CERERE ELIBERARE

Document plată CLASA NR. LICENŢĂ

(se completează de către FRK)

CERERE ELIBERARE

LICENŢĂ NAȚIONALĂ PILOT KARTING

Asociația Club Sportiv , reprezentat de

dl./dna , solicit eliberarea Licenței Naționale de Pilot la

categoria....................., pentru pilotul (nume/prenume) ,

CNP….........…………………… domiciliat în .................…….........…….., str. ................. ....

.... ............., nr. ....., bl. ......, sc. ......., et. ......., ap. ......, județ/sector…………………….

telefon …..................., e-mail................………………….…, născut în localitatea ..........

.... ......................., ziua ...., luna ......, anul ..….., act identitate ...... seria nr

…………….... eliberat de ………...........…, la data de ....................…

Pilotul poseda licenţă de pilot din anul ;

În anul anterior m-am clasat pe locul .............., la categoria în cadrul

competiției ;

Solicităm numărul de licență: ........... sau .......... sau ;

Necompletarea tuturor datelor solicitate și neprezentarea următoarelor documente duce la anularea prezentei cereri:

- Copie după actul de identitate (CN sau CI)

- Fişa medicală tip, vizată de medic medicină sportivă

- Asigurare medicală pentru sport eliberată de o Societate de Asigurări autorizată

- Fotografie pe suport electronic tip jpg sau jpeg (600x800 px)

- Acord parental pentru practicarea kartingului sportiv (doar în cazul minorilor)

- Declaratie privind consimțământul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.

- Copie a dovezii de plată a taxei corespunzătoare tipului de licenţă

- Copie CI parinți (pentru sportivii minori)

........................................

Semnătura /LS (concurent)

Data 2021