CERERE DE FINANȚARE

Anexa nr. 1 la Ghid

CERERE DE FINANȚARE

A. Solicitantul: ………..

1. Solicitant

1. Denumirea ..................

2.Prescurtarea .........................................................................................

3. Adresa: ....................

4. Certificat de identitate sportivă:..............................................................

5.Alte date de identificare: Telefon: ; Fax: .....................

E-mail: , Web: ............................

0.Xxxx bancare

1. Denumirea băncii: ....................................................................................

2. Numărul de cont: ......................................................................................

3. Titular: ..........................................................................................................

4. Cod fiscal: ......................................................................................

3. Datele persoanei care are dreptul de a reprezenta solicitantul

1. Numele complet: ...................................................................

2. Telefon: .........................................; Fax: ;

E-mail: ..................................................................................

4. Responsabilul de program (dacă este diferit de persoana de la pct. 3)

1. Numele complet: ...................................................................

2. Telefon: .........................................; Fax: ;

E-mail: ..................................................................................

5. Descrierea activității, a resurselor și a obiectivelor solicitantului. Descriere a experienței în scrierea și managementul programelor

A. Date privind programul

6. Titlul/Denumirea programului: ..............................................................................

7. Rezumatul programului (max. 20 de rânduri), structurat astfel:

- scopul și obiectivele

- grupuri tință, benficiari

- activitățile principale

- rezultatele estimate

8. Detalierea scopului și a obiectivelor programului (max. 10 rânduri)

9. Activități/acțiuni din cadrul programului: 9.1.

9.2.

9.3. ..........

10.1. Locul desfășurării programului (se va specifica dacă programul se desfășoară în totalitate pe raza administrativ-teritorială)

...........

10.2. Locul/locurile de desfășurare a activităților/acțiunilor din cadrul programului 10.2.1.

10.2.2...............................

11. Durata programului: de la ..........................până la .............................

12. Participanți (numărul și structura) 12.1.

12.2..............

13. Justificarea programului – rezultate scontate

14. Echipa responsabilă în derularea programului (numele și prenumele; funcția în cadrul entitatii; numărul de telefon):

14.1. Coordonator ...................................................................................

14.2. Responsabil financiar ..............................................................

14.3. Responsabil cu probleme tehnice ..............................................

14.4. Alți membri, după caz: ..............................................................

15. Costurile estimate ale programului (se vor detalia pe acţiuni/activităţi, categorii de cheltuieli şi surse de finanţare), conform tabelului de mai jos:

Nr.	Programul,	Valoarea totală	din care
crt.	acţiunea/activitatea, categoriile de cheltuieli*)		suma solicitată	venituri
			din fonduri	proprii
			publice	ale structurii
				sportive
				(dacă este
				cazul)
I. 1.	Programul
	Total:
	Programul
1.1.	Acţiunea/activitatea
	total: din care:

1.2.	Acţiunea/activitatea
	total: din care:
1.3.	Acţiunea/activitatea
	total: din care:
1.4.	Acţiunea/activitatea
	total: din care:
1.5.	Acţiunea/activitatea
	total: din care:

Notă: Sumele vor fi exprimate în lei (XXX).

16. Resurse umane şi financiare ale entitatii, angrenate în realizarea acţiunilor/activităţilor din cadrul programului

1. Resurse umane

1.1. Număr de personal CAS (Contract Activitate Sportivă)/CIM (Contract Individual de Munca) - total: ...,

din care:

- antrenori: .................

- sportivi: ....................

- kinetoterapeuţi: .......

- maseuri: ....................

- doctori: .....................

- asistenţi medicali.....

- statisticieini: ............

1.2. Număr de secţii pe ramură de sport: ..........

1.3. Număr de sportivi legitimaţi pe secţii: ............

2. Resurse financiare

2.1. Venituri proprii estimate a se realiza în anul curent - total: lei (RON), din care:

- donaţii, sponsorizări: lei (RON)

- venituri din activităţi economice (prestări de servicii, închirieri, reclamă, publicitate etc.): lei (RON)

- cotizaţii, taxe, penalităţi etc.: lei (RON)

- alte venituri: lei (XXX)

Data:

Reprezentantul legal, Numele şi prenumele: Semnătura:

Coordonatorul de program, Numele şi prenumele: Semnătura:

Ștampila structurii sportive: