CERERE

CERERE

pentru încheierea/modificarea contractului de distribuție a gazelor naturale

Către SC GAZ EST SA

1. Numele și prenumele/Societatea .................................................................

adresa/sediul social*): localitatea .........................................., județul/sectorul .....................................................

strada ............................................................., nr. ......, bl. ......., sc. ....., et. ......, ap. ......, cod postal ,

telefon ......................................., fax ................................., e-mail ....................................., înregistrată la oficiul

registrului comerțului cu nr. ................................., cod unic de înregistrare ,

cod IBAN nr. .............................. deschis la ,

reprezentată prin: .................................................................

sau

2. Subscrisa ............................................................................................................, cu sediul social*) în:

localitatea ................................................., județul/sectorul strada

.........................................................., nr. ......., bl. ........, sc. ......, et. ......., ap. ......., cod postal ,

telefon .........................................., fax ..................................., e-mail , înregistrată la oficiul

registrului comerțului cu nr. ................................., cod unic de înregistrare , cod IBAN

nr. ......................... deschis la ..............................., titular al licenței de furnizare a gazelor naturale nr. ................

din data de ........................., reprezentată prin: .........................................................

vă solicit încheierea contractului de distribuție/modificarea contractului de distribuție nr din

........................... a gazelor naturale, începând cu data de ............................. și până la data de .................................

pentru următoarele locuri de consum, prevăzute în anexa atașată prezentei.

3. Documente anexate:

a) copia actului de identitate/certificatului de înregistrare la Oficiul Național al Registrului Comerțului al

solicitantului;

b) documente care să ateste încheierea unui contract de furnizare a gazelor naturale pentru locul de consum

respectiv;

c) copia licenței de furnizare a gazelor naturale (pentru solicitanții care au calitatea de furnizor).

4. Adresa de corespondență a solicitantului*): localitatea ................................................., județul/sectorul

........................................... strada ................................................., nr. ........, bl. ........., sc. ......., et. ........, ap. ,

cod postal ..........................

5. Tip solicitant:

□ Nou;

□ Existent.

6. Solicit răspunsul OSD la prezenta cerere prin:

□ poșta electronică;

□ poștă;

□ fax;

□ personal la sediul OSD;

□ telefon, sms;

□ alte căi de comunicare .................................

7. Comunicarea solicitantului cu OSD se realizează prin:

□ poșta electronică;

□ poștă;

□ fax;

□ personal la sediul OSD;

□ telefon, sms;

□ alte căi de comunicare .................................

În considerarea prevederilor art. 326 din Codul penal referitoare la falsul în declarații, declar că toate informațiile și documentele ce însoțesc prezenta cerere sunt corecte și reale.

De asemenea, mă angajez să prezint OSD, la solicitarea acestuia documentele în original.

Data .............................. Solicitant ........................ .........................

Date privind locurile de consum pentru care se solicită

încheierea/modificarea contractului de distribuție a gazelor naturale

Loc de consum*)

Codul locului de consum (CLC)
Denumirea clientului final
Adresa locului de consum (localitate, județ/sector, stradă, nr., bloc, apartament)
Denumirea furnizorului
Numărul și data contractului de distribuție, după caz
Numărul și data contractului de furnizare încheiat cu clientul final
Durata contractului de furnizare (de la data de ..................................... și până la data de )
Contract de transport încheiat: □ direct cu operatorul sistemului de transport si de sistem ................... □ cu alt utilizator de rețea ..........., UR ............... □ cu operatorul de conducte de alimentare în amonte ..........................
Aparate de utilizare gaze naturale:
-tip: masina de gatit de uz casnic /debit: 0,67m3/h / buc: ....... -tip: centrala termica /debit: 2,11m3/h / buc: ....... -tip: centrala termica /debit: 2,70m3/h / buc: ....... -tip: centrala termica /debit: .......m3/h / buc: .......	-altele: tip...................................... /debit: ...........m3/h / buc: ....... tip...................................... /debit: ...........m3/h / buc: ....... tip...................................... /debit: ...........m3/h / buc: .......
Debitul total de gaze naturale (m3/h)
Capacitate solicitată (MWh/h)
Presiunea (bar)
Seria contorului existent la locul de consum, după caz

Cantități de gaze naturale estimate a fi distribuite

Perioadă de distribuție -lună-

Total

Cantitate (MWh)