CĂTRE,

ANEXA 1

CĂTRE,

DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ ŞI PROTECŢIA COPILULUI CLUJ

Subsemnatul(a),...................................................... având codul numeric personal

........................................., domiciliat(ă) în localitatea ............…………… str. ......................... nr ,

bl. ......., sc. ....., et. ...., ap. ..., xxxxxxx .............., posesor/posesoare al (a) actului de identitate seria .......

nr. .........., eliberat de .................................la data de ......................născut(ă) la data de ..........................

în localitatea/judeţul ................................. fiul/ (fiica) lui ...................... şi al (a) ,

pensionar de invaliditate gradul I, potrivit Deciziei medicale asupra capacităţii de muncă nr ,

emisă de ..............................., persoană cu handicap grav cu drept la asistent personal, potrivit

Certificatului de încadrare în grad de handicap nr. ............, eliberat de ................., cunoscând prevederile art. 42 din Legea nr. 448/2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, şi prevederile din Codul penal privind falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere că, la data prezentei, beneficiez/ nu beneficiez de indemnizaţie de însoţitor prevăzută la art. 77 din Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificările şi completările ulterioare, şi optez pentru:

- asistent personal;

- indemnizaţie lunară prevăzută la art. 43 din Legea nr. 448/2006, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, respectiv indemnizaţie de însoţitor prevăzută la art. 58 alin. (3) din aceeaşi lege, în cazul persoanei cu handicap vizual grav;

- indemnizaţie de însoţitor prevăzută la art. 77 din Legea nr. 263/2010, cu modificările şi completările ulterioare.

Data Semnătura

*1) Prezenta cerere se întocmeşte în două exemplare, din care un exemplar rămâne la direcţia generală de asistenţă socială şi protecţia copilului judeţeană, respectiv a sectorului municipiului Bucureşti, iar celălalt exemplar se transmite, de către direcţia generală de asistenţă socială şi protecţia copilului judeţeană, respectiv a sectorului municipiului Bucureşti, casei teritoriale/sectoriale de pensii.

*2) DGASPC Cluj, operator de date cu caracter personal înregistrat cu nr. 16190, prelucrează datele cu caracter personal furnizate de dumneavoastră, prin acest document, prin mijloace automatizate/ manual, în scopul acordării drepturilor prevăzute de Legea nr. 448/2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicată, cu modificările şi completările ulterioare.

Datele cu caracter personal înregistrate sunt destinate utilizării de către operator și sunt comunicate numai destinatarilor abilitați de lege. Conform Regulamentului UE 679/2016 aveți dreptul de acces, de opoziție, de intervenție asupra datelor, precum și de a nu fi supus unei decizii individuale. Prin completarea și semnarea cererii, vă dați acordul cu privire la colectarea și prelucrarea datelor cu caracter personal.