Villkor 2024

348

Villkor 2024

Fortsättningsförsäkring 1

Fortsättningsförsäkring 2

Fortsättningsförsäkring 1 och 2

Akademikerförsäkring ¬– Gruppavtal 71200 och 71250

Villkor 2024-01-01

I AB Akademikerförsäkring i Stockholms gruppavtal med Skandia ingår flera olika gruppförsäkringar. Vil- ka gruppförsäkringar som den försäkrade omfattas av framgår av försäkringsbeskedet. AB Akademiker- försäkring i Stockholm, xxx.xx 556463-0035, kallas nedan i löpande text för enbart Akademikerförsäk- ring.

Vem är försäkringsgivare?

Livförsäkringsbolaget Skandia ömsesidigt, xxx.xx 516406-0948, är försäkringsgivare för

• sjukförsäkring

• tillval sjukkapital

• förtidskapitalförsäkring

• trygghetskapitalförsäkring med diagnosförsäkring.

Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ), xxx.xx 502017-3083, är försäkringsgivare för

• hälsoförsäkring grupp (ingår i sjukförsäkring).

Livförsäkringsbolaget Skandia ömsesidigt och För- säkringsaktiebolaget Skandia (publ) kallas gemen- samt nedan i löpande text för enbart Skandia.

Adress till försäkringsgivarna: 106 55 Stockholm

Övriga adresser till Skandia med mera finns i kapitel 8.

Vem är försäkringsadministratör?

Akademikerförsäkring hanterar på uppdrag av Skan- dia viss administration avseende denna gruppför- säkring och till viss del fortsättningsförsäkring.

Definitioner

I dessa villkor menas med:

Ansvarstid

den tid under vilken ersättning kan lämnas för varje försäkringsfall.

Arbetsinkomst

lön i pengar för eget förvärvsarbete från anställning, som den försäkrade får som arbetstagare och som utgör skattepliktig inkomst av tjänst i Sverige. Med arbetsinkomst avses också ersättning i pengar för eget förvärvsarbete från aktiv näringsverksamhet, som den försäkrade får som delägare i handelsbo- lag eller enskild näringsidkare och som utgör skatte- pliktig inkomst av näringsverksamhet i Sverige. Med arbetsinkomst avses inte ersättning som den för- säkrade får på grund av arbetslöshet, arbetsmark- nadspolitiska program, aktivitetsstöd, omställning, studier, arbetsskada, omvårdnad av närstående, nedsatt arbetsförmåga, eller liknande ersättningar eller sociala förmåner.

Bestående nedsatt arbetsförmåga

att förmågan att försörja sig själv genom förvärvs- arbete på arbetsmarknaden är långvarigt nedsatt på grund av sjukdom eller olycksfall. Som utgångs- punkt föreligger bestående nedsatt arbetsförmåga från och med den dag den försäkrade har rätt till aktivitetsersättning eller sjukersättning enligt För- säkringskassans beslut. Ett sådant beslut innebär dock inte med automatik att en bestående nedsatt arbetsförmåga föreligger. Särskilda omständigheter i det enskilda fallet kan medföra att Skandia gör en

självständig bedömning av huruvida arbetsförmågan är bestående nedsatt eller ej.

Diagnos

bestämning av sjukdom, skada, störning eller för- ändring i kroppsfunktion.

Fullt arbetsför

att den försäkrade

kan fullgöra sitt vanliga arbete utan undantag

inte får ersättning som har samband med egen sjukdom, skada eller funktionshinder, eller har vilande sådan ersättning

inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, lönebidragsan- ställning eller liknande.

Fysioterapeut

Yrkestiteln var tidigare sjukgymnast, men är från och med den 1 januari 2014 fysioterapeut.

Försäkringsbesked

besked som utfärdas för gruppförsäkring och som ger en översiktlig information om vad försäkringen omfattar.

Försäkringsfall, tidpunkt för

• sjukförsäkring

– sjukersättning – vid sjukperiodens början

– krisförsäkring – då kriterierna för allvarlig sjukdom har uppfyllts enligt punkt 2.2.1

– hälsoförsäkring grupp – när det föreligger risk för nedsatt arbetsförmåga som beror på att den försäkrades fysiska och/eller psykiska funktionsförmåga påvisbart för sämrats.

– tillval sjukkapital – när månatlig ersättning från sjukförsäkringen utbetalats i 4 år och Försäkringskassan beviljat sjukersättning om minst 25 %

• förtidskapitalförsäkring – då bestående nedsatt arbetsförmåga till minst 50 % inträtt före fyllda 62 år

• trygghetskapitalförsäkring

– trygghetskapital – då bestående nedsatt arbetsförmåga inträtt eller då den försäk rade haft en nedsatt arbetsförmåga till minst en fjärdedel under en sammanhäng- ande period om 3 år eller totalt 3 år under en 5-årsperiod

– diagnosförsäkring - då diagnos fastställts/ operationen genomförts.

Försäkringstid

den tid den försäkrade omfattas av en gruppförsäk- ring i Skandia.

Gruppförsäkring, fortsättningsförsäkring eller försäkring

en frivillig gruppersonförsäkring som omfattas av gruppavtalet.

Karenstid

den tid en sjukperiod ska pågå innan en gruppmed- lem får rätt till ersättning.

Kristerapi

psykologbehandling i samband med traumatisk hän- delse som syftar till att få individen att förstå och bemästra den uppkomna situationen.

Make

den som den försäkrade är gift med. I begreppet make ingår även den försäkrades är registrerade partner.

Nedsatt arbetsförmåga

att den försäkrade på grund av sjukdom eller olycks- fall inte kan utföra sitt vanliga arbete eller annat lämpligt arbete och Försäkringskassan har beslutat

om rätt till sjukpenning. Särskilda omständigheter i det enskilda fallet kan medföra att Skandia gör en självständig bedömning av huruvida arbetsförmågan är nedsatt eller ej.

Olycksfallsskada

den kroppsskada som den försäkrade ofrivilligt drabbats av genom en plötslig yttre händelse och som krävt läkarbehandling på sjukhus/vårdcentral alternativt hos tandläkare (olycksfall).

Med olycksfallsskada jämställs skada på grund av förfrysning, värmeslag eller solsting, samt vridvåld mot knä, hälseneruptur och smitta till följd av fäs- tingbett (borreliainfektion eller TBE) även om detta inte drabbat den försäkrade genom en plötslig yttre händelse.

Skadan anses i dessa fall ha inträffat den dag första symtom visat sig.

Med olycksfallsskada menas inte skada på grund av

• överansträngning eller förslitning

• smitta genom bakterier, virus eller annat smitt- ämne (dock med undantag för borreliainfektion eller TBE på grund av smitta till följd av fästing- bett), inte heller smitta eller förgiftning genom mat eller dryck

• att medicinska preparat använts eller på grund av ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring

• kärnexplosion eller radioaktiv strålning (atom- kärnreaktion).

För tandskador finns det särskilda begränsningar.

Premieperiod

den tid som premie betalas för.

Prisbasbelopp

det prisbasbelopp som fastställts enligt 2 kap. 7§ socialförsäkringsbalken (2010:110).

Registrerad partner

person som den försäkrade har låtit registrera part- nerskap med och under förutsättning att partner- skapet inte har omvandlats till äktenskap. Registre- rad partner ingår i begreppet make i dessa villkor, se definition make ovan.

Sambo

person som stadigvarande bor tillsammans med en

annan person i ett parförhållande och har gemen- samt hushåll, under förutsättning att ingen av dem är gift eller registrerad partner.

Sjukdom

en sådan försämring av hälsotillståndet som påvis- bart försämrat den försäkrades fysiska eller psykis- ka funktionsförmåga. Med sjukdom avses inte en olycksfallsskada eller frivilligt orsakad kroppskada.

Sjukperiod

den tid under vilken en försäkrad drabbats av ned- satt arbetsförmåga med minst 25 procent.

Vård

medicinsk åtgärd som innefattar kontroller, utred- ning, behandling, rådgivning eller omvårdnad som utförs av vårdgivare.

1. Gemensamma bestämmelser

1 Grundläggande förutsättningar

1.1.1 Gruppavtalet

Till grund för fortsättningsförsäkringen ligger ett avtal – gruppavtalet – mellan Skandia och Akademi- kerförsäkring.

Ett gällande gruppavtal är en förutsättning för att en enskild försäkring ska kunna finnas.

En uppsägning från Akademikerförsäkrings eller Skandias sida gäller gentemot samtliga försäkrade.

Följande gruppavtal omfattas av detta försäkrings- villkor:

• Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 0, Xxxxxxxxxx 00000

– gäller för den som

– den 31 december 2018 var försäkrad gruppmedlem eller medförsäkrad till grupp medlem enligt Akademikerförsäkrings gruppavtal i Movestic och omfattats av sjuk försäkring och ev. tillval sjukkapital,

– den 1 januari 2019 inte var fullt arbetsför, och

– erhåller eller kommer att erhålla ersätt- ning från Movestics sjukförsäkring och ev. tillval sjukkapital

och

– blir fullt arbetsför.

• Fortsättningsförsäkring 2, Gruppavtal 71250

– gäller för den som

– den 31 december 2018 var försäkrad gruppmedlem eller medförsäkrad till grupp medlem enligt Akademikerförsäkrings gruppavtal i Movestic och omfattats av förtidskapitalförsäkring eller sjukförsäkring och ev. tillval sjukkapital,

– den 1 januari 2019 inte var fullt arbetsför,

och

– inte erhåller eller kommer att erhålla er- sättning från Movestic enligt Movestics för säkringsvillkor.

1.1.2 Försäkringsavtalet

Försäkringsavtal om fortsättningsförsäkring ingås mellan Skandia och gruppmedlemmen på grundval av gruppavtalet.

Försäkringsavtal löper från dagen efter anslutning till nästkommande förfallodag. Förfallodag för denna försäkring är den 1 januari.

Om inte försäkringsavtalet sägs upp av någon av parterna, förlängs det på de villkor som Skandia anger med 1 år i taget.

1.1.3 Försäkringsvillkor

Dessa villkor gäller från och med den 1 januari 2024. Villkoren utfärdas inte varje år utan endast om någon förändring sker. För försäkringsavtalet gäller dessutom vad som anges i

• försäkringsbeskedet

• gruppavtalet

• försäkringsavtalslagen och övrig svensk lag.

Ett försäkringsfall regleras enligt de villkor som gäller när försäkringsfallet inträffar om inte annat framgår nedan.

Vid förlängning av försäkringsavtalet har Skandia rätt att ändra försäkringsvillkoren och premierna. En ändring av villkoren träder i kraft vid gruppavtalets förfallodag.

Skandia ska meddela ändringen senast då fakturan med krav på premien skickas ut.

Skandia har även i övrigt rätt att ändra villkoren för försäkringsavtalet under försäkringstiden, om för- utsättningarna för avtalet förändras genom ändrad lagstiftning eller annan författning, ändrad tillämp- ning av lag eller annan författning eller genom myn- dighets föreskrift. Detsamma gäller om försäkrings- tagaren grovt åsidosatt sina plikter eller det annars finns särskilda skäl för en ändring. En sådan ändring börjar gälla efter att Skandia sänt meddelande om de nya villkoren, eller vid den tidpunkt som följer av lag.

En domstolsprövning av dessa villkor ska ske vid svensk domstol.

1.1.4 Vem är gruppmedlem, försäkringstagare och försäkrad?

Gruppmedlem

• Gruppavtal 71200 – Gruppmedlem är den som tillhör den grupp som bestäms av gruppavtalet, dvs. den som

– den 31 december 2018 var försäkrad gruppmedlem enligt Akademikerförsäkrings gruppavtal i Movestic och omfattats av sjukförsäkring och ev. tillval sjukkapital,

– den 1 januari 2019 inte var fullt arbetsför, och

– erhåller eller kommer att erhålla ersätt-

ning från Movestics sjukförsäkring och ev. tillval sjukkapital och

– blir fullt arbetsför.

• Gruppavtal 71250 – Gruppmedlem är den som tillhör den grupp som bestäms av gruppavtalet, dvs. den som

– den 31 december 2018 var försäkad gruppmedlem enligt Akademikerförsäkrings gruppavtal i Movestic och omfattats av förtidskapitalförsäkring eller sjukförsäkring och ev. tillval sjukkapital,

– den 1 januari 2019 inte var fullt arbetsför, och

– inte erhåller eller kommer att erhålla er-

sättning från Movestic enligt Movestics för- säkringsvillkor.

Medförsäkrad

• Gruppavtal 71200 – Medförsäkrad är en grupp-

medlems make eller sambo som har rätt att anslutas till försäkring och därmed är försäkrad enligt dessa villkor, dvs. den som

– den 31 december 2018 var medförsäk- rad till gruppmedlem enligt Akademiker försäkrings gruppavtal i Movestic och om- fattats av sjukförsäkring och ev. tillval sjuk kapital,

– den 1 januari 2019 inte var fullt arbetsför, och

– erhåller eller kommer att erhålla ersätt-

ning från Movestics sjukförsäkring och ev. tillval sjukkapital och

– blir fullt arbetsför.

• Gruppavtal 71250 – Medförsäkrad är en grupp- medlems make eller sambo som har rätt att anslutas till försäkring och därmed är försäkrad enligt dessa villkor, dvs. den som

– den 31 december 2018 var medförsäk- rad till gruppmedlem enligt Akademiker försäkrings gruppavtal i Movestic och om- fattats av förtidskapitalförsäkring eller sjuk- försäkring och ev. tillval sjukkapital,

– den 1 januari 2019 inte var fullt arbetsför, och

– inte erhåller eller kommer att erhålla er-

sättning från Movestic enligt Movestics för- säkringsvillkor.

Försäkringstagare

Försäkringstagare är den som ansökt om fortsätt- ningsförsäkringen.

Försäkrad

Försäkrad i fortsättningsförsäkringen är den person på vars liv eller hälsa en försäkring gäller.

1.1.5 Vem har rätt att anslutas till försäkringen?

Gruppavtal 71200

Följande personer har rätt att anslutas till fortsätt- ningsförsäkring 1 under förutsättning:

• Gruppmedlem och medförsäkrad enligt punkten

1.1.4 ovan som omfattats av

– Sjukförsäkring och ev. Tillval Sjukkapital

1. att gruppmedlemmen och/eller den medförsäk- rade per den 31 december 2018 är försäkrad och ansluten till en sjukförsäkring och ev. tillval sjukka- pital enligt Akademikerförsäkrings gruppavtal med Movestic,

2. att gruppmedlemmen och/eller den medförsäkra- de per den 1 januari 2019 inte är fullt arbetsför och att den försäkrade erhåller eller kommer att erhålla ersättning från Movestics sjukförsäkring, dvs. att sjukperioden vid denna tidpunkt varar längre än

3 månader och att den försäkrade uppnått eller kommer att uppnå karenstiden för ersättning från Movestics försäkring, och

3. att gruppmedlemmen och/eller den medförsäkra- de blir varaktigt fullt arbetsför.

Ansökan om fortsättningsförsäkring 1 ska göras till Skandia via Akademikerförsäkring inom 3 månader från den dag den försäkrade blir fullt arbetsför.

Gruppavtal 71250

Följande personer har rätt att anslutas till fortsätt- ningsförsäkring 2 under förutsättning:

• Gruppmedlem och medförsäkrad enligt punkten

1.1.4 ovan som omfattats av

– Sjukförsäkring och ev. Tillval Sjukkapital

Vid sjukskrivning utan rätt till ersättning från Moves- tics sjukförsäkring

1. att gruppmedlemmen och/eller den medförsäk- rade per den 31 december 2018 är försäkrad och ansluten till en sjukförsäkring och ev. tillval sjukka- pital enligt Akademikerförsäkrings gruppavtal med Movestic, och

2. att gruppmedlemmen och/eller den medförsäk- rade per den 1 januari 2019 inte är fullt arbetsför och som på grund av Movestics försäkringsvillkor inte kan erhålla eller kommer att erhålla ersättning för den nedsatta arbetsförmågan från Movestics sjukförsäkring och ev. tillval sjukkapital.

Vid vilande eller annan ersättning

1. att gruppmedlemmen och/eller den medförsäk- rade per den 31 december 2018 är försäkrad och ansluten till en sjukförsäkring och ev. tillval sjukka- pital enligt Akademikerförsäkrings gruppavtal med Movestic, och

2. att gruppmedlemmen och/eller den medförsäk- rade per den 1 januari 2019 inte är fullt arbetsför och har ett gällande beslut om xxxxxxx eller annan

ersättning från Försäkringskassan.

Förtidskapitalförsäkring

1. att gruppmedlemmen och/eller den medförsäk- rade per den 31 december 2018 är försäkrad och ansluten till en förtidskapitalförsäkring enligt Akade- mikerförsäkrings gruppavtal med Movestic och inte erhållit utbetalning av förtidskapital motsvarande 100 % bestående nedsatt arbetsförmåga, och

2. att gruppmedlemmen och/eller den medförsäkra- de per den 1 januari 2019 inte är fullt arbetsför.

1.1.6 Hur kan man anslutas till försäkringen?

Anslutning till fortsättningsförsäkringen sker genom egen anmälan.

Med egen anmälan menas att den som ska försäk- ras ansöker om fortsättningsförsäkring och uppfyller gällande hälsokrav. Se punkten 1.1.7.

1.1.7 Krävs någon hälsoprövning vid anslutning till försäkringen?

Gruppavtal 71200

Den försäkrade måste vara fullt arbetsför för att teckna fortsättningsförsäkring 1.

Gruppavtal 71250

Det krävs ingen hälsoprövning för att teckna fortsätt- ningsförsäkring 2.

1.1.8 När börjar försäkringen gälla?

Fortsättningsförsäkringen gäller från och med dagen efter anmälan om anslutning till försäkringen görs till Skandia via Akademikerförsäkring under förut- sättning att ansökan beviljas.

1.1.9 Hur länge gäller försäkringen?

Försäkringen gäller längst till och med utgången av den månad då den försäkrade fyller 65 år.

En fortsättningsförsäkring gäller längst till dess den försäkrade gruppmedlemmen eller den medförsäk- rade uppnår slutåldern för respektive försäkring. För förtidskapitalförsäkring är slutåldern vid utgången av den månad den försäkrade fyller 62 år. För sjuk- försäkring, tillval sjukkapital och trygghetskapital- försäkring är slutåldern vid utgången av den månad den försäkrade fyller 65 år. Slutåldern framgår även av försäkringsbeskedet.

Försäkrad gruppmedlem Fortsättningsförsäkringen upphör dessförinnan att gälla bland annat

• när den försäkrade säger upp försäkringen

• när premien inte betalas i rätt tid och försäk- ringen har upphört enligt punkten 1.3.2 i dessa villkor

• när gruppavtalet upphör att gälla efter uppsäg- ning av Akademikerförsäkring eller

när försäkringen sägs upp av Skandia.

Vid frivillig gruppförsäkring har en försäkrad grupp- medlem rätt att när som helst säga upp försäkring- en att genast upphöra.

Medförsäkrad

Utöver vad som anges under Försäkrad gruppmed- lem ovan gäller följande för medförsäkrad.

Om gruppmedlemmens försäkring upphör, upphör också den medförsäkrades försäkring att gälla. Den medförsäkrades försäkring upphör dessutom att gälla dessförinnan vid utgången av den månad då

• medförsäkrad uppnår den i gruppavtalet angiv- na slutåldern

• gruppmedlemmen avlider eller

• äktenskapet, det registrerade partnerskapet eller samboförhållandet med gruppmedlemmen upplöses.

När en person inte längre ska vara försäkrad

En gruppmedlem ska snarast anmäla till Akademi- kerförsäkring

• om den medförsäkrade inte längre kan omfat- tas av fortsättningsförsäkringen.

Övrigt

Giltighetstiden för försäkringarna kan inte förlängas när den upphört genom att premie betalas för tid efter det försäkringen upphört.

1.1.10 Får försäkringen överlåtas eller pantsät- tas?

Fortsättningsförsäkringen får inte överlåtas eller pantsättas.

1.1.11 Vad händer om någon uppgift är oriktig eller ofullständig?

En oriktig eller ofullständig uppgift om förhållanden som har betydelse för hur försäkringsrisken bedöms kan medföra att Skandia säger upp försäkringen för att den ska upphöra eller ändras och att Skandias ansvar för inträffade försäkringsfall begränsas eller helt bortfaller. I sådant fall har Skandia rätt att kräva tillbaka redan lämnad ersättning av den försäkrade.

Premie som har betalats in för tid fram till dess för- säkringen upphör att gälla eller ändras betalas inte tillbaka.

1.2 Försäkringsskyddet

1.2.1 Vilket skydd ger försäkringen?

Försäkringsvillkoren beskriver de försäkringar som ingår i gruppavtalet.

Försäkringens omfattning framgår av försäkringsbe- skedet.

Den försäkrade ska omgående påtala eventuella fel och brister i försäkringsbeskedet eller motsvarande handling för Akademikerförsäkring.

1.2.2 Xxxxx efterskydd? Gruppmedlem

För gruppmedlem finns ingen rätt till efterskydd när försäkringen upphör.

Medförsäkrad

Om en make är medförsäkrad och äktenskapet eller det registrerade partnerskapet upplöses, upphör ansvaret mot den medförsäkrade 3 månader efter äktenskapet eller det registrerade partnerskapet har upplösts. Ansvaret mot en medförsäkrad sambo upphör 3 månader efter det att samboförhållandet har upphört. Om en gruppmedlem avlider upphör ansvaret mot den medförsäkrade 3 månader efter det att gruppmedlemmen avlidit.

Vid försäkringsfall som inträffar under efterskydds- tiden gäller försäkringen med de försäkringsbelopp och villkor som gällde närmast före efterskyddsti- den.

I vilka fall gäller inte något efterskydd?

Efterskydd gäller inte

• i den utsträckning den medförsäkrade har fått eller uppenbarligen kan få samma slags försäk- ringsskydd som tidigare på något annat sätt till

exempel annan gruppförsäkring eller fortsätt- ningsförsäkring

• när den medförsäkrade uppnått slutåldern i gruppavtalet. Om slutåldern uppnås under

efterskyddstiden upphör efterskyddet vid denna tidpunkt.

• när den medförsäkrade, avseende varje aktuell försäkring i sig har varit försäkrad under kortare tid än 6 månader

• om den medförsäkrade själv valt att säga upp försäkringen

• om gruppavtalet helt eller delvis har sagts upp av gruppen

eller

• om Xxxxxxx har sagt upp försäkringen till för- säkringstidens utgång.

1.2.3 Hur värdesäkras försäkringen?

Om försäkringsbeloppet uttrycks i prisbasbelopp bestäms försäkringsbeloppet i kronor utifrån pris- basbeloppets storlek då försäkringsfallet inträffat om inte annat framgår av försäkringsvillkoret.

1.3 Premie och premiebetalning

1.3.1 Hur betalas premien?

Premien beräknas för 1 år i sänder.

Premien ska betalas senast på förfallodagen.

Förfallodagen för den första premieperioden är tidi- gast 14 dagar från den dag då Skandia via Akademi- kerförsäkring skickade ett krav på premien.

Förfallodagen för senare premieperioder är tidigast 1 månad från den dag då Skandia via Akademiker- försäkring skickade ett krav på premien.

1.3.2 Upphör försäkringen om premien inte beta- las i tid?

Om premien inte betalas i rätt tid och dröjsmålet inte är av ringa betydelse, får Skandia via Akademi- kerförsäkring säga upp försäkringen eller begränsa sitt ansvar enligt dessa villkor.

Uppsägningen får verkan 14 dagar efter det att Skandia via Akademikerförsäkring skickar med- delande om uppsägning, om premien inte betalas inom denna tid.

Om premien för en fortsättningsförsäkring inte

har kunnat betalas inom denna tid på grund av att gruppmedlemmen har blivit svårt sjuk, berövats friheten, inte fått ut pension eller lön från sin huvud- sakliga anställning eller något liknande hinder, får uppsägningen dock verkan först 1 vecka efter det att hindret är borta, dock senast 3 månader efter 14dagarsfristens utgång. Även en medförsäkrads försäkring förblir i så fall i kraft under motsvarande tid.

Om ett dröjsmål med premien beror på försummelse av Akademikerförsäkring, som enligt gruppavtalet förmedlar premien, får uppsägningen verkan för en gruppmedlem och en medförsäkrad först 1 vecka efter det att gruppmedlemmen själv har fått känne- dom om dröjsmålet.

1.3.3 Kan försäkringen återupplivas?

Om en fortsättningsförsäkring sagts upp på grund av dröjsmål med någon annan premie än den första och uppsägningen fått verkan, återupplivas försäk- ringen till sin tidigare omfattning om det uteståen- de premiebeloppet betalas inom 3 månader från utgången av den frist om 14 dagar som anges ovan.

Om försäkringen återupplivas, ansvarar Skandia för försäkringen från och med dagen efter den då premiebeloppet betalades.

När premien höjts eller dessa villkor ändrats under tiden en försäkring varit obetald och sedan återupp- livas, ska – på Akademikerförsäkrings anmodan – den högre premien betalas och de ändrade villkoren gälla.

1.4 Utbetalning av ersättning

1.4.1 Hur gör man för att få ut ersättning?

Den som vill få ut ersättning från försäkringen ska alltid anmäla detta till Skandia så snart detta är möjligt. Den försäkrade kan anmäla skada digitalt eller på särskilda blanketter via akademikerforsa- xxxxx.xx.

Den som begär utbetalning ska utan kostnad för Skandia skaffa och skicka in de handlingar och övri- ga upplysningar som Skandia anser ha betydelse för bedömningen av sin ansvarighet.

Om begärda handlingar och övriga upplysningar inte kommer in till Skandia, kan det medföra att Skandia inte kan bedöma rätten till ersättning. I så fall kan någon ersättning inte betalas ut.

Skandia kan bestämma att den försäkrade ska låta sig undersökas hos en särskilt anvisad läkare. Skan- dia bekostar i så fall undersökningen och de resor

inom Sverige som krävs för den.

Om Skandia begär det, ska den försäkrade lämna sitt medgivande till att Skandia hämtar in upplys- ningar från läkare, annan vårdpersonal, sjukhus, annan vårdinrättning, försäkringsbolag, Försäkrings- kassan eller annan försäkringsinrättning, Skatte- verket eller annan myndighet, upplysningsföretag samt arbetsgivare för att bedöma sin ansvarighet.

Om Skandia hämtar in upplysningar efter ett sådant medgivande, börjar månadsfristen enligt punkt

1.4.2 att löpa först när Skandia har fått de begärda upplysningarna.

För att ha rätt till ersättning vid sjukdom eller olycks- fallsskada måste den försäkrade

• utan dröjsmål efter försäkringsfallet anlita behö- rig läkare och se till att vården eller behandling- en dokumenteras i journal

• stå under fortlöpande läkartillsyn under sjukti- den

• följa läkarens föreskrifter

• följa Skandias anvisningar.

1.4.2 När betalas ersättning och eventuell dröjs- målsränta ut?

Ersättning ska betalas ut senast 1 månad efter det att rätten till utbetalning uppstått och den som gör anspråk på ersättningen har fullgjort sina skyldighe- ter enligt punkt 1.4.1 ovan. Om det finns anledning att utreda om någon uppgift till grund för försäk- ringsavtalet varit oriktig eller ofullständig, behöver ersättningen dock inte betalas ut förrän 1 månad efter det att en sådan utredning avslutats. Utred- ningen ska bedrivas skyndsamt.

Om ersättningen betalas ut senare, betalar Skan- dia dröjsmålsränta enligt räntelagen. Utöver detta ansvarar Skandia inte för en eventuell förlust till följd av att en utredning om försäkringsfallet eller utbetal- ningen fördröjs.

Ränta betalas inte om den sammanlagda räntan för försäkringsersättningen enligt dessa villkor skulle understiga 0,5 procent av prisbasbeloppet för det år ersättningen betalas ut.

Om ersättningen inte kan betalas ut inom den tid som anges i första stycket ovan på grund av myn- dighetsåtgärd, krigshandling, strejk, lockout, boj- kott, blockad eller någon annan liknande händelse, betalas ersättningen ut senast 1 månad efter det att hindret upphört.

1.4.3 Preskriptionsregler

Preskriptionsregler gäller enligt försäkringsavtalsla- gen. Reglerna innebär bland annat följande.

Den som vill ha försäkringsersättning eller annat försäkringsskydd måste väcka talan inom 10 år från tidpunkten när det förhållande som enligt försäk- ringsavtalet berättigar till sådant skydd inträdde.

Om den som vill ha försäkringsskydd har framställt anspråket till Skandia inom den tid som anges ovan, är fristen att väcka talan alltid minst 6 månader från det att Skandia har förklarat att det har tagit slutlig ställning till anspråket.

Om talan inte väcks enligt ovan går rätten till försäk- ringsskydd förlorad.

1.5 Försäkringsalternativ när försäkringen upphör

1.5.1 Går det att teckna en ny fortsättningsförsäk- ring?

A – Gruppavtal 71200

Den försäkrade har rätt att få ett likvärdigt skydd genom att teckna lagstadgad fortsättningsförsäkring i Skandia eller något annat försäkringsbolag som Skandia anvisar, om

• gruppavtalet upphör på grund av uppsägning från gruppens sida

eller

• Skandias ansvar upphör på grund av att Skan- dia har sagt upp försäkringen till försäkringsti- dens utgång.

Medförsäkrad

En medförsäkrad har också rätt att teckna lagstad- gad fortsättningsförsäkring om

gruppmedlemmen inte betalar premien och försäk- ringen därför, efter uppsägning, slutar att gälla.

I vilka fall gäller inte rätt till lagstadgad fortsätt- ningsförsäkring?

Den försäkrade har inte rätt till lagstadgad fortsätt- ningsförsäkring

• i den utsträckning som han eller hon på annat sätt har fått eller uppenbarligen kan få samma slags skydd som tidigare

• om han eller hon har varit försäkrad under kor- tare tid än 6 månader.

Hälsokrav

Det krävs inte någon hälsoprövning för att teckna lagstadgad fortsättningsförsäkring.

B – Gruppavtal 71250

Om fortsättningsförsäkring i gruppavtal 71250 upp- hör att gälla, har den försäkrade inte rätt att teckna en ny fortsättningsförsäkring i Skandia.

1.6 Övrigt

1.6.1 Får Skandia registrera anmälda skador?

Skandia äger rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR) registre- ra anmälda skador i anledning av denna försäkring.

2. Sjukförsäkring – Fortsättningsförsäkring 1

Sjukförsäkring enligt nedan gäller för Fortsättnings- försäkring 1 – Gruppavtal 71200.

Sjukförsäkringen omfattar:

• Sjukersättning

• Krisförsäkring

• Hälsoförsäkring Grupp

2.1 Sjukersättning

Syftet med en sjukförsäkring är att ge ersättning för en del av det bortfall av arbetsinkomsten som följer av en nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom eller olycksfallsskada.

Om den försäkrade under försäkringstiden drabbas av nedsatt arbetsförmåga till minst en fjärdedel på grund av sjukdom eller olycksfallsskada, har han eller hon rätt att få sjukersättning från Skandia efter avtalad karenstid.

Ersättning lämnas under försäkringstiden.

Karenstid

Karenstiden är alltid 90 dagar.

Ersättning

Försäkringen omfattar

• ersättning för en sammanhängande period av nedsatt arbetsförmåga om maximalt 5 år

eller

• totalt maximalt 5 års ersättning under en 7-års- period.

Denna begränsning av ersättningstiden gäller oav- sett graden av nedsatt arbetsförmåga. Arbetsförmå- gan måste dock vara nedsatt till minst en fjärdedel.

Om den försäkrade varit fullt arbetsför under 12 månader mellan två sjukperioder, med undantag för kortare sjukperioder än 2 veckor, börjar en ny ersättningsperiod om ytterligare 5 år efter avtalad karenstid.

Ersättning utbetalas dock längst fram till den slutålder som anges i försäkringsbeskedet. När den försäkrade varit berättigad till maximal ersättning, upphör sjukförsäkringen att gälla. Den försäkrade kan under vissa förutsättningar återinträda i försäk- ringen. Detta regleras nedan.

En förutsättning för att ersättningen ska betalas ut är att den försäkrade betalar premie under såväl försäkringstiden som ersättningstiden, dock inte när rätt till premiefri tid föreligger enligt punkten 2.1.5.

Ersättningen är proportionell mot graden av nedsatt arbetsförmåga och betalas ut månadsvis i efter- skott. En månad jämställs med 30 dagar när ersätt- ningen beräknas.

Vad krävs för ett återinträde i försäkringen?

För att få återinträda i försäkringen sedan den max- imala ersättningen betalats ut måste den sökande vara och ha varit fullt arbetsför under en samman- hängande period av 12 månader, med undantag för kortare sjukperioder än 2 veckor, räknat från den tidpunkt då den senaste sjukperioden upphörde.

Inom 3 månader efter denna 12 månadersperiods slut har den sökande rätt att återinträda i försäkring- en om han eller hon fortsätter att vara fullt arbets- för.

Den sökande måste själv ansöka om återinträde.

Om premien höjs eller dessa villkor ändras under den tid då försäkringen inte gällt och den sökande ska återinträda, ska han eller hon på anmodan av Skandia betala den högre premien och de ändrade villkoren gälla.

2.1.1 Hur bedöms nedsatt arbetsförmåga?

När den försäkrades arbetsförmåga bedöms gäller

följande:

• Graden av nedsättningen i arbetsförmågan bedöms efter den minskning i den försäkrades arbetsförmåga som kan anses ha framkallats av sådana symtom och funktionsnedsättningar som objektivt kan fastställas. Den försäkrade anses inte ha nedsatt arbetsförmåga om han eller hon kan utföra något slag av arbete som rimligen kan begäras med hänsyn till ålder, utbildning, tidigare verksamhet och bosättnings- förhållanden.

Anmälan om nedsatt arbetsförmåga som kan ge rätt till ersättning från sjukförsäkringen ska göras till Skandia snarast möjligt efter sjukperiodens början.

En förutsättning för att ha rätt till ersättning vid sjuk- dom eller olycksfallsskada är att den försäkrade

• utan dröjsmål efter försäkringsfallet anlitar en behörig läkare och ser till att vården eller be- handlingen dokumenteras i journal

• står under fortlöpande läkartillsyn under sjukti- den

• följer läkarens föreskrifter

• följer Skandias anvisningar.

För att fastställa rätten till ersättning kan Skandia kräva att den försäkrade låter sig undersökas hos en särskilt anvisad läkare. Skandia bekostar i så fall undersökningen och de resor inom Sverige som krävs för den.

2.1.2 Vad händer om arbetsförmågan ökar?

En försäkrad som får sjukersättning från Skandia på grund av nedsatt arbetsförmåga ska utan dröjsmål informera Skandia om den nedsatta arbetsförmå- gan upphör eller om graden av arbetsförmåga ökar.

Vilande aktivitetsersättning eller sjukersättning Om en aktivitetsersättning, sjukersättning eller mot- svarande ersättning helt eller delvis vilandeförkla- ras, anses den nedsatta arbetsförmågan ha upphört eller minskat i motsvarande grad.

Återkrav

Skandia har rätt att kräva tillbaka för mycket utbe- tald sjukersättning för tid efter det att den nedsatta arbetsförmågan upphörde eller minskade. Skandia har även rätt att kräva in för lite betald premie på

motsvarande sätt.

2.1.3 I vilka fall kortas karenstiden?

Om den försäkrade inom 12 månader från en sjuk- periods slut åter drabbas av nedsatt arbetsförmåga med minst en fjärdedel, förkortas karenstiden för den nya sjukperioden – om denna varar längre än 2 veckor – med den sammanlagda tiden för de sjuk- perioder som pågått mer än 2 veckor och helt eller delvis ligger inom de senaste 12 månaderna.

För att få karenstiden förkortad kan den försäkrade endast tillgodoräkna sig tid för sjukperioder under den tid då den försäkrade omfattats av gruppsjuk- försäkring i detta gruppavtal i Skandia.

2.1.4 I vilka fall begränsas ersättningstiden?

Ersättningstiden begränsas, om den försäkrade under de senaste 2 åren innan den sjukförsäkring som gällde enligt det tidigare gruppavtalet börja- de gälla drabbats av nedsatt arbetsförmåga med minst en fjärdedel mer än 30 dagar i följd och på nytt drabbas av nedsatt arbetsförmåga på grund av samma sjukdom eller olycksfall inom 2 år från den dag sjukförsäkringen började gälla.

Xxx begränsas ersättningstiden?

Den försäkrade får ersättning längst under så lång tid som förflutit från hans eller hennes nedsatta arbetsförmåga före anslutningen till försäkringen fram till den tidpunkt som den försäkrade på nytt drabbats av nedsatt arbetsförmåga med minst en fjärdedel på grund av samma sjukdom eller olycks- fall.

Det ska således fastställas hur många dagar frisk- perioden varat mellan de två perioderna av nedsatt arbetsförmåga. Om den försäkrade haft fler än en period av nedsatt arbetsförmåga som gör denna be- gränsning aktuell, räknas tiden från det att den sista av dessa perioder slutade. Friskperiodens antal dagar är den längsta tid som den försäkrade kan få ersättning på grund av sjukdomen eller olycksfallet.

Begränsningen tillämpas, även om den nedsatta ar- betsförmågan efter det att sjukförsäkringen började gälla helt eller delvis beror på den tidigare sjukdo- men eller olycksfallsskadan.

Vad gäller om sjukperioden avbryts?

Om den försäkrade återfår arbetsförmågan efter kortare tid än den längsta möjliga ersättningstiden, kan de resterande ersättningsdagarna utnyttjas vid en senare sjukperiod.

Om en friskperiod varar längre än 2 år, gäller inte de ovanstående begränsningarna om den försäkrade senare drabbas av nedsatt arbetsförmåga som orsa- kas av samma sjukdom eller olycksfallsskadan.

2.1.5 När föreligger rätt till premiefri tid?

En försäkrad som får ersättning från gruppsjukför- säkringen har rätt till premiefri tid om han eller hon av Försäkringskassan beviljas aktivitetsersättning eller sjukersättning till minst en fjärdedel. Under den premiefria tiden betalas inte någon premie för gruppsjukförsäkringen.

Premiefri tid inträder den 1:e i månaden efter den dag Skandia har erhållit ett beslut om att den för- säkrade har beviljats aktivitetsersättning eller sjuk- ersättning. Premiefri tid upphör den 1:e i månaden efter det att rätten till aktivitetsersättning eller sjuk- ersättning har upphört, den premiefria tiden upphör dock dessförinnan när maximal ersättning betalats ut från sjukförsäkringen eller när sjukförsäkringens slutålder uppnåtts.

2.1.6 Rätt till indextillägg – värdesäkring?

När en sjukperiod pågått sammanhängande i 12 månader, höjs ersättningen för den fortsatta sjuk- perioden genom indextillägg, om prisbasbeloppet stigit. Indextillägget motsvarar den procentuella ökningen av prisbasbeloppet sedan ersättningsbe- loppet senast fastställdes. Om prisbasbeloppet stigit med mer än 10 procent, stannar dock indextillägget vid 10 procent.

2.1.7 Vad är och vad gäller om överförsäkring?

Med överförsäkring i Skandia menas att den försäk- rades ersättning från sjukförsäkring i Skandia har större omfattning än vad som i Skandia, vid var tid, kan tecknas som en ny sjukförsäkring.

Syftet med en sjukförsäkring är att ge ersättning för en del av det bortfall av arbetsinkomsten som följer av en nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom eller olycksfallsskada.

För att ersättningsnivån från sjukförsäkringen inte ska bli för hög gäller regler om överförsäkring. Dessa överförsäkringsregler är utformade i förhållande

till de teckningsregler som gäller för tecknande av sjukförsäkring i Skandia. En sådan sjukförsäkring kan, vid tidpunkten för tillkomsten av dessa villkor, vanligtvis tecknas till en sammanlagd ersättnings- och förmånsnivå motsvarande ca 90 procent* av ar- betsinkomsten. Teckningsreglerna för sjukförsäkring kan dock ändras av Skandia. Sker en sådan ändring

medför det att överförsäkringsreglerna anpassas i motsvarande mån.

För att undvika överförsäkring åligger det försäk- ringstagaren och den försäkrade att vid var tid kont- rollera den ersättningsnivå som är möjlig att teckna i en sjukförsäkring i Skandia. Dessutom åligger det försäkringstagaren och den försäkrade att omgå- ende underrätta Skandia om förändring av arbets- inkomst och andra ersättningar samt om ändring i arbetsförhållandena.

Om Skandia konstaterar att överförsäkring föreligger har Skandia rätt att begränsa sjukförsäkringens om- fattning till vad som i Skandia kan tecknas som en ny sjukförsäkring. Om en ny sjukförsäkring överhu- vudtaget inte skulle kunna tecknas, kan det innebä- ra att sjukförsäkringen helt upphör att gälla.

Ett medgivande för Skandia att inhämta upplys- ningar från myndighet och liknande inrättningar - till exempel Försäkringskassan, Skatteverket, kre- ditupplysningsföretag och arbetsgivare - ska på be- gäran lämnas till Skandia för att Skandia ska kunna bedöma sin ansvarighet.

*Gäller årsinkomst understigande 20 inkomstbasbelopp (ibb). För inkomst överstigande 20 ibb gäller andra regler.

Inkomstbasbeloppet används bl.a. för beräkning av högsta pensionsgrundande inkomst (PGI-taket) och den allmänna pen- sionsavgiften. Inkomstbasbeloppet enligt 58 kap. 27§ socialför- säkringsbalken (2010:110).

2.2 Krisförsäkring

2.2.1 Vad omfattar försäkringen?

Försäkringen tillhandahåller kristerapi för den försäkrade vid någon av följande händelser som inträffar under försäkringstiden:

• egen allvarlig sjukdom

• makes/sambos allvarliga sjukdom eller

• eget barns allvarliga sjukdom – gäller vid allvar- lig sjukdom som fastställs innan utgången av det år barnet fyller 25 år. Med eget barn avses den försäkrades arvsberättigade barn. För- säkringen gäller även för makes/sambos barn under förutsättning att barnet är folkbokfört på samma adress som den försäkrade.

Allvarlig sjukdom

Vid bedömning av allvarlig sjukdom används Soci- alstyrelsen beskrivning av vad begreppet allvarlig

sjukdom kan omfatta. Denna beskrivning utgår ifrån 5 kriterier:

1. Ett väl avgränsat sjukdomstillstånd, baserat på verifierbara undersökningsfynd eller definitioner. Tillståndet ska ha adekvat varaktighet trots att behövliga insatser gjorts samt

2. mycket omfattande funktionsnedsättning eller

3. betydande funktionsnedsättning och progredierande tillstånd med sannolik risk för omfattande försämring av funktion inom det närmsta året. Eller

4. efter lång tids sjukdom, fortsatt behov av omfattande krävande behandling. Eller

5. betydande risk för mycket kraftig försämring inom 5 år.

Exempel på sjukdomstillstånd som betecknas som allvarliga utifrån angivna kriterier:

Sjukdomsgrupp	Diagnos
Infektioner Svår HIV/AIDS
Tumörer Maligna tumörsjukdomar
Nervsystemet	Svår skada av centrala- eller perifera nervsystemet orsakad av anoxi, ischemi, blödning, infektioner, förgiftningar, trauma, läkemedel och andra behandlingar. Svår Parkinsons sjukdom eller andra degenerativa sjukdomar i centrala nervsystemet. Svåra polyneuropatier eller polyradikulopatier ALS eller andra svåra neuromuskulära sjukdomar Svåra demenssjukdomar Epilepsi med dålig anfallskontroll MS eller andra svåra demyeliniserande sjukdomar
Ögon Synförlust/mycket svår synskada
Psykiska sjukdomar Schizofreni eller andra långvariga psykotiska syndrom Svår bipolär sjukdom eller svår depression Mycket omfattande utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar Svår ätstörning Svåra tvångssyndrom Svår personlighetsstörning
Cirkulationsorganen Primär pulmonell hypertension Refraktär angina Svåra medfödda hjärtmissbildningar Svår hjärtsvikt
Andningsorganen Svår kroniskt obstruktiv eller restriktiv lungsjukdom
Mag-/tarmsjukdom Intestinal pseudoobstruktion Svår enteral dysmotilitet Svår kronisk leversvikt Svår Crohn’s sjukdom med multipla komplikationer

Kristerapi

Försäkrad som bedöms vara i behov av individuell kristerapi erbjuds maximalt 6 samtal per försäk- ringsfall hos legitimerad psykolog eller psykotera- peut. Kristerapin tillhandahålls via Kriscentrum.

All kristerapi sker i Sverige, dock med undantag då gruppmedlem är utlandsstationerad.

Om gruppmedlem är utlandsstationerad täcker försäkringen 6 behandlingstillfällen i vistelselandet. Ersättning lämnas mot originalkvitto, dock högst med den ersättning som tillämpas av Kriscentrum i Sverige.

Med behandlingstillfälle avses en behandlings-ses- sion hos psykolog/psykoterapeut som normalt uppgår till 45 minuter.

Om den försäkrade drabbas av ny allvarlig sjukdom, som inte har samband med den tidigare diagnosen som beviljats ersättning för, anses ett nytt försäk- ringsfall föreligga. Om samband föreligger kan ersättning inte lämnas.

Resor

Ersättning lämnas för den försäkrades nödvändiga och skäliga kostnader för resor i Sverige, då dessa överstiger 50 km per behandlingstillfälle. Resekost- nader utomlands ersätts inte.

2.2.2 Vad omfattar inte försäkringen?

Försäkringen täcker inte:

• händelser som inträffat innan försäkringen började gälla.

2.2.3 Hur lång är ansvarstiden?

Ansvarstiden är alltid 1 år räknat från det datum då försäkringsfallet inträffade.

2.2.4 Hur gör man vid behov av kristerapi?

Vid behov av kristerapi inom Sverige kontaktas Skandia på telefon 00 000 000 00, som via Kriscentrum förmedlar kontakten mellan den för- säkrade och psykolog eller psykoterapeut. Kriscen- trum har ett nätverk med psykologer och psykotera- peuter över hela landet.

Utlandsstationerad person tar själv kontakt med lämplig psykolog eller psykoterapeut i vistelselan- det.

2.3 Hälsoförsäkring Grupp

2.3.1 Var gäller försäkringen?

Försäkringen gäller i Sverige.

2.3.2 Vad omfattar försäkringen?

Försäkringen gäller för försäkringsfall som inträffar under försäkringstiden.

Tjänsterna som omfattas av försäkringen levereras i huvudsak via telefon eller via säker plattform för videosamtal.

Försäkringen omfattar samordning och insatser inom hälsa och arbetslivsinriktad rehabilitering vid risk för nedsatt arbetsförmåga/sjukskrivning i Sveri- ge, enligt följande moment:

2.3.2.1 Hälso- och rehabvägledning

Den försäkrade får inledningsvis tillgång till hälso- och rehabvägledning av en hälso- och rehabvägled- are. Hälso- och rehabvägledaren har en högskole- utbildning med rehabiliteringsinriktning såsom till exempel fysioterapeut eller arbetsterapeut samt en utbildning till licensierad hälso- och rehabvägledare.

Försäkringen omfattar högst 6 samtalstillfällen för varje försäkringsfall med hälso- och rehabvägledare för Kartläggning och Samordning. Ett samtalstillfälle hos hälso- och rehabvägledare uppgår normalt till 15-45 minuter.

Hälso- och rehabvägledning sker hos en av Skandia anvisad hälso- och rehabvägledare efter kontakt med Hälsoslussen, se punkt 2.3.7.

Kartläggningssamtal

Hälso- och rehabvägledaren genomför en kart- läggning av den försäkrades rehabiliterings- och anpassningsbehov till exempelbesvärsbild, tidigare rehabilitering och medicinska insatser, arbetssitua- tion, livsstilsfrågor.

Samordning

Efter kartläggningssamtalet initierar och samordnar hälso- och rehabvägledaren försäkringens hälso- och rehabiliteringsstöd utifrån den försäkrades behov, se punkt 2.3.2.2.

2.3.2.2 Rehabilitering Samtalsterapi

Försäkringen omfattar samtalsterapi för försäkrad med psykisk ohälsa. Samtalsterapin ska syfta till att den försäkrade ska kunna återgå i förvärvsarbete.

Samtalsterapin omfattar inledningsvis högst 3 be- handlingstillfällen. För ytterligare behandling krävs en behandlingsplan som godkänns av hälso- och rehabvägledare.

Försäkringen omfattar totalt högst 6 behand-

lings-tillfällen för varje försäkringsfall. Med behand- lings-tillfälle avses en behandlingssession hos psykolog/psykoterapeut som normalt uppgår till 45 minuter.

Samtalsterapin sker hos en legitimerad psykolog/ psykoterapeut som anvisas av Skandia.

Yrkeslivsplanering

Den försäkrade får tillgång till yrkeslivsplanering. Med yrkeslivsplanering avses i dessa villkor en struktur-erad metod för att den försäkrade ska få tillfälle att reflektera över och analysera sitt yrkes- val, sitt arbete och sin arbetssituation. Yrkeslivs- planeringen syftar till att minska risken för fortsatt ohälsa och sjukskrivning och underlätta återgång i förvärvsarbete. Yrkeslivs-planeringen utförs av yrkeslivsplanerare som anvisas av Skandia.

Försäkringen omfattar högst 6 vägledningstillfällen per försäkringsfall om högst 45 minuter.

2.3.3 Vad omfattar inte försäkringen?

Försäkringen omfattar inte:

• rehabilitering med undantag för det som be- skrivs i punkten 2.3.2.2 om samtalsterapi

• kostnader för resor

• kostnader som ersätts av annan försäkring eller Försäkringskassa

• samordning och utredning enligt punkt 2.3.2 i samband med varsel om uppsägning, uppsäg- ning, avskedande, permittering eller liknande

• samordning och utredning enligt punkt 2.3.2 i samband med arbetsgivarens/företagets konkurs

• kostnader som uppstår när den försäkrade uteblir från ett avtalat besök/behandling enligt punkt 2.3.2. Detsamma gäller även om den försäkrade avbokar ett avtalat besök/behand- ling enligt punkt 2.3.2 inom 24 timmar före besöket/behandlingen. Kostnaden ska i detta fall betalas av den försäkrade.

• kostnader för tolk

• samordning med arbetsgivaren.

2.3.4 Finns andra begränsningar?

2.3.4.1 Hur lång är ansvarstiden?

Ansvarstiden för hälso- och rehabvägledning är högst 1 år räknat från det att hälso- och rehabväg- ledningen enligt punkt 2.3.2.1 påbörjats. Hälso- och rehabvägledning anses ha påbörjats vid den första kontakten med hälso- och rehabvägledaren

Ett nytt försäkringsfall, där samband finns med tidigare avslutat försäkringsfall, kan omfattas om den försäkrade varit fullt arbetsför och symtom-, behandlings- och medicineringsfri under en period om minst 12 sammanhängande månader från det tidigare försäkringsfallet.

2.3.4.2 Kostnader som kan ersättas från annat håll

Försäkringen täcker inte:

• kostnader som kan ersättas från annat håll enligt annan försäkring, lag, författning, kon- vention eller kollektivavtal.

2.3.4.3 Ansvar vid hälso- och sjukvård

Skandia ansvarar inte för något som kan ersättas av patient- eller läkemedelsförsäkring eller i övrigt där det föreligger ett vårdgivar- eller läkemedelsan- svar till exempel vid felbehandling. Vidare ansvarar Skandia inte heller i övrigt för någon skada som har uppkommit vid hälso- och sjukvård, till exempel vid utredning, behandling, rådgivning, omvårdnad, läke- medelsförskrivning eller läkemedelsanvändning.

2.3.5 Gäller någon självrisk?

Försäkringen har ingen självrisk.

2.3.6 Hur gör man vid behov av hälso- och rehab- vägledning?

Vid behov av hälso- och rehabvägledning kontaktas Hälsoslussen.

Hälsoslussen telefon 0000-000000. Telefon från utlandet x00 000 00 00 00

3. Sjukförsäkring – Fortsättningsförsäkring 2

Sjukförsäkring enligt nedan gäller för Fortsättnings- försäkring 2 – Gruppavtal 71250.

Försäkringen omfattar de av de följande momenten som angivits i försäkringsbeskedet:

• Sjukersättning

• Tillval Sjukkapital

3.1 Sjukersättning

Syftet med en sjukförsäkring är att ge ersättning för en del av det bortfall av arbetsinkomsten som följer av en nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom eller olycksfallsskada.

Om den försäkrade under försäkringstiden drabbas av nedsatt arbetsförmåga till minst en fjärdedel på grund av sjukdom eller olycksfallsskada, har han el- ler hon rätt att få sjukersättning från Skandia efter avtalad karenstid.

Ersättning lämnas under försäkringstiden.

Karenstid

Karenstiden är alltid 90 dagar.

Ersättning

Försäkringen omfattar

• ersättning för nedsatt arbetsförmåga om totalt maximalt 48 månader under försäkringstiden.

Ersättning utbetalas dock längst fram till den slutålder som anges i försäkringsbeskedet. När den försäkrade varit berättigad till maximal ersättning, oavsett antal sjukperioder, upphör sjukförsäkringen att gälla.

Tidigare sjukperioder som legat till grund för ersätt- ning från Movestics sjukförsäkring avräknas från denna försäkring vid beräkning av maximal ersätt- ningstid.

Ersättning lämnas inte för nedsatt arbetsförmåga som inträffat före 2019-01-01 och som inte om- fattas av Movestics försäkringsvillkor. Ersättning lämnas inte heller om sådan nedsatt arbetsförmåga ökar efter det att denna försäkring börjat gälla. Er- sättning lämnas enbart för nedsatt arbetsförmåga som inte har något samband med nedsatt arbets- förmåga, som inte omfattas av Movestics försäk- ringsvillkor.

Skador som uppkommit till följd av trafik ersätts inte om ersättning för inkomstförlust lämnas i enlig- het med trafikskadelagen.

En förutsättning för att ersättningen ska betalas ut är att den försäkrade betalar premie under såväl försäkringstiden som ersättningstiden.

Ersättningen är proportionell mot graden av ned- satt arbetsförmåga och betalas ut månadsvis i efterskott. En månad jämställs med 30 dagar när ersättningen beräknas.

3.1.1 Hur bedöms nedsatt arbetsförmåga?

När den försäkrades arbetsförmåga bedöms gäller följande:

• Graden av nedsättningen i arbetsförmågan bedöms efter den minskning i den försäkrades arbetsförmåga som kan anses ha framkallats av sådana symtom och funktionsnedsättningar som objektivt kan fastställas. Den försäkrade anses inte ha nedsatt arbetsförmåga om han eller hon kan utföra något slag av arbete som rimligen kan begäras med hänsyn till ålder, ut- bildning, tidigare verksamhet och bosättnings- förhållanden.

Anmälan om nedsatt arbetsförmåga som kan ge rätt till ersättning från sjukförsäkringen ska göras till Skandia snarast möjligt efter sjukperiodens början.

En förutsättning för att ha rätt till ersättning vid sjukdom eller olycksfallsskada är att den försäkrade

• utan dröjsmål efter försäkringsfallet anlitar en behörig läkare och ser till att vården eller behandlingen dokumenteras i journal

• står under fortlöpande läkartillsyn under sjuk- tiden

• följer läkarens föreskrifter

• följer Skandias anvisningar.

• För att fastställa rätten till ersättning kan Skan- dia kräva att den försäkrade låter sig under- sökas hos en särskilt anvisad läkare. Skandia bekostar i så fall undersökningen och de resor inom Sverige som krävs för den.

3.1.2 Vad händer om arbetsförmågan ökar?

En försäkrad som får sjukersättning från Skandia på grund av nedsatt arbetsförmåga ska utan dröjs- mål informera Skandia om den nedsatta arbetsför- mågan upphör eller om graden av arbetsförmåga ökar.

Vilande aktivitetsersättning eller sjukersättning Om en aktivitetsersättning, sjukersättning eller motsvarande ersättning helt eller delvis vilande-

förklaras, anses den nedsatta arbetsförmågan ha upphört eller minskat i motsvarande grad.

Återkrav

Skandia har rätt att kräva tillbaka för mycket utbe- tald sjukersättning för tid efter det att den nedsatta arbetsförmågan upphörde eller minskade. Skandia har även rätt att kräva in för lite betald premie på motsvarande sätt.

3.1.3 I vilka fall kortas karenstiden?

Om den försäkrade inom 12 månader från en sjukperiods slut åter drabbas av nedsatt arbets-för- måga med minst en fjärdedel, förkortas karenstiden för den nya sjukperioden – om denna varar längre än 2 veckor – med den sammanlagda tiden för de sjukperioder som pågått mer än 2 veckor och helt eller delvis ligger inom de senaste 12 månaderna.

För att få karenstiden förkortad kan den försäkrade endast tillgodoräkna sig tid för sjukperioder under den tid då den försäkrade omfattats av gruppsjuk- försäkring i detta gruppavtal i Skandia.

3.1.4 Rätt till indextillägg – värdesäkring?

Fortsättningsförsäkring 2, gruppavtal 71250, om- fattar inte rätt till indexering.

3.1.5 Vad är och vad gäller om överförsäkring?

Med överförsäkring i Skandia menas att den försäk- rades ersättning från sjukförsäkring i Skandia har större omfattning än vad som i Skandia, vid var tid, kan tecknas som en ny sjukförsäkring.

Syftet med en sjukförsäkring är att ge ersättning för en del av det bortfall av arbetsinkomsten som följer av en nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom eller olycksfallsskada.

För att ersättningsnivån från sjukförsäkringen inte ska bli för hög gäller regler om överförsäk- ring. Dessa överförsäkringsregler är utformade i förhållande till de teckningsregler som gäller för tecknande av sjukförsäkring i Skandia. En sådan

sjukförsäkring kan, vid tidpunkten för tillkomsten av dessa villkor, vanligtvis tecknas till en sammanlagd ersättnings- och förmånsnivå motsvarande ca 90 procent* av arbetsinkomsten. Teckningsreglerna för sjukförsäkring kan dock ändras av Skandia. Sker en sådan ändring medför det att överförsäkringsregler- na anpassas i motsvarande mån.

För att undvika överförsäkring åligger det försäk- ringstagaren och den försäkrade att vid var tid kont- rollera den ersättningsnivå som är möjlig att teckna

i en sjukförsäkring i Skandia. Dessutom åligger det försäkringstagaren och den försäkrade att omgå- ende underrätta Skandia om förändring av arbets- inkomst och andra ersättningar samt om ändring i arbetsförhållandena.

Om Skandia konstaterar att överförsäkring förelig- ger har Skandia rätt att begränsa sjukförsäkring- ens omfattning till vad som i Skandia kan tecknas som en ny sjukförsäkring. Om en ny sjukförsäkring överhuvudtaget inte skulle kunna tecknas, kan det innebära att sjukförsäkringen helt upphör att gälla.

Ett medgivande för Skandia att inhämta upplys- ningar från myndighet och liknande inrättningar

- till exempel Försäkringskassan, Skatteverket, kreditupplysningsföretag och arbetsgivare - ska på begäran lämnas till Skandia för att Skandia ska kunna bedöma sin ansvarighet.

*Gäller årsinkomst understigande 20 inkomstbasbelopp (ibb). För inkomst överstigande 20 ibb gäller andra regler.

Inkomstbasbeloppet används bl.a. för beräkning av högsta pensionsgrundande inkomst (PGI-taket) och den allmänna pen- sionsavgiften. Inkomstbasbeloppet enligt 58 kap. 27§ socialför-

säkringsbalken (2010:110).

3.2 Tillval Sjukkapital

Sjukförsäkringen kan tecknas med tillvalet sjukkapi- tal. Sjukkapital är en engångsersättning vid bestå- ende nedsatt arbetsförmåga.

3.2.1 När finns rätt till sjukkapitalersättning?

Sjukkapitalet kan utbetalas efter att den månatliga ersättningen utbetalats i 48 månader och Försäk- ringskassan beviljat sjukersättning om minst 25 %.

Den nedsatta arbetsförmågan ska vara bestående. Ersättningens storlek uppgår till graden av nedsatt arbetsförmåga multiplicerat med 1 000 kr mul- tiplicerat med det antal månader som återstår till utgången av den månad då den försäkrade fyller 65 år räknat från och med den dag den försäkrade har rätt till sjukersättning enligt Försäkringskassans beslut förutsatt att 48 månader sjukförsäkring har utbetalats.

Om den försäkrade fått utbetalning av försäkring- ens sjukkapital p.g.a. partiellt nedsatt arbetsförmå- ga, kan ytterligare ersättning i form av mellanskill- naden mellan den förutvarande och den aktuella graden av nedsatt arbetsförmåga utbetalas om den nedsatta arbetsförmågan ökar.

För att den försäkrade ska få möjlighet till ytter- ligare ersättning måste den bestående nedsatta

arbetsförmågan öka och inträffa inom 12 månader från den dag den försäkrade har rätt till sjukersätt- ning enligt Försäkringskassans beslut.

Maximal ersättning är en ersättning som motsva- rar 100 % bestående nedsatt arbetsförmåga. När ersättning motsvarande 100 % bestående nedsatt arbetsförmåga har utbetalats, utgår ingen ytterliga- re ersättning.

Skador som uppkommit till följd av trafik ersätts inte om ersättning för inkomstförlust lämnas i enlig- het med trafikskadelagen.

4.Förtidskapitalförsäkring

Förtidskapitalförsäkringen gäller för Fortsätt- nings-försäkring 2 – Gruppavtal 71250.

4.1 Allmänt

Förtidskapital är ett engångsbelopp som betalas ut till den försäkrade om denne under försäkringstiden drabbas av en för framtiden bestående nedsatt arbetsförmåga till minst 50 %.

4.2 När finns rätt till förtidskapitalersättning?

Rätt till förtidskapital föreligger om den försäkrade under försäkringstiden drabbas av nedsatt arbets- förmåga till minst hälften och på grund därav före fyllda 62 år beviljas minst halv sjukersättning (enligt lagen om allmän försäkring). Om minst halv sjuk- ersättning beviljas först efter fyllda 60 år ska den försäkrade ha haft en oavbruten nedsatt arbets-för- måga till minst hälften sedan före 60-årsdagen.

För rätt till förtidskapital krävs dessutom att den försäkrade varit fullt arbetsför de senaste 3 måna- derna innan förtidskapitalförsäkringen började gälla i Akademikerförsäkrings gruppavtal med tidigare försäkringsgivare eller att den försäkrade senare varit fullt arbetsför minst 3 månader i följd. Härvid bortses från perioder av nedsatt arbets-förmåga som helt faller inom 3-månadersperioden och som sammanlagt inte överstiger 14 dagar.

Förtidskapital är den andel av försäkringsbelop- pet som anges i kolumnerna 1-3 i tabellen nedan,

punkten 4.2.1. Procenttalet bestäms av den försäk- rades ålder vid den tidpunkt då rätten till förtidska- pital inträder och i övrigt enligt följande:

• Kolumn 1 tillämpas om den försäkrade bedöms

ha rätt till hel ersättning från förtidskapital- för-säkringen.

• Kolumn 2 tillämpas om den försäkrade bedöms ha rätt till tre fjärdedelsersättning från förtid- skapital-försäkringen.

• Kolumn 3 tillämpas om den försäkrade bedöms ha rätt till halv ersättning från förtidskapital-för- säkringen.

4.2.1. Höjd nivå på förtidskapitalersättning

Försäkrad som erhållit förtidskapital enligt kolumn 3 och som senare under försäkringstiden bedöms ha rätt till tre fjärdedels ersättning utbetalas mel- lan-skillnaden. Detsamma gäller försäkrad som er- hållit förtidskapital enligt kolumn 2 och som senare bedöms ha rätt till hel ersättning.

Förtidskapitalet beräknas då på följande sätt. I ta- bellen avläses procentsatserna för den nya och den gamla graden av nedsatt arbetsförmåga vid den ålder den försäkrade uppnått vid den tidpunkt från vilken det höjda förtidskapitalet utbetalas. Skillna- den mellan dessa båda procentsatser multipliceras med det för-säkringsbelopp som gäller vid nämnda tidpunkt.

Procentsatser för förtidskapital

Förtidskapital
Uppnådd ålder	Kolumn 1	Kolumn 2	Kolumn 3
-29 100 75 50
30 95 72 48
31 92 69 46
32 88 66 44
33 84 63 42
34 80 60 40
35	76	57	38
36 72 54 36
37 68 51 34
38 64 48 32
39 60 45 30
40 56 42 28
41 52 39 26
42 48 36 24
43 44 33 22
44 40 30 20
45 38 28,5 19
46 36 27 18

Förtidskapital
Uppnådd ålder	Kolumn 1	Kolumn 2	Kolumn 3
47 34 25,5 17
48 32 24 16
49 30 22,5 15
50 28 21 14
51 26 19,5 13
52 24 18 12
53 22 16,5 11
54 20 15 10
55 18 13,5 9
56 16 12 8
57	14	10,5	7
58 12 9 6
59 10 7,5 5
60 8 6 4
61 6 4,5 3
62- 0 0 0

4.2.2 Upprepad nedsatt arbetsförmåga

Försäkrad som erhållit förtidskapital genom tidigare avtal för gruppen kan inte erhålla rätt till förtidskapi- tal enligt detta avtal.

5. Trygghets- kapitalförsäkring med diagnosförsäkring

Trygghetskapitalförsäkringen gäller för Fortsätt- ningsförsäkring 1 – Gruppavtal 71200.

5.1 Vad omfattar försäkringen?

Trygghetskapitalförsäkringen omfattar:

• Trygghetskapital

• Diagnosförsäkring.

Av försäkringsbeskedet framgår vad försäkringen omfattar.

Trygghetskapitalet kan betalas ut vid bestående el- ler långvarig nedsättning av arbetsförmågan. Syftet med trygghetskapitalet är att vid bestående eller långvarigt nedsatt arbetsförmåga kompensera den försäkrade för viss del av den framtida inkomstför- lust som sjukdom eller olycksfallsskada kan komma att medföra.

Diagnosförsäkringen kan betalas ut om den för- säkrade drabbas av någon av de nedan angivna sjukdomarna.

5.1.1 Vad gäller för en försäkrad som drabbas av nedsatt arbetsförmåga efter det att trygghetska- pitalförsäkringen börjat gälla?

En försäkrad vars sjukperiod började efter det att trygghetskapitalförsäkringen började gälla får

ersättning enligt det villkor som gäller när rätten till ersättning inträder.

5.2 Trygghetskapital

5.2.1 När finns rätt till trygghetskapital- ersättning?

En försäkrad har rätt till ersättning enligt förutsätt- ningarna nedan, om han eller hon under försäk- ringstiden

• drabbas av en bestående nedsatt arbetsförmå- ga till minst en fjärdedel på grund av sjukdom eller olycksfallsskada

eller

• haft en nedsatt arbetsförmåga till minst en fjär- dedel under en sammanhängande period om 3 år eller totalt 3 år under en 5-årsperiod.

Vid sammanräkningen av de 3 åren bortses från perioder som inte överstiger 14 dagar.

Perioder av nedsatt arbetsförmåga före den tid- punkt när trygghetskapitalförsäkringen i fortsätt- ningsförsäkringen började gälla beaktas inte.

En försäkrad som, på grund av denna fortsättnings- försäkring i Skandia, har fått trygghetskapital som motsvarar helt nedsatt arbetsförmåga kan inte få ytterligare trygghetskapital enligt denna försäkring.

5.2.2 Hur bedöms nedsatt arbetsförmåga?

När den försäkrades arbetsförmåga bedöms gäller följande:

• Graden av nedsättningen i arbetsförmågan bedöms efter den minskning i den försäkrades arbets-förmåga som kan anses ha framkallats av sådana symtom och funktionsnedsättningar som objektivt kan fastställas. Den försäkrade anses inte ha nedsatt arbetsförmåga om han eller hon kan utföra något slag av arbete som rimligen kan begäras med hänsyn till ålder, ut- bildning, tidigare verksamhet och bosättnings- förhållanden.

5.2.3 Hur bestäms ersättningen?

Ersättningens storlek bestäms av det försäk-

rings-belopp som gäller då han eller hon får rätt till ersättning samt graden av nedsatt arbetsförmåga. Ersättningen betalas ut med så stor del av försäk- ringsbeloppet som motsvarar graden av nedsatt arbetsförmåga. Ersättning kan lämnas med 25, 50, 75 eller 100 procent av försäkringsbeloppet. För- säkringsbeloppet reduceras med hänsyn till åldern enligt punkt 5.2.6.

Om rätten till ersättning grundar sig på att den försäkrade drabbats av en bestående nedsatt arbetsförmåga (se definitionen av detta begrepp) utbetalas ersättning med så stor del av försäk- rings-beloppet som motsvarar graden av bestående nedsatt arbetsförmåga. Om rätten till ersättning

grundar sig på att den försäkrade haft en nedsatt arbetsförmåga till minst en fjärdedel under en sam- manhängande period om 3 år eller totalt 3 år under en 5-årsperiod, utbetalas ersättning med så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar den lägsta grad av nedsatt arbetsförmåga som förelegat under minst 11 av de sista 12 månaderna.

Ökad nedsättning av arbetsförmåga

Om den försäkrade under försäkringstiden blir be- rättigad till ersättning för en högre grad av nedsatt arbetsförmåga enligt bestämmelserna ovan, beta- las en ersättning ut som motsvarar ökningen. För- säkringen måste vara gällande då rätten till ytterli- gare ersättning uppkommer. Försäkringsbeloppet reduceras med hänsyn till åldern enligt punkt 5.2.6.

Den ytterligare ersättningen utbetalas tidigast efter en period om 12 månader med ökad nedsatt arbetsförmåga och med så stor del av försäkrings-

beloppet som motsvarar den lägsta grad av nedsatt arbetsförmåga som förelegat under minst 11 av de sista 12 månaderna.

Exempel: En försäkrads arbetsförmåga har varit nedsatt med 50 % i 2 år och 6 månader. Därefter är arbetsförmågan nedsatt med 100 % i ytterligare 1 år. Enligt ovan uppkommer rätten till ersättning när nedsättningen av arbetsförmågan varat i 3 år och ersättningen baseras på den lägsta grad av nedsatt arbetsförmåga som förelegat under minst 11 av

de sista 12 månaderna. Vidare kan, vid en ökad nedsättning av arbetsförmågan, ytterligare ersätt- ning utbetalas först när den ökande nedsättningen förelegat under 11 av de 12 sista månaderna.

I detta exempel blir det därför så här:

När den nedsatta arbetsförmågan har varat i 3 år har den lägsta graden av den nedsatta arbetsför- mågan under 11 av de sista 12 månaderna uppgått till 50 %. Ersättning beräknas därför efter halvt nedsatt arbetsförmåga.

Ytterligare ersättning motsvarande ökningen av den nedsatta arbetsförmågan med 50 % utbetalas när ökningen har funnits i ytterligare 5 månader, dvs. efter sammanlagt 3 år och 5 månader.

Anmälan om ersättningsanspråk för trygghetskapi- tal ska göras av den försäkrade till Skandia. Utbetal- ning av trygghetskapital sker efter sådan anmälan

gjorts.

Om den försäkrade avlider sedan han eller hon fått rätt till ersättning från trygghetskapitalförsäkringen

men innan ersättningen betalats ut, görs utbetal- ningen till den försäkrades dödsbo. Ersättningsbe- loppet ska motsvara det som den försäkrade skulle ha haft rätt till före dödsfallet.

5.2.4 Hur stort är försäkringsbeloppet?

Det oreducerade försäkringsbeloppets storlek för trygghetskapital framgår av försäkringsbeskedet.

5.2.5 Vad gäller vid upprepad nedsättning av arbetsförmågan?

En försäkrad som har fått trygghetskapital från den- na gruppförsäkring i Skandia motsvarande partiell nedsatt arbetsförmåga, därefter har erhållit full arbetsförmåga och sedan åter drabbats av nedsatt arbetsförmåga kan inte få ytterligare ersättning motsvarande den grad av nedsatt arbetsförmåga som redan har ersatts. Däremot kan ytterligare ersättning ges om den nedsatta arbetsförmågan överstiger den tidigare.

5.2.6 Hur reduceras försäkringsbeloppet med stigande ålder?

Försäkringsbeloppet reduceras med stigande ålder. Om den försäkrade fyllt 46 år reduceras det ur- sprungliga försäkringsbeloppet med 5 procent för varje år åldern överstiger 45 år.

I tabellen nedan framgår hur reduktion av försäk- ringsbeloppet för trygghetskapitalet sker med hän- syn till den försäkrades ålder.

När ersättningen för en ökad nedsättning av arbets- förmågan beräknas, ges ersättning endast för den ökade nedsättningen.

Exempel: Vid 44 års ålder fick en försäkrad ersätt- ning på grund av halvt nedsatt arbetsförmåga. Vid 47 års ålder ökade nedsättningen av arbets-förmå- gan till tre fjärdedelar. Den försäkrade får då ytter- ligare ersättning som motsvarar ökningen, det vill säga en fjärdedel. Försäkringsbeloppet reduceras med 10 % på grund av den försäkrades ålder vid tidpunkten för utökningen av den nedsatta arbets- förmågan.

Uppnådd ålder (år)	Kvarstående försäkringsbelopp efter åldersreduktion (procent av det oreducerade försäk- ringsbeloppet)
-45 100
46 95
47 90
48 85
49	80
50 75
51 70
52 65
53 60
54 55
55 50

Övergångsbestämmelse: För försäkrad som får för- säkringsbeloppet minskat från 46 år, istället för 56 år, gäller följande. Vid försäkringsfall som inträffar inom 3 månader från årsförfallodagen, minskar försäkringsbeloppet från och med det år den försäk- rade fyller 56 år med 5 procent per år lägst till 50 xxxxxxx.xx till före dödsfallet.

5.3 Diagnosförsäkring

5.3.1 När finns rätt till ersättning från diagnosför- säkring?

En försäkrad har rätt till ersättning enligt förutsätt- ningarna nedan om han eller hon under försäkrings- tiden diagnostiseras av läkare i Sverige med någon av nedanstående sjukdomar/tillstånd. Ersättning lämnas inte från försäkringen om symtom/besvär, som har medicinskt samband med anmäld sjuk- dom, visat sig före försäkringens begynnelsedag.

När det gäller kranskärlsoperation, operation av hjärtklaff och aorta samt organtransplantation ska operationen ha genomförts under försäkringstiden.

• Cancer (C00 – C43, C45 – C97)

• Hjärtinfarkt (I21)

• Stroke (I60, I61, I63 och I64)

• Multipel skleros – MS (G35)

• Motorneuronsyndrom – Progredierande förlam- ning som följd av sjukdom i motoriska neuron,

exempelvis amyotrofisk lateral skleros/ALS)

• Idiopatisk Parkinsons sjukdom ICD G20.9 – Permanent påverkan av den motoriska funk- tionen, som är typiskt för Parkinsons sjukdom, krävs. Övriga former av Parkinsons sjukdom ger inte rätt till ersättning.

• Genomgången ”by-pass”-operation (kranskärl- soperation)

• Operation av hjärtklaff – Genomgången opera- tion av en eller flera hjärtklaffar genom öppen hjärtkirurgi

• Operation av förträngning eller aneurysm i aorta – Kirurgiskt ersättande av aorta eller en del av aorta

• Upphörande av njurfunktion – Slutstadiet av båda njurarnas funktion bedöms vara kronisk. Insättande av peritonealdialys, hemodialys eller njurtransplantation är medicinskt nödvändig. Den dag sådan dialys inleds anses vara tid- punkten för diagnosens fastställande.

• Organtransplantation – Mottagen transplanta- tion av hjärta, lever, lungor, bukspottkörtel, nju- re eller mottagen transplantation av stamceller.

• HIV/AIDS

• Kvarstående bevär av hjärnhinneinflammation (meningit) – För rätt till ersättning krävs att diagnosen har ställts genom påvisande av bak- terier i den försäkrades blod eller spinalvätska. Spinalvätskan ska innehålla tydliga tecken på inflammatorisk reaktion. För rätt till ersättning krävs också att den försäkrade har varit inskri- ven på sjukhus i sluten vård

• Neuroborrelios – Till följd av fästingbett. För rätt till ersättning krävs att diagnosen ska vara ställd efter att borreliaspecifika antikroppar i ryggmärgsvätska eller i blodet har påvisats. För rätt till ersättning krävs också att den försäkra- de har varit inskriven på sjukhus i sluten vård

• Kvarstående bevär av TBE – För rätt till ersätt- ning krävs att diagnosen har fastställts efter att TBE-specifika antikroppar påvisats i den försäk- rades ryggmärgsvätska eller blod. För rätt till ersättning krävs också att den försäkrade har varit inskriven på sjukhus i sluten vård

• Blindhet – Total och bestående förlust av syn på båda ögonen

• Dövhet – Bestående dubbelsidig hörselnedsätt- ning som lett till total hörselförlust

• Förlorad talförmåga – Total och bestående för- lust av talförmågan till följd av en fysisk skada på stämbanden

• Förlamning – Fullständig och bestående förlam- ning av en eller båda armarna och/eller ett eller båda benen

• Förlust av hand, arm, fot eller ben – För rätt till ersättning krävs förlust av arm ovanför handled eller ben ovanför fotled.

De inom parentes angivna koderna refererar till Socialstyrelsens ”Internationell statistisk klassifi- kation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem

– systematisk förteckning, svensk version 2016 (ICD-10-SE)”.

Ersättning utbetalas inte

• för diagnos som fastställts, eller operation som genomförts, före eller efter försäkringstiden.

• om den försäkrade vid tidpunkten för teck- nandet av försäkringen är under utredning för en viss diagnos, även om den fastställs efter försäkringen har trätt i kraft.

• för diagnos/operation om den försäkrade före försäkringstiden haft samma diagnos eller genomgått samma operation.

• för följdsjukdomar såsom spridning av en sjuk- dom, till exempel metastasering.

• för komplikationer efter sådan sjukdom eller operation.

• om den försäkrade under försäkringstiden haft samma diagnos eller genomgått samma operation och på nytt drabbas av någon av

ovan angivna sjukdomar/tillstånd, och det finns ett medicinskt samband mellan sjukdomarna/ tillstånden.

• om den försäkrade avlider inom 14 dagar från det att diagnosen fastställdes/operationen genomfördes.

Om den försäkrade diagnostiserats med flera diag- noser vid samma tillfälle lämnas ersättning endast för en diagnos/tillstånd. Om den försäkrade redan fått ersättning för en diagnos/tillstånd lämnas inteersättning för ny diagnos under samma punkt. Ersättning lämnas för högst 3 olika diagnoser un- der den tid försäkringen gäller. Ersättning lämnas antingen för diagnosen Upphörande av njurfunktion eller Organtransplantation av njure, det vill säga inte för båda dessa diagnoser.

5.3.2 Hur bestäms ersättningen?

Ersättningens storlek bestäms av det försäkringsbe- lopp som gäller då han eller hon får ersättningsbar diagnos fastställd/operation genomförd. Försäk-

ringsbeloppet reduceras inte på grund av ålder.

5.3.3 Hur stort är försäkringsbeloppet?

Försäkringsbeloppets storlek för diagnosförsäkring- en är 1 prisbasbelopp.

6. Finns det andra begränsningar i försäkringarna?

6.1 Vid utlandsvistelse

6.1.1 Inom Norden

Samtliga gruppförsäkringar gäller vid vistelse i Nor- den, oavsett hur länge vistelsen varat.

6.1.2 Utanför Norden

Vid vistelse utanför Norden som varat längre tid än 1 år gäller inte

• sjukförsäkringen

• tillval sjukkapital

• förtidskapitalförsäkringen

• trygghetskapitalförsäkring med diagnosförsäk- ring.

Utanför Norden med anledning av utlandstjänst Samtliga gruppförsäkringar gäller dock om vistelsen utanför Norden beror på att gruppmedlemmen är

• i utlandstjänst hos svenska staten, ett svenskt företag eller en svensk ideell förening

• i tjänst hos ett utländskt företag med fast an- knytning till Sverige som ingår i samma koncern som det företag som omedelbart före avresan var gruppmedlemmens arbetsgivare i Sverige eller

• i tjänst hos en internationell organisation med fast anknytning till Sverige som omedelbart före avresan var gruppmedlemmens arbetsgivare i Sverige

Vistelsens varaktighet

Vistelse utanför Norden anses inte avbruten genom tillfälliga uppehåll i Norden för läkarbesök, sjukhus- vård, affärer, semester eller dylikt. Vistelse utanför Norden anses avbruten först när den försäkrade

återvänder till Norden med avsikt att stanna.

6.2 Vid krig, krigsliknande politiska orolig- heter eller väpnad konflikt

6.2.1 Krigsförhållanden i Sverige

Vid krigsförhållanden i Sverige gäller särskild lag- stiftning. Av lagstiftningen följer bl.a. att Xxxxxxx har rätt att ta ut tilläggspremier (krigspremier) för en försäkring som omfattas av krigsansvarighet.

Medan krigsförhållandet råder eller inom ett år efter det att krigsförhållandet upphört, lämnas inte ersättning för försäkringsfall som har samband med kriget. Begränsningarna avser inte dödsfall eller fall av medicinsk invaliditet.

6.2.2 Krig, krigsliknande politiska oroligheter eller väpnad konflikt utanför Sverige

Försäkringen gäller inte för försäkringsfall som anses vara beroende av krig, krigsliknande politiska oroligheter eller väpnad konflikt om den försäkrade vistas i område där det förekommer krig, krigslik- nande politiska oroligheter eller väpnad konflikt.

Med område där det förekommer krig, krigsliknande politiska oroligheter eller väpnad konflikt avses om- råde som Utrikesdepartementet (UD) avråder från resor till p.g.a. krig, krigsliknande politiska orolighe- ter, väpnad konflikt eller liknande.

Utbryter kriget, oroligheterna eller den väpnade konflikten när den försäkrade redan vistas i områ- det tillämpas inte inskränkningen under de första 3 månaderna efter det att kriget, oroligheterna eller konflikten brutit ut. En förutsättning är att den för- säkrade inte deltar i kriget, de krigsliknande politis- ka oroligheterna eller den väpnade konflikten.

6.3 Övrigt

6.3.1 Uppsåt och grov vårdslöshet i försäkrings- fall med mera

Försäkringen gäller inte för försäkringsfall som den försäkrade har framkallat uppsåtligen. Om den försäkrade genom grov vårdslöshet framkallat ett försäkringsfall eller förvärrat dess följder, kan ersättningen sättas ned efter vad som är skäligt med hänsyn till de särskilda förhållandena och

omständigheterna i övrigt. Detsamma gäller om den försäkrade annars måste antas ha handlat eller underlåtit att handla i vetskap om att detta innebar en betydande risk för att skadan skulle inträffa.

Detta gäller till exempel vid påverkan eller missbruk

av alkohol, annat berusningsmedel, narkotiska preparat, dopningspreparat eller läkemedel samt om den försäkrade underlåter att följa vårdgivares rekommendation. Bestämmelsen gäller inte om den försäkrade led av en allvarlig psykisk störning.

6.3.2 Force majeure

Skandia ansvarar inte för skada till följd av strids- åtgärder i arbetslivet, lagbud, myndighetsåtgärd, krigshändelse eller annan omständighet, som Skandia inte råder över, och inte heller för annan skada om Skandia handlat med normal aktsam- het.

6.3.3 Juridiskt ombud, tolk och översättning

Kostnader för juridiskt ombud, tolk och översätt- ning av handlingar ersätts inte.

7. Hantering av klagomål

Vid klagomål ska i första hand den person som handlagt ärendet kontaktas. Efter Skandias beslut kan Skandias klagomålsutredare pröva ärendet och granska handläggning och beslut i olika frågor. Ärenden som önskas prövade av Skandias klagomålsutredare lämnas skriftligt via brev till Skandia Klagomål, R809, 106 37 Stockholm eller via mejl till xxxxxxxx@xxxxxxx.xx. Det går även bra att lämna klagomål via ett säkert meddelande ge- nom att logga in på xxxxxxx.xx. Läs mer på www. xxxxxxx.xx/xxxxxxxx.

Konsumenternas Försäkringsbyrå och Konsument- verket ger allmänna upplysningar och vägledning i försäkringsfrågor.

Konsumenternas Försäkringsbyrå Besöksadress: Xxxxxxxxxx 000X, Xxxxxxxxx Postadress: Xxx 00000, 000 00 Xxxxxxxxx

Telefon: 0000-00 00 00 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx

Konsumentverket

Besöksadress: Xxxx Xxxxxxxxxxxxx 0 X, Xxxxxxxx Postadress: Xxx 00, 000 00 Xxxxxxxx

Telefon: 0000-00 00 00

Hallå Konsument Telefon: 0000-000 000 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx

Det finns även möjlighet att få saken prövad genom en alternativ tvistlösningsnämnd. En tvist

som gäller försäkring kan prövas av Allmänna reklamations-nämnden och om det handlar om för- säkrings-medicinska frågor, av Personförsäkrings- nämnden. Om tvisten rör en produkt eller tjänst som är köpt online finns även möjligheten att lämna in klagomålet via EU:s plattform för tvistlösning online. Via platt-formen vidarebefordras klagomålet till den valda alternativa tvistlösningsnämnden och hela processen hanteras online via plattformen. En tvist kan också prövas av allmän domstol. Finns en rättsskydds-försäkring, vilket ofta ingår i hemförsäk- ringen, kan denna försäkring ofta ersätta advokat- kostnader. Om ditt anspråk beror på att Skandia vid distributionen har åsidosatt sina skyldigheter, ska Skandia under-rättas inom skälig tid, dock senast inom 10 år från distributionstillfället.

Allmänna reklamationsnämnden Besöksadress: Xxxxxxxxxxxxxx 0, Xxxxxxxxx Postadress: Xxx 000, 000 00 Xxxxxxxxx

Telefon: 00-000 000 00. xxx.xxx.xx

Personförsäkringsnämnden

Besöksadress: Xxxxxxxxxx 000, Xxxxxxxxx Postadress: Svensk Försäkrings Nämnder, Xxx 00000, 000 00 Xxxxxxxxx

Telefon: 00-000 000 00 xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

EU:s plattform för tvistlösning online

xxxxx://xx.xxxxxx.xx/xxx/

Hos kundservice och på xxx.xxxxxxx.xx/xxxxxxxx finns ytterligare information om andra vägar för prövning.

Om du inte är nöjd med Akademikerförsäkring Om du av någon anledning inte är nöjd med en tjänst som Akademikerförsäkring levererat bör du höra av dig så snart som möjligt. Hit skickar du ditt ärende:

Akademikerförsäkring

Att: Klagomålsansvarig Xxxxxxx Xxxxxxx Box 30120

104 25 Stockholm

E-post: xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

8. Hur kontaktas Skandia?

Vid skadereglering

Postadress: Skandia, Xxxxxxxxxxxxxxxxx X000, 000 00 Xxxxxxxxx

Telefon: 0000-00 00 00

Mejladress: xxxxx@xxxxxxx.xx

Blanketter och ytterligare information om Akademi- kerförsäkrings gruppförsäkring i Skandia finns på xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

9. Om dina personuppgifter

Hur vi hanterar dina personuppgifter beror på vilka produkter du har hos oss. Det kan handla om uppgifter som du lämnar till oss för din egen eller för någon annans räkning när du öppnar ett konto

eller ansöker om en försäkring, eller som du lämnar under affärsförbindelsens gång. Ibland behöver vi även behandla information om din hälsa, fackliga tillhörighet eller privatekonomi, för att kunna bedö- ma om du till exempel kan få en viss försäkring eller ett lån. All information behandlas konfidentiellt och skyddas med tekniska lösningar och höga krav på våra medarbetare.

Din personliga integritet är viktig för oss. Vi samlar inte in fler uppgifter om dig än vad som behövs och behandlar dem bara om vi har rätt till det.

På xxx.xxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx hittar du mer information om hur vi behandlar dina personuppgif- ter och hur du utövar dina rättigheter.

10. Information om Akademikerförsäkring

Akademikerförsäkring är försäkringsförmedlare och ägs av sex fackförbund via Akademikertjänst IAS AB. Vi ägs inte till någon del av något försäkrings- företag och vi äger inte heller något försäkringsfö- retag till någon del. Du som är medlem i något av de fackförbund som har träffat avtal med oss kan också köpa försäkringar via oss. Även din make/ maka/sambo har rätt att köpa försäkringar av oss till ditt medlemspris. De fackliga organisationerna är Sveriges Ingenjörer, Akademikerförbundet SSR, Naturvetarna, DIK, Sveriges Arbetsterapeuter, Sveri- ges Farmaceuter och Logopedförbundet.

Akademikerförsäkrings uppdrag är att tillgodose ditt behov av förmånliga och trygga försäkringar. Det gör vi genom att träffa försäkringsavtal som är så bra som möjligt för så många som möjligt. Vi arbetar med ett urval av försäkringar och försäkringsgivare. Det innebär att vi inte lämnar rådgivning baserad

på så kallad opartisk och personlig analys. Istället avser våra råd och rekommendationer endast vårt urval av försäkringar som meddelas av någon av föl- jande försäkringsgivare: Trygg-Hansa, Skandia och Svedea. I en rådgivning är det du som kund som ger oss i uppdrag att hjälpa dig att välja bland dessa försäkringsskydd.

Verksamheten i Akademikerförsäkring styrs av ett antal lagar och andra regler, främst lagen (2018:1219) om försäkringsdistribution och Fi-

nansinspektionens föreskrifter (FFFS 2018:10) om försäkringsdistribution. För att få bedriva försäk- ringsdistribution ställs en rad krav på oss som bolag men också på våra enskilda medarbetare. Bland annat ska de som förmedlar och ger råd om försäk- ringar ha bred försäkringskunskap, relevant kun- skap inom juridik och ekonomi och praktisk erfaren- het. Samtliga anställda försäkringsförmedlare hos oss har genomgått relevanta utbildningar och har den erfarenhet som krävs. Vi har också omfattande informationsskyldighet gentemot dig som kund. Vi är medlemmar i Svenska Försäkringsförmedlares Förening (SFM) och InsureSec.