අඹතන ංග්රවඹ XXIV ඳරිච්ජේදඹ ඹටජේ අඳදා ණඹ මුදල් රඵා ගැනීභ වා ඹදුම්ඳත්රඹ
නිසි ඳරිදි ම්පූර්ණ කයන රද ඹදුම්ඳත නභ ව ේන ජඹ දන රද ජඳ දු 35 වුකයඹක් භඟ ඉදිරිඳේ කයන්න.
අඹතන ංග්රවඹ XXIV ඳරිච්ජේදඹ ඹටජේ අඳදා ණඹ මුදල් රඵා ගැනීභ වා ඹදුම්ඳත්රඹ
- විශ්‍රාභ ැටුප් ජදඳාර්තජම්න්තු -
1. ඉල්ලුම්කරුජේ ම්පුර්ණ නභ :- ඩබ්ලිව්. ගුණර්ධන
2. ජේඹ කයන කාර්ඹාරඹ වා ලාඛා :- වි.ැ.ජද.ට නුයුක්ත ප්‍රා.ජල්. කාර්ඹාරඹ ජක ශම
3. තනතුය :- ංර්ධන නිරධාරී
4. ඳේවීජම් ්බාඹ
a. ්ථිය වා විශ්‍රාමික ක තදතද :- ්ථිය විශ්‍රාභ ැටුප් තදත
b. නැතජව ේ තාකාලිකද :-
5. මුල් ඳේවීජම් දිනඹ :- 2000.05.16
6. උඳන් දිනඹ වා දැනට ඹ වුරුදු :- 1971.08.16 වුරුද ු 51
7. ජඳෞද්ගලික ලිපිනඹ :- 108/3, ඵදුළු පිටිඹ, ඵදුල්ර
8. දුයකථන ංකඹ :- 0714443020
9. ජාතික වැදුනුම්ඳේ ංකඹ :- 712532756V
10. ැටුප් ඳේ ංකඹ :- 533
11. ැටුප් වි්තයඹ(20 භාඹ)
a. භාසික එකාඵද්ධ ැටුඳ :-
b. භාසික ැටුජඳන් සිඹඹට 33 1/3,සිඹඹට 40 සීභා :-
12. ජප්ක්ෂිත ණඹ මුදර :- උඳරිභඹ
13. ණඹ මුදල් ලය කායණඹ :- ණඹ මුදරක ් පිඹවීභ
14. ඉල්ලුම්ඳත තවවුරු කිරිභ දවා මුණා ආති ලිඹකිඹවිලි පිළිඵද වි්තයඹ :-
15. ණඹ ාදන බා ක්‍රභඹ ඹටජේ ජවS ංක 293 දයන යාජය ඳරිඳාරන කක්‍රජල්ඛඹ ඹටජේ ජවS ීට ජඳය
ැටුප් ණඹ මුදරක් ජවS අඳදා ණඹ මුදරක් ජවS රඵාජගන ආේනම් ාන යට එජේ රඵාගේ මුදල් ගණන වා එජේ රඵා ගේ දිනඹ.
ණඹකරුජේ නභ | ජේඹ කයන කාර්ඹාරඹ | මුප මුදර වා දිනඹ රු. ලත | භාසික ාරිකඹ දිනඹ රු. ලත | ජඳ ළිඹ රු. ලත |
භා විසින් ඉවත වන් කය ආති කරුණු තය වා නිැයදි ඵේ, ජභභ ණඹ මුදර රද ජව ේ එඹ ජදන කරුණට වැය ජනේ ජදඹක් කිරිභට ජන ජඹ දන ඵේ,ජභයින් ප්‍රකාල කයමික .
්ථානඹ :- ප්‍රාජද්ය ඹ ජල්කම ් කාර්ඹාරඹ - ජක ශම දිනඹ :- 2023.01.01
..........................................
ඉල්ලුම්කරුජේ ේන
අඹතන ලිපිකර ු ාර්තා
(ජඳෞද්ගලික ලිපිජග නු අශ්‍රජඹනි)
1. ඹදුම්ඳජේ 01 සිට 06 දක්ා වි්තය නිැයදිඹ
2. ජඳෞද්ගලික ලිපිජග නුජව් ............ පිටු නු 20. දිනට තදමික ඒකාඵද්ධ ැටුඳ
(දීභනා වැය)
........................... ..................................
දිනඹ අඹතන ලිපිකරු
ැටුප ් ලිපිකරු ාර්තා (ැටුප් ජරජයඹ නු)
20 දිනට ැටුඳ (ජගන රද)
1. ඒකාඵද්ධ ැටුඳ :-
2. දීභනා :-
3. එකතු :-
4. භාසික ැටුජඳන් 40% ජවS 33 1/3% සීභා :-
5. නිදව් කිරිභ වැය මුප ඩු කිරිම් ප්‍රභාණඹ :-
6. අඳදා ණඹ ාරික මුදර :-
……………………………………. …………………………………….
භාණ්ඩලික නිරධාරී ැටුප් ජරජය ලිපිකරු
දිනඹ :-
ණඹ ජරජය ලිපිකරු ාර්තා
(CC10 ජරජයඹ නු)
1. අඳදා ණඹ ජලේඹ වා ාරික මුදර :-
2. න් යට ජගවු අඳදා ණඹ ඹ කිරිම් අයම්බ කශ දිනඹ වා ාරික මුදල් :-
................................... ...................................
භාණ්ඩලික නිරධාරී ණඹ ජරජර් ලිපිකරු
දිනඹ :-
ණඹ ලිපිකරු ටවන්
ණඹ ජරජර් ලිපිකරුජේ ංක 02 ටවන නු,
1. න් යට ණඹ මුදල් ජගවු දිනඹ :-
2. ජගවු ණඹ මුදර :-
3. න් යට අඳදා ණඹ මුදර රඵා ජගන භා 06 ඉක්භා ආත / නැත. (ණඹ ලිපිකරු ටවන් ංක 02 ැරකිල්රට ගත යුතුඹ.)
4. නුභත කශ වැකි ණඹ මුදර රු: ලත
ද භක ැටුඳ (රු: ............................) ........................
ඩු කශා -තදඟ ණඹ ජලේඹ ........................
5. ණඹ ඒකාඵද්ධ කිරිභ : ........................
දැනට මුළු තදඟ ණඹ ජලේඹ ........................
එකතු කශා - ළුේ ණඹ මුදර ........................
6. ඹ කය ගත යුතු ාරික මුදර (ැටුජඳන් % යි.)
ඳශමු ජඳ ළී ාරිකඹ .......................
7. ැටුජඳන් 40% 33 1/3 සීභා තුර
ඹ කය ගත වැකි දැයි පිරික්සීභ .......................
දැනට මුළු ඩු කිරිම් ප්‍රභාණඹ .......................
ඩු කශා - දැනට ණඹ ාරිකඹ .......................
ඉතිරිඹ .......................
ළුේ ණඹ ාරිකඹ .......................
එකතු කශා - ලුේ ණඹ ජඳ ළිඹ .......................
එකතු .......................
8. ඹදුම්කරු විසින් ඉදිරිඳේ කය ආති ණඹ ඉල්ලුම්ඳත වා දාශ ලිඹවිලි ගිවිසුභ ව ආඳ ඵැඳුම්කයඹ ඳරික්ා කය ඵරන රද තය ඒා නිැයදි වා ම්පුර්ණඹ.
9. රු ණඹ මුදරක් නුභත කශ වැක.
නුභත කිරිභ .. / ඳරි.නි. ට නිර්ජද්ල කශ වැක.
10. නුභැතිඹ / නිජඹSග වා ඉදිරිඳේ කයනු රැජබ්.
11. ආඳ ජල්ඛණඹ නු නිරධාරිඹා ජනේ ණඹ මුදරකට ආඳ වී තිජබ්ද?
එජේ නම් වි්තයඹ :-
ණඹ කරුජේ නභ ජේා කයන කාර්ඹාරඹ ණඹ මුදර ාරිකඹ ජඳ ලිඹ
.......................... ................................. ............. ........... ............
......................... ................................. ............. ........... ............
.........................
දිනඹ :- ණඹ ලිපිකරු
IV ැනි ජක ට | |||
(1) ඉල්ලුම් ඳත්‍රඹ | (5) | නිතිඥ වතිකඹ | |
(2) කාර්ඹාර ාර්තා | (6) | දිවුරුම් ජඳේභ | |
(3) ගිවිසුභ | (7) | ආඳකරු ප්‍රකාලඹ | |
(4) ආඳ ඵැඳුම්කයඹ / ැටුප් වි්තයඹ | (8) | ණඹ ලිපිඹ | |
ඉවත වන් ලිඹකිඹවිලි ක්රභානුකුර ආත. දාශ ජගවිම් කිරිභ භැනවි.
විඹ ලිපිකරු
ඳරික්ා කය නිැයදි ඵට වතික කයමික .
ලාඛා/ප්‍රධාන/ප්‍රධාන ලිපිකරු
නුභත කිරිභ නිර්ජද්ල කයමික
ඳරිඳාරන නිරධාරි / වකාය ධයක්
නුභත කයමික / ජන කයමික
ධයක් / ධයක් ජනයාල්
දිනඹ :-
විශ්‍රාභ ැටුප් ජදඳාර්තජම්න්තු භාලිගාේත
ජක ශම - 10.
විශ්‍රාභ ැටුප් ධයක් ජනයාල්,
අඳදා ණඹ මුදල ් ජඹදවිම ් පිළිඵ ප්රතිඥා.
විශ්‍රාභ ැටුප ් ජදඳාර්තජම්න්තුට නුයුක්ත ප්‍රාජද්ය ඹ ජල්කම ් කාර්ඹාරඹ - ජක ශම ජදඳාර්තජම්න්තුජව් /
කාර්ඹාරජේ ංර්ධන නිරධාරී තනතුජර් ජේඹ කයන ඩබ්ලිව්.ගුණර්ධන භඹා/මික ඹ/ජභඹ න භභ ණඹ
මුදරක ් පිඹවීභ වා අඳදා ණඹ මුදර ඉල්රා සිටින තය එභ කාර්ඹඹ වාභ ජඹ දා ගන්නා ඵට තය වා
ංක බාජඹන් යුක්ත ප්‍රකාල කය සිටිමික .
ේන :-.....................................................
නභ :-.....................................................
දිනඹ :-.....................................................
ජඳ දු අකෘති 272 (F 2*Sin.) 8/78
එක් ඳක්ඹකට ................. 108/3,ඵදුළුපිටිඹ,ඵදුල්ර......................................... ඳදිංචි
........................................ ඩබ්ලිව්. ගුණර්ධන......................................................... ද (ජභභ ඳක්ඹ ජභතද
මික න් ඳසු ණඹ ගන්නා ඹයි වදුන්නු රඵන තය,ඳද ම්ඵන්ධඹ නු කාල රැජඵන තන්තද ඹජථSක්ත
................................... ඩබ්ලිව්. ගුණර්ධන.................................... ද (ඔහුජේ උරුභක්කායජඹS ද ජඳ ල්භඃකායජඹS ද ද්මික නි්ත්රාසිකායජඹSද එභ ඳාෙජඹන් දව් විඹ යුතු වා එභ ඳාෙඹට ආතුශේ විඹ යුතු
න්නාව.) නික් ඳක්ඹට (ජභතද මික න් ඳසු අණ්ඩු ඹයි වඳුන්නු රඵන) ශ්‍රී රංකා ජනයජ අණ්ඩු ජනුජන් වා ජනුට ජභතද රා ක්‍රිඹා කයන අණ්ඩු විසින් ඵරඹ ඳයන රද
.......................................................................................................................... නිරධාරිඹා ද සිට එභ
ජදඳක්ඹ තය ජභතද ඳවත වන් දින වා ද්ර ආති කය ගන්නා රද ගිවිසුභයි.
1. ...............................................................................................................................................
වා ණඹ ගන්නාට ලය ආති රුපිඹල් ට
ජන ැඩි මුදරක් ර් 20.............. ක්වු ........................... භ ැනිදා ජවS ඊට ජඳය ණඹ ගන්නාට
ණඹට දීභට අණ්ඩු එකඟ ජව්.
2. වන් කය ආති කාර්ඹඹ වා ණඹ ගන්නා විසින් එභ ණඹ මුදර ජඹදවිඹ යුතු තය, ජභභ ගිවිසුභ ඹටජේ අණ්ඩු විසින් ණඹ ගන්නාට ජදන රද ම්පුර්ණ මුදර භ එභ කාර්ඹඹ වා ජඹ දන රද ඵ ඔප්පු කයන ලිඹවිලි, අණ්ඩු විසින් ඵරඹ ජදනු රැබු නිරධාරිඹා ජවS ඔහුජේ ඵරඹ රේ නිජඹSජිතඹා ජත ර් 20............ක්වු.....................................භ ැනි දින ජවS ඊට ජඳය ඳරික්ා කිරිභ පිණි ඉදිරිඳේ
කශ යුතුඹ.
3. රුපිඹල් ................................... ක් න එකී මුදර සිඹඹට..........................................................
(සිඹඹට ) ක් න ාර්ෂික ජඳ ළිඹක් ද ආති එක් එක් භාඹක ඳශමුැනිදාට ජගවිඹ
යුතු රුපිඹල්................................... ඵැගින් වු ජක ට් ........................... කින් ව
රුපිඹල්.............................................වු එක් ජක ටකින් ද අණ්ඩුට අඳසු ජගන ඵටේ ජභභ
ජක ට්ලින් ඳශමුැන්න,එනම් 20 ............ ර්ජේ ................................. භාජේ ජක ට් මුදර ඊශඟ............................... ................................... භ............................ැනිදා ජවS ඊට ජඳය ජගන්නටේ
ණඹ ගන්නා ජභයින් ගිවි එකඟ ජව්.
අණ්ඩුජව් ජේකජඹකු ලජඹන් තභාභ ජගවිඹ යුතු ආති ැටුජඳන් ඉවත කී ජක ට් මුදර භා් ඳතා
ඩුකය ගැනිභට ණඹ ගන්නා විසින් බාණ්ඩාගායජේ නිජඹSජය ජල්කම් වට ජභයින් ඵරඹ ඳයනු රඵන තය ජභභ ගිවිසුජම් ඳාර්ල්කරුන් විසින් ජනය නය ලජඹන් ඳවත වන් ප්‍රකායද ගිවිගන්නා රැජබ්.
එනම් :-
I. ණඹ ගන්නා තදුයටේ අණ්ඩුජව් ජේකජඹකු ජන න කල්තද; ජවS
II. ණඹ ගන්නා මික ඹ ගිඹ විට; ජවS
III. xx xxxxx xxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxxxx xx xxxx ේ
එවිට එභ ණඹ මුදර ම්පුර්ණජඹන් ජවS එකට ඉන් ඹ විඹ යුතු ආති ඹම් මුදල් ජක ටක් ජව් නම් එඹ ජවS ීට ප්රතිවිරුද්ධ ජභභ ගිවිසුජම් කුභක් වන් වුජේ වු ද ඒ ජන රකා අණ්ඩුට වාභ ජගවිඹ යුතු
න්ජන් ඹ.
(. පි. ඵ. )
xx xxxxxx xxxxxx ඹජථSක්ත ඳාර්ල්කරුන් විසින් ජභතද ඳවත වන් ්ථානඹන්තද දී ව දිනඹන්තද දී ජභඹට ්කීඹ ේන් තඵන්නට ජඹදුණා ආත.
ඹාජථSක්ත............................ ඩබ්ලිව්.ගුණර්ධන...................................................xxxxxx xxxx
............විසි තුනක්....... ක්වු .............ජනාරි.................. භ ..............ඳශමු ැනිදා
විශ්‍රාභ ැටුප ් ජදඳාර්තජම්න්තුට නුයුක්ත ප්‍රාජද්ය ඹ ජල්කම ් කාර්ඹාරඹ - ජක ශම දී ේන් තඵන රදී.
ේන:- .....................................
(ණඹ ගන්නා)
ෑභ තිේ ඉයක් තදත ජප්ලිඹකභ දකුණු ඳ ජකරජර් ණඹ ගන්නාජේ ජකටි ේන ජඹ දන්න.
ාක්ෂිකරු න ඉදිරිපිට දීඹ.
ාක්ෂිකරුජේ ේන:- ................................................
ලිපි ජඹ මු:- ....................................................................................................
...................................................................................................
....................................................................................................
යක්ා:- ...........................................................................................................
ණඹ ගන්නාජේ
ේනට
ාක්ෂිකරුජකු
...................................................................................(අණ්ඩුජව් ඵරඹ ඳැරුණු නිරධාරිඹා) විසින්
ජදදව්................................ ක්වු ........................................ භ ැනිදා
.................................................................................. දී ේන් තඵන රදී.
ේන :- ...........................................
(අණ්ඩුජව් ඵරඹ ඳැයණු නිරධාරිඹා)
(ඉවත කී ප්‍රකාය අණ්ඩු ජනුජන්)
ාක්ෂිකරු න ඉදිරිපිට දී ඹ.
ේන :- ...................................................................................................
ලිපි ජඹ මු :- ...................................................................................................
...................................................................................................
යක්ා :- ...................................................................................................
විශ්‍රාභ ැටුප ් ඳරිර්තනඹ කිරිභ වා ජදනු රඵන
රංග ු කශ ජන වැකි ජඳ ජය න්ද ු ප්‍රකාලඹ
විශ්‍රාභ ැටුප් ජදඳාර්තජම්න්තුජව් ................ ංර්ධන නිරධාරී................... තනතුජර් ජේඹ කයන
................... ඩබ්ලිව්. ගුණර්ධන...................................... න භට ......... ණඹ මුදරක ් පිඹවීභ වා
ජදන රද ණඹ මුදජරන් අඳසු ජගවිභට ඉතිරි ආති මුදල් භා යජජේ ජේජඹන් විශ්‍රාභ ගන්නා ්ථා න විට
ම්පුර්ණජඹන් ජගා නිභ කයන ඵට භභ ජභයින් ජඳ ජය න්දු ජමික . එජේ කිරිභට භට ජන වැකි වුජව ේ,භාජේ විශ්‍රාභ ැටුප් ඳරිර්තනඹ කිරිජම් භනාඳඹ භා ඳාවිච්චි ජක ට එජේ ජගවීභට ඉතිරි තිජඵන මුළු මුදරභ භට රැබිඹ වැකි ඳරිර්තන විශ්‍රාභ ැටුජඳන් ඹ කය ගැනිජම් ඵරඹ විශ්‍රාභ ැටුප් ධයක් ජනයාල් ජත ඳයමික .
......ජදදව් විස ි තුනක්.................... ක්වු ............... ජනාරි.................. භ ..........ඳශමු........... ැනි දින විශ්‍රාභ ැටුප ් ජදඳාර්තජම්න්තුට නුයුක්ත ප්‍රාජද්ය ඹ ජල්කම ් කාර්ඹාරඹ - ජක ශම දී ඉවත
වන්.................. ඩබ්ලිව්.ගුණර්ධන න භා ේන් කයන රදී.
......................................................
ප්‍රකාල කයන තැනැේතාජේ ේන
ඳවත වන් ාක්ෂිකරු ඉදිරිපිටදීඹ.
ණඹ ගන්නාජේ ේනට ාක්ෂිකරුජකු
ේන :- ................................................. ....... ....... .......
නභ :- ..........................................................................
ලිපිනඹ :- ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
ආඳකරු ප්‍රකාලඹ
ංක 293 යාජය ඳරිඳාරන කක්‍රජල්ඛඹ ඹටජේ ...............අඳදා....................... ණඹ මුදරක් ජගවීභ වා
................. ඩබ්ලිව්. ගුණර්ධන භඹා/මික ඹ/ජභඹ ජනුජන් ජඹSජිත ආඳකරු න
.......................................................................................................... භවතාජේ / භවේමික ඹජේ/
ජභනවිඹජේ ප්‍රකාලඹ.
1. ආඳකරුජේ ම්පුර්ණ නභ : .....................................................................................................
2. ආඳකරු දයණ තනතුය : ...........................................................................................................
3. ජේඹ කයන කාර්ඹාරඹ : .......................................................................................................
4. මුල් ඳේවීජම් දිනඹ : ...............................................................................................................
(i). ්ථිය වා විශ්‍රාභ ැටුප් යතදත : ........................................................................................
(ii). ්ථිය වා විශ්‍රාභ ැටුප් තදත : .......................................................................................
5. උඳන් දිනඹ : ..........................................................................................................................
6. ජේඹ දීර්ඝ කය ආතිනම් ඒ කදා ජතක්ද? : ............................................................................
7. ඔඵට විරුද්ධ විනඹානුකුර ක්‍රිඹා භාර්ගඹක් ගනු රඵමික න් ඳතීද? : ................................................
................................................................................................................................................
8. දැනට රඵන ැටුප් වි්තයඹ (20. භාඹ)
(i). භාසික ඒකාඵද්ධ ැටුඳ : ..............................................................................................
(ii). ැටුප් සිඹඹට 40 ජවS 33 1/3 සීභා : ...........................................................................
(iii). ඉවත සීභාට ගැජනන දැනට ආති මුලු ඩු කිරිම් ප්‍රභාණඹ : .............................................
...................................................................................................................................
(iv). සීභා තුර ඹ කය ගත වැකි ඉතිරි මුදර : ........................................................................
9. දැනට ණඹ කරුජකු ලජඹන් ණඹ ගැති නම් ජගවිභට
ආති මුලු තදඟ ණඹ ජලේඹ..........................................................................................................
10. යජජේ මුදරකට දැනටභේ ආඳකරුකු ලජඹන් ඵැදි ආේනම් ඳවත වි්තය :
ප්‍රධාන ණඹ කරුජේ නභ | තනතුය | පිඹවිභට ආති ජලේඹ | භාසික ාරික මුදර |
I. ........................ | ................... | ............................. | ......................... |
II. ........................ | ................... | ............................. | ......................... |
III. ........................ | ................... | ............................. | ......................... |
IV. ........................ | ................... | ............................. | ......................... |
11. xxxxxxxxx ලිපිනඹ : ................................................................................................................
භා විසින් ඉවත වන් කය ආති ජත යතුරු තය වා නියදි ඵේ, විශ්‍රාභ ැටුප් ජදඳාර්තජම්න්තුජව් ... ංර්ධන නිරධාරී......................................................... තනතුය / තනතුයක් දයණ
........................ඩබ්ලිව්. ගුණර්ධන.............................................. භවේමික ඹ/ජභජනවිඹ ඉල්ලුම් කය
තිජඵන රු: ................................................................ ණඹ මුදල් ජනුජන් ආඳකරු ලජඹන් ේන් කිරිභට භා එකඟ න ඵේ ජභයින් ප්‍රකාල කයමික .
්ථානඹ : .............................................
xxxx : .............................................
..................................
(ආඳකරුජේ ප්‍රකාලඹ)
ප්‍රකාලජඹතද 1 සිට 7 දක්ා ජේදඹන්තද වා 10 වි්තය නිරධාරිඹාජේ ජඳෞද්ගලික ලිපි ජග නු ජේා ටවන්
නු නිැයදියි.
දිනඹ:- ............................................
ප්‍රකාලජඹතද 8 ැනි ජේදඹ ඹටජේ වි්තය නිැයදියි.
...............................................
i. අඹතන ලිපිකරුජේ ේන
දිනඹ:- ................................................
ජදඳාර්තජම්න්තු ප්‍රධානිඹාජේ ාර්තා
..............................................
ii. ැටුප් ලිපිකරුජේ ේන
ජඹSජිත ආඳකරු න.........................................................................භඹා/මික ඹ/ජභඹ ම්ඵන්ධජඹන් ඳසු පිජේ වන් වි්තය නිැයදියි.ඔහු/ආඹ ආඳකරුජකු ලජඹන් පිළිගැනීභට සුදුසු වා ජඹSගය පුද්ගරජඹකි.
...........................................
iii. ජදඳාර්තජම්න්තු ප්‍රධානිඹා
දිනඹ:-...................................
කාර්ඹාර ටවන්
ආඳකරු පිළිගත වැක / ජන වැක
ආඳකරු පිළිගනී.
.............................................
ණඹ ලිපිකරු
.............................................
ණඹ නුභත කයන රදි.
ආඳකරු විශ්‍රාභ ැටුප් ජදඳාර්තජම්න්තුට නුයුක්ත ජේ ඹ ජන කයන නිරධාරිජඹකු නම්, i , ii වා iii කරුණු ආඳකරු ජේ ඹ කයන අඹතනජඹන් ේන් කය, වතික කයන රද ැටුප් විතයඹක් ද භඟ ඉදිරිඳේ කර යුතුයි.
සිඹලු ජදනා විසින් ජභයින් දැනගත යුතුයි
ජඳ දු 158
General 158 (F 2 Sin & Eng) 7/83
දැනට..................විශ්‍රාභ ැටුප්........................ජදඳාර්තජම්න්තුජතද නියුක්ත........108/3, ඵදුළු පිටිඹ, ඵදුල්ර ....
.............................................................................................ඳදිංචි........ ඩබ්ලිව්. ගුණර්ධන න
භභ ද ආඳකායඹා ලජඹන් (ජභතද ේන් කයන).................(ආඳකරුජේ ලිපිනඹ) ඳදිංචි
.............. (ආඳකරුජේ නභ) න භභ ද (ජභතද මික න් ඳසු එකී ජනයජඹ ඹයි වඳුන්නු රඵන)
ශ්‍රී රංකා ප්‍රජාතාන්්‍රික භාජාදි ජනයජඹට ඉල්ලු විජටක එකී ජනයජජේ රංගු මුදලින් රුපිඹල්...........................
....................................................නිසි ජර වා තය ජර ජක ශම දී ජගන ඵට ඳ ජදජදනා එක් ද තනි තනි ද ඵැජන තය පිළිජලින් ඳජේ උරුභක්කාය ජඳ ල්භඃකාය ද්මික නි්ත්රායිකායඹන් සිඹලු ජදනා එක් ද ඔවුන් එක් එක්ජකනා ජන් ජන් ද ජභයින් ඵැ තඵමු.
තද එකී ආඳකායඹා න..........(ආඳකරුජේ නභ)..........භභ ජභජේ ඵැජන්ජන් ජඵනිපිකියුම් ඔර්ඩිනි් ජයු එක්්කයිජඹSනි් නභැති පිළිජලින් ඹකය ගැනීජම් ප්‍රජඹSජන ද නීතිඹ නු ආඳකායඹන්ට තදමික ජසු ප්‍රජඹSජන
යප්රාද වා යාතිජර්කඹන් ද ජභයින් ේවැය දභමික නි.
ර් 20...විසිතුනක්.....ක් වු.........ජනාරි.........භ.......ඳශමු......ැනි ජම් දින ප්‍රා.ජල්. කාර්ඹාරඹ
ජක ශම දී ේන කයන රදී.
එකී ජනයජජේ ජේජඹතද නියුක්ත නිරධාරිඹකු ලජඹන් තභා රඵන ැටුජඳන් භා්ඳතා කඳාගත වැකි න ජක ට් ලජඹන් ර්ඹකට සිඹඹට ඵැගින් වු ජඳ ලිඹකුේ භග අඳසු ජගවිජම් ප්‍රකාිතත ජඳ ජය න්දු
පිට........ණඹ මුදක් පිඹවීභ වා ප්‍රධාන xxxxx xxxxxx xxx xxxxxxxx ණඹක් රඵාජගන ආති ජවයින්
ඉවත කී ඵැඳුම්කයජේ ජවේ ජඳ ජය න්දු ඳත්‍රජේ ග ගැී නම් ඉිනන් ප්‍රධාන ණඹකරු විසින් ඹට කී ඳරිදි ණඹට ගන්නා රද එකී මුදර ඉවත කී ජඳ ලිඹේ භග රුපිඹල් ......................................... ඵැගින් වු ද ඔහුජේ ැටුජඳන්
කඳාගත වැක්කා වු ද භාසික ජක ට් ........................................ කින් නිසි ජර වා තය ජර එකී ජනයජඹට
ජගවුජව ේ ජවS ජේජඹන් ් කිරීභ ජවS, ඉල්රා වීභ ජවS ජනඹම් කරුණක් ජවS ජවේතු ජක ටජගන ඔහු එකී
xxxxxxx xxxxxxxxx නම් ප්‍රධාන ණඹකරු විසින් ජවS ඔහුජේ ආඳකරු විසින් ජවS එකී ණඹ මුදජරන් ප්‍රධාන ණඹකරු විසින් ජගවිඹ යුතු ඉතිරි වී තිජඵන මුල් මුදර එකට තදඟ තිබුණා වු ද,ජගවිඹ යුතු වු ද ජඳ ලිඹේ භග ම්පුර්ණජඹන් එකී ජනයජඹට ජගවුජව ේ එවිට ජම් ඵැඳුම්කයඹ ජවේ ජඳ ජය න්දු ඳත්‍රඹ රංගු නි්ප්රව ඹන ඵ වා එජ ජන ජගවුජව ේ ජම් ඵැඳුම්කයඹ ජවේ ජඳ ජය න්දු ඳත්‍රඹ ම්පුර්ණ ඵර තදත ද ක්‍රිඹාේභක ද ඳතින ඵ ඹ.
ීට ාකය පිණි ජභතද වන් ඳාර්ලකායඹන් විසින් ර් 20..විසිතුනක්.ක් වු...xxxxxx......භ....ඳශමු.....
ැනි ජම්දින ඵැඳුම්කයඹට ේන් කයන රදී. ප්‍රධාන ණඹකරුජේ ේනට ාක්ෂි
1. ......................................................... .......................................
2. ......................................................... ප්‍රධාන ණඹකරුජේ ේන
ආඳකරුජේ ේනට ාක්ෂි
1. ......................................................... .......................................
2. ......................................................... ආඳකරුජේ ේන
ඉවත කී ඵැඳුම්කයඹ ේන් කිරීභට ජඳය “ජඵනිපිකියුම් ඔර්ඩිනි් ජයු එක්්කයිජඹSනි්” ඹන ඳාෙජේ දව ද එභ ප්‍රජඹSජනඹ ේවැය දැීජම් විඳාකඹද භා විසින් ම්පුර්ණජඹන් ජේරුම් ගන්නා රද ඵ භභ ජභයින් ප්‍රකාල කයමික .
.......................................
ආඳකරුජේ ේන
දිනඹ.......................................
ෑභ තිේ ඉයක් තදත ජප්ලිඹකභ දකුණු ඳ ජකරජර් ණඹ ගන්නා ද ම්ඳ ජකරජර් ආඳකරුද ජකටි
ේන් ජඹ දන්න.