MODELE DE FORMULARE

CUPRINS

Formular nr. 1 - Scrisoare de înaintare

Formular nr. 2 - Acord de asociere

Formular nr. 3 – Formular propunere tehnica

Formular nr. 4 - Acord de subcontractare

Formular nr. 5 - Formularul de ofertă

Formular nr. 6 - Declarație privind respectarea legislației privind condițiile de mediu, sociale și cu privire la relațiile de muncă

Formular nr. 7 - Declarație privind situaţii potenţial generatoare de conflict de interese

Formular nr. 8 - Declarație de consimtamant

Formular nr. 9 - Declarație pe propria raspundere privind asumarea cerintelor din caietul de sarcini

Formular nr. 10 - Declaraţie privind neîncadrarea în prevederile art. 164

Formular nr. 11 - Declaraţie privind neîncadrarea în prevederile art. 165, 167 din Legea 98/2016

Formularul nr. 1

FORMULAR – Model scrisoare de inaintare

Operator economic

...............................

(denumirea/numele)

Scrisoare de inaintare a ofertei Către ..........................................................................................

(denumirea autoritatii contractante si adresa completa)

Ca urmare a anuntului de transparenta nr ................. din. (ziua/luna/anul) publicat pe site-ul

xxx.xxxxxx.xx privind achizitia directa pentru atribuirea contractului.......................................

…………………………………….(denumirea contractului de achizitie publica), noi

.................................................................. (denumirea/numele ofertantului) va transmitem alaturat urmatoarele:

1.documentele care insotesc oferta:

2. Persoana de contact (pentru aceasta procedura) Nume

Adresa Telefon Fax

E-mail

Cu stimă,

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului .............................................

Numărul împuternicirii reprezentantului pt semnrea ofertei ............................................

Numele și prenumele semnatarului ............................................

Capacitate de semnătură ...........................................

Detalii despre ofertant

Numele ofertantului ...........................................

Țară de reședința .....................................................

Adresa ....................................................

Adresa de corespondență (daca este diferita) ....................................................

Telefon / Fax ....................................................

Data ....................................................

Numele Ofertantului (individual sau asociere de operatori economici): [introduceți întregul nume]

Formularul nr. 2

ACORD DE ASOCIERE

în vederea participării la atribuirea contractului de achiziţie publică

✓ Părţile acordului :

, reprezentată prin................................, în calitate de..............

(denumire operator economic, sediu, telefon)

şi

reprezentată prin..............................., în calitate de..............

(denumire operator economic, sediu, telefon)

2. Obiectul acordului:

2.1 Asociaţii au convenit să desfăşoare în comun următoarele activităţi:

a) participarea la atribuirea contractului de achiziţie publică organizată de ...................................

................................(denumire autoritate contractantă) pentru atribuirea contractului

...........................................................(obiectul contractului)

b) derularea în comun a contractului de achiziţie publică în cazul desemnării ofertei comune ca fiind câştigătoare.

2.2 Activitaţi ce se vor realiza de fiecare membru al asocierii in parte

2.3 Contribuţia financiară/tehnică/profesională a fiecarei părţi la îndeplinirea contractului de achiziţie publică este:

1. % S.C.

2. % S.C.

2.4 Repartizarea beneficiilor sau pierderilor rezultate din activităţile comune desfăşurate de asociaţi se va efectua proporţional cu cota de participare a fiecărui asociat, respectiv:

1. % S.C.

2. % S.C.

3. Durata asocierii

3.1 Durata asocierii constituite în baza prezentului acord este egală cu perioada derulării achizitiei pentru atribuirea contractului şi se prelungeşte corespunzător cu perioada de îndeplinire a contractului ( în cazul desemnării asocierii ca fiind câştigătoare a procedurii de achiziţie).

4. Condiţiile de administrare şi conducere a asociaţiei:

4.1 Se împuterniceşte SC , având calitatea de lider al asociaţiei pentru întocmirea ofertei

comune, semnarea şi depunerea acesteia în numele şi pentru asocierea constituită prin prezentul acord.

4.2 Se împuterniceşte SC..............................., având calitatea de lider al asociaţiei pentru semnarea contractului de achiziţie publică în numele şi pentru asocierea constituită prin prezentul acord, în cazul desemnării asocierii ca fiind câştigătoare a contractului de achiziţie).

5. Încetarea acordului de asociere

5.1 Asocierea îşi încetează activitatea ca urmare a următoarelor cauze:

✓ expirarea duratei pentru care s-a încheiat acordul;

✓ neîndeplinirea sau îndeplinirea necorespunzătoare a activităţilor prevăzute la art. 2 din acord;

✓ alte cauze prevăzute de lege

6 Comunicări

6.1 Orice comunicare între părţi este valabil îndeplinită dacă se va face în scris şi va fi transmisă la adresa/adresele ......................................................., prevăzute la art..........

6.2 De comun acord, asociaţii pot stabili şi alte modalităţi de comunicare.

7 Litigii

7.1 Litigiile intervenite între părţi se vor soluţiona pe cale amiabilă, iar în caz de nerezolvare vor fi soluţionate de către instanţa de judecată competentă.

8. Alte clauze:

Prezentul acord a fost încheiat într-un număr de.....exemplare, câte unul pentru fiecare parte, astăzi. (data semnării lui)

Liderul asociatiei:

(denumire autoritate contractanta)

ASOCIAT 1,

ASOCIAT 2,

Notă!: Prezentul acord de asociere constituie un model orientativ şi se va completa în funcţie de cerinţele specifice ale obiectului contractului/contractelor.

Formular nr. 3

Formular propunere tehnica

Operator Economic

.............................................

PROPUNERE TEHNICA

pentru atribuirea contractului de achizitie publica privind contractarea

……………………………….., situat în Deva jud. Hunedoara

In propunere tehnica se va face o descriere a metodologiei ………………………………………

……………………………………………………. …………, situat în Deva,

………………………………., jud. Hunedoara, tinand cont de prevederile Caietului de sarcini.

..............................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

......................................................................................................

Formular nr. 4

Art.1. Părţile acordului :

ACORD DE SUBCONTRACTARE

nr.………./…………

, reprezentată prin. , în calitate de contractor

(denumire operator economic, sediu, telefon) şi

reprezentată prin. , în calitate de subcontractant

(denumire operator economic, sediu, telefon)

Art. 2. Obiectul acordului:

Părțile au convenit ca în cazul desemnării ofertei ca fiind câştigătoare la procedura de achiziţie publică organizată de să desfăşoare următoarele activitaţi ce se vor subcontracta .

Art.3. Valoarea estimată a serviciilor/lucrarilor/produselor ce se vor presta/executa/livra de subcontractantul este de lei, reprezentand % din valoarea totală a ofertei.

Art.4. Durata de prestare/executare/livrare a (serviciilor/lucrarilor/produselor) este de luni.

Art. 5. Alte dispoziţii:

Încetarea acordului de subcontractare

Acordul îşi încetează activitatea ca urmare a următoarelor cauze:

a) expirarea duratei pentru care s-a încheiat acordul;

b) alte cauze prevăzute de lege.

Art. 6. Comunicări

Orice comunicare între părţi este valabil îndeplinită dacă se va face în scris şi va fi transmisă la adresa/adresele ......................................................., prevăzute la art.1

Art.7. Subcontractantul se angajează faţă de contractant cu aceleaşi obligaţii şi responsabilităţi pe care contractantul le are faţă de investitor conform contractului (denumire contract).

Art.8. Neînţelegerile dintre părţi se vor rezolva pe cale amiabilă. Dacă acest lucru nu este posibil, litigiile se vor soluţiona pe cale legală.

Prezentul acord s-a încheiat în două exemplare, câte un exemplar pentru fiecare parte.

(contractant) (subcontractant)

Note:

Prezentul acord constituie un model orientativ şi se va completa în funcţie de cerinţele specifice ale obiectului contractului/contractelor.

În cazul în care oferta va fi declarată câștigătoare, se va încheia un contract de subcontractare în aceleaşi condiţii în care contractorul a semnat contractul cu autoritatea contractantă.

Este interzisă subcontractarea totală a contractului.

Formularul nr.5

FORMULAR DE OFERTĂ

Către Primăria Municipiului Deva

Ca răspuns la cererea dumneavoastră de ofertă nr. ................, pentru obiectivul la obiectivul de investiții“Amenajare trecere de pietoni semaforizată DN7 zona Petrom Sântuhalm, municipiul Deva” declarăm următoarele:

1. Acceptăm prevederile Documentaţiei de Atribuire, ale Documentatiei tehnice si ale Documentelor informative, în totalitatea lor, fără rezerve sau restricţii, așa cum aceasta a fost publicată în SEAP, inclusiv cu clarificările/modificările/completarile ulterioare (inclusiv anexele acestora) pe care le prezentăm atașate la prezentul formular, inițializate (semnate și stampilate) pe fiecare pagină, semnate cu semnatură electronică extinsă, bazată pe un certificat calificat, eliberat de un furnizor de servicii de certificare acreditat în condițiile legii.

2. Acceptăm clauzele contractuale așa cum au fost acestea prevăzute în documentația de atribuire, pe care le prezentăm atașat la prezentul formular, inițializate (semnate și stampilate) pe fiecare pagină, semnate cu semnatură electronică extinsă, bazată pe un certificat calificat, eliberat de un furnizor de servicii de certificare acreditat în condițiile legii.

3. Ne oferim să prestăm, în conformitate cu condiţiile din Documentaţia de Atribuire şi cu condiţiile şi termenele limită impuse, fără rezerve sau restricţii, serviciile/lucrarile/produsele care fac obiectul contractului la obiectivul de investiții“Amenajare trecere de pietoni semaforizată DN7 zona Petrom Sântuhalm, municipiul Deva” pentru suma de ................ lei, la care se adaugă TVA în valoare de

................. lei, potrivit anexei la prezentul formular.

4. Ne angajăm ca în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, să începem prestarea serviciilor/executarea lucrarilor/furnizarea produselor imediat după primirea ordinului de începere.

5. Menținem această ofertă valabilă pentru o perioadă de 50 zile şi ea va rămâne obligatorie pentru noi şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.

6. Declarăm că ofertantul unic este De asemenea, confirmăm că nu participam pentru acelaşi

contract în nicio altă ofertă indiferent sub ce formă (individual, ca membru într-o asociere, în calitate de subcontractant) şi suntem răspunzători în faţa legii pentru executarea lucrarilor din contract. Noi confirmăm că liderul asocierii este autorizat să mijlocească şi să primească instrucţiuni pentru şi în numele fiecărui membru al asocierii.

7. Cunoaștem faptul că membrii asocierii au răspundere solidară și individuală față de autoritatea contractantă în privința participării atât în procedura de atribuire cât şi ulterior semnarii contractului.

8. Vom informa imediat Autoritatea Contractantă, dacă va apărea vreo modificare în situațiile de mai sus, la orice moment în timpul procedurii de atribuire.

9. Ințelegem că toate costurile privind constituirea garanției de participare și transmiterea acesteia, precum și toate costurile legate de elaborarea și depunerea ofertei vor fi suportate de noi și nu vom solicita vreodată Autorității Contractantă rambursarea acestora.

10. Datele de identificare financiară sunt urmatoarele:

TITULAR CONT (Nume si adresa): Reprezentant (Nume, prenume, date de contact): _ BANCA (Numele si adresa Bancii): IBAN:

11. Declarăm că am luat la cunosțintă de prevederile art. 326 « Falsul în Declarații » din Codul Penal referitor la "Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 sau unei unităţi în care aceasta îşi desfăşoară activitatea în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte la producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă."

Data

Reprezentant legal Ofertant unic/ Lider

(denumirea operatorului economic si a reprezentantului legal)

(semnatura si stampila)

Reprezentant legal Ofertant asociat 1

(denumirea operatorului economic si a reprezentantului legal)

(semnatura si stampila)

Reprezentant legal Ofertant asociat n

(denumirea operatorului economic si a reprezentantului legal)

(semnatura si stampila)

Formularul nr. 6

OFERTANT/ SUBCONTRACTANT

(în cazul unei Asocieri, se va completa denumirea întregii Asocieri)

Declarație privind respectarea reglementărilor obligatorii din domeniul mediului, social, al relațiilor de muncă și privind respectarea legislației de securitate și sănătate în muncă

Subsemnatul(a) (nume/ prenume), domiciliat(a) în ……………………………………………

(adresa de domiciliu), identificat(a) cu act de identitate (CI/ Pasaport), seria ……, nr. , eliberat

de...................., la data de …………, CNP , în calitate de reprezentant împuternicit

al Ofertantului/ Subcontractantului ……………………………… (în cazul unei Asocieri, se va completa denumirea intregii Asocieri) la procedura pentru atribuirea contractului de

servicii/lucrari/furnizare organizată de

declar pe propria răspundere, că pe toata durata contractului, voi respecta reglementările obligatorii din domeniul mediului, social și al relatiilor de muncă.

De asemenea, declar pe propria răspundere, că pe toată durata contractului, voi respecta legislația de securitate şi sănătate în munca, în vigoare, pentru tot personalul angajat în prestarea serviciilor.

Totodată, declar că am luat la cunostință de prevederile art 326 « Falsul în Declarații » din Codul Penal referitor la "Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 sau unei unităţi în care aceasta îşi desfăşoară activitatea în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte la producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă.".

Data

Reprezentant imputernicit al Ofertantului/

Subcontractantului

(denumirea Ofertantului – in cazul unei Asocieri, toata Asocierea;

si denumirea reprezentantului imputernicit)

(semnatura si stampila)

Nota: În situația în care ofertantul a declarat în cadrul ofertei că va subcontracta parte/părți din contract, Formularul va fi completat și de către subcontractanții declarați în ofertă.

(denumirea operatorului economic si a reprezentantului legal)

(semnatura si stampila)

Reprezentant legal Ofertant asociat n

(denumirea operatorului economic si a reprezentantului legal)

(semnatura si stampila)

Formular nr. 7

DECLARAŢIE

Privind situații potential generatoare de conflict de interese

Subsemnatul în calitate de ofertant/candidat/concurent/ ofertant asociat/subcontractant la procedura de atribuire a contractului de achiziţie publică având ca obiect CPV

..........................................................., , cunoscând sancţiunile privind falsul în declaraţii că: NU mă încadrez în nici una din situaţiile prevăzute la articolul 60 din LEGEA NR.98/2016:

ART. 60

(1) Reprezintă situaţii potenţial generatoare de conflict de interese orice situaţii care ar putea duce la apariţia unui conflict de interese în sensul art. 59, cum ar fi următoarele, reglementate cu titlu exemplificativ:

a) participarea în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor a persoanelor care deţin părţi sociale, părţi de interes, acţiuni din capitalul subscris al unuia dintre ofertanţi/candidaţi, terţi susţinători sau subcontractanţi propuşi ori a persoanelor care fac parte din consiliul de administraţie/organul de conducere sau de supervizare a unuia dintre ofertanţi/candidaţi, terţi susţinători ori subcontractanţi propuşi;

b) participarea în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor a unei persoane care este soţ/soţie, rudă sau afin, până la gradul al doilea inclusiv, cu persoane care fac parte din consiliul de administraţie/organul de conducere sau de supervizare a unuia dintre ofertanţi/candidaţi, terţi susţinători ori subcontractanţi propuşi;

c) participarea în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor a unei persoane despre care se constată sau cu privire la care există indicii rezonabile/informaţii concrete că poate avea, direct ori indirect, un interes personal, financiar, economic sau de altă natură, ori se află într-o altă situaţie de natură să îi afecteze independenţa şi imparţialitatea pe parcursul procesului de evaluare;

d) situaţia în care ofertantul individual/ofertantul asociat/candidatul/subcontractantul propus/terţul susţinător are drept membri în cadrul consiliului de administraţie/organului de conducere sau de supervizare şi/sau are acţionari ori asociaţi semnificativi persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante sau al furnizorului de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire;

e) situaţia în care ofertantul/candidatul a nominalizat printre principalele persoane desemnate pentru executarea contractului persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante sau al furnizorului de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire.

(2) În sensul dispoziţiilor alin. (1) lit. d), prin acţionar sau asociat semnificativ se înţelege persoana care exercită drepturi aferente unor acţiuni care, cumulate, reprezintă cel puţin 10% din capitalul social sau îi conferă deţinătorului cel puţin 10% din totalul drepturilor de vot în adunarea generală

Notă: Persoanele cu funcţie de decizie a autorităţii contractante sunt:

Xxxxxxx –Xxxxxx Xxxxxx – Primar, Xxx Xxxxxx – Viceprimar, Pogocsan Xxxxxxxxx Xxxxxx– Viceprimar, Xxxx Xxxxx Xxxx – Secretar, Xxxxxx Xxxxxxxxxx – Administrator public, Xxxxxx Xxxxxxx – Director economic; Xxxxxxx Xxxxxxx – Director executiv, Xxxxxxx Xxxxx- Șef serviciu Investiții, Xxxxxxx Xxxxxxx – Sef serviciul achizitii;

Membrii comisiei de evaluare: Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, Xxxxxxx Xxxxxx, Xxxxxxx Xxxxxx. Membrii de rezervă comisia de evaluare:, Xxxx Xxxxxxxxx, Xxxxxx Xxxxxxx.

Consilieri locali: Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xxxxx Xxxx Xxxxxx, Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx, Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxx, Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxx, Xxxxxx Xxxx Xxxxxxxxx, Xxxxx Xxxxx Xxxxxx, Xxxxx Xxxxxx- Xxxxx, Xxxxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxxxx, Xxxx Xxxxxx, Xxxx Xxxxxx Xxxxxx, Xxxxxx Xxxxx-

Xxxxxxxxxx, Xxxxx Xxxxxxx Xxxx, Xxxxxx Xxxx Xxxxx, Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxx - Xxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxx.

2. Subsemnatul , declar că voi informa imediat autoritatea contractantă dacă vor interveni modificări în prezenta declaraţie la orice punct pe parcursul derulării procedurii de atribuire a contractului de achiziţie publică sau, în cazul în care vom fi desemnaţi câştigători, pe parcursul derulării contractului de achiziţie publică.

3. De asemenea, declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare.

Înţeleg ca în cazul în care aceasta declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Pentru orice abatere de la prevederile legislative prezentate mai sus, îmi asum răspunderea exclusivă.

Data ...............................

Operator economic,. (semnatura autorizată şi ştampila)

Formular nr.8

Declaratie de consimtamant

Sunt de accord ca U.A.T. Municipiul Deva să fie autorizată sa proceseze datele mele personale. Comsitământul în ceea ce privește prelucrarea datelor cu character personal, precum și furnizarea datelor menționate mai jos sunt voluntare.

Am înțeles această declarație de consițământ șu sunt de accord cu procesarea datelor personale în următorul/următoarele scopuri:

o Executarea unui contract la care sunt parte;

o Pentru a face demersuri înainte de încheierea unui contract;

o Participarea la procedura ……………………………………………….

Data ...............................

Operator economic,. (semnatura autorizată şi ştampila)

Formular nr. 9

Declarație pe propria raspundere privind asumarea cerintelor din caietul de sarcini

Subsemnatul/a (nume / prenume, reprezentant legal /

împuternicit al (denumirea / numele și sediu

/ adresa candidatului / ofertantului), în calitate de ofertant la procedura de achizitie a contractului de avamd ca obiect: .................................................... cod CPV , organizată de autoritatea

contractantă (numele autorității) declar pe propria răspundere, că:

- la elaborarea ofertei am ţinut cont de toate cerintele/obligatiile prevazute in documentatia de atribuire si clarificarile publicate la aceasta.

- ne asumam toate cerintele/obligatiile prevazute in caietul de sarcini.

Data ...............................

Operator economic,. (semnatura autorizată şi ştampila)

FORMULARUL 10

OPERATOR ECONOMIC

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE PRIVIND NEÎNCADRAREA ÎN ART. 164 DIN LEGEA 98/2016

Subsemnatul , reprezentant împuternicit al

, (denumirea/numele și sediul/adresa operatorului economic) în calitate de (candidat/ofertant/ofertant asociat/terţ susţinător al candidatului/ofertantului ) declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaţiile prevăzute la art. 164 din Legea 98/2016 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică, respectiv nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti, pentru comiterea uneia dintre următoarele infracţiuni:

a) constituirea unui grup infracţional organizat, prevăzută de art. 367 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

b) infracţiuni de corupţie, prevăzute de art. 289-294 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi com- pletările ulterioare, şi infracţiuni asimilate infracţiunilor de corupţie prevăzute de art. 10-13 din Legea nr. 78/2000 pentru prevenirea, descoperirea şi sancţionarea faptelor de corupţie, cu modi- ficările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

c) infracţiuni împotriva intereselor financiare ale Uniunii Europene, prevăzute de art. 181 -185 din Legea nr. 78/2000, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

d) acte de terorism, prevăzute de art. 32-35 şi art. 37-38 din Legea nr. 535/2004 privind prevenirea şi combaterea terorismului, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

e) spălarea banilor, prevăzută de art. 29 din Legea nr. 656/2002 pentru prevenirea şi sancţionarea spălării banilor, precum şi pentru instituirea unor măsuri de prevenire şi combatere a finanţării terorismului, republicată, cu modificările ulterioare, sau finanţarea terorismului, prevăzută de art. 36 din Legea nr. 535/2004, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

f) traficul şi exploatarea persoanelor vulnerabile, prevăzute de art. 209-217 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

g) fraudă, în sensul articolului 1 din Convenţia privind protejarea intereselor financiare ale Comuni- tăţilor Europene din 27 noiembrie 1995.

De asemenea, declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că nici un membru al organului de administrare, de conducere sau de supraveghere al societății sau cu putere de reprezentare, de decizie sau de control în cadrul acesteia nu face obiectul excluderii așa cum este acesta definit la art. 164, alin (1) din Legea 98/2016.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.

Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Operator economic,

(semnatura autorizată)

FORMULARUL 11

OPERATOR ECONOMIC

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE PRIVIND NEÎNCADRAREA ÎN ART. 165 ȘI 167 DIN LEGEA 98/2016

Subsemnatul , reprezentant împuternicit al

, (denumirea/numele și sediul/adresa operatorului economic) în calitate de (candidat/ofertant/ofertant asociat/terţ susţinător al candidatului/ofertantului ) la achizitia de , …………………………………………, organizată de ………………. ca urmare a invitației de participare nr. .................... din (ziua/luna/anul), publicata pe website-ul .

xxx.xxxxxxxxxxxx.xx, , declar pe proprie răspundere că:

1. Nu ne-am încălcat obligaţiile privind plata impozitelor, taxelor sau a contribuţiilor la bugetul general consolidat așa cum aceste obligații sunt definite de art. 165, alin. (1) și art. 166, alin. (2) din Legea 98/2016.

2. Nu ne aflăm în oricare dintre următoarele situaţii prevăzute de art. 167, alin (1) din Legea 98/2016, respectiv:

a) nu am încălcat obligaţiile stabilite potrivit art. 51, iar autoritatea contractantă poate demonstra acest lucru prin orice mijloc de probă adecvat, cum ar fi decizii ale autorităţilor competente prin care se constată încălcarea acestor obligaţii;

b) nu ne aflăm în procedura insolvenţei sau în lichidare, în supraveghere judiciară sau în încetarea ac- tivităţii;

c) nu am comis o abatere profesională gravă care ne pune în discuţie integritatea, iar autoritatea con- tractantă poate demonstra acest lucru prin orice mijloc de probă adecvat, cum ar fi o decizie a unei instanţe judecătoreşti sau a unei autorităţi administrative;

d) nu am încheiat cu alţi operatori economici acorduri care vizează denaturarea concurenţei în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză;

e) nu ne aflăm într-o situaţie de conflict de interese în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză;

f) nu am participat anterior la pregătirea procedurii de atribuire ceea ce a condus la o distorsionare a concurenţei;

g) nu ne-am încălcat în mod grav sau repetat obligaţiile principale ce ne reveneau în cadrul unui contract de achiziţii publice, al unui contract de achiziţii sectoriale sau al unui contract de concesiune încheiate

anterior, iar aceste încălcări au dus la încetarea anticipată a respectivului contract, plata de daune- interese sau alte sancţiuni comparabile;

h) nu ne facem vinovați de declaraţii false în conţinutul informaţiilor transmise la solicitarea autorităţii contractante în scopul verificării absenţei motivelor de excludere sau al îndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie, am prezentat aceste informaţii sau suntem în măsură să prezentăm documentele justificative solicitate;

i) nu am încercat să influenţăm în mod nelegal procesul decizional al autorităţii contractante, să obţinem informaţii confidenţiale care ne-ar putea conferi avantaje nejustificate în cadrul procedurii de atribuire, nu am furnizat din neglijenţă informaţii eronate care pot avea o influenţă semnificativă asupra deciziilor autorităţii contractante privind excluderea din procedura de atribuire a unui operator economic, selectarea acestuia sau atribuirea contractului de achiziţie publică/acordului-cadru către respectivul operator economic.

Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Operator economic,

(semnătura autorizată )

Document Metadata

Table of Contents

MODELE DE FORMULARE

Document Metadata