FORMULARE SI MODELE DE DOCUMENTE
FORMULARE SI MODELE DE DOCUMENTE
FORMULAR 1
OPERATORUL ECONOMIC ___________________ (denumire / sediu ) |
Înregistrat la sediul entitatii contractante nr._________data___________ora_____ |
Catre,
TERMO PLOIESTI S.R.L, str. Xxxx Xxxxx, nr. 37, Punct de lucru Brazi, str. Trandafirilor, nr. 89, Jud. Prahova
Tel/Fax: x00 000.000.000/ x00 000.000.000
Ca urmare a anunţului nr. ____________ din ______________, privind achizitia directa de servicii pentru atribuirea contractului de furnizare/servicii/lucrari avand ca obiect _____________________________________________________ (denumirea/numele operatorului economic) vă transmitem alăturat următoarele documente care însoţesc oferta:
a) Propunere tehnica,
b) Propunere financiara...
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi va satisface cerinţele.
Cu stimă,
Data completării ___________
Operator economic,
................................... (semnătura autorizată)
FORMULAR 2
DECLARATIE
privind neincadrarea in situatiile prevazute la art. 177, 178 si 180
din Legea nr. 99/2016 privind achizitiile sectoriale
Subsemnatul, __________________________________________, reprezentant împuternicit al _________________________________ (denumirea/numele şi sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaţiile prevazute la art. 177, 178 si 180 din Legea nr. 99/2016 privind achizitiile sectoriale, respectiv:
(1) nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti, pentru comiterea uneia dintre următoarele infracţiuni, conform prevederilor art. 177 din Legea nr. 99/2016 privind achizitiile sectoriale:
constituirea unui grup infracţional organizat, prevăzută de art. 367 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a respectivului stat;
infracţiuni de corupţie, prevăzute de art. 289-294 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, şi infracţiuni asimilate infracţiunilor de corupţie prevăzute de art. 10-13 din Legea nr. 78/2000 pentru prevenirea, descoperirea şi sancţionarea faptelor de corupţie, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a respectivului stat;
infracţiuni împotriva intereselor financiare ale Uniunii Europene, prevăzute de art. 18^1-18^5 din Legea nr. 78/2000, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a respectivului stat;
acte de terorism, prevăzute de art. 32-35 şi art. 37-38 din Legea nr. 535/2004 privind prevenirea şi combaterea terorismului, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a respectivului stat;
spălarea banilor, prevăzută de art. 29 din Legea nr. 656/2002 pentru prevenirea şi sancţionarea spălării banilor, precum şi pentru instituirea unor măsuri de prevenire şi combatere a finanţării terorismului, republicată, cu modificările ulterioare, sau finanţarea terorismului, prevăzută de art. 36 din Legea nr. 535/2004, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a respectivului stat;
traficul şi exploatarea persoanelor vulnerabile, prevăzute de art. 209-217 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a respectivului stat;
fraudă, în sensul articolului 1 din Convenţia privind protejarea intereselor financiare ale Comunităţilor Europene din 27 noiembrie 1995.
(2) mi-am indeplinit obligaţiile privind plata impozitelor, taxelor sau a contribuţiilor la bugetul general consolidat, în conformitate cu legea din Romania sau cu legea statului în care operatorul economic este înfiinţat, conform prevederilor art. 178 din Legea nr. 98/2016 privind achizitiile sectoriale;
(3) nu ma aflu in niciuna dintre următoarele situaţii, conform prevederilor art. 180 din Legea nr. 99/ 2016 privind achizitiile sectoriale, respectiv:
a) am respectat obligaţiile stabilite potrivit art. 64 din Legea nr. 99/2016 privind achizitiile sectoriale;
b) nu ma aflu in procedura insolvenţei sau în lichidare, în supraveghere judiciară sau în încetarea activităţii;
c) nu am comis o abatere profesională gravă care îmi pune în discuţie integritatea; prin abatere profesională gravă se înţelege orice abatere comisă de operatorul economic care afectează reputaţia profesională a acestuia, cum ar fi încălcări ale regulilor de concurenţă de tip cartel care vizează trucarea licitaţiilor sau încălcări ale drepturilor de proprietate intelectuală, săvârşită cu intenţie sau din culpă gravă;
d) nu am încheiat cu alţi operatori economici acorduri care vizează denaturarea concurenţei în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză;
e) nu ma aflu într-o situaţie de conflict de interese în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză;
f) nu am participat la pregătirea procedurii de atribuire, fapt care ar fi condus la o distorsionare a concurenţei;
g) mi-am indeplinit obligaţiile principale în cadrul contractelor de achiziţii publice si de concesiune încheiate anterior, fara suportarea de sanctiuni precum încetarea anticipată a contractului, plata de daune-interese sau alte sancţiuni comparabile;
h) conţinutul informaţiilor si documentele justificative transmise la solicitarea autorităţii contractante în scopul verificării absenţei motivelor de excludere sau al îndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie sunt complete si conforme cu realitatea;
i) nu am încercat să influenţeze în mod nelegal procesul decizional al autorităţii contractante, să obţin informaţii confidenţiale care mi-ar putea conferi avantaje nejustificate în cadrul procedurii de atribuire, nu am furnizat din neglijenţă informaţii eronate care pot avea o influenţă semnificativă asupra deciziilor autorităţii contractante privind excluderea din procedura de atribuire a respectivului operator economic, selectarea acestuia sau atribuirea contractului de achiziţie publică/acordului-cadru către respectivul operator economic.
De asemenea, declar că la prezenta procedură nu depun două sau mai multe oferte individuale şi/sau comune si nu depun ofertă individuală/comună, fiind nominalizat ca subcontractant în cadrul unei alte oferte, sub sancţiunea excluderii prevazuta de art. 180 din Legea nr. 99/2016 privind achiziţiile sectoriale, coroborat cu art. 53 din H.G. nr. 394/2016 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor referitoare la atribuirea contractului de achiziţie sectoriala/acordului-cadru din Legea nr. 99/2016 privind achiziţiile sectoriale
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg ca autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
Înţeleg ca în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Prezenta declaraţie este valabilă până la data de _________________________ .
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Data completării ......................
Operator economic,
_________________
(semnatura autorizată)
FORMULAR 3
DECLARAŢIE
PRIVIND CONFLICTUL DE INTERESE PENTRU
OFERTANTI INDIVIDUALI/CANDIDATI/OFERTANŢI ASOCIAŢI/
SUBCONTRACTANŢI/TERTI SUSTINATORI
CONFORM ART. 72 SI ART. 73 DIN
LEGEA NR. 99/2016 PRIVIND ACHIZITIILE SECTORIALE
Subsemnatul, …..........................................................................., reprezentant împuternicit al ….................................................................................................. (denumirea / numele şi sediul /adresa operatorului economic), declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedura şi sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaţiile prevăzute la art. 72 si 73 din Legea nr. 99/2016 privind achizitiile sectoriale, respectiv:
- nu am drept membri în cadrul consiliului de administraţie/organului de conducere sau de supervizare şi/sau nu am acţionari ori asociaţi semnificativi persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul entităţii contractante, conform Anexei; prin acţionar sau asociat semnificativ se înţelege persoana care exercită drepturi aferente unor acţiuni care, cumulate, reprezintă cel puţin 10% din capitalul social sau îi conferă deţinătorului cel puţin 10% din totalul drepturilor de vot în adunarea generală;
- nu am nominalizat printre principalele persoane desemnate pentru executarea contractului persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante, conform Anexei.
Subsemnatul declar ca informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg ca autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
Data completării ….......... Operator economic,
….............................
(semnătura autorizată)
Anexa-FORMULAR 3A
Persoane cu functie de decizie din cadrul entitatii contractante in ceea ce priveste organizarea, derularea si finalizarea procedurii simplificate:
Conducerea Executiva:
- dl Xxxxx-Xxxxxx Xxxxxxxx – Director General;
- xx Xxxx Xxxxxxxx – Director Xxxxxx;
- xx Xxxxx Xxxxxxx – Director general Adjunct;
Consiliul de Administratie:
xx. Xxxxxxxxx Xxxxxx
xx. Xxxxxx Xxxxxxx Xxxx
dl. Xxxxxx-Xxxxxxxx Xxxx
dl. Xxx-Xxxxxxxx Xxxxx
dl. Xxxxxxxxx-Xxxxxx Xxxx
Adunarea Generala a Asociatilor
xx. Xxxxxxxx Xxxxx
dl. Xxxxxxxx-Xxxxxxx Xxxxx
FORMULAR 4
Operator economic
(denumirea/numele)
FIŞĂ DE INFORMATII GENERALE
Denumirea /numele:
Codul fiscal:
Adresa sediului central:
Telefon: _____________, fax: __________________, e_mail: ____________________
Certificatul de înmatriculare /înregistrare
________________________________________________________________________
(numarul, data si locul de inmatriculare/inregistrare)
Obiectul de activitate, pe domenii:
________________________________________________________________________
(in conformitate cu prevederile din statutul propriu)
Birourile filialelor/sucursalelor locale, daca este cazul:
________________________________________________________________________
(adrese complete, telefon/fax, certificate de inmatriculare/inregistrare)
Principala piaţa a afacerilor:
Cont bancar:
10.Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani (2020, 2021, 2022):
NNr.crt. |
Anul |
Cifra de afaceri medie anuala (lei) |
Cifra de afaceri medie anuala (echivalent valuta) |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
Media anulă |
|
|
|
Obs: Pentru echivalenta se va avea in vedere cursul mediu anual leu/valuta comunicat de BNR pentru ultimii 3 ani.
Operator economic________________
Ofertant, FORMULAR 5
________________________
(denumirea/numele)
.........................................
(denumire/oferte ofertant) FORMULAR DE OFERTĂ
Către
TERMO PLOIESTI S.R.L.
Str. Xxxx Xxxxx, nr. 37, Ploiesti, punct de lucru Com. Xxxxx, sat Brazii de Sus, str. Trandafirilor, nr. 89, Jud. Prahova
1. Examinând documentaţia de atribuire, subsemnaţii, reprezentanţi ai ofertantului ............................................. (denumirea/numele ofertantului) ne oferim ca, în conformitate cu prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţie, mai sus mentionata, sa prestam serviciile de .................................................pentru suma de .................................. (suma în litere şi în cifre, precum şi moneda ofertei, pentru X luni) platibilă după recepţia serviciilor, la care se adaugă TVA în valoare de .............................................. (suma în litere şi în cifre, precum şi moneda ofertei).
2. Ne angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, să începem prestarea serviciilor cât mai curând posibil după primirea ordinului de începere/notificarilor şi să executam serviciile în conformitate cu graficul de prestare anexat/convenit - lunar, în ....................................................... (perioada în litere şi în cifre).
3. Ne angajăm să menţinem aceasta ofertă valabilă pentru o durată de ........... zile, (durata în litere şi cifre) respectiv până la data de ................. şi ea va rămâne obligatorie pentru noi (ziua/luna/anul) şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4. Am înţeles şi consimţim că, în cazul în care oferta noastră este stabilită ca fiind câştigătoare, să constituim garanţia de bună execuţie în conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire: ____________
5. Precizăm că:(se bifează opţiunea corespunzătoare):
|_| depunem ofertă alternativă, ale carei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat, marcat în mod clar „alternativă”/”altă ofertă”.
|_| nu depunem ofertă alternativă.
6. Până la încheierea şi semnarea contractului de achiziţie sectoriala aceasta ofertă, împreună cu comunicarea transmisă de dumneavoastră, prin care oferta noastră este acceptată ca fiind câştigătoare, vor constitui un contract angajant între noi.
7. Înţelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice sau orice ofertă primită.
Data _____/_____/_____
..............................................................................,
(nume, prenume şi semnătură),
L.S.în calitate de ............................................ legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele ...................................................... (denumirea/numele operatorului economic)
FORMULAR 6
Operator economic
_________________
(denumirea/numele)
LISTĂ
CU SUBCONTRACTANŢII
ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA
Subsemnatul .................................................... ofertant/candidat/reprezentant împuternicit al ........................................ (denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul de mai jos sunt reale.
Nrcrt |
Denumire /nume subcontractant
|
Datele de recunoaştere ale subcontractanţilor
|
Specializare |
Partea/părţile din contract ce urmează a fi subcontractate |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Operator economic
(semnătură autorizată)
__________________
FORMULAR 7
Operator economic
_________________________
(denumirea/numele)
PROPUNERE TEHNICA
Subsemnatul,............................... reprezentant împuternicit al .................. (denumirea/numele şi sediul/adresa ofertantului), declar pe propria răspundere că mă angajez să prestez serviciile pe parcursul îndeplinirii contractului,.în conformitate cu propunerea tehnică .
Propunerea tehnica este urmatoarea:
-
Cerinte din caietul de sarcini
Propunerea tehnica a ofertantului............
Operator economic,
........................
(semnatura autorizata)
Propunerea tehnica va contine un comentariu, articol cu articol, al specificatiilor tehnice continute în caietul de sarcini prin care sa se demonstreze corespondenta propunerii tehnice cu specificatiile respective.
Obs.1 În partea stanga a tabelului veti enumera punctual toate formularile din Caietul de sarcini, respectand intocmai cerintele solicitate si ordinea acestora. In partea dreaptă a tabelului veti completa cu modul in care veti îndeplini cerinţele din Caietul de sarcini. La propunerea tehnică astfel întocmită se pot aduce completări.
Obs. 0.Xx se admite prezentarea pe post de propunere tehnica a caietului de sarcini semnat si stampilat de ofertant, iar comentariile de tipul DA/NU nu reprezinta indeplinirea cerintelor solicitate. In aceste situatii propunerea tehnica va fi considerata neconforma de entitatea contractanta.
FORMULAR 8
..................................
OPERATOR ECONOMIC
Denumire
LISTA CU PERSONALUL ANGAJAT DE OFERTANT/
DE CARE OFERTANTUL POATE DISPUNE IN DERULAREA CONTRACTULUI
Subsemnatul ________________________, reprezentant legal al __________________ (denumire operator economic) declar pe propria răspundere că pentru ” _______________________” voi folosi următorul personal:
Nr. crt. |
Specialitate |
Numele şi prenumele |
Angajat permanent temporar |
Angajament de participare |
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1
2
3
4
5 . . . |
|
|
|
|
|
Data completării: Operator economic,
………… ……………………….
CANDIDATUL/OFERTANTUL FORMULAR 9
_____________________
(denumirea/numele)
DECLARATIE PRIVIND UTILAJELE, INSTALATIILE, ECHIPAMENTELE TEHNICE DE CARE DISPUNE OPERATORUL ECONOMIC PENTRU INDEPLINIREA CORESPUNZATOARE A CONTRACTULUI DE LUCRARI
1. Subsemnatul, reprezentant imputernicit al declar pe propria raspundere, ___________________________________________________________________,
(denumirea/numele si sediul/adresa candidatului/ofertantului)
sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca datele prezentate in tabelul anexat sunt reale.
2. Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilor si documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie.
3. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai autoritatii contractante _________________________________________________ cu privire
(denumirea si adresa autoritatii contractante)
la orice aspect tehnic si financiar in legatura cu activitatea noastra.
4. Prezenta declaratie este valabila pana la data de ___________________________________________________ .
(se precizeaza data expirarii perioadei de valabilitate a ofertei) Ofertant, ………… ……………….
(semnatura autorizata )
LISTA
cuprinzand cantitatile de utilaje, instalatii si echipamente tehnice
Nr. crt. |
Denumirea echipamentului |
Caracteristici tehnice |
Nr. unitati disponibile |
Mod detinere (proprietate, inchiriere |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
Ofertant,
………… ……………….
(semnatura autorizata )
FORMULAR 10
DECLARATIE
privind respectarea obligaţiilor relevante din domeniile mediului
si protectiei mediului, social şi al relaţiilor de muncă
.
Subsemnatul ........................... (denumirea ofertantului) declar pe propria raspundere ca ma angajez sa prestez serviciile, pe parcursul indeplinirii contractului, in conformitate cu regulile obligatorii referitoare la conditiile de munca si de protectie a muncii, care sunt in vigoare in Romania.
De asemenea, declar pe propria raspundere ca la elaborarea ofertei am tinut cont de obligatiile referitoare la conditiile de munca si de protectie a muncii si am inclus costul pentru indeplinirea acestor obligatii.
Data completarii :[ZZ.LLLL.AAAA] Ofertant,……....………………………..
(semnatura autorizata)
OPERATOR ECONOMIC FORMULAR 11
.........................................
(denumirea/numele)
DECLARATIE PRIVIND MODUL DE CONSTITUIRE A GARANTIEI DE BUNA EXECUTIE
S.C. ____________________________________________ (denumirea, numele operatorului economic), CUI _______________, Cont ____________________, deschis la Trezoreria______________, având ca reprezentant legal pe ____________________, în calitate de ofertant la achiziția sectoriala având ca obiect _____________________ (se menţionează denumirea), organizata de __________________________ (se inserează numele entitatii contractante), avand în vedere art. 164 din din Legea nr. 99/2016 privind achiziţiile sectoriale, actualizata, optez pentru urmatoarea modalitate de constituire a garanției de bună prestare: __________________________.
Data completării ...............................
OPERATOR ECONOMIC,
............................
(semnatura autorizata)
FORMULAR 12
DECLARATIE DE ACCEPTARE A CONDITIILOR CONTRACTUALE
Subsemnatul .........................., reprezentant legal al ...................................., cu sediul în ......................................., CUI: ...................., declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, la procedura sectoriala pentru atribuirea contractului de avand ca obiect ..................................................................................................................
că:
[ ] ne însușim Xxxxxxxx contractuale stabilite de autoritatea contractantă și prin prezenta ne obligăm să respectăm toate obligațiile menționate în continutul acestora;
[ ] suntem de acord cu prevederile Clauzelor contractuale cu următoarele amendamente:
a) .........................
b) .........................
..............................
Data completării ___________
Cu stimă,
Operator economic,
................................... (semnătura autorizată)
16