Cǎtre: PRIMĂRIA ORAȘULUI ISACCEA JUDEȚUL TULCEA

Cǎtre: PRIMĂRIA ORAȘULUI ISACCEA JUDEȚUL TULCEA

Str. 1 Decembrie , nr.25

PERSOANA JURIDICĂ: Subscrisa .........................................................................................

cu sediul în localitatea ....................................................................................

strada/bulevardul/şoseaua ............................... nr. ........... bl. ........., sc. ..........., et. ........., ap.

.........., judeţ/sector .................................... telefon ....................................................., fax:

................................................... e-mail ...................................... Nr. fiscal ........................

reprezentatǎ legal prin dl/d-na ........................................................................ având funcţia de

..................................................................................................

PERSOANA FIZICǍ: Subsemnatul(a) ....................................................................................

cu domiciliul în localitatea: strada/bulevardul/şoseaua

................................................................. nr. ........... bl. ........., sc. .........., et. ........ ., ap. ,

judeţ/sector ..................................... e-mail ..........................................................................

telefon ..................................................., fax: .................................................... identificat cu

B.I./C.I. seria ....... nr. ................. eliberat de ..... ............................. având cod numeric personal (CNP) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ în vederea realizării lucrării

………………………………………………………………………………….........................., în zona drumului public local /strada ……………..……………. stânga/ dreapta.

Vă solicit :

* Se marcheaza casuta corespunzatoare intentiei solicitantului.

□ eliberarea acordului prealabil [nu da drept de executie a lucrarilor].

□ prelungirea acordului prealabil in zona drumului public nr. ……………… din data

…………….., motivata de ...........................................................................................................

Depunem anexat documentaţia (conform borderoului tip anexat) in …….. ( )

exemplare.

Persoana de contact din partea beneficiarului tel.

.................................... proiectantului ................................................ tel. ...................................

DATA:     /    /     

(loc de semnatura)     

Cererea se va completa integral, se va semna (dupa caz) de catre solicitant. Cererea se va depune intr-un singur exemplar..

Anexa la cerere : CONTINUTUL DOCUMENTATIILOR DEPUSE IN VEDEREA OBTINERII ACORDULUI PREALABIL PENTRU AMPLASAREA IN ZONA

DRUMURILOR PUBLICE DE INTERES LOCAL (conducte de: gaze, apa, canalizare, cabluri telefonice, ełectrice, TV, fibra optica, stalpi )

1). Cerere tip;

2). Copie a Certificatului de Urbanism, cu termen de valabilitate, eliberat de organele competente, pentru lucrarile solicitate in cerere;

3). Acordul Inspectoratului de Politie Judetean Tulcea prin Xxxxxxxxx Xxxxxx , in cazul lucrarilor care presupun restrictii de circulatie;

4). Copie a actului de identitate, in cazul persoanelor fizice;

5). Copie a Certificatulul unic de inregistrare, in cazul persoanelor juridice sau a celor fizice inmatriculate;

6) .Documentație tehnică cu:

a) Memoriu de prezentare a lucrarii, din care sa rezulte:

- amplasamentul instalatiei in cadrul zonei drumului ;

- descrierea sumara a modului de amplasare a instalatiei (cu referiri la modul de executie a santului de amplasare, de amplasare a stalpilor, de depozitare in timpul lucrarilor a pamantului rezultat din sapatura, a utilajelor, a materialelor si a uneltelor, de executie a subtraversarii / supratraversarii drumului local , asigurarea circulatiei pietonilor in timpul lucrarilor, in cazul in care lucrarea se va realiza in localitate etc.);

- modul de refacere a zonelor afectate;

- modul de semnalizare a lucrarilor;

- durata de execuție a lucrarilor;

b) Plan de incadrare in zona, la o scara convenabila (1:2000).

c) Plan de situatie la scara 1:500, care sa cuprind traseul instalatiei in zona drumului; Documentația tehnică trebuie sa fie semnată de cei care l-au intocmit si verificat. 7). Avize tehnice de racordare la utilităţi de la societăţile deţinătoare de reţele ;

In functie de situatia din teren, autoritatea publică locală poate solicita completarea documentatiei cu alte piese scrise sau desenate, de la caz la caz.