FORMULARE
FORMULARE
Formular 1 Operator economic
(denumirea/numele)
D E C L A R A Ţ I E
privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 164 din Legea nr. 98/2016
Subsemnatul(a) (denumirea, numele operatorului economic), în calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura simplificată (se menţionează procedura) pentru atribuirea acordului- cadru de achiziţie publică având ca obiect
......................................, cod CPV .................... ( denumirea produsului, serviciul sau lucrării şi codul CPV), la data de ................. conform invitației de participare, (zi/lună/an), organizată de Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii „Sf. Xxxxx” Iasi”, (denumirea autorităţii contractante), declar pe proprie răspundere că NU mă aflu în situația prevăzută la art. 164 din Legea nr. 98/2016, respectiv nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanțe judecătorești, pentru comiterea uneia dintre următoarele infracțiuni:
a) constituirea unui grup infracțional organizat, prevăzută de art. 367 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, sau de dispozițiile corespunzătoare ale legislației penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
b) infracțiuni de corupție, prevăzute de art. 289-294 din Legea 286/2009, cu modificările și completările ulterioare, și infracțiuni asimilate infracțiunilor de corupție prevăyute de art. 10-13 din Legea nr. 78/2000 pentru prevenirea, descoperirea și sancționarea faptelor de corupție, cu modificările și completările ulterioare, sau de dispozițiile corespunzătoare ale legislației penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
c) infracțiuni împotriva intereselor financiare ale Uniunii Europene, prevăyute de art. 18¹ - 18 5 di Legea nr. 78/2000, cu modificările ulterioare, sau de dispozițiile corespunzătoare ale legislației penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
d) acte de terorism, prevăzute de art. 32-35 și art. 37-38 din Legea nr. 535/2004 privind prevenirea și combaterea terorismului, cu modifiocările și completările ulterioare, sau de dispozițiile corespunzătoare ale legislației penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
e) spălarea banilor, prevăzută de art. 29 din Legea nr. 656/2002 pentru prevenirea și sancționarea spălării banilor, precum și pentru instituirea unor măsuri de prevenire și combatere a finanțării terorismului, republicată, cu modificările ulterioare, sau finanțarea terorismului, prevăzută de art. 36 din Legea nr. 535/2004, cu modificările și completările ulterioare, sau de dispozițiile corespunzătoare ale legislației penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
f) traficuk și exploatarea persoanelor vulnerabile, prevăzute de art. 209-217 din Legea nr. 286/2009, cu modificările și completările ulterioare, sau de dispozițiile corespunzătoare ale legislației penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
g) fraudă, în sensul art. 1 din Convenția privind protejarea intereselor financiare ale Comunităților Europene din 27 noiembrie 1995.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispun.
Inţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Data completării
(Nume, prenume)
(Funcţie)
(semnătura autorizată şi ştampila)
Formular 2
OPERATOR ECONOMIC
(denumirea/numele
DECLARAŢIE
privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 165 din Legea nr. 98/2016
Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ,
(denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic)
declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că nu ne aflăm in situaţia prevazută la art. 165 din Legea nr. 98/2016 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică, a contractelor de concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii, respectiv că nu am încălcat obligaţiile privind plata impozitelor, taxelor sau a contribuţiilor la bugetul general consolidat.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.
Prezenta declaraţie este valabilă până la data de .
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei) Data completării ......................
Operator economic,
(semnatura autorizată)
Formular 3
OPERATOR ECONOMIC
(denumirea/numele
DECLARAŢIE
privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 167 din Legea nr. 98/2016
Subsemnatul..................reprezentant împuternicit al (denumirea
operatorului economic), in calitate de ofertant/ofertant asociat/terţ susţinător al ofertantului, la procedura simplificată pentru atribuirea organizată de Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii „Sf.
Xxxxx” Xxxx”, declar pe proprie răspundere că nu mă aflu în vreuna din situaţiile prevăzute la art.167 din
LEGEA NR.98/2016 privind achizițiile publice, respectiv;
a) a încălcat obligaţiile stabilite potrivit art. 51, iar autoritatea contractantă poate demonstra acest lucru prin orice mijloc de probă adecvat, cum ar fi decizii ale autorităţilor competente prin care se constată încălcarea acestor obligaţii;
b) se află în procedura insolvenţei sau în lichidare, în supraveghere judiciară sau în încetarea activităţii;
c) a comis o abatere profesională gravă care îi pune în discuţie integritatea, iar autoritatea contractantă poate demonstra acest lucru prin orice mijloc de probă adecvat, cum ar fi o decizie a unei instanţe judecătoreşti sau a unei autorităţi administrative;
d) autoritatea contractantă are suficiente indicii rezonabile/informaţii concrete pentru a considera că operatorul economic a încheiat cu alţi operatori economici acorduri care vizează denaturarea concurenţei în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză;
e) se află într-o situaţie de conflict de interese în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză, iar această situaţie nu poate fi remediată în mod efectiv prin alte măsuri mai puţin severe;
f) participarea anterioară a operatorului economic la pregătirea procedurii de atribuire a condus la o distorsionare a concurenţei, iar această situaţie nu poate fi remediată prin alte măsuri mai puţin severe;
g) operatorul economic şi-a încălcat în mod grav sau repetat obligaţiile principale ce-i reveneau în cadrul unui contract de achiziţii publice, al unui contract de achiziţii sectoriale sau al unui contract de concesiune încheiate anterior, iar aceste încălcări au dus la încetarea anticipată a respectivului contract, plata de daune-interese sau alte sancţiuni comparabile;
h) operatorul economic s-a făcut vinovat de declaraţii false în conţinutul informaţiilor transmise la solicitarea autorităţii contractante în scopul verificării absenţei motivelor de excludere sau al îndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie, nu a prezentat aceste informaţii sau nu este în măsură să prezinte documentele justificative solicitate;
i) operatorul economic a încercat să influenţeze în mod nelegal procesul decizional al autorităţii contractante, să obţină informaţii confidenţiale care i-ar putea conferi avantaje nejustificate în cadrul procedurii de atribuire sau a furnizat din neglijenţă informaţii eronate care pot avea o influenţă semnificativă asupra deciziilor autorităţii contractante privind excluderea din procedura de atribuire a respectivului operator economic, selectarea acestuia sau atribuirea contractului de achiziţie publică/acordului-cadru către respectivul operator economic.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Semnătura ofertantului sau reprezentantul ofertantului .......................................
Numele şi prenumele semnatarului ........................................
Capacitatea de semnătură .......................................
Data .......................................
Formular 4
OPERATOR ECONOMIC
(denumirea/numele)
DECLARAŢIE
privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute de la art. 58-63 din Legea nr. 98/2016
Subsemnatul(a) (se înserează numele operatorului economic-persoana juridică), în calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura de
(se menţionează procedura) pentru achiziţia de
(se inserează, după caz, denumirea produsului, serviciul sau lucrării şi codul CPV), la data de (se inserează data), organizată de
(se inserează numele autorităţii contractante),
declar pe proprie răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaţiile prevăzute la art. 58-63, cu persoane ce deţin funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante este exclus din procedura de atribuire :
Inţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea să fiu exclus din procedura de atribu
ire .
Persoanele din cadrul Autorităţii contractante cu funcţie de decizie referitoare la organizarea, derularea şi finalizarea prezentei proceduri de atribuire, conform prevederilor art. 58-63, din Legea nr. 98/2016.
Nr. crt. | Nume si prenume | Funcţia deţinută în cadrul Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii „Sf. Xxxxx” Xxxx” |
1 | Ec. Xxxxxxxx Xxxxx | Manager interimar |
2 | Ec. Xxxxx Xxxxxx | Director Financiar-Contabil |
3 | Ref. Xxxxxxxx Xxxxxx | Sef Serviciu APAT, presedinte Comisie de evaluare |
4 | Ec. Xxxxx Xxxx | Membru Comisie de Evaluare |
5 | Ref. Xxxxxxx Xxxxx | Xxxxxx Comisie de Evaluare |
6 | Xxx. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx | Membru Comisie de Evaluare |
7 | Ref. Xxxxxx Xxxxxxxx | Xxxxxx Comisie de Evaluare |
8 | Ref. Xxxxxxx Xxxxxxx | Membru Comisie de Evaluare |
9 | BULGARU XXXXXXX XXXXX | Presedinte in comisia de evaluare tehnica |
10 | XXXXXX XXXXX | Membru in comisia de evaluare tehnica |
11 | XXXXX XXXXXXX | Xxxxxx in comisia de evaluare tehnica |
Operator economic,
(semnătura autorizată)
OFERTANTUL Formular nr. 5
...............................
(denumirea/numele)
INFORMATII GENERALE
1. Denumirea/numele:
2. Persoana(le) imputernicita(e) pentru semnarea unui eventual contract:
3. Codul fiscal:
4. Adresa sediului central:
5. Telefon fix:
Telefon mobil persoana de contact (optional):
Fax:
E-mail:
6. Certificatul de inmatriculare/inregistrare ...............................
................................................................................
(numarul, data si locul de inmatriculare/inregistrare)
7. Obiectul de activitate, pe domenii: ......................................
................................................................................
(in conformitate cu prevederile din statutul propriu)
8. Birourile filialelor/sucursalelor locale, daca este cazul: ...............
................................................................................
(adrese complete, telefon/telex/fax, certificate de inmatriculare/inregistrare)
9. Cont trezorerie:
10. Principala piata a afacerilor:
11. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani:
Cifra de afaceri anuala Cifra de afaceri anuala Anul la 31 decembrie la 31 decembrie
(mii lei) (echivalent euro)
1.
2.
3.
Media anuala:
Operator economic ofertant,
................................................
(semnătura autorizată)
L.S.
Formular 6
OPERATORUL ECONOMIC
(denumirea/numele)
FORMULAR DE OFERTA
Catre ....................................................................................................
(denumirea autoritatii contractante si adresa completa)
Domnilor,
1. Examinând documentaţia de atribuire, subsemnaţii, reprezentanţi ai ofertantului ......
(denumirea/numele ofertantului) ne oferim ca, în conformitate cu prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţia mai sus mentionată, să prestăm (denumirea serviciului)
pentru suma de .................................. (suma în litere şi în cifre, precum şi moneda ofertei)
platibilă după recepţia serviciilor, la care se adaugă TVA în valoare de
.............................................. (suma în litere şi în cifre, precum şi moneda ofertei)
Preturile unitare sunt cele prezentate in anexa 1 la formularul de oferta
2. Ne angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, să prestăm serviciile din anexă, în graficul de timp solicitat de autoritatea contractantă. (se va indica anexa la formular)
3. Ne angajăm să menţinem această ofertă valabilă pentru o durată de
................................................................................... zile (durata în litere şi cifre)
respectiv până la data de (ziua/luna/anul) şi ea va rămâne obligatorie pentru noi
şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4. Am înţeles şi consimţim că, în cazul în care oferta noastră este stabilită ca fiind câştigătoare, să constituim garanţia de bună execuţie în conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire.
5. Precizăm că: (se bifează opţiunea corespunzătoare)
|_| depunem ofertă alternativă, ale carei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat, marcat în mod clar „alternativă”/”altă ofertă”.
|_| nu depunem ofertă alternativă.
6. Până la încheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică aceasta ofertă, împreună cu comunicarea transmisă de dumneavoastră, prin care oferta noastră este acceptată ca fiind câştigătoare, vor constitui un contract angajant între noi.
7. Înţelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice ofertă primită.
Data / /
...............................................................................,
(nume, prenume şi semnătură), L.S.
în calitate de ............................................ legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele
....................................... (denumirea/numele operatorului economic)
Formular nr. 6- anexă
OPERATORUL ECONOMIC
(denumirea/numele)
Anexa la formularul de oferta
Nr. lot | Denumire comerciala | U.M. | Pret unitar | Cantitate maxima AC | Valoare maxima AC lei fara TVA |
Data / /
...............................................................................,
(nume, prenume şi semnătură),