procedimentos vigente da ANS.
3.5.6. Cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, de acordo com o Rol de Procedimentos vigente da ANS no momento da utilização.
3.5.7. Cobertura dos procedimentos de fisioterapia, em número ilimitado de sessões por ano, conforme indicação de médico assistente;
3.5.8. Atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes;
3.5.10. Cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como de urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação;
SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL
3.5.11. O Segmento Hospitalar compreende os seguintes atendimentos hospitalares definidos na Lei nº 9.656/98 e/ou no ROL DE PROCEDIMENTOS editado pela Agência Nacional de Saúde e suas atualizações, dentro da área de abrangência e rede contratada, respeitadas as seguintes condições:
Internações hospitalares:
3.5.12. Cobertura de internações hospitalares em hospitais e clínicas credenciadas, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pelo plano;
3.5.13. Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade a critério do médico assistente;
3.5.14. Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem, exceto em caráter particular e domiciliar, e alimentação, específica ou normal, fornecida pelo hospital ao beneficiário internado, até a alta hospitalar, limitada aos recursos do estabelecimento;
3.5.16. Cobertura de toda e qualquer taxa relacionada aos procedimentos da internação hospitalar, incluindo os materiais utilizados;
3.5.17. Cobertura de despesas de acompanhante, assim entendidas as despesas relacionadas à acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital a um acompanhante dos beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, nas mesmas condições da cobertura contratada, bem como ao beneficiário com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, parturientes e aos pacientes com necessidades especiais, nos termos da Resolução Normativa que trata do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações;
3.5.18 – PROCEDIMENTOS ODONTÓLÓGICOS REALIZADOS EM AMBIENTE HOSPITALAR
3.5.18.1 Cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos da ANS para a cobertura hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, órteses e próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico, utilizados durante o período de internação hospitalar;
3.5.18.2. Cobertura de estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que, por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utlizados durante o período de internação hospitalar;
3.5.18.4 Os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura contratada.
3.5.19. Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais, mesmo quando prestados ambulatoriamente, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:
·- hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
·- quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde (assim como os previstos na Resolução Normativa vigente, que trata do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações);
·- procedimentos radioterápicos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente;
· hemoterapia;
·- nutrição parenteral ou enteral;
·- procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente;
·embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente;
·- radiologia intervencionista;
·- exames pré anestésicos ou pré cirúrgicos;
·- procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente;
- acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, exceto fornecimento de medicação de manutenção.
3.5.20. Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. (artigo 10-A da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei nº 10.223, de 2001) e as cirurgias reparadoras de órgãos e funções conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento.
Transtornos Mentais e Psiquiátricos:
3.5.21. Custeio integral de, pelo menos, 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, conforme legislação e normativas da ANS vigentes;
3.5.22. Observados os prazos definidos pela legislação e normativas da ANS vigentes, conforme disposto acima, sendo o período de internação consecutivo ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato para o respectivo paciente, de acordo com o número de dias de internação, haverá coparticipação de 50% do total das despesas a partir do 31º dia de internação, nos produtos com fator moderador/coparticipação.
3.5.23. Estarão cobertos todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas;
3.5.25. Os percentuais de coparticipação estabelecidos para hospital-dia serão estabelecidos de acordo com os normativos vigentes.
Transplantes:
3.5.26. Cobertura dos transplantes previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, observadas as diretrizes de utilização. Havendo atualização no Rol de Procedimentos estabelecido pela ANS prevalecerá a nova cobertura;
3.5.27. Os transplantes de córnea e rim provenientes de doador cadáver, conforme legislações específicas estarão cobertos desde que o beneficiário esteja cadastrado em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDO, integrantes do Sistema Nacional de Transplantes, sujeito ao critério de fila única de espera e de seleção;
3.5.28. Qualquer outro modo de aquisição de rins ou córneas não especificado neste artigo não será coberto pela CONTRATADA.
Fornecimento de Órteses e Próteses:
3.5.29. Serão fornecidas as órteses e próteses vinculadas e essenciais ao ato cirúrgico, devidamente regularizadas junto à ANVISA, podendo a contratada fornecê-las diretamente ou autorizar seu fornecimento por terceiros por ela determinados.
3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.
3.6.30.1. Em caso de divergência entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora.
3.5.30.2. Após a definição da divergência acima e optando o CONTRATANTE pela utilização de órtese ou prótese diversa do definido pela Junta Médica, A RESPONSABILIDADE FINANCEIRA DA CONTRATADA SERÁ LIMITADA AO VALOR CORRESPONDENTE AO QUE SERIA AUTORIZADO, CABENDO A EVENTUAL DIFERENÇA AO CONTRATANTE.
SEGMENTAÇÃO OBSTÉTRICA
3.5.31. O segmento hospitalar com obstetrícia compreende:
·procedimentos relativos ao pré-natal, e da assistência ao parto e puerpério, definidos e listados no ROL DE PROCEDIMENTOS editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e suas atualizações.
·a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do BENEFICIÁRIO TITULAR ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, vedada qualquer alegação de doença ou lesão preexistente ou aplicação de cobertura parcial temporária ou agravo, desde que tenham sido cumpridas as carências específicas da segmentação obstétrica.
3.5.32. A cobertura das despesas de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de pré-parto, parto e pós-parto imediato, conforme assegurado pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente;
EXCLUSÕES DE COBERTURA
4.1. ESTÃO EXCLUÍDAS DAS COBERTURAS DESTE CONTRATO, AQUELAS LISTADAS NO ART. 10 DA LEI 9.656/98, BEM COMO OS PROCEDIMENTOS NÃO RELACIONADOS NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE E SUAS ATUALIZAÇÕES, TAIS COMO, EXEMPLIFICATIVAMENTE:
- Consultas, tratamentos e internações realizados antes do início da cobertura ou do cumprimento das carências previstas;
- Tratamentos clínicos e cirúrgicos experimentais, exames, medicamentos importados não nacionalizados, próteses e órteses importadas não nacionalizadas ou ainda não regularizadas junto à AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA);
- Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
- Atendimentos nos casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
- Vacinas, nacionais ou importadas;
- Materiais, medicamentos, próteses (qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido) e órteses (qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido), não ligados ao ato cirúrgico, tais como, exemplificativamente: botas, muletas, tipóias, aviamento de óculos e de lentes de contato, aparelhos de surdez, aparelhos destinados à reabilitação ou complementação de funções, excetuando-se aparelhos gessados, que estão cobertos, sendo que ataduras sintéticas, botas ou similares com velcro não estão cobertas ou ainda materiais cuja colocação ou remoção não requeiram ato cirúrgico, não sejam prescritos pelo médico assistente ou ainda sejam divergentes da definição do parecer de junta médica, especialmente convocada no caso de impasse na autorização (exceto os medicamentos tratados
- Inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferências intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução de ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;
- Cirurgias plásticas, exceto as cirurgias plásticas reparadoras; tratamentos clínicos e/ou cirúrgicos para rejuvenescimento, bem como para prevenção de envelhecimento, para emagrecimento (exceto o relacionado a obesidade mórbida) ou ganho de peso; tratamentos em SPAs, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais; tratamentos ou cirurgias com finalidade estética, cosmética ou para alterações somáticas; necropsia, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;
·- Consultas e atendimentos ou visitas domiciliares de qualquer natureza, mesmo em caráter de emergência ou urgência; medicamentos, materiais, aluguel de equipamentos e similares para tratamento domiciliar (exceto os medicamentos tratados pela Lei 12.880/2013 e materiais dispostos na Lei 12.738/2012, assim como os previstos na Resolução Normativa vigente, que trata do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações); enfermagem em caráter particular domiciliar; despesas com remoção de um estabelecimento médico-hospitalar (hospitais e/ou clínicas) para residência e vice-versa; todo e qualquer atendimento e/ou procedimento caracterizado como de “home care” ainda que não especificado acima;
- Transplantes não previstos no Rol de Procedimentos da ANS vigente à época do evento, tais como de fígado, pulmão, coração, pâncreas ou outro de qualquer natureza ou ainda realizados em desacordo com as condições expressas neste contrato;
- Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
- Procedimentos, exames ou tratamentos realizados fora da rede assistencial e da área geográfica de abrangência contratada, bem como realizados no exterior;
- Medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC);
- Despesas hospitalares extraordinárias, tais como artigos de hotelaria hospitalar, exceto produtos de toalete e higiene pessoal do paciente e do acompanhante; enfermagem em caráter particular em regime hospitalar; serviços telefônicos ou qualquer outra despesa que não seja vinculada diretamente à cobertura assistencial;
- Despesas decorrentes de serviços médico-hospitalares prestados por médicos não assistentes ou entidades não credenciadas pela CONTRATADA, salvo nos casos de urgência e emergência em que não houver possibilidade de utilização da rede credenciada, na forma do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98, caso em que as despesas deverão ser reembolsadas, na forma prevista neste contrato;
·- Despesas de acompanhantes, excepcionadas as de alimentação (servida exclusivamente pela instituição) e acomodação de um acompanhante para o paciente menor de 18 anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, parturientes e para o portador de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;
·- Quaisquer procedimentos para fins estéticos, incluindo cirurgias oftalmológicas que não estejam cobertos pelo Rol de Procedimento da ANS;
- Exames admissionais, demissionais e periódicos, para fins de contrato de trabalho;
·- Tratamento esclerosante de varizes;
·- Despesas assistenciais não vinculadas diretamente à cobertura deste contrato, bem como serviços realizados em desacordo com o disposto neste contrato ou nas normas da Agência Nacional de Saúde ou ainda não previstos expressamente no Rol de Procedimentos da ANS, vigente no momento do evento.
DURAÇÃO DO CONTRATO
5.1. Este contrato terá início de vigência com a assinatura pelas partes e duração mínima de 12 (doze) meses, ficando prorrogado automaticamente por tempo indeterminado, se não houver denúncia pelo CONTRATANTE, ao final do primeiro ano de vigência contratual, não havendo qualquer taxa a título de renovação do contrato.
PERÍODOS DE CARÊNCIA
6.1. Os prazos de carência serão contados a partir da data de assinatura da proposta de adesão, sendo assim especificados:
ITEM | DESCRIÇÃO | PRAZO DE CARÊNCIA |
I | Acidentes pessoais | 24 horas |
II | Urgência e emergência, inclusive obstétrica – atendimento ambulatorial durante o prazo de carência e/ou cobertura parcial temporária, nos termos de Resolução CONSU 13/98. | 24 horas |
III | Consultas e exames/procedimentos básicos de diagnóstico e terapia | 30 dias |
IV | Fisioterapia e Terapias Especiais (Consulta/Sessão com Fisioterapeuta, Psicólogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional e Nutricionista) | 90 dias |
V | Exames/procedimentos especiais de diagnóstico e terapia | 180 dias |
VI | Cirurgias ambulatoriais e internações clínicas ou cirúrgicas | 180 dias |
VII | Exames/procedimentos que exijam internação | 180 dias |
VIII | Exames/procedimentos que não estejam relacionados anteriormente e não estejam excluídos de cobertura | 180 dias |
IX | Parto | 300 dias |
6.2. Na hipótese de virem inseridos na Proposta de Admissão períodos de carências mais benéficos, devido a promoções ou similares, eles prevalecerão aos aqui constantes.
DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES
7.1. O CONTRATANTE está obrigado, por ocasião da inscrição, a informar, pelo BENEFICIÁRIO TITULAR e por seus dependentes, ser conhecedor ou não, da condição de portador ou sofredor de doença ou lesão preexistente.
7.2. Considera-se doença ou lesão preexistente aquela que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação.
7.3. Na Declaração de Condições Gerais de Saúde, o CONTRATANTE deverá relacionar todas as lesões e doenças preexistentes à contratação, que sejam de conhecimento dos beneficiários, sob pena da sua omissão ser caracterizada como fraude contratual, sujeitando-o à exclusão do contrato, bem como à cobrança pela CONTRATADA de eventuais prejuízos.
7.4. A informação será prestada pelo beneficiário, no momento da contratação, por meio de Declaração de Condições Gerais de Saúde, em formulário específico fornecido pela CONTRATADA, que fará parte integrante deste contrato e que será preenchido, a seu critério:
- sem a assistência de médico;
·- com a assistência de um médico da CONTRATADA, sem nenhum ônus para o beneficiário;
- com assistência de um médico de sua indicação, assumindo, neste caso, as despesas daí decorrentes.
7.5. A apresentação da Declaração de Condições Gerais de Saúde é condição prévia para a inclusão do beneficiário no presente contrato.
7.6. A CONTRATADA, através da realização da entrevista qualificada, poderá determinar a realização de exames periciais, visando identificar a existência de doenças ou lesões preexistentes. É vedada a alegação a posteriori da existência de doença ou lesão preexistente, se for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário.
7.8. A cobertura parcial temporária corresponde à exclusão, pelo período máximo de 24 (vinte e quatro) meses, dos procedimentos cirúrgicos, das internações em leitos de alta tecnologia e dos procedimentos de alta complexidade relacionados no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde e suas atualizações, vinculados à doença ou lesão preexistente.
7.9. Sendo detectada a doença ou lesão preexistente, será remetido ao beneficiário o Termo de Cobertura Parcial Temporária, que informará a exclusão dos procedimentos cirúrgicos, das internações em leitos de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, vinculados à doença ou lesão preexistente, que ESTARÃO EXCLUÍDOS DA COBERTURA CONTRATUAL PELO PRAZO MÁXIMO DE 24 (vinte e quatro) MESES, A CONTAR DA INCLUSÃO DO BENEFICIÁRIO.
7.10. Na hipótese da não realização de exame ou perícia médica pela CONTRATADA, a constatação, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses da inclusão do beneficiário, da condição sabida de portador ou sofredor de lesão ou doença preexistente, caracterizará fraude, cabendo à CONTRATADA a imediata notificação formal do fato ao CONTRATANTE, resultando nas seguintes ações subseqüentes, seguindo processo administrativo junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS:
·- O beneficiário terá o prazo de 10 (dez) dias para manifestar-se quanto à veracidade das alegações da CONTRATADA;
·- Findo o prazo de 10 (dez) dias, havendo o reconhecimento da omissão das informações por parte do beneficiário, o contrato poderá, de acordo com a vontade do beneficiário, ser repactuado considerando as novas condições decorrentes do reconhecimento da doença ou lesão preexistente, seja quanto ao agravamento da contraprestação, seja quanto à aplicação de cobertura parcial temporária;
- A suspensão e/ou cancelamento do contrato pela CONTRATADA somente se dará após a publicação, no Diário Oficial da União, da decisão proferida, pela Diretoria Colegiada da ANS, relativa ao Processo Administrativo instaurado que reconhecer a existência sabida do beneficiário da doença ou lesão preexistente à contratação.
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
8.1. Para fins deste contrato, valem as seguintes definições legais quanto à urgência e emergência:
·- Emergência: são os atendimentos definidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente;
·- Urgência: são os atendimentos entendidos como resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
8.2. Nos casos de urgência ou emergência decorrentes de acidente pessoal, o atendimento será garantido, sem restrições, após 24 (vinte e quatro) horas contadas a partir da data de inclusão do beneficiário;
8.2.1. Nos demais casos, inclusive relacionados ao processo gestacional, estando o beneficiário em cumprimento de carência será garantido o atendimento ambulatorial, limitado às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que em ambiente hospitalar, ou ainda, em prazo inferior, se ficar caracterizada a necessidade de internação, não estando cobertas as internações clínicas, cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, nem os procedimentos ainda sujeitos ao cumprimento de carência.
8.2.3. Caracteriza-se o atendimento ambulatorial, ainda que em ambiente hospitalar, pela atenção continuada prestada nas primeiras doze horas de atendimento, desde que não seja característica de internação.
8.2.4. Após cumpridas as carências, haverá a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para a internação desde a admissão até a alta, de acordo com as coberturas contratadas e previstas no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde, vigente no momento do atendimento.
8.3. REMOÇÃO
8.3.1. O presente contrato garante a remoção do paciente, APENAS E TÃO SOMENTE NAS SEGUINTES HIPÓTESES E CONDIÇÕES:
·remoção terrestre inter-hospitalar, quando comprovadamente necessária pelo médico assistente, dentro da área de abrangência contratada;
·remoção terrestre, do paciente em cumprimento de carência ou de cláusula de cobertura parcial temporária quando necessária a continuidade de assistência ao paciente, para um estabelecimento hospitalar da rede do SUS.
8.3.2. No caso de paciente em cumprimento de carência ou de cláusula de cobertura parcial temporária, em que não seja possível sua remoção para outro estabelecimento hospitalar da rede do SUS, devido ao eminente risco de vida, os valores incorridos pela CONTRATADA após o período obrigatório de 12 (doze) horas ou antecipadamente se caracterizada a necessidade de internação, serão de responsabilidade exclusiva do CONTRATANTE.
8.3.4. Quando o beneficiário ou seu responsável optar, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade hospitalar diferente da contratada, a CONTRATADA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
8.4. REEMBOLSO
8.4.1. Nos casos exclusivos de urgência ou emergência, quando for impossível a utilização dos serviços nos prestadores que integram a rede credenciada contratada, mediante declaração por escrito do beneficiário ou quem por ele responda, EXCEPCIONALMENTE, a CONTRATADA assegurará o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, no limite das obrigações deste contrato e de acordo com a área geográfica contratada.
8.4.2. Os parâmetros contratuais para a definição do limite do reembolso incluem não só aspectos de cobertura, como o preço praticado pela CONTRATADA junto à sua rede credenciada básica e área geográfica de abrangência, visando manter o equilíbrio contratual em respeito ao cálculo atuarial em que está baseada a fixação dos preços contratados.
8.4.3. O reembolso será efetuado de acordo com os valores da Tabela de Referência (TUSS – Terminologia Unificada em Saúde Suplementar) praticada pela CONTRATADA junto à sua rede credenciada básica, vigentes à data do evento a ser reembolsado.
8.4.4. A Tabela de Referência inclui a fixação de preços para os honorários médicos, diárias e taxas hospitalares, materiais e medicamentos e fica à disposição do CONTRATANTE na sede da CONTRATADA.
- solicitação de reembolso através de preenchimento de formulário próprio;
·- relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificação dos procedimentos realizados, data do atendimento, e, quando for o caso, período de permanência no hospital e data da alta hospitalar;
·- conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais e faturas ou recibos do hospital;
·- recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando funções e o evento a que se referem;
·- comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapia, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente.
8.4.6. Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao beneficiário, realizado enquanto perdurar o estado de urgência ou emergência.
8.4.7. Caso a solicitação do reembolso a venha ocorrer após 12 (DOZE) MESES DA DATA DO EVENTO, O CONTRATANTE PERDERÁ O SEU DIREITO AO REEMBOLSO.
ACESSO À LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
9.1. O presente contrato não assegura a livre escolha de prestadores, devendo os beneficiários obrigatoriamente escolher dentre os prestadores que integram a rede credenciada BÁSICA da CONTRATADA, sejam próprios, contratados em rede indireta ou credenciados, vinculada ao presente contrato, constantes do Guia Médico, limitada à área geográfica de abrangência deste contrato.
9.2 Não fazem parte da rede básica da CONTRATADA os hospitais referenciados como de TABELA PRÓPRIA ou ALTO CUSTO, cuja relação poderá ser obtida junto à CONTRATADA e atualizada nos termos do artigo 17, da Lei 9.656/98.
MECANISMO DE REGULAÇÃO
10.1. COPARTICIPAÇÃO: Para fins de acesso aos serviços de assistência médica e hospitalar, objeto do presente contrato, os beneficiários deverão observar as condições de coparticipação estabelecidas no contrato, na proposta de adesão e nas normas da Agência Nacional de Saúde - ANS vigentes à época da contratação, para a coparticipação nas internações decorrentes dos transtornos de natureza psiquiátrica.
10.2. Além da mensalidade, o CONTRATANTE pagará a título de coparticipação:
10.2.1. As despesas gerais cobertas por esse contrato, em 50% (cinquenta por cento), a partir do 31° dia para as internações decorrentes dos transtornos de natureza psiquiátrica.
10.2.2. Os valores, ou percentuais de coparticipação para cada procedimento, se houver, estão dispostos na Proposta de Admissão e descritos nos itens abaixo:
a)a presente coparticipação abrange os procedimentos realizados pelo cliente titular e seus dependentes;
b)a coparticipação ora estabelecida para as consultas médicas em consultórios dos médicos cooperados, ambulatórios, clínicas e atendimentos de urgência ou emergência, fica referenciada na Proposta de Admissão.
c)a coparticipação ora estabelecida para os exames e procedimentos complementares, fica discriminada na proposta de admissão em fração percentual do valor pago a rede credenciada por cada exame e procedimento realizado, tendo como base a tabela que esteja sendo utilizada pela contratada, tendo como limite de coparticipação a importância estipulada também na proposta de admissão.
d)considera-se um novo evento cada intervenção, ainda que seriada e realizada de forma contínua. (ex.: sessões de fisioterapia, quimioterapia, radioterapia – prescrição de 10 sessões, cada sessão corresponde a um evento).
b)o percentual da coparticipação, nas consultas médicas, exames e procedimentos realizados fora da área de atuação da contratada, será acrescido de 10% (dez) por cento, a título de despesas administrativas. c)considera-se área de atuação da contratada a região descrita na segunda página deste contrato.
Parágrafo único. Será de responsabilidade da CONTRATANTE o pagamento da coparticipação pactuada dos procedimentos realizados, de acordo com critério adotado pela CONTRATADA.
10.3. Considera-se coparticipação, a parte efetivamente paga pelo CONTRATANTE à CONTRATADA, referente à realização do procedimento.
Do Cartão Individual de Identificação
10.4. A CONTRATADA fornecerá aos beneficiários incluídos no presente contrato o Cartão Individual de Identificação, com prazo de validade e indicação das características básicas do plano contratado, incluindo eventual imposição de cumprimento de cláusula de cobertura parcial temporária, através de aplicativo para celulares, sendo permitida a solicitação da opção física do documento, que será emitida mediante pagamento de taxa de emissão pré-definida.
10.5. A qualquer tempo, poderá a CONTRATADA alterar o Cartão Individual de Identificação ou adotar novo sistema de distinção de seus beneficiários, para uma melhor prestação dos serviços.
10.6. Para a fruição dos direitos e vantagens deste contrato é condição obrigatória a apresentação, pelo beneficiário do Cartão Individual de Identificação válido, acompanhado de um documento original de identidade legalmente reconhecido. Enquanto o beneficiário não receber o Cartão Individual de Identificação, na hipótese de necessitar de atendimento junto à rede prestadora, deverá reportar-se ao
10.7. Na hipótese de rescisão, resolução ou resilição deste contrato, ou ainda, de exclusão de beneficiário por qualquer motivo, é obrigação do CONTRATANTE devolver o respectivo Cartão Individual de Identificação o beneficiário afastado, bem como quaisquer outros documentos porventura fornecidos pela CONTRATADA para fins de fruição dos serviços.
10.8. Ocorrendo a perda, inutilização por quebra ou defeito, ou extravio de quaisquer documentos, incluindo o Cartão Individual de Identificação, o CONTRATANTE deverá comunicar, por escrito à CONTRATADA, em 48 (quarenta e oito) horas, o fato, para cancelamento e, quando for o caso, emissão de segunda via.
10.9. O cancelamento só terá validade quando o fato passar a ser conhecido pela CONTRATADA.
10.10. Será cobrada taxa de emissão de segunda via do Cartão Individual de Identificação, inserida na mensalidade do mês subseqüente ou paga na sede da CONTRATADA.
10.11. O CONTRATANTE responde pelos prejuízos resultantes do uso indevido dos documentos que lhe são entregues pela CONTRATADA para a fruição dos direitos deste contrato, incluindo o Cartão Individual de Identificação, sempre que ficar comprovada a ilicitude do ato.
10.12. As seguintes hipóteses caracterizam uso indevido dos documentos, incluindo o Cartão Individual de Identificação:
·- a sua utilização para obter atendimento, mesmo que na forma contratada, pelos beneficiários que perderam essa condição;
·- a utilização dos documentos de identificação para obter atendimento durante eventual suspensão dos serviços por inadimplência ou por fraude, nos termos do art. 13, da Lei no 9.656/98;
- a sua utilização por qualquer pessoa que não seja beneficiário incluído neste contrato, com consentimento e/ou conhecimento do CONTRATANTE;
Da rede credenciada vinculada ao presente contrato
10.13. Os serviços ora contratados serão prestados pela CONTRATADA, através de seus médicos cooperados e da rede assistencial vinculada ao contrato e, formada por prestadores próprios, credenciados ou contratados, como rede direta ou indireta, exclusivamente na área de abrangência deste contrato, de acordo com os recursos disponíveis de que disponham os prestadores, no local.
10.14. A rede credenciada BÁSICA da CONTRATANTE, disponibilizada neste contrato, não inclui os denominados Hospitais Especiais, de Tabela Própria ou de Alto Custo, seja da CONTRATADA, seja de outra cooperativa integrante do Sistema Nacional UNIMED.
10.15. Em qualquer hipótese, estão excluídos deste contrato os hospitais que não integram a rede credenciada BÁSICA da CONTRATADA, mesmo que sejam credenciados ou contratados como rede direta ou indireta e que não sejam cobertos por este contrato.
10.16. Somente no caso de contratação específica de plano com a cobertura nos denominados HOSPITAIS DE TABELA PRÓPRIA OU ALTO CUSTO é que esses prestadores integrarão a cobertura contratual.
10.17. A CONTRATADA disponibiliza ao CONTRATANTE a lista de sua rede credenciada, em forma de um Guia Médico ou Guia de Serviços de Saúde, disponível para consulta no seu Portal ou aplicativo para celular, onde informa a relação de seus prestadores, médicos cooperados, hospitais e clínicas, sempre de forma atualizada.
10.18. O CONTRATANTE deverá, ao utilizar-se dos serviços, confirmar as informações contidas constantes do Guia Médico, contatando a CONTRATADA, se julgar necessário, via telefone ou site na Internet, em razão do processo dinâmico do quadro de médicos cooperados e da rede contratada e/ou credenciada. A CONTRATADA poderá a qualquer momento alterar a sua rede credenciada, com a inclusão, exclusão ou substituição dos prestadores obedecidos os procedimentos previstos na legislação vigente.
10.20. É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.
10.21. Na hipótese de a substituição do estabelecimento ocorrer por vontade da CONTRATADA durante período de internação do beneficiário, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a CONTRATADA, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.
10.22. No caso de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor.
10.23. Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, as empresas deverão solicitar à ANS autorização expressa para tanto, informando:
I.nome da entidade a ser excluída;
II.capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão;
III.impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros definidos pela ANS, correlacionando a necessidade de leitos e a capacidade operacional restante; e
IV.justificativa para a decisão, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional para o consumidor.
10.24. Todas as alterações da rede credenciada serão previamente informadas ao CONTRATANTE, por meio de correspondência normal, se referente a entidades hospitalares, ou boleto bancário e/ou Portal da Operadora, se demais prestadores.
Dos Procedimentos para as Internações
10.25. Todas as internações e demais procedimentos hospitalares deverão ser autorizados pela CONTRATADA, variando o procedimento em se tratando de casos eletivos ou de urgência e emergência.
10.26. Somente os procedimentos devidamente autorizados, e elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente serão cobertos pela CONTRATADA.
10.27. As internações hospitalares de caráter eletivo serão processadas mediante pedido firmado por médico cooperado assistente.
10.28. Com base no pedido firmado por médico cooperado assistente, a CONTRATADA emitirá guia de internação prévia, a ser encaminhada pelo CONTRATANTE ao prestador do atendimento por ele escolhido dentro da rede credenciada vinculada ao presente contrato.
10.29 A CONTRATADA, através de sua auditoria médica especializada, poderá solicitar ao médico cooperado assistente esclarecimentos sobre o estado de saúde do paciente e o tratamento prescrito, antes de emitir a guia de autorização prévia.
10.30 EM QUALQUER CASO, ANTES DE EMITIR A AUTORIZAÇÃO PRÉVIA, SERÁ VERIFICADA EVENTUAL SUSPENSÃO CONTRATUAL EM RAZÃO DE INADIMPLÊNCIA, CONFORME PREVISTO NA LEGISLAÇÃO VIGENTE (art. 13 da Lei no 9.656/98).
10.31. Antes da internação eletiva, o beneficiário se obriga a apresentar à administração da entidade hospitalar, os seguintes documentos:
- a guia de internação prévia emitida pela CONTRATADA;
- o seu Cartão Individual de Identificação, válido;
- um documento de identidade pessoal legalmente reconhecido.
10.32 Nos casos de urgência ou emergência, a autorização poderá ser obtida por telefone, pelo prestador do atendimento, através de senha autorizadora, disponibilizada pela Central de Atendimento da CONTRATADA.
10.34 O não atendimento ao disposto acima isenta a CONTRATADA de prestar a cobertura, ainda que de acordo com o presente contrato, não se responsabilizando por quaisquer despesas decorrentes do atendimento.
10.35 A guia de autorização para internações, eletiva ou não, conterá a indicação de prazo inicial de autorização que poderá ser fixado pelo médico assistente ou fixado pela CONTRATADA e corresponderá à média de dias de internação recomendados para casos idênticos ou semelhantes ao do paciente. Estes prazos poderão ser prorrogados a pedido do médico assistente e têm por finalidade, tão somente estabelecer as rotinas de auditoria e acompanhamento junto ao prestador hospitalar, não representando limitação de cobertura ao CONTRATANTE.
10.36. Em caso de necessidade de prorrogação do prazo de internação previamente lançado no guia de autorização, o prestador deverá apresentar à CONTRATADA, a solicitação de prorrogação emitida e justificada pelo médico assistente.
10.37. A CONTRATADA poderá monitorar, através de equipe técnica de auditoria própria ou por ela contratada, toda a evolução do paciente e o tratamento a ele dispensado.
10.38. Para todos os efeitos será considerado um mesmo evento a nova internação ocorrida no período de sete dias da alta hospitalar, desde que motivada pela mesma patologia.
Da cobrança da coparticipação nos casos de transtornos psiquiátricos e mentais
10.39. Para internações decorrentes de transtornos de natureza psiquiátrica, a partir do 31° dia, será cobrada coparticipação de 50% (cinquenta por cento).
Dos demais procedimentos
10.41. Não será necessária autorização prévia para os seguintes procedimentos, caso em que bastará a apresentação do cartão de identificação e documento de identidade, diretamente ao prestador:
- consultas médicas;
- exames e procedimentos básicos, cuja relação poderá ser obtida pelo prestador no Portal da CONTRATADA.
10.42. Para todos os demais procedimentos, será necessária autorização prévia, que poderá ser obtida mediante ligação telefônica à Central da CONTRATADA, para obtenção de senha, ou diretamente na sede da CONTRATADA.
10.43 A resposta à solicitação de autorização prévia do procedimento será dada no prazo máximo de um dia útil a partir do momento da solicitação ou em prazo inferior quando caracterizada a urgência. No caso de ser necessária a análise de auditoria médica será encaminhada a solicitação do médico assistente para aferição do procedimento e/ou material solicitado, caso em que esse prazo poderá ser majorado. Caso o atendimento seja realizado através de outra Cooperativa integrante do Sistema Unimed que não a Contratada, ou seja necessária a constituição de Junta ou Perícia Médica, os prazos acima também poderão ser majorados.
Das eventuais divergências técnicas nas autorizações
10.44 Em qualquer hipótese acima prevista quanto às autorizações, na hipótese de divergências técnicas e médicas a respeito do pedido de autorização prévia subscrito pelo médico assistente, poderá a CONTRATADA determinar que a definição da divergência se dê através de junta constituída por 03 (três) membros: (a) pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, (b) pelo médico auditor da CONTRATADA por ela indicado e (c) por um terceiro profissional, a ser escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da CONTRATADA, conforme normativos vigentes da ANS.
10.46 Os serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais podem ser solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista, não havendo restrição aos não pertencentes à rede própria ou contratualizada da operadora referenciados/ cooperados/ credenciados.
FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE
11.1. O preço a ser pago pelo CONTRATANTE é PRÉ-ESTABELECIDO e em regime de pré-pagamento. O valor da mensalidade equivalerá à totalidade do número de beneficiários inscritos à data do fechamento da cobrança, respeitadas as regras de movimentação cadastral de beneficiários.
11.2. As mensalidades, bem como os valores de coparticipação deverão ser pagos até seus respectivos vencimentos, conforme orientações na boleta de pagamento.
11.3 Na hipótese de inclusão de beneficiário posteriormente à contratação, a CONTRATADA cobrará o valor de mensalidade previsto na TABELA DE COMERCIALIZAÇÃO vigente à data da inclusão, não havendo distinção, entretanto, entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e aqueles a este já vinculados, respeitada a faixa etária do beneficiário.
11.4 Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento poderá ser realizado até o primeiro dia útil subseqüente.
11.5 Se o CONTRATANTE não receber documento que possibilite realizar o pagamento de sua obrigação, até 10 (dez) dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente na sede da CONTRATADA para que não se sujeite às consequências da mora.
11.6 Ocorrendo impontualidade no pagamento, serão cobrados correção monetária e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, (0,033% ao dia), calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa de 2% (dois por cento) sobre o valor do débito em atraso.
11.7 O CONTRATANTE responsabiliza-se pelos valores das contraprestações pecuniárias dos beneficiários inscritos, bem como pelos valores de coparticipação que deverão ser quitados da mesma forma que as mensalidades.
11.8 O não pagamento de qualquer valor relativo à mensalidade ou à coparticipação por período superior a 60 (sessenta) dias consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência, acarretará ao beneficiário os ônus da inadimplência, tais como possibilidade de suspensão do atendimento, exclusão do beneficiário inadimplente e respectivo grupo familiar e ainda a rescisão contratual unilateral por parte da CONTRATADA.
REAJUSTE
12.1. Nos termos da lei, o valor das mensalidades será reajustado ANUALMENTE, a partir da data de aniversário do contrato, conforme índice autorizado pela Agência Nacional de Saúde e, na falta deste índice, pela variação dos custos de assistência médica e por indicador econômico (IGPM, IPCA...) que reflita a perda do poder aquisitivo da moeda no período.
12.2. Caso uma nova legislação autorize o reajustamento em período inferior a 12 (doze) meses ou cessando a obrigatoriedade de adoção de índice máximo divulgado pela Agência Nacional de Saúde, deverão ser considerados para a aferição do reajuste, os critérios abaixos, que terão aplicação imediata sobre este contrato, observando-se a normatização vigente.
12.4. Compõem as despesas médicas e/ou hospitalares:
·honorários médicos, sobre as consultas e outros procedimentos;
·diárias e taxas hospitalares;
·materiais, incluindo órteses e próteses; e,
·medicamentos, exames e procedimentos cobertos;
·eventuais custos decorrentes de cobrança a título de ressarcimento ao SUS.
·exames, terapias e qualquer outra despesa vinculada à assistência médica-hospitalar contratada.
12.5. Compõem as despesas administrativas:
- salários; e
- outras despesas, tais como encargos sociais, tributários, financeiros, comerciais, etc.
12.6. Integram as despesas médicas e/ou hospitalares e as despesas administrativas os gastos decorrentes de eventuais procedimentos autorizados por via judicial ou administrativa, ainda que extrapolando os limites contratuais aqui definidos.
12.7. Fica estabelecido que os valores relativos às inclusões de DEPENDENTES terão os reajustes financeiros anuais na data de aniversário de vigência do presente contrato, unificando-se as datas de inclusão à data base de reajuste do contrato.
12.8. O reajuste financeiro anual, aferido na data de vigência do contrato, não se confunde com o reajuste pela mudança de faixa etária do beneficiário.
FAIXAS ETÁRIAS
13.1. As mensalidades são estabelecidas de acordo com a faixa etária em que cada beneficiário inscrito esteja enquadrado.
13.2. A variação de preço em razão da mudança de faixa etária do beneficiário deverá incidir na mensalidade do mês subseqüente ao aniversário em que atingir a idade correspondente à respectiva faixa de enquadramento.
13.3. Obedecidos os termos do Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/03), os beneficiários com 60 (sessenta) anos ou mais não sofrerão reajuste de suas mensalidades por alteração na faixa etária, razão pela qual a última faixa é 59 (cinqüenta e nove) anos.
13.4. De acordo com as normas da Agência Nacional de Saúde vigentes, o valor fixado para a última faixa etária não pode ultrapassar a seis vezes o valor da primeira faixa etária e a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
13.5. As faixas etárias para os fins deste contrato são as seguintes, COM OS RESPECTIVOS PERCENTUAIS DE REAJUSTE PELO ENQUADRAMENTO OU MUDANÇA PARA CADA UMA DELAS, CONFORME ABAIXO:
ITEM FAIXA ETÁRIA
de 0 a 18 anos de 19 a 23 anos | TABELA ANEXA |
de 24 a 28 anos | |
de 29 a 33 anos | |
de 34 a 38 anos | |
de 39 a 43 anos | |
de 44 a 48 anos | |
de 49 a 53 anos | |
de 54 a 58 anos | |
de 59 anos ou mais |
1º
VALOR INDIVIDUAL
% DE REAJUSTE
2º |
3º |
4º |
5º |
6º |
7º |
8º |
9º |
TABELA ANEXA
10º
13.7. O AUMENTO POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA NÃO SE CONFUNDE COM O REAJUSTE ANUAL DO CONTRATO.
BÔNUS - DESCONTOS
14.1. Não há descontos para este produto.
CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
15.1. Perderá a qualidade de beneficiário o dependente que deixar de preencher as condições de admissão descritas neste contrato, tais como: término do vínculo de casamento ou companheirismo com o beneficiário titular, filhos que atingirem a idade de 34 anos ou, netos que atingirem a idade de 24 anos e, no caso de filhos de dependente, se deixarem de ter dependência legal ou econômica do beneficiário titular, na forma da legislação do imposto de renda. Perderá a qualidade de beneficiário ainda, no caso de rescisão do presente contrato ou requerimento de exclusão, pelo CONTRATANTE ou ainda, no caso de fraude comprovada pelo beneficiário.
15.2. A extinção do vínculo do titular do plano familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos, o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.
15.3. No caso de dependente menor ou incapaz, deverá ser designado um responsável pelo contrato que assumirá todas as obrigações avençadas.
RESCISÃO / SUSPENSÃO
16.1. As partes podem por fim ao presente contrato ou suspender os seus efeitos, seguindo as regras expostas a seguir.
16.2. Da suspensão/rescisão do contrato
16.2.1. O atraso no pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, implicará, a critério da CONTRATADA, na suspensão parcial ou total dos atendimentos até a efetiva liquidação do débito, devendo o CONTRATANTE ser notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência, através de correspondência física ou digital (Entendimento DIFIS N° 13 ANS), enviada para seu endereço de cadastro, da possibilidade de suspensão do atendimento e rescisão contratual, após sessenta dias de inadimplência.
16.2.2. Uma vez notificado, se não regularizada a situação financeira do CONTRATANTE, no prazo assinalado na comunicação e, nos termos do artigo 13, II da Lei 9.656/98, a CONTRATADA poderá rescindir o contrato unilateralmente.
16.2.3. A CONTRATADA poderá cobrar os valores devidos pela CONTRATANTE incluindo mensalidades deixadas em aberto, eventuais valores de coparticipação e atendimentos realizados em desacordo com o contrato, acrescidos de encargos moratórios, tais como correção monetária, juros legais e multa contratual, podendo inclusive realizar a inscrição do CONTRATANTE no cadastro de proteção ao crédito relativamente aos serviços prestados e não quitados.
16.2.4. A suspensão dos atendimentos e a rescisão do contrato opera efeitos em relação a todos os beneficiários inscritos.
16.2.5. Rescinde-se também este contrato, notificando-se o CONTRATANTE, ocorrendo qualquer fraude praticada pelo beneficiário na utilização do objeto deste contrato, desde que devidamente comprovada.
16.3. Da denúncia do contrato
16.3.1. O contrato que estiver vigente por prazo indeterminado poderá ser denunciado pelo CONTRATANTE, pelas formas descritas na Resolução Normativa N° 412 da ANS e suas atualizações, sem ônus, através de comunicação à CONTRATADA, com comprovante de recebimento, sem necessidade de justificativa quantos aos motivos.
16.3.2. A falta de comunicação, nos termos deste artigo, implica na subsistência das obrigações assumidas.
16.3.3. Caso o CONTRATANTE denuncie imotivadamente este contrato, em data anterior aos 12 (doze) primeiros meses de vigência, mediante comunicação à CONTRATADA ou ocorra o cancelamento por inadimplência antes do término desse período mínimo, a CONTRATADA poderá cobrar do CONTRATANTE, além das mensalidades, encargos e valores devidos a título de coparticipação, se houver, uma multa contratual de 10% (dez por cento) do valor total das mensalidades que seriam devidas até o término de vigência do primeiro ano contratual.
DISPOSIÇÕES GERAIS
17.1. São partes integrantes deste CONTRATO:
- A Proposta de Admissão;
- A Declaração das Condições Gerais de Saúde e as fichas de inclusão/exclusão de beneficiários;
- Carta de orientação ao beneficiário;
- O Termo de Cobertura Parcial Temporária, quando for o caso;
- O Guia Médico por qualquer meio;
- O Manual de Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual, bem como qualquer outro documento firmado entre as partes ou disponibilizado à CONTRATANTE.
17.3. Tais despesas, extra-contratuais, correm por conta exclusiva do CONTRATANTE e seu pagamento deverá ser realizado diretamente pelo CONTRATANTE ao prestador do atendimento.
17.4. A diferença de preço e a complementação dos honorários médicos e hospitalares, atrelada à opção por acomodação hospitalar superior ao padrão contratado, caberá ao CONTRATANTE, conforme negociação direta com os prestadores, do atendimento, não sendo devido o reembolso.
17.5.A CONTRATADA não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados de maneira diversa da pactuada, tais como: ampliação do padrão de acomodação, da rede geográfica ou assistencial, por opção expressa do beneficiário, ajustados diretamente com o prestador.
17.6. Os beneficiários com mais de sessenta anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças nos termos da Lei, têm privilégio na marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos.
17.7. Sendo assegurado ao beneficiário a proteção aos dados informados, fica desde já autorizada a CONTRATADA a fornecer as informações prestadas pelo beneficiário aos envolvidos na prestação dos serviços assistenciais, bem como a fornecer relatórios médicos detalhados para fins de atendimento às informações necessárias aos órgãos reguladores, respeitado o disposto na Lei Geral de Proteção de Dados – LGPD (Lei 13.709/2018) e suas atualizações.
17.8. O CONTRATANTE reconhece expressamente que seu vínculo contratual é apenas com a CONTRATADA, mesmo em caso de atendimento por outras cooperativas integrantes do Sistema UNIMED.
17.10. O CONTRATANTE autoriza a CONTRATADA a prestar as informações cadastrais, inclusive quanto aos atendimentos, quando solicitadas expressamente pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde, resguardado o sigilo da fonte conforme disposto pela LGPD.
17.11. Casos omissos e eventuais dúvidas deverão ser resolvidos entre os contratantes, observados os termos da lei.
17.12. Este contrato foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente até a data da sua assinatura. Assim, qualquer alteração das normas que implique em necessária modificação do que aqui é avençado, sujeitará a adequação necessária ao equilíbrio econômico e financeiro que será apontado através de estudo atuarial, inclusive com reflexos na contraprestação.
17.13. O preço a ser pago pelo CONTRATANTE foi fixado com base em cálculo atuarial levando-se em consideração os preços dos serviços colocados à disposição do beneficiário, a rede credenciada vinculada, a freqüência média de utilização dos serviços, o prazo contratual, os procedimentos não cobertos, as carências, os limites, o percentual de coparticipação e a carga tributária que recai sobre as cooperativas de trabalho médico, considerados na data de assinatura deste contrato.
17.14. Para os efeitos deste contrato, são adotadas as seguintes definições:
ACIDENTE DE TRABALHO: é qualquer intercorrência que aconteça com o beneficiário em seu ambiente de trabalho, assim como em seu trajeto habitual de casa para o trabalho ou do trabalho para casa, tal qual definido em legislação própria e por regras do Ministério do Trabalho. Regulado por normas específicas do Ministério do Trabalho e/ou Assistência Social.
ACIDENTE PESSOAL: é o evento exclusivo, com data caracterizada, diretamente externo, súbito, imprevisível, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS: é a autarquia
vinculada ao Ministério da Saúde, criada e regulada pela Lei nº 9961/2000, que atua em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.
ÁREA DE ABRANGÊNCIA: é o limite territorial onde serão prestados os serviços, conforme rede CREDENCIADA formada por prestadores próprios, credenciados, cooperados ou contratados em regime de rede indireta.
ATENDIMENTO AMBULATORIAL (ou ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL): é
aquele executado no âmbito do ambulatório, incluindo a realização de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros e outros procedimentos que não exijam uma estrutura mais complexa para o atendimento, constante do Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde para a segmentação ambulatorial.
ATENDIMENTO HOSPITALAR (ou ASSISTÊNCIA HOSPITALAR): é aquele
prestado em ambiente hospitalar decorrente de eventos que, por sua gravidade ou complexidade demandem a utilização de estrutura hospitalar e/ou a internação do beneficiário, constante do Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde para a segmentação hospitalar e obstétrica.
BENEFICIÁRIO: é a pessoa física que usufruirá os serviços ora pactuados, seja na qualidade de titular, e seus respectivos dependentes e eventuais agregados, se sua inclusão for permitida no contrato.
CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo estatístico especial com base em análise de informações sobre a freqüência de utilização, peculiaridades do beneficiário, tipo de procedimento, com vistas à manutenção do equilíbrio financeiro do plano e o cálculo das contraprestações.
CARÊNCIA: prazo ininterrupto, contado a partir do início de vigência do instrumento, durante o qual o beneficiário não tem direito às coberturas contratadas.
CID: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. IMPORTANTE: os procedimentos cobertos por este instrumento são somente aqueles relacionados no Rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
CIRURGIAS ESTÉTICAS: é a cirurgia plástica de natureza não reparadora, realizada, com qualquer outra finalidade que não a restauração de funções em órgãos, membros e regiões e que não estejam causando problemas funcionais ao beneficiário.
CIRURGIAS REPARADORAS: é a cirurgia realizada, exclusivamente, objetivando a restauração de funções em órgãos, membros e regiões atingidas e que estejam causando problemas funcionais ao beneficiário. Também se considera como cirurgia reparadora, a cirurgia para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.
COPARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização de procedimento.
COBERTURA: é a assistência à saúde contratada que o beneficiário tem direito.
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA: é a suspensão, pelo prazo máximo de vinte e quatro meses, da cobertura de eventos cirúrgicos, procedimentos de alta complexidade e internação em unidades de leitos de alta tecnologia (assim consideradas aquelas que apresentem as características definidas em norma do Ministério da Saúde, Portaria GM/MS nº 3.432, de 12 de agosto de 1998), relacionados à doença ou lesão pré-existente.
CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU): é um órgão
colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de saúde suplementar, acompanhar as ações e o funcionamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
CONSULTA: é o ato realizado pelo médico, que avalia as condições clínicas do beneficiário.
CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA: é o somatório das obrigações financeiras devidas pelo Contratante à Contratada, tais como, valores de mensalidade, de coparticipação, se houver, correção monetária, juros, multa, despesas de cobranças bancárias e encargos assumidos, nos termos do contrato.
CONTRATAÇÃO COLETIVA EMPRESARIAL: entende-se como planos ou seguros de assistência à saúde de contratação coletiva empresarial, aqueles que oferecem cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica, nos termos do artigo 5º da Resolução Normativa nº 195/2009/ANS.
CONTRATAÇÃO COLETIVA POR ADESÃO: entende-se como plano ou seguro de assistência à saúde, de contratação coletiva, por adesão, aquele que embora oferecido por pessoa jurídica para a massa delimitada de beneficiários, nos termos do artigo 9º da Resolução Normativa nº 195/2009/ANS, tem adesão apenas espontânea e opcional de beneficiários.
CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL OU FAMILIAR: entende-se como plano de contratação ou seguro de assistência à saúde de contratação individual, aquele oferecido para a livre adesão de pessoas físicas, com ou sem grupo familiar. Fica caracterizado como familiar, quando facultada ao beneficiário a inclusão do seu grupo familiar ou dependente.
CONVIVENTE: é a pessoa que vive em união estável com outrem em intimidade, familiaridade, concubinato ou mancebia; amigado; xxxxxxxx; companheiro, isto é, na forma da Lei.
DECLARAÇÃO DE SAÚDE (ou DECLARAÇÃO DE CONDIÇÕES GERAIS DE
SAÚDE): é o registro de informações prestadas pelo CONTRATANTE sobre as doenças ou lesões que o mesmo seja portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação, com relação a si e a todos os dependentes de seu contrato, feito em formulário elaborado pela CONTRATADA.
DOCUMENTO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO: cédula onde se
determina a identidade do BENEFICIÁRIO (nome, idade, código de inscrição na cooperativa contratada, etc.) sendo também, o comprovante de sua aceitação no plano de saúde.
DOENÇA: é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais, que leva o indivíduo a tratamento médico.
DOENÇA AGUDA: falta ou perturbação da saúde, de característica grave e de curta duração, sendo reversível com o tratamento.
DOENÇA CONGÊNITA: doença ou deficiência de nascimento, ou adquirido durante a vida intra-uterina, podendo manifestar-se a qualquer tempo.
DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE: é todo evento mórbido, congênito ou adquirido, que comprometa função orgânica ou coloque em risco a saúde do indivíduo, quer por sua ação direta ou indiretamente por suas conseqüências, do qual o beneficiário (ou seu responsável) tenha conhecimento ou recebido tratamento clínico ou cirúrgico, antes da data de inclusão no plano, ou ainda, quando constatada por exame pericial de admissão.
ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos médicos não considerados de urgência ou emergência.
EVENTO: é o conjunto de ocorrências ou serviços de assistência médica ou hospitalar coberto por este instrumento.
EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo médico, que possibilita uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário.
EXAMES/PROCEDIMENTOS BÁSICOS: são os procedimentos complementares solicitados pelo médico, característicos da assistência ambulatorial e por isso são considerados exames/procedimentos básicos:
- Análises clínicas;
- Histo-citopatologia;
- Eletrocardiograma convencional;
- Eletroencefalograma convencional;
- Endoscopia em regime ambulatorial diagnóstica;
- Exames radiológicos simples sem contraste;
- Exames e testes alergológicos;
- Exames e testes oftalmológicos;
- Exames e testes otorrinolaringológicos, exceto a videolaringoestroboscopia;
- Inaloterapia;
- Prova de função pulmonar;
- Teste ergométrico;
- Exames e testes urológicos;
- Exames e testes ginecológicos e obstétricos.
EXAMES/PROCEDIMENTOS ESPECIAIS OU DE ALTA COMPLEXIDADE:
são os procedimentos complementares solicitados pelo médico, característicos da segmentação hospitalar e/ou procedimentos de alta complexidade, por isso denominados especiais. Quando constarem em norma da Agência Nacional de Saúde, relacionados como PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE, vinculados à doença ou lesão preexistente, poderão constar de cláusula contratual específica e ter sua cobertura suspensa por até 24 meses.
São exemplos de exames especiais, se não constarem como de alta complexidades:
- Angiografia;
- Arteriografia;
- Eletroencefalograma prolongado, potencial evocado, polissonografia;
- Mapeamento cerebral;
- Ultrassonografia;
- Tomografia computadorizada;
- Ressonância nuclear magnética;
- Medicina nuclear;
- Densitometria óssea;
- Laparoscopia diagnóstica;
- Ecocardiograma uni e bidimensional, inclusive com doppler colorido;
- Eletrocardiografia dinâmica (holter);
- Monitorização ambulatorial de pressão arterial;
- Litotripsia;
- Radiologia com contraste e intervencionista;
- Cineangiocoronariografia e videolaringoestroboscopia computadorizada;
- Videolaparoscopia diagnóstica e cirúrgica;
- Endoscopia que não possa ser realizada em regime ambulatorial;
- Eletromiografia;
- Eletroneuromiografia;
- Quimioterapia;
- Radioterapia.
EXAMES E PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS DA SEGMENTAÇÃO
HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA: são os procedimentos complementares solicitados pelo médico, característicos da segmentação obstétrica, exemplificadamente:
- Eletrocardiograma fetal;
- Transfusão fetal intra-uterina;
- Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológica espectrofotometria, creatinina e teste de xxxxxxxx);
- Alfa-feto-proteína;
- Espectrofotometria;
- Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina);
- Amniocentese;
- Ultra-sonografia obstétrica (qualquer tipo);
- Perfil biofísico do feto;
- Tococardiografia intraparto;
- Cerclagem do colo uterino;
- Curetagem pós aborto; e
- Dopplerfluxometria.
GUIA MÉDICO (ou GUIA MÉDICOS DE SERVIÇOS): é a relação de serviços próprios e contratados pela operadora.
HOSPITAL DE TABELA PRÓPRIA ou DE ALTO CUSTO: é aquele hospital que utiliza sua própria lista de preços e procedimentos, não se sujeitando à Tabela de Referência de terceiros. A cobertura para os Hospitais de Tabelas Próprias ou de Alto Custo é objeto de contratação de plano específico com essa cobertura ampliada. Correspondem aos hospitais que utilizam tabelas diferentes das praticadas pela CONTRATADA e demais cooperativas do Sistema Nacional Unimed, para remuneração dos serviços médicos e hospitalares.
HOSPITAL DIA: é o termo utilizado dentro da rede hospitalar conveniada à UNIMED, para expressar que a internação se fará com permanência em período diurno (até 12 horas), sem pernoite. Comumente também são empregados os termos "Day Clinic" ou "Day Hospital" para expressar a mesma coisa, qual seja, internação de curta duração em período diurno, respeitada a cobertura contratada.
INSCRIÇÃO: é o ato de incluir um beneficiário no plano.
INTERNAÇÃO HOSPITALAR: é o ingresso do BENEFICIÁRIO em um dos hospitais da rede credenciada, ficando sob os seus cuidados, para ser submetido a algum tipo de tratamento de complexidade maior que os atendimentos prestados ambulatorialmente.
MÉDICO COOPERADO: é o médico que participa com cotas, numa das cooperativas de trabalho médico existentes no Sistema Nacional
MENSALIDADE: é o valor pecuniário relativo a cada BENEFICIÁRIO, a ser pago mensalmente à CONTRATADA, em face das coberturas previstas no contrato.
PESO ALTURA²
ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente.
PARTO A TERMO: é o parto de evolução e tempo de gestação normal (de 37 a 41 semanas e 06 dias).
PATOLOGIA: modificações funcionais produzidas pela doença no organismo.
PLANO: é a opção de coberturas adquiridas pelo CONTRATANTE.
PLANO REFERÊNCIA: plano de saúde instituído pelo artigo décimo da lei n.º 9.656/98 (publicada no DOU de 04.06.98), de oferecimento obrigatório por parte das operadoras de planos de saúde, que engloba atendimentos nas segmentações ambulatorial, hospitalar e obstétrica, em enfermaria, com condições especiais para os atendimentos de urgência e emergência.
PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou emergência.
PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE (PARA CASOS DE
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA): São aqueles relacionados em norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, atualizada periodicamente, consistindo nos únicos procedimentos que, quando referentes à doença ou lesão preexistente, poderão constar de cláusula contratual específica e ter sua cobertura suspensa pelo prazo de até 24 (vinte e quatro) meses.
PRODUTOS: são modalidades de planos oferecidos pela CONTRATADA.
PRÓTESES: peças artificiais empregadas em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.
RECURSOS OU SERVIÇOS CONTRATADOS ou CREDENCIADOS: são
aqueles colocados à disposição do beneficiário pela CONTRATADA, para atendimento médico-hospitalar, mas que não são realizados pelos médicos cooperados ou pela rede própria da cooperativa, e sim, por terceiros.
RECURSOS PRÓPRIOS ou REDE PRÓPRIA: a) hospitalar: todo recurso físico hospitalar de propriedade da CONTRATADA; b) médica: constituída por profissional cooperado da CONTRATADA.
ROL DE PROCEDIMENTOS: é a lista editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que referencia os procedimentos básicos obrigatórios, individualizados para as segmentações especificadas.
SISTEMA NACIONAL UNIMED: o conjunto de todas as UNIMED's, cooperativas de trabalho médico, interligadas através de Manual de Intercâmbio, para a prestação de serviços aos BENEFICIÁRIOS, sendo que as UNIMED´s são independentes entre si, não havendo qualquer vinculação ou subordinação entre as mesmas.
URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional, conforme conceito legal trazido pela Lei no 9.656/98.
BENEFICIÁRIO: é a pessoa física inscrita junto à CONTRATADA que usufruirá os serviços ora pactuados, seja na qualidade de titular, ou de seus respectivos dependentes.
17.15. Este contrato foi elaborado considerando a legislação vigente até 30 de setembro de 2022. Qualquer alteração no Rol de Procedimentos da ANS, atualmente previsto, altera automaticamente o presente contrato, nos termos da normatização da ANS, ficando desde já o Contratante ciente dessa possibilidade.
ELEIÇÃO DE FORO
18.1. Fica eleito o domicilio do CONTRATANTE como foro privilegiado para resolver quaisquer questões relativas ao presente contrato.
E, por estarem assim, justos e contratados, firmam o presente contrato e a proposta de admissão, que é parte integrante deste instrumento, na presença das testemunhas abaixo para que surtam seus jurídicos e legais efeitos.
Local e data: , de de 20 . Contratante: CPF:
Contratada:
I - Testemunha:
II - Testemunha:
xxx.xxxxxxxx.xxxx.xx Xxx Xx. Xxxxxxxx Xxxxx, 00 - Xxxxxx XXX 00000-000 - XXXX XXXX - XX
ANS - Nº337498