Utförandeintyg, anläggande av enskild avloppsanordning

Utförandeintyg, anläggande av enskild avloppsanordning

Sökande

Namn	Fastighetsbeteckning
Fastighets-/anläggningsägare (om annan än sökande)	Beslutsdatum	Diarie nr

Entreprenör

Entreprenör (firmanamn)	Ansvarig utförare
Adress/e-post	Telefon/mobil

Anläggning : De avsnitt som är markerade med en kamera

ska fotodokumenteras och bifogas.

Rörledningar	Rörledningarna lagda fackmannamässigt avseende storlek, material, lutning, täthet mm.	Täta rörledningar från byggnad ligger i sand så att sättningar förhindras
Slamavskiljare	Cement Plast Annat …………………..…… T-rör på utloppsledning Fabrikat/modellbeteckning ….……………………………………. Volym m3 Befintlig (godtagbar efter inspektion med avseende på täthet, storlek och funktion)
Fördelnings- brunn	Täta röranslutningar Pumpbrunn,volym m3 Tät botten Justerbart utlopp
Schaktbotten	Avloppsanläggningen (alla delar inkl utsläppspunkt) är placerad enligt inskickad situationsplan (om inte, bifoga en situationsplan där ny placering framgår) JA NEJ Schaktbotten är inte packad eller utslätad (markporerna ska vara öppna) JA NEJ Schaktbottens djup från ursprunglig markyta (foto med mätsticka) ……....……cm

Infiltration/ markbädd Typ och storlek Anslutna enheter: WC Bad/Disk/Tvätt (BDT) Urin från urinseparerad toalett
Fabrikat/modellbeteckning ….……………………………………. Infiltration Markbädd Normal Upphöjd Horisontell
Utförd som bädd, ange yta……..…....x……....……m Utförd med moduler/kassetter, antal…….st Utförd som dikesschakt, antal…….st, á längd……….m, total infiltrationsyta………..m 2

Infiltration/ markbädd	Spridningslager Antal spridningsledningar………...st. Läggningsdjup spridningsledningarna………………cm under markytan Typ av spridningslager Tvättad makadam Natursingel Tjocklek: …………………………cm Kornstorlek mm Avvägning av spridningsledningarna till 5-10 ‰ har utförts Luftning av spridningsledningar Geotextil över spridningsledningar
	Övrigt - infiltration Förstärkningslager, tjocklek ……………. cm kornstorlek mm Upplyft infiltration Tätade väggar
	Övrigt - markbädd Typ av markbäddssand: …………………………mm Tjocklek cm Typ av övergångslager: …………………………..mm Tjocklek cm Antal uppsamlingsledningar: st Läggningsdjup uppsamlingsledningar: ……….……..cm under markytan Tät botten (gummi eller motsvarande)
	Jordåterfyllnad Tjocklek cm
Minirenings- verk	Fabrikat/modell: …………………………………………….. Slamvolym: m3 m3 Efterföljande reningssteg. Typ: …….……………… Storlek: ……..…....x……....……m Serviceavtal finns med: …………………………………………………………………………
Sluten tank	Anslutna enheter: WC Bad/Disk/Tvätt (BDT) Urin från urinseparerad toalett Volym m3 Tanken är förankrad Nivålarm/överfyllnadslarm är inkopplat, typ: ……………………………………………………
Annan anordning	…………………………………………………………………………………………………… (t.e.x. kemisk fosforfälla/ fosforfällning)
Skyddsavstånd	Inte påträffat grundvatten Påträffat grundvatten på m djup	Inte påträffat berg Påträffat berg på m djup
	Avstånd till egen vattentäkt ……………....m Avstånd till grannens vattentäkt m

Avloppsanordningen (mer än ett alternativ kan vara aktuella)

Är utförd helt enligt insänd anmälan/ansökan och meddelat beslut Är utförd helt enligt läggningsanvisningar från tillverkaren

Avviker från insänd anmälan/ansökan och meddelat beslut på följande punker (vilket ska godkännas av handläggande miljö- och hälsoskyddsinspektör)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Bifogas (förkryssade alternativ är obligatoriska)

Fotodokumentation Reviderad situationsplan

Annat:

Anläggningen färdigställd, datum: …………………………………………………

De personuppgifter som du fyller i kommer att lagras och behandlas av miljö- och hälsoskyddsnämnden i enlighet med gällande

dataskyddsförordning, GDPR, i syfte att hantera ditt ärende.

Du har rätt att kontakta miljö- och hälsoskyddsnämnden för att få information om vilka uppgifter som behandlas om dig eller för att begära rättelse, överföring, radering eller begränsning av dina personuppgifter. Personuppgiftsansvarig: Miljö- och hälsoskyddsnämnden, 551 89 Jönköping. xxxxx@xxxxxxxxx.xx. Du har även rätt att klaga hos Datainspektionen om du tycker att vi behandlar dina personuppgifter på ett felaktigt sätt.

Underskrift

…………………………... ………………………………………..………

Ort och datum Underskrift

………………………………………………… Namnförtydligande

Xxxxxxxx, fotodokumentation och ev bilagor skickas till

Xxxxx- och hälsoskyddskontoret 551 89 Jönköping

Fotodokumentation kan mailas in till: xxxxx@xxxxxxxxx.xx

Glöm inte att ange fastighetsbeteckning och diarie nr.