Categorie Utilizator:

SOLICITARE SERVICII
Nr. înreg:................./..............

Denumire Solicitant .............................................................................................Cod Client................

Adresa de facturare…………………………………………………………………………………...........

Număr telefon………………………………… / Adresa de e-mail…………………………….....................

Adresa punctului de consum .....................……………………………………………………………….

Categorie Utilizator:

□ Utilizatori casnici individuali (pers fizice) □ Operatori economici

□ Utilizatori casnici colectivi (AP/AU) □ Instituţii publice

Descrierea serviciului:

□ Analize apă potabilă □ Desfundare canalizare

□ Analize apă uzată □ Vidanjări

□ Servicii de inspecţie tehnică pentru detectarea pierderilor de apă

Am fost informat cu privire la tarifele practicate şi sunt/nu sunt de acord cu acestea

Informații analiză apă potabilă
Încercări fizico-chimice	Cloruri	Suma Ca+Mg	Indice permanganat	Clor rezidual	Amoniu	Azotiţi	Azotaţi
	Fier	pH	Conductivitate		Turbiditate	Sulfaţi	Culoare
Încercări microbiologice	NTG 220C	NTG 370C	Bacterii Coliforme	Escherichia Coli	Enterococi intestinali	Clostridii	-
Am primit recipient steril pentru încercările microbiologice						DA	NU
Am primit instrucțiuni de prelevare						DA	NU
Sunt de acord cu standardele folosite în laborator şi tarifele practicate						DA	NU

Informații analiză apă uzată
Încercări fizico-chimice	pH	Suspensii	CCOMn	CCOCr	CBO5	Amoniu	Azotiţi
	Azotaţi	Fosfaţi	Fosfor total	Sulfuri + H2S	Cloruri	Reziduu fix
	Detergenţi		Substante extractibile cu solvenţi organici (grăsimi)
Am primit recipient pentru recoltare						DA	NU
Am primit instrucțiuni de prelevare						DA	NU
Sunt de acord cu standardele folosite în laborator şi tarifele practicate						DA	NU

Documente Anexate (copie):

□ Act de identitate □ CUI / CIF

ACORD DE PRELUCRARE A DATELOR CU CARACTER PERSONAL

Subsemnatul (a) îmi exprim în mod expres consimţământul

ca C.J. APA SERV S.A. să folosească datele mele cu caracter personal, puse la dispoziţie, în relaţii comerciale pentru întocmirea documentelor ce vizează relaţiile comerciale şi arhivarea ulterioară a documentelor. Am înţeles că refuzul prelucrării datelor mele cu caracter personal poate conduce la imposibilitatea prestării serviciilor de către C.J. APA SERV S.A.

Alte menţiuni:.........................................................................................................................................

Modalitatea de transmitere a facturii: □ direct □ posta □ e-mail

Data:.................................... Semnătură (ştampilă) solicitant .............................

Relaţii Clienţi: Cod client              Sold          la data        

...............................................................................................................................................................

(Nume, prenume, semnătura)

000-00-00 Rev. 14/08.12.2022 Compania Judeţeană APA SERV S.A. Pagina 1 din 1