DECLARAŢIE privind existenţa sau absenţa situaţiilor de conflict de interese
Formularul nr.1
DECLARAŢIE
privind existenţa sau absenţa situaţiilor de conflict de interese
Subsemnatul____________________________reprezentant împuternicit al ________________________________ (denumirea operatorului economic), în calitate de furnizor în cadrul contractului : ______________________________, ce urmează a fi încheiat cu Municipiul Sighisoara, în vederea prevenirii ivirii situaţiilor de conflict de interese, în cunoştinţa prevederilor Legii nr. 161/2003 privind unele măsuri pentru asigurarea transparenţei în exercitarea demnităţilor publice, a funcţiilor publice şi în mediul de afaceri, prevenirea şi sancţionarea corupţiei, cu modificările şi completările ulterioare, ale Legii 188/1999, privind statutul funcţionarilor publici, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, ale Legii nr. 176/2010 privind integritatea în exercitarea funcţiilor şi demnităţilor publice, pentru modificarea şi completarea Legii nr. 144/2007 privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Agenţiei Naţionale de Integritate, precum şi pentru modificarea şi completarea altor acte normative, precum şi cele ale Codului Penal, declar pe propria mea răspundere , că nu mă aflu în situaţia prevăzută la art. 59 din Legea nr 98/2016 privind achizitiile publice.
Reprezintă situaţii potenţial generatoare de conflict de interese orice situaţii care ar putea duce la apariţia unui conflict de interese în sensul art. 59, cum ar fi următoarele:
1. Am/Nu am nominalizat printre principalele persoane desemnate pentru executarea contractului persoane care sunt soţ, soţie, rudă sau afin până la gradul II inclusiv, cu persoanele cu funcţie de decizie în privinţa prezentului contract din cadrul Municipiului Sighisoara;
2. Persoanele cu funcţie de decizie în privinţa prezentului contract au/nu au calitatea de asociat unic, funcţia de administrator şi nu sunt salarizaţi în cadrul societăţii comerciale pe care o reprezint, respectiv nu au calitatea de membru în organizaţia sau membru în organele de conducere, administrare şi control a organizaţiei pe care o reprezint;
3. Am/Nu am cunoştinţă despre faptul, că persoanele cu funcţie de decizie în privinţa prezentului contract, soţul ori rudele de gradul I ale acestora, ar avea interese patrimoniale sau personale privind societatea comercială/organizaţia pe care o reprezint, care ar putea influenţa deciziile pe care trebuie să le ia în exercitarea atribuţiilor lor;
4. Mă aflu/Nu mă aflu, nici subsemnatul sau soţia/soţul şi nici rudele de gradul 1, în relaţii de angajament - de orice natură - cu nici una dintre persoanele cu funcţie de decizie în privinţa prezentului contract.
Dau prezenta declaraţie cunoscând sancţiunile aplicate faptei de fals şi uz de fals în declaraţii.
Localitatea____________________, Data _____/_____/_____
_______________
(semnatura),
în calitate de _______________, legal autorizat să semnez
oferta pentru şi în numele _________________________________________
(denumirea/numele operatorului economic)
Formularul nr.2
Operator economic
______________
(denumirea/numele)
FORMULAR DE OFERTĂ
Către: Muniipiul Sighisoara
...
Domnilor,
1. Examinand documentatia de atribuire, subsemnatii, reprezentanţi ai ofertantului (denumirea/numele ofertantului) ________________________, ne oferim ca, în conformitate cu prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţia de atribuire, să prestam servicii ............................................................. (denumirea serviciilor) pentru suma de ...................................................., la care se adaugă TVA în valoare de ....................................................... (suma în litere şi în cifre, precum şi moneda)
2. Ne angajam ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, să prestam serviciile ofertate în conformitate cu propunerea tehnică.
3. Ne angajăm să menţinem această ofertă valabilă pentru o durată de _____zile (durata în litere şi cifre), respectiv până la data de _____________ (ziua/luna/anul), şi ea va rămâne obligatorie pentru noi şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4. Până la încheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică această ofertă, împreună cu comunicarea transmisă de dumneavoastră, prin care oferta noastră este stabilită câştigătoare, vor constitui un contract angajant intre noi.
5. Precizăm că:
_
detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat, marcat în mod clar "alternativă";
_
|_| nu depunem ofertă alternativă.
(se bifează opţiunea corespunzătoare)
6. Am înţeles şi consimţim că, în cazul în care oferta noastră este stabilită ca fiind câştigătoare, să constituim garanţia de bună execuţie în conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire.
7. Înţelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă pe care o puteţi primi.
Data _____/_____/_____
_______________
(semnatura),
în calitate de _______________, legal autorizat să semnez
oferta pentru şi în numele _________________________________________
(denumirea/numele operatorului economic)
Formular nr.3
..........................
(denumirea/numele)
DECLARAŢIE
PRIVIND EXPERINȚA SIMILARĂ
Subsemnatul, ...............................................(nume și prenume) în calitate de împuternicit al ................................................................ (denumirea operatorului economic), având sediul înregistrat la .............................................................. (adresa), tel.: ...............................,
fax: ............................,
e-mail: ......................................................,
Cod fiscal .............................,
Certificat de înmatriculare/înregistrare ..................................(nr. înmatriculare/înregistrare, data), obiectul de activitate, pe domenii: __________________________(în conformitate cu prevederile din statutul propriu)
Activităţi CAEN pentru care există autorizare..................................(se va solicita după caz, certificatul constatator conform căruia operatorul economic îndeplineşte condiţiile de funcţionare specifice pentru activitatea CAEN în care se înscrie obiectul contractului de achiziţie)
Birourile filialelor/sucursalelor locale, dacă este cazul:
1._______________________________________________________
(adrese complete, telefon/fax, certificate de înmatriculare/inregistrare)
2._____________________________________________________
declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul de mai jos sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.
*) Se precizează calitatea în care a participat la îndeplinirea contractului, care poate fi de: contractant unic sau contractant conducător (lider de asociaţie); contractant asociat; subcontractant.
**) Se va preciza data de începere şi de finalizare a contractului.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai ................................................................. (denumirea şi adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.
Data _____/_____/_____
_______________
(semnatura),
în calitate de _______________, legal autorizat să semnez
oferta pentru şi în numele _________________________________________
(denumirea/numele operatorului economic)
Anexa la Formularul 3- Experienta similara
Nr. crt. |
Obiect contract |
CPV |
Denumirea/ numele beneficiarului/ clientului Adresa |
Calitatea *) |
Preţ total contract |
Procent îndeplinit de furnizor (%) |
Perioada de derulare a contractului **) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
8 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
..... |
|
|
|
|
|
|
|
Data _____/_____/_____
_______________
(semnatura),
în calitate de _______________, legal autorizat să semnez
oferta pentru şi în numele _________________________________________
(denumirea/numele operatorului economic)
Operator Economic
..........................
(denumirea)
DECLARAȚIE PRIVIND RESPECTAREA CONDIŢIILOR DE MEDIU, SOCIAL ŞI CU PRIVIRE LA RELAŢIILE DE MUNCĂ
Subsemnatul ........................... (nume și prenume), reprezentant împuternicit al ……………………….. (denumirea operatorului economic), declar pe propria răspundere că mă anagajez să furnizez produsele solicitate pe parcursul îndeplinirii contractului având ca obiect ...................... (denumirea contractului de achiziţie publică), în conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condițiile de mediu, social şi cu privire la relaţiile de muncă în vigoare în România.
De asemenea, declar pe propria răspundere că la elaborarea ofertei am ținut cont de obligațiile referitoare la condițiile de mediu, social şi cu privire la relaţiile de muncă, și am inclus în ofertă costul pentru îndeplinirea acestor obligații.
Totodată, declar că am luat la cunoştinţă de prevederile art. 326 «Falsul în Declaraţii» din Codul Penal referitor la «Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 (din Noul Cod Penal) sau unei unităţi în care aceasta îşi desfăşoară activitatea în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte la producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă.»
Data :[ZZ.LL.AAAA]
(numele şi prenume)____________________,
(semnătura şi ştampilă)_________________________, în calitate de __________________,
legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele ____________________________________
(denumire/nume operator economic)
Pagină 5 | 5