Villkor 2024

322

Villkor 2024

1

Livförsäkring Olycksfallsförsäkring Barnförsäkring

Seniorförsäkring

Frivillig gruppersonförsäkring Akademikerförsäkring – Gruppavtal 72000 Villkor 2024-01-01

I AB Akademikerförsäkring i Stockholms gruppav- tal med Skandia ingår flera olika gruppförsäkring- ar. Vilka gruppförsäkringar som den försäkrade omfattas av framgår av försäkringsbeskedet.

AB Akademikerförsäkring i Stockholm, xxx.xx 556463-0035, kallas nedan i löpande text för enbart Akademikerförsäkring.

Vem är försäkringsgivare?

I seniorförsäkringen ingår flera olika försäkringar. Vilka försäkringar som gäller framgår av försäk- ringsbeskedet.

Livförsäkringsbolaget Skandia ömsesidigt, xxx.xx 516406-0948, är försäkringsgivare för

• livförsäkring.

Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ), xxx.xx 502017-3083, är försäkringsgivare för

• olycksfallsförsäkring

• barnförsäkring – olycksfall och sjukdom

Livförsäkringsbolaget Skandia ömsesidigt och För- säkringsaktiebolaget Skandia (publ) kallas nedan i löpande text för enbart Skandia.

Adress till försäkringsgivarna: 106 55 Stockholm

Övriga adresser till Skandia med mera finns i

kapitel 7.

Vem är försäkrings- administratör?

Akademikerförsäkring hanterar på uppdrag av Skandia viss administration avseende denna seniorförsäkring.

Definitioner

I dessa villkor avses med;

Ansvarstid

den tid under vilken ersättning kan lämnas för varje försäkringsfall.

Bestående nedsatt arbetsförmåga

att förmågan att försörja sig själv genom förvärvs- arbete på arbetsmarknaden är långvarigt nedsatt på grund av sjukdom eller olycksfall. Som ut- gångspunkt föreligger bestående nedsatt arbets- förmåga från och med den dag den försäkrade har rätt till aktivitetsersättning eller sjukersättning enligt Försäkringskassans beslut. Ett sådant beslut innebär dock inte med automatik att en bestående nedsatt arbetsförmåga föreligger.

Särskilda omständigheter i det enskilda fallet kan medföra att Skandia gör en självständig bedöm- ning av huruvida arbetsförmågan är bestående nedsatt eller ej.

Diagnos

bestämning av sjukdom, skada, störning eller förändring i kroppsfunktion.

Fysioterapeut

Yrkestiteln var tidigare sjukgymnast, men är från och med den 1 januari 2014 fysioterapeut.

Försäkringsbesked

besked som utfärdas för gruppförsäkring och som ger en översiktlig information om vad försäkringen omfattar.

Försäkringsfall, tidpunkt för

för

• livförsäkring – då den försäkrade avlidit

• olycksfallsförsäkring - när olycksfallsskadan inträffade

• barnförsäkring

– olycksfall: när olycksfallsskadan inträffade

– sjukdom: den dag en försämring av fysisk eller psykisk funktionsförmåga första gången blev påvisad vid läkar- undersökning.

Gruppförsäkring, seniorförsäkring eller försäkring

en frivillig gruppersonförsäkring som omfattas av gruppavtalet.

Försäkringstid

den tid den försäkrade omfattas av en gruppför- säkring i Skandia.

Kristerapi

psykologbehandling i samband med traumatisk händelse som syftar till att få individen att förstå och bemästra den uppkomna situationen.

Make

den som den försäkrade är gift med. I begreppet make ingår även den försäkrades registrerade partner.

Olycksfallsskada

den kroppsskada som den försäkrade ofrivilligt drabbats av genom en plötslig yttre händelse och som krävt läkarbehandling på sjukhus/vårdcen- tral alternativt hos tandläkare (olycksfall).

Med olycksfallsskada jämställs skada på grund av förfrysning, värmeslag eller solsting, samt vrid- våld mot knä, hälseneruptur och smitta till följd

av fästingbett (borreliainfektion eller TBE) även om detta inte drabbat den försäkrade genom en plötslig yttre händelse. Skadan anses i dessa fall ha inträffat den dag första symtom visat sig.

Med olycksfallsskada menas inte skada på grund av

• överansträngning eller förslitning

• smitta genom bakterier, virus eller annat smittämne (dock med undantag för borreliain- fektion eller TBE på grund av smitta till följd av fästingbett), inte heller smitta eller förgift- ning genom mat eller dryck

• att medicinska preparat använts eller på grund av ingrepp, behandling eller undersök- ning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring

• kärnexplosion eller radioaktiv strålning (atom- kärnreaktion).

För tandskador finns det särskilda begränsningar.

Premieperiod

den tid som premie betalas för.

Prisbasbelopp

Det prisbasbelopp som fastställs varje år enligt 2 kap. 7§ socialförsäkringsbalken (2010:110).

Privat vård

vård som inte är offentligt finansierad via skatte- medel.

Registrerad partner

person med vilken gruppmedlem har låtit regist- rera partnerskap med och under förutsättning att partnerskapet inte har omvandlats till äktenskap. Registrerad partner ingår i begreppet make i dessa villkor, se definition make ovan.

Remiss

en handling som utgör en beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patient, t.ex. en hänvisning för ytterligare ut- redning eller behandling. Remissen ska inte vara äldre än 6 månader.

Sambo

person som stadigvarande bor tillsammans med en annan person i ett parförhållande och har gemensamt hushåll, under förutsättning att ingen av dem är gift eller registrerad partner.

Sjukdom

en sådan försämring av hälsotillståndet som påvisbart försämrat den försäkrades fysiska eller psykiska funktionsförmåga. Med sjukdom avses inte olycksfallsskada eller frivilligt orsakad kropps- skada.

Sjukhusvård

vård som ges till patient som är inskriven vid en vårdenhet under minst en natt. Med sjukhusvård avses inte permission.

Symtom

tecken på att sjukdom finns eller håller på att

bryta ut.

Vård

medicinsk åtgärd som innefattar kontroller, utred- ning, behandling, rådgivning eller omvårdnad som utförs av vårdgivare.

1. Gemensamma bestämmelser

1.1 Grundläggande förutsättningar

1.1.1 Gruppavtalet

Till grund för tecknande av seniorförsäkring ligger ett avtal – gruppavtalet – mellan Skandia och Akademikerförsäkring.

Ett gällande gruppavtal är en förutsättning för att

en enskild försäkring ska kunna finnas.

En uppsägning från Akademikerförsäkrings eller Skandias sida gäller gentemot samtliga försäkra- de.

1.1.2 Försäkringsavtalet

Försäkringsavtal om seniorförsäkring ingås mel- lan Skandia och gruppmedlemmen på grundval av gruppavtalet.

Försäkringsavtalet löper från dagen efter anslut- ning till nästkommande förfallodag. Förfallodag för denna försäkring är den 1 januari. Om inte försäkringsavtalet, och inte heller gruppavtalet, sägs upp av någon av parterna förlängs försäk- ringsavtalet på de villkor som Skandia anger med 1 år i taget.

1.1.3 Försäkringsvillkor

Dessa villkor gäller från och med den 1 januari 2024. Villkoren utfärdas inte varje år utan endast om någon förändring sker.

För försäkringsavtalet gäller dessutom vad som anges i

• försäkringsbeskedet

• gruppavtalet

• försäkringsavtalslagen och övrig svensk lag.

En bestämmelse i gruppavtalet har företräde framför en bestämmelse i dessa villkor.

Ett försäkringsfall regleras enligt de villkor som gäller när försäkringsfallet inträffar om inte annat framgår nedan.

Vid förlängning av försäkringsavtalet har Skandia rätt att ändra försäkringsvillkoren och premierna. En ändring av villkoren träder i kraft vid gruppav- talets förfallodag. Skandia ska meddela om änd- ringen senast då fakturan med krav på premien sänds ut.

Skandia har även i övrigt rätt att ändra villkoren för försäkringsavtalet under försäkringstiden om förutsättningarna för avtalet förändras genom ändrad lagstiftning eller annan författning, änd- rad tillämpning av lag eller annan författning eller genom myndighets föreskrift. Detsamma gäller om gruppföreträdaren eller försäkringstagaren grovt åsidosatt sina plikter eller det annars finns särskilda skäl för en ändring. En sådan ändring börjar gälla efter att Skandia sänt meddelande om de nya villkoren, eller vid den tidpunkt som följer av lag.

Domstolsprövning av dessa villkor ska ske vid svensk domstol.

1.1.4 Vem är gruppmedlem, medförsäkrad, för- säkringstagare och försäkrad?

Gruppmedlem

Gruppmedlem är den som tillhör den grupp som bestäms av gruppavtalet, dvs den som varit försäkrad gruppmedlem enligt Akademikerförsäk- rings gruppavtal

– 71000 – för yrkesverksam medlem, studerandemedlem, anställd och tidigare försäkrad (fortsättningsförsäkring) och som uppnått slutåldern i avtalet, dvs. fyllt 67 år eller

– 71400 – för livförsäkrade i Run-off (ej nyteckning i Skandia) – försäkrad som fyllt 67 år men inte 70 år – och som uppnått slutåldern i avtalet, dvs. fyllt 70 år.

– Avseende olycksfallsförsäkring; tidigare försäkrad i avtal 71000 och/eller medlem i facklig organisation (fackförbund) som vid var tid är ansluten till Akademikerför- säkring

Medförsäkrad

Medförsäkrad är en gruppmedlems make eller sambo som varit medförsäkrad till gruppmedlem enligt Akademikerförsäkrings gruppavtal

– 71000 – för yrkesverksam medlem, studerandemedlem, anställd och tidigare försäkrad (fortsättningsförsäkring) och som uppnått slutåldern i avtalet, dvs. fyllt 67 år eller

– Avseende olycksfallsförsäkring; tidigare försäkrad i avtal 71000 och/eller medlem i facklig organisation (fackförbund) som vid var tid är ansluten till Akademikerför- säkring.

Försäkringstagare

Försäkringstagare är den som anslutits till senior- försäkringen.

Försäkrad

Försäkrad är den person på vars liv eller hälsa en försäkring gäller. Gruppmedlem och medförsäkrad är försäkrad.

1.1.5 Vem har rätt att anslutas till försäkring- en?

Gruppavtalet anger vem som kan anslutas och vilka försäkringar som erbjuds.

Följande personer har rätt att anslutas till senior- försäkringen:

• Gruppmedlem, enligt punkten 1.1.4 ovan, som omfattats av försäkring i gruppavtal 71000 eller livförsäkring i gruppavtal 71400.

• Medförsäkrad som, enligt punkten 1.1.4 ovan, varit medförsäkrad till gruppmedlem och omfattats av livförsäkring i gruppavtal 71000 eller 71400

Den som ansluts till seniorförsäkring ska vid anslutningen:

• fyllt 67 år enligt gruppavtal 71000 eller 70 år enligt gruppavtal 71400.

En försäkrad har rätt att endast teckna seniorför- säkringar av samma typ som de försäkringar som den försäkrade haft i det tidigare gruppavtalet, med undantag för olycksfallsförsäkring.

En gruppmedlem kan anslutas till Livförsäkring – till 80 år, Tillval livförsäkring – tilläggsförsäkring till 75 år, olycksfallsförsäkring och barnförsäkring.

En medförsäkrad kan anslutas till Livförsäkring – till 80 år, Tillval livförsäkring – tilläggsförsäkring till 75 år och olycksfallsförsäkring.

1.1.6 Hur kan man anslutas till försäkringen?

Anslutning till en seniorförsäkring kan ske genom att göra en egen anmälan.

Anslutning till seniorförsäkring kan göras inom 3 månader från det att den försäkrade fyllt 67 år enligt gruppavtal 71000 eller 70 år enligt gruppavtal 71400.

Ingen hälsoprövning krävs vid anslutning till seni- orförsäkringen.

Egen anmälan

Med egen anmälan menas att den som ska för- säkras ansöker om seniorförsäkring. Se punkten 1.1.5.

1.1.7 När börjar försäkringen gälla?

Seniorförsäkringen gäller från och med dagen efter ansökan om anslutning till försäkringen görs

till Skandia via Akademikerförsäkring under förut- sättning att ansökan beviljas.

1.1.8 Hur länge gäller försäkringen?

Seniorförsäkringen gäller längst till dess den för- säkrade gruppmedlemmen eller den medförsäk- rade uppnår slutåldern för respektive försäkring.

Gruppavtal 72000 – Följande gäller för de olika försäkringarna:

• Livförsäkring – 80 år – gäller längst till och med utgången av den månad den försäkrade fyller 80 år

• Tillval livförsäkring – tilläggsförsäkring till 75 år – gäller längst till och med utgången av den månad den försäkrade fyller 75 år

• Olycksfallsförsäkring – kan komma att gälla livet ut

• Barnförsäkring – gäller längst till och med ut- gången av det kalenderår barnet fyller 25 år.

Försäkrad gruppmedlem

Seniorförsäkringen upphör dessförinnan att gälla bland annat

• när seniorförsäkringen sägs upp av en grupp- medlem

• när premien inte betalats i rätt tid och försäk- ringen upphört enligt punkten 1.3.2 i dessa villkor

• när gruppavtalet upphör att gälla efter upp- sägning av Akademikerförsäkring

eller

• när seniorförsäkringen sägs upp av Skandia.

Vid frivillig gruppförsäkring har en försäkrad gruppmedlem rätt att när som helst säga upp försäkringen att genast upphöra.

Medförsäkrad

Utöver vad som anges under Försäkrad gruppme- dlem ovan gäller följande för medförsäkrad.

Om gruppmedlemmens försäkring upphör, upphör också den medförsäkrades försäkring att gälla.

Den medförsäkrades försäkring upphör dessutom att gälla dessförinnan vid utgången av den månad då

• medförsäkrad uppnår den i gruppavtalet angivna slutåldern

• gruppmedlemmen avlider

eller

• äktenskapet, det registrerade partnerskapet eller samboförhållandet med gruppmedlem- men upplöses.

Barn

Utöver vad som anges under Försäkrad gruppme- dlem ovan gäller följande för barnförsäkring.

Om gruppmedlemmens seniorförsäkring upphör att gälla dessförinnan, upphör också barnets för- säkring att gälla. Försäkring som gäller för barn till gruppmedlemmens make/sambo upphör också att gälla om barnet inte längre är folkbokfört på gruppmedlemmens adress.

När försäkrat barn uppnår slutåldern i ”Barnför- säkring – olycksfall och sjukdom” har barnet rätt att teckna vidareförsäkring enligt punkt 1.5.3.

När en person inte längre ska vara försäkrad

En gruppmedlem ska snarast anmäla till Akade- mikerförsäkring

• om den medförsäkrade inte längre kan omfat- tas av seniorförsäkringen

• när det yngsta försäkrade barnet uppnått slutåldern.

Övrigt

Giltighetstiden för försäkringarna kan inte förläng- as när den upphört genom att premie betalas för tid efter det försäkringen upphört.

1.1.9 Får försäkringen överlåtas eller pantsät- tas?

Seniorförsäkringen får inte överlåtas eller pantsät- tas.

1.1.10 Vad händer om någon uppgift är oriktig eller ofullständig?

En oriktig eller ofullständig uppgift om förhållan- den som har betydelse för hur försäkringsrisken bedöms kan medföra att Skandia säger upp försäkringen för att den ska upphöra eller ändras och att Xxxxxxxx ansvar för inträffade försäkrings- fall begränsas eller helt bortfaller. I sådant fall

har Skandia rätt att kräva tillbaka redan lämnad ersättning av den försäkrade.

Premie som har betalats in för tid fram till dess försäkringen upphör att gälla eller ändras betalas inte tillbaka.

1.2 Försäkringsskyddet

1.2.1 Vilket skydd ger försäkringen?

Försäkringsvillkoren beskriver de försäkringar som ingår i seniorförsäkringen.

Försäkringens omfattning framgår av försäkrings- beskedet.

Den försäkrade ska omgående påtala eventuella fel och brister i försäkringsbeskedet eller motsva- rande handling för Akademikerförsäkring.

1.2.2 Hur värdesäkras försäkringen?

Om försäkringsbeloppet uttrycks i prisbasbelopp bestäms försäkringsbeloppet i kronor utifrån pris- basbeloppets storlek då försäkringsfallet inträffat om inte annat framgår av försäkringsvillkoret.

1.3 Premie och premieinbetalning

1.3.1 Hur betalas premien?

Premien beräknas för 1 år i sänder.

Premien ska betalas senast på förfallodagen.

Förfallodagen för första premieperioden är tidigast 14 dagar från den dag då Skandia via Akademi- kerförsäkring skickade ett krav på premien.

Förfallodagen för senare premieperiod är tidigast 1 månad från den dag då Skandia via Akademi- kerförsäkring skickade ett krav på premien.

1.3.2 Upphör försäkringen om premien inte betalas i tid?

Om premien inte betalas i rätt tid och dröjsmålet inte är av ringa betydelse, får Skandia via Aka- demikerförsäkring säga upp försäkringen eller begränsa sitt ansvar enligt dessa villkor.

Uppsägningen får verkan 14 dagar efter det att Skandia via Akademikerförsäkring skickar med- delande om uppsägning, om premien inte betalas inom denna tid.

Om premien för seniorförsäkringen inte har kunnat betalas inom denna tid på grund av att gruppmedlemmen har blivit svårt sjuk, berövats friheten, inte fått ut pension eller lön från sin hu- vudsakliga anställning eller något liknande hinder, får uppsägningen dock verkan först 1 vecka efter det att hindret är borta, dock senast 3 månader efter 14-dagarsfristens utgång. Även en medför- säkrads försäkring förblir i så fall i kraft under motsvarande tid.

Om ett dröjsmål med premien beror på försum- melse av Akademikerförsäkring, som enligt gruppavtalet förmedlar premie, får uppsägningen verkan för en gruppmedlem och en medförsäkrad först 1 vecka efter det att gruppmedlemmen själv har fått kännedom om dröjsmålet.

1.3.3 Kan försäkringen återupplivas?

Om en seniorförsäkring sagts upp på grund av dröjsmål med annan premie än den första och uppsägningen fått verkan, återupplivas försäkring- en till sin tidigare omfattning om det utestående premiebeloppet betalas inom 3 månader från ut- gången av den frist om 14 dagar som anges ovan. Om försäkringen återupplivas, ansvarar Skandia för försäkringen från och med dagen efter den dag då premiebeloppet betalades. Försäkringen kan dock inte återupplivas endast för den medför- säkrade.

När premien höjts eller dessa villkor ändrats under tiden en försäkring varit obetald och sedan återupplivas, ska – på Akademikerförsäkrings anmodan – den högre premien betalas och de ändrade villkoren gälla.

1.4 Utbetalning av ersättning

1.4.1 Hur gör man för att få ut ersättning?

Den som vill få ut ersättning från försäkringen ska alltid anmäla detta till Skandia så snart detta är möjligt. Den försäkrade kan anmäla skada digitalt eller på särskilda blanketter via akademikerfor- xxxxxxx.xx. Den som begär utbetalning ska utan kostnad för Skandia skaffa och skicka in de hand- lingar och övriga upplysningar som Skandia anser ha betydelse för bedömningen av sin ansvarighet.

Om begärda handlingar och övriga upplysningar inte kommer in till Skandia, kan det medföra att Skandia inte kan bedöma rätten till ersättning. I så fall kan någon ersättning inte betalas ut.

Skandia kan bestämma att den försäkrade ska låta sig undersökas hos en särskilt anvisad läka- re. Skandia bekostar i så fall undersökningen och de resor inom Sverige som krävs för den.

Om Skandia begär det, ska den försäkrade lämna sitt medgivande till att Skandia hämtar in upplys- ningar från läkare, annan vårdpersonal, sjukhus, annan vårdinrättning, försäkringsbolag, Försäk- ringskassan eller annan försäkringsinrättning, Skatteverket eller annan myndighet, upplysnings- företag samt arbetsgivare för att bedöma sin ansvarighet. Om Skandia hämtar in upplysningar

efter ett sådant medgivande, börjar månads- fristen enligt punkt 1.4.2 att löpa först när Skan- dia har fått de begärda upplysningarna.

För att ha rätt till ersättning vid olycksfallsskada måste den försäkrade

• utan dröjsmål efter försäkringsfallet anlita be- hörig läkare och att vården eller behandlingen dokumenteras i journal

• stå under fortlöpande läkartillsyn under sjuk- tiden

• följa läkarens föreskrifter

• följa Skandias anvisningar.

1.4.2 När betalas ersättning och eventuell dröjs- målsränta ut?

Ersättning ska betalas ut senast 1 månad efter det att rätten till utbetalning uppstått och den som gör anspråk på ersättningen har fullgjort sina skyldigheter enligt punkt 1.4.1 ovan. Om det finns anledning att utreda om någon uppgift till grund för försäkringsavtalet varit oriktig eller ofullstän- dig, behöver ersättningen dock inte betalas ut förrän 1 månad efter det att en sådan utredning avslutats. Utredningen ska bedrivas skyndsamt.

Om ersättningen betalas ut senare, betalar Skan- dia dröjsmålsränta enligt räntelagen. Utöver detta ansvarar Skandia inte för en eventuell förlust till följd av att en utredning om försäkringsfallet eller utbetalningen fördröjs.

Ränta betalas inte om den sammanlagda räntan för försäkringsersättningen enligt dessa villkor skulle understiga 0,5 procent av prisbasbeloppet för det år ersättningen betalas ut.

Om ersättningen inte kan betalas ut inom den tid som anges i första stycket ovan på grund av myndighetsåtgärd, krigshandling, strejk, lockout, bojkott, blockad eller någon annan liknande hän- delse, betalas ersättningen ut senast 1 månad efter det att hindret upphört.

1.4.3 Preskriptionsregler

Preskriptionsregler gäller enligt försäkringsavtals- lagen. Reglerna innebär bland annat följande.

Den som vill ha försäkringsersättning eller annat försäkringsskydd måste väcka talan inom 10 år från tidpunkten när det förhållande som enligt försäkringsavtalet berättigar till sådant skydd inträdde.

Om den som vill ha försäkringsskydd har fram- ställt anspråket till Skandia inom den tid som anges ovan, är fristen att väcka talan alltid minst 6 månader från det att Skandia har förklarat att det har tagit slutlig ställning till anspråket.

Om talan inte väcks enligt ovan går rätten till för- säkringsskydd förlorad.

1.5 Försäkringsalternativ när försäkring- en upphör

1.5.1 Får den försäkrade teckna lagstadgad fortsättningsförsäkring?

Den försäkrade har rätt att få ett likvärdigt skydd genom att teckna lagstadgad fortsättningsförsäk- ring i Skandia eller något annat försäkringsbolag som Skandia anvisar, om

• gruppavtalet upphör på grund av uppsägning från gruppens sida

eller

• Skandias ansvar upphör på grund av att Xxxxxxx har sagt upp försäkringen till försäk- ringstidens utgång.

Medförsäkrad

En medförsäkrad har också rätt att teckna lag- stadgad fortsättningsförsäkring om

• gruppmedlemmen inte betalar premien och försäkringen därför, efter uppsägning, slutar att gälla.

Barn

Om en gruppmedlems seniorförsäkring upphör att gälla och ett barn under 25 år är försäkrat i barnförsäkringen, kan gruppmedlemmen teckna lagstadgad fortsättningsförsäkring.

I vilka fall gäller inte rätt till lagstadgad fortsätt- ningsförsäkring?

Den försäkrade har inte rätt till lagstadgad fort- sättningsförsäkring

• i den utsträckning som han eller hon på annat sätt har fått eller uppenbarligen kan få samma slags skydd som tidigare

• om han eller hon har varit försäkrad under kortare tid än 6 månader.

Hälsokrav

Det krävs inte någon hälsoprövning för att teckna lagstadgad fortsättningsförsäkring.

1.5.2 Går det att teckna en ny seniorförsäk- ring?

Om seniorförsäkring upphör att gälla, har den försäkrade rätt att teckna en ny seniorförsäkring. Enbart olycksfallsförsäkring kan då nytecknas.

Vad gäller rätten till fortsättningsförsäkring se punkten 1.5.1 ovan.

1.5.3 Vem får teckna vidareförsäkring?

En försäkrad som uppnått slutåldern för ”Barnför- säkring – olycksfall och sjukdom” i Skandia har möjlighet att utan hälsoprövning teckna en vidare- försäkring inom 3 månader från försäkringstidens slut. En vidareförsäkring i Skandia får endast tecknas av den som under de senaste 6 månader- na omfattats av ”Barnförsäkring – olycksfall och sjukdom” i Skandia och som vid tecknandet är bosatt och folkbokförd i Sverige.

Vidareförsäkringen innehåller en livförsäkring och en olycksfallsförsäkring alternativt en sjuk och olycksfallsförsäkring.

Ansökan sker på särskild blankett som ska vara Skandia tillhanda inom 3 månader från försäk- ringstidens slut.

För vidareförsäkringen gäller särskilda försäk- ringsvillkor.

1.6 Övrigt

1.6.1 Får Skandia registrera anmälda skador?

Skandia äger rätt att i ett för försäkrings- branschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR) registrera anmälda skador i anledning av denna försäkring.

2. Livförsäkring

2.1 Livförsäkring – till 80 år

Livförsäkring tecknas vid inträdet i seniorförsäk- ringen.

Livförsäkringen omfattar ett dödsfallskapital som betalas ut om den försäkrade avlider under försäkringstiden. Dödsfallskapitalets storlek är 1

prisbasbelopp. Dödsfallskapitalet betalas ut till dödsboet. Upprättas särskilt förmånstagarförord- nande enligt 2.2.1 för Tillval livförsäkring – till- läggsförsäkring till 75 år omfattas även denna livförsäkring av ett sådant förordnande.

2.2 Tillval livförsäkring – tilläggsförsäkring till 75 år

Denna tilläggsförsäkring tecknas vid inträdet i seniorförsäkringen.

Tilläggsförsäkringen omfattar ett dödsfallskapital som betalas ut om den försäkrade avlider under försäkringstiden. Dödsfallskapitalets storlek är 1,5 prisbasbelopp. Dödsfallskapitalet utgörs av försäkringsbeloppet efter eventuell åldersreduk- tion. Försäkringsbeloppet reduceras med stigande ålder. Om den försäkrade vid dödsfallet fyllt 68 år reduceras ersättningen med 0,125 prisbasbelopp för varje år åldern överstiger 67 år. Avlider den försäkrade under försäkringstiden, betalas döds- fallskapitalet ut till förmånstagare.

2.2.1 Förmånstagarförordnande

Vid anslutning till seniorförsäkring förfaller för- månstagarförordnande avseende tidigare försäk- ring i Akademikerförsäkrings gruppavtal.

Förmånstagare till utfallande dödsfallskapital avseende Xxxxxxx livförsäkring – tilläggsförsäkring till 75 år är, om inte den försäkrade skriftligen an- mält något annat förordnande till Skandia, i nedan angiven ordning:

a) make, registrerad partner eller sambo

b) arvingar.

Särskilt upprättat förmånstagarförordnande Den försäkrade kan skriva ett eget förmånsta- garförordnande. Ett sådant särskilt förordnande ska, för att vara gällande, undertecknas egenhän- digt av den försäkrade och skickas till Skandia.

Skandia tillhandahåller en särskild blankett för ändamålet, som kan skrivas ut från akademiker- xxxxxxxxxx.xx. Detta förmånstagarförordnande omfattar både Livförsäkring – till 80 år och Tillval livförsäkring – tilläggsförsäkring till 75 år. Om Tillval livförsäkring – tilläggsförsäkring till 75 år upphör fortsätter detta förordnande att gälla för Livförsäkring – till 80 år. Ett förmånstagarförord- nande kan inte ändras genom testamente.

Vad händer vid äktenskapsskillnad?

Ett förordnande till förmån för en make upphör

att gälla när ansökan om äktenskapsskillnad eller ansökan om upplösning av partnerskap kommit in till domstol, om det inte framgår av omständighet- erna att den försäkrade varit av annan mening.

Vad händer om en förmånstagare avstår sin rätt?

Om en förmånstagare avlidit eller helt eller del- vis avstår från sin rätt, inträder den eller de som enligt förordnandet därnäst är berättigade i den avståendes ställe.

Den förmånstagare som avstår från sin rätt måste göra detta innan dödsfallskapitalet betalats ut.

Xxx fördelas försäkringsbelopp till arvingar? Vid utbetalning till arvingar som förmånstagare fördelas försäkringsbeloppet enligt arvsrättens regler.

3. Olycksfallsförsäkring

3.1 När gäller försäkringen?

Denna försäkring gäller vid olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Begreppet olycks- fallsskada förklaras under avsnittet Definitioner.

Ett krav för att ersättning ska kunna lämnas är att den försäkrade, på grund av olycksfallet, utan dröjsmål anlitar behörig läkare och att vården eller behandlingen dokumenteras i journal, se vidare punkt 1.4.1. Den som gör anspråk på

ersättning ska kunna styrka att olycksfall inträffat. Försäkringen gäller dygnet runt.

Har skadan inträffat i eller på väg till/från arbete ska anmälan dock alltid göras till Försäkrings- kassan och om trygghetsförsäkring vid arbets- skada finns, även till AFA-Trygghetsförsäkring. För vistelse utanför Norden som varat mer än 1 år, se kapitel 6.

3.2 Vad omfattar försäkringen?

Försäkringen omfattar följande moment:

• läkekostnader

• tandskadekostnader

• resekostnader

• merkostnader

• sjukhusvistelse

• rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader

• psykologtjänster

• medicinsk invaliditet

• dödsfallskapital

Tidigare kroppsfel

Om ett kroppsfel föreligger när olycksfallet inträf- far eller tillstöter senare gäller följande:

Om kroppsfelet medfört att följderna av ett olycks- fall förvärrats, lämnas ersättning endast för de följder som har uppkommit oberoende av kropps- felet och enbart på grund av olycksfallet.

Med kroppsfel avses sjukdom, sjuklig förändring samt fysisk eller psykisk funktionsnedsättning. En besvärsfri åldersförändring utgör normalt inte ett kroppsfel.

3.3 Vilka kostnader ersätts?

Ersättning lämnas för skäliga kostnader enligt nedan till följd av olycksfallet, om det inte finns rätt till ersättning enligt lag, författning, konven- tion, annan försäkring eller kollektivavtal.

Ersättning för kostnader lämnas inte om skadan omfattas av patientförsäkring eller trafikförsäkring oavsett om ersättning beviljas enligt dessa villkor. Vid olycksfall utanför hemorten och utomlands ersätter försäkringen inte kostnader som ersätts av en separat reseförsäkring, resemoment i hem- försäkringen eller tjänstereseförsäkring.

Ersättning lämnas inte för förlorad arbetsinkomst.

Kostnader ska styrkas med originalkvitton och/ eller med intyg om utbetald ersättning från vårdgi- vare/landsting.

3.3.1 Läkekostnader

Ersättning lämnas för skäliga kostnader för vård, behandling och hjälpmedel som är nödvändig för skadans läkning och som lämnats eller föreskri- vits av behörig läkare. För vård eller behandling i Sverige lämnas ersättning endast om vården eller behandlingen ges inom den offentliga vården eller av läkare eller annan som har vårdavtal med ett landsting. Ersättning lämnas motsvarande kost- nader för patientavgift inom offentlig vård som omfattas av högkostnadsskyddet, upp till gränsen för högkostnadsskyddet.

Ersättning lämnas också för behandlingskostnad för vård hos fysioterapeut eller annan behandling, om behandlingen ges efter remiss eller motsva- rande handling som utfärdats av läkare.

Om det finns remiss, eller motsvarande handling, till fysioterapeut men den försäkrade väljer någon annan behandling, ersätts denna med vad som motsvarar patientavgiften vid fysioterapi i offentlig vård.

Endast om olycksfallet inträffat utomlands lämnas ersättning för vård och behandling utomlands.

Ersättning lämnas dock som om olycksfallet inträffat i Sverige, dvs. ersättning lämnas upp till gränsen för högkostnadsskyddet.

Privat vård eller privat behandling i Sverige eller utomlands och därmed sammanhängande vård- kostnader ersätts inte.

Ersättning lämnas för läkekostnader som upp- kommit inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. Om en olycksfallsskada medför invaliditet som inte kunnat slutregleras inom 3 år, lämnas dock ersättning för läkekostnader som uppkommit inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet. Ersätt- ning lämnas inte sedan invaliditetsersättning betalats ut.

3.3.2 Behandlingskostnader för tandskador

Ersättning lämnas för tandskada vid olycksfall och för skäliga kostnader för den behandling som är nödvändig på grund av skadan och som utförs av behörig tandläkare. Med tandskada menas även skada på tandprotes som var på plats i munnen vid olycksfallet. Behandling och kostnader ska godkännas av Skandia i förväg. Skälig kostnad för akut behandling ersätts dock även om godkän- nande inte hunnit inhämtas.

Kostnader för tandbehandling i Sverige ersätts endast om behandlingen omfattas av den allmän- na tandvårdsförsäkringen.

Ersättning lämnas för behandling inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. Har försäkringen läm- nat ersättning för en slutbehandling av tandska- dan lämnar försäkringen inte ytterligare ersätt- ning. Ersättning kan dock lämnas om försämring inträtt som inte var förutsägbar vid slutbehand- lingen och som beror på olycksfallsskadan. För att ge rätt till ersättning ska behandlingen på grund av oförutsedd försämring ges inom 3 år från tid- punkten för olycksfallet.

Försäkringen ersätter inte tandskada till följd av tuggning eller bitning.

Endast om olycksfallet inträffat utomlands lämnas ersättning för tandbehandling utomlands. Ersätt-

ning lämnas dock som om olycksfallet inträffat i Sverige, dvs. med högst det belopp som skulle

omfattas av den allmänna tandvårdsförsäkringen.

3.3.3 Resekostnader

Ersättning lämnas för resekostnader i samband med vård och behandling som läkare föreskrivit för skadans läkning.

Ersättning lämnas för det billigaste färdsätt som hälsotillståndet medger. Vilket färdsätt som be- hövs måste styrkas av läkare. Ersättning lämnas inte för resa med privatbil som lånats kostnads- fritt, tjänstebil, förmånsbil etc. där någon kostnad inte uppstått. Ersättning för resa med egen bil till och från vård och behandling lämnas med vid var tid gällande schablonmodell för detta.Endast om olycksfallet inträffat utomlands lämnas ersättning för resor utomlands. Ersättning lämnas dock som om olycksfallet inträffat i Sverige. Försäkringen er- sätter inte kostnader för hemtransport vid olycks- fall utomlands.

Resor i samband med privat vård eller privat be- handling i Sverige eller utomlands ersätts inte.

Ersättning lämnas för resekostnader som upp- kommit inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet.

Om olycksfallsskadan medför invaliditet som inte kunnat slutregleras inom 3 år, lämnas dock ersättning för resekostnader som uppkommit inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet. Någon ersättning lämnas inte sedan invaliditetsersätt- ning betalats ut.

3.3.4 Merkostnader

Om kroppsskadan som uppstår på grund av olycksfallet är av sådan art att den kräver läkarbe- handling, lämnas ersättning enligt skadestånds- rättsliga regler

• dels med sammanlagt högst 0,5 prisbasbe- lopp för följande personliga tillhörigheter som skadats vid olycksfallet: normalt burna kläder, hjälm, ett par glasögon, ett armbandsur och två ringar - med normalt burna kläder menas inte klädsel och/eller annan utrustning som är särskilt anpassad för utövande av speci-

ell idrottslig verksamhet som t.ex. tävlings-/ träningsdräkt för utförsåkning, tävlings-/ träningsdräkt, skor/stövlar och handskar för motorsport. Motivlackering av hjälm ersätts inte.

• dels med högst 3 prisbasbelopp för oundvik- liga och skäliga merkostnader som till direkt

följd av olycksfallsskadan uppstått under skadans akuta behandlings- och läkningstid. Ersättning för sådana kostnader lämnas dock endast om de uppkommit inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet.

För olycksfallsskador som kan leda till bestående men kan ersättning lämnas för hemhjälpskost- nad på grund av olycksfallsskadan fram till dess invaliditetsbedömning sker (inklusive eventuell utbetalning av förskott).

Kostnader för hemhjälp lämnas endast till ensam- stående eller till gift/sammanboende där maken/ sambon av medicinska skäl inte klarar omvårdna- den av den olycksfallsskadade.

Det är endast merkostnader som försäkringsta- garen drabbas av i egenskap av privatperson som kan ersättas. Merkostnader i näringsverksamhet ersätts aldrig. Med prisbasbelopp avses prisbas- beloppet det år då olycksfallet inträffade.

3.4 Ersättning vid sjukhusvistelse

Om olycksfallsskadan medför att försäkringsta- garen blir inskriven för sluten vård på sjukhus i mer än 7 dagar i följd och inom 6 månader från tidpunkten för olycksfallet, gäller följande för den första sjukhusvistelsen.

Ersättning lämnas med 100 kr från första vårdda- gen och längst under 30 dagar.

3.5 Rehabiliterings- och hjälpme- delskostnader

Om en olycksfallsskada medför behov av rehabi- litering eller särskilda hjälpmedel under försäk- ringstiden, lämnas ersättning för skäliga kostna- der för detta. Kostnaderna ska ha uppstått efter den akuta behandlingstiden, och Skandia ska ha godkänt dem på förhand. Ersättning för sådana kostnader lämnas dock endast om de uppkommit inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet.

Med rehabilitering menas sådan vård, behand- ling och träning som kan behövas för att den försäkrade ska få tillbaka bästa möjliga funktions- förmåga och kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Rehabiliteringen ska vara tidsbegränsad. Behandling som syftar till att upprätthålla sådan funktionsförmåga som förvärvats efter olycksfallet (underhållsbehandling) är inte rehabilitering.

• Ersättning kan lämnas för kostnaderna för- hjälpmedel avsedda att öka rörelseförmågan och minska en eventuell framtida invaliditet

– om försäkringen lämnat ersättning för en funktionsinskränkning, medicinsk invaliditet, kan försäkringen dock inte samtidigt lämna ersättning för ett hjälpmedel som ska lindra den redan ersatta funktionsinskränkningen. Kostnad för standardhöjning ersätts inte.

Ersättning för rehabilitering utomlands lämnas endast om en svensk sjukvårdshuvudman har godkänt och till huvudsaklig del finansierar be- handlingen.

För varje skadefall lämnas ersättning med sam- manlagt högst 2 prisbasbelopp. Med prisbasbe- lopp menas prisbasbeloppet det år då rehabilite- ringen påbörjades

3.6 Ersättning för kristerapi – psykolog- tjänster (Krisförsäkring)

3.6.1 Vad omfattar försäkringen

Försäkringen tillhandahåller kristerapi för den försäkrade som under försäkringstiden råkat ut för någon av följande händelser:

• ersättningsbar olycksfallsskada

• rån, hot, överfall eller våldtäkt som polisan- mälts

• våld inom familjen – skada som den försäkra- de tillfogats av annan familjemedlem. Med fa- miljemedlem menas den försäkrades make/ sambo, barn, föräldrar och syskon. Med barn jämställs makes/sambos barn under förut- sättning att barnet är folkbokfört på samma adress som den försäkrade.

• makes/xxxxxx dödsfall eller

• eget barns dödsfall. Gäller även för makes/ sambos barn under förutsättning att barnet är folkbokfört på samma adress som den för- säkrade. Med barn jämställs ett dödfött barn, som avlidit efter utgången av 22:a graviditets- veckan.

Försäkringen gäller för den försäkrade som privat- person (det vill säga inte i tjänsten).

Kristerapi

Försäkrad som bedöms vara i behov av individuell kristerapi erbjuds maximalt 10 samtal per för- säkringsfall hos legitimerad psykolog eller legiti- merad psykoterapeut. Kristerapin tillhandahålls via Kriscentrum. All kristerapi sker i Sverige, dock med undantag då gruppmedlem är utlandsstatio- nerad.

Om gruppmedlem är utlandsstationerad täcker försäkringen 10 behandlingstillfällen i vistelselan- det. Ersättning lämnas mot originalkvitto, dock högst med den ersättning som tillämpas vid inköp av psykologtjänster av Kriscentrum i Sverige.

Med behandlingstillfälle avses en behandlings- session hos psykolog/psykoterapeut som normalt uppgår till 45 minuter.

Resor

Ersättning lämnas för den försäkrades nödvän- diga och skäliga kostnader för resor i Sverige, då dessa överstiger 50 km per behandlingstillfälle. Resekostnader utomlands ersätts inte.

3.6.2 Vad omfattar inte försäkringen

Försäkringen täcker inte händelser som inträffat innan försäkringen började gälla.

3.6.3 Hur lång är ansvarstiden

Ansvarstiden är alltid 1 år räknat från det datum då försäkringsfallet inträffade.

3.6.4 Hur gör man vid behov av kristerapi

Vid behov av kristerapi kontaktas Skandia på tele- fon 08 534 804 65, som via Kriscentrum förmed- lar kontakten mellan familjen och psykolog eller psykoterapeut. Kriscentrum har ett nätverk med psykologer och psykoterapeuter över hela landet.

3.7 Ersättning vid medicinsk invaliditet Med medicinsk invaliditet menas en bestående nedsättning av den försäkrades fysiska eller psy- kiska funktionsförmåga. Nedsättningen ska vara

orsakad av en olycksfallsskada och kunna fast- ställas objektivt. En förutsättning för ersättning är att olycksfallet inträffat när försäkringen var i kraft.

Medicinsk invaliditet är den bestående fysiska eller psykiska funktionsnedsättning som, på grund av olycksfallsskadan, fastställs oberoende av den försäkrades yrke och arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Olycksfallsskadan ska inom

3 år från tidpunkten för olycksfallet ha medfört en medicinsk invaliditet som är mätbar. Som medi- cinsk invaliditet räknas även förlust av inre organ som inte sätter ned den fysiska eller psykiska funktionsförmågan.

När olycksfallsskadan har medfört en medicinsk invaliditet och tillståndet är stationärt, betalas in- validitetsersättning ut, dock tidigast 18 månader från tidpunkten för olycksfallet.

Det åligger den försäkrade att till Skandia senast inom 3 år från olycksfallet skicka ett fullständigt medicinskt underlag som påvisar den medicinska invaliditeten. Rätt till ersättning för en medicinsk invaliditet föreligger inte så länge det finns möj- lighet till ytterligare medicinsk rehabilitering. En nedsättning av funktionsförmågan som uppkom- mit senare än 3 år efter olycksfallet berättigar inte till medicinsk invaliditetsersättning. Om funktions- förmågan kan förbättras med hjälp av protes, bestäms invaliditetsgraden med hänsyn även till protesfunktionen.

Försäkringsbeloppet vid fullständig invaliditet (100 procent) är det belopp som framgår av för- säkringsbeskedet.

Ersättning betalas ut i förhållande till dels inva- liditetsgraden, dels den försäkrades ålder vid tidpunkten för olycksfallet.

Invaliditetsgraden bestäms med ledning av en, vid var tid gällande, branschgemensam fastställd tabell avseende medicinsk invaliditet (skador), utgiven av Svensk Försäkring. Tabellen finns till- gänglig på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Reduktion

Till och med 72 års ålder är försäkringsbeloppet högst 15 prisbasbelopp. Efter fyllda 73 år reduce- ras försäkringsbeloppet till högst 9 prisbasbelopp.

3.8 Ersättning vid dödsfall

Om den försäkrade avlider på grund av olycksfalls- skada inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet, utbetalas 0,5 prisbasbelopp till den försäkrades dödsbo. Något bouppteckningsintyg utfärdas inte. Med prisbasbelopp menas det prisbasbelopp som gäller det år då ersättningen betalas ut.

4. Barnförsäkring –

olycksfall och sjukdom

Barnförsäkring kan endast vara tecknad av en gruppmedlem.

Denna punkt gäller för följande barnförsäkringar

• Barnförsäkring – Ett barn och

• Barnförsäkring – Flera barn

Vilken barnförsäkring som den försäkrade omfat- tas av framgår av försäkringsbeskedet.

Om gruppmedlemmen har barnförsäkring – ett barn och får fler barn ska detta anmälas till Akademikerförsäkring. Om gruppmedlemmen har barnförsäkring – flera barn och samtliga barn utom ett uppnått försäkringens slutålder, ska detta anmälas till Akademikerförsäkring.

4.1 Vem är försäkrad?

Barnförsäkring – Ett barn

Försäkrad är det barn försäkringen tecknats för. Barnet ska vara gruppmedlemmens arvsberättiga- de barn. Även ett arvsberättigat barn till gruppme- dlemmens make/sambo kan vara försäkrat under förutsättning att barnet är folkbokfört på samma adress som gruppmedlemmen.

Barnförsäkring – Flera barn Gruppmedlemmens samtliga arvsberättigade barn är försäkrade, om inte något annat framgår av gruppavtalet. Gruppmedlemmens makes/ sambos samtliga arvsberättigade barn är försäk-

rade under förutsättning att de är folkbokförda på samma adress som gruppmedlemmen.

Särskilda regler

Olycksfallsdelen: Ett barn fött utanför Norden är försäkrat så snart barnet kommit till Sverige. Ett utländskt barn som gruppmedlemmen ska adoptera är försäkrat förutsatt att socialnämn-

dens medgivande till adoptionen har erhållits. Om adoptionen inte kommer till stånd, upphör försäk- ringen när barnet lämnar Sverige, dock senast efter 1 år från det barnet kom till Sverige.

Xxxxxxxxxxxxx: Barn födda utanför Norden omfattas inte av försäkringen förrän barnet varit i Sverige minst 1 år. För adoptivbarn krävs utöver detta att barnet gått igenom en adoptivbarnsun-

dersökning. För övriga barn födda utanför Norden

krävs att barnet gått igenom en motsvarande all- sidig läkarundersökning. För samtliga barn födda utanför Norden krävs dessutom att barnet haft den ytterligare kontakt som behövts med barn- avårdscentral eller barnläkare.

Övergångsbestämmelse för familjehemsplace- rade barn som den 31 december 2018 omfatta- des av olycksfallsförsäkringsdelen i Akademi- kerförsäkrings barnförsäkring i Movestic Familjehemsplacerade barn som den 31 decem- ber 2018 omfattades av olycksfallsförsäkringsde- len i Movestics barnförsäkring, omfattas från och med den 1 januari 2019 av olycksfallsförsäkrings- delen i Skandias barnförsäkring.

Med familjehemsplacerade barn menas barn som familjehemsplacerats hos gruppmedlem alterna- tivt gruppmedlems make/sambo enligt beslut i socialnämnd. För familjehemsplacerade barn som flyttar till annan familjehemsplacering eller som flyttar åter till sina biologiska föräldrar upphör försäkringen att gälla när beslut om flytt fattats i socialnämnd.

När familjehemsplacerade barn upphör att vara familjehemsplacerad på grund av att barnet upp- nått slutåldern för familjehemsplacering upphör barnförsäkringen att gälla.

4.2 När gäller försäkringen?

Denna försäkring gäller vid olycksfallsskada eller sjukdom som inträffar under försäkringstiden. Be- greppen olycksfallsskada och sjukdom förklaras under avsnittet Definitioner. Ett krav för att ersätt- ning ska kunna lämnas är att barnet, på grund av olycksfallet eller sjukdomen, utan dröjsmål anlitar behörig läkare och att vården eller behandlingen dokumenteras i journal, se vidare punkt 1.4.1.

Den som gör anspråk på ersättning ska kunna styrka att försäkringsfall inträffat. Försäkringen gäller dygnet runt. Om olycksfallsskadan har inträffat i eller på väg till/från arbete, ska skadan dock alltid också anmälas till Försäkringskassan och, om det finns en trygghetsförsäkring vid ar- betsskada, även till AFA Trygghetsförsäkring.

Försäkringen gäller längst till och med utgången av det kalenderår barnet fyller 25 år. Om grupp- medlemmens seniorförsäkring upphör dessförin- nan, upphör också barnets försäkring att gälla.

För vistelse utanför Norden som varat mer än 1 år, se kapitel 5.

4.3 Vad omfattar försäkringen? Försäkringen omfattar de av de följande mo- menten som angivits i försäkringsbeskedet eller gruppavtalet.

Olycksfallsskada

Försäkringen omfattar:

• läkekostnader

• tandskadekostnader

• resekostnader

• merkostnader

• rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader

• sjukhusvistelse

• kostnadsbidrag

• psykologtjänster för försäkrad som fyllt 16 år

• invaliditet: medicinsk invaliditet, ekonomisk invaliditet

• ärrersättning

• dödsfallskapital.

Sjukdom

• Försäkringen omfattar:

• sjukhusvistelse

• kostnadsbidrag

• invaliditet: medicinsk invaliditet, ekonomisk invaliditet

• ärrersättning

• dödsfallskapital.

Tidigare kroppsfel

Om ett kroppsfel föreligger när olycksfallet inträf- far/sjukdomen blivit aktuell eller tillstöter senare gäller följande:

Om kroppsfelet medfört att följderna av ett olycks- fall eller en sjukdom förvärrats, lämnas ersättning endast för de följder som har uppkommit oberoen- de av kroppsfelet och enbart på grund av olycks- fallet eller sjukdomen.

Med kroppsfel menas sjukdom, sjuklig förändring, fysisk eller psykiskfunktionsnedsättning.

För inskränkningar vid sjukdom, se punkten 4.11 Vad omfattar inte försäkringen vid sjukdom?

4.4 Vilka kostnader ersätts vid olycks- fallsskada?

Ersättning lämnas för skäliga kostnader enligt

nedan till följd av olycksfallet, om det inte finns

rätt till ersättning enligt lag, författning, konven- tion, annan försäkring eller kollektivavtal.

Ersättning lämnas inte för kostnader om skadan omfattas av patientförsäkring eller trafikförsäk- ring, oavsett om ersättning beviljas enligt dessa försäkringar.

Vid olycksfall utanför hemorten och utomlands ersätter försäkringen inte kostnader som ersätts av en separat reseförsäkring, resemoment i hem- försäkringen eller tjänstereseförsäkring.

Ersättning lämnas inte för förlorad arbetsinkomst.

Kostnader ska styrkas med originalkvitton och/ eller med intyg om utbetald ersättning från vårdgi- vare/landsting.

4.4.1 Läkekostnader

Ersättning lämnas för skäliga kostnader för vård och behandling som är nödvändig för skadans läk- ning och som lämnats eller föreskrivits av behörig läkare.

För vård eller behandling i Sverige lämnas er- sätt-ning endast om vården eller behandlingen ges inom den offentliga vården eller av en läkare eller någon annan som har vårdavtal med ett landsting. Ersättning lämnas motsvarande kost- nader för patientavgift inom offentlig vård som

omfattas av högkostnadsskyddet, upp till gränsen för högkostnadsskyddet.

Ersättning lämnas också för behandlingskostna- den för vård hos fysioterapeut eller annan be- handling, om behandlingen ges efter remiss eller en motsvarande handling som utfärdats av läkare.

Om det finns remiss eller motsvarande till fysi- oterapeut men barnet väljer någon annan be- handling, ersätts denna med vad som motsvarar patientavgiften för fysioterapi i offentlig vård.

Endast om olycksfallet inträffat utomlands lämnas ersättning för vård eller behandling utomlands.

Ersättning lämnas dock som om olycksfallet inträffat i Sverige, dvs. ersättning lämnas upp till gränsen för högkostnadsskyddet.

Privat vård eller privat behandling i Sverige eller utomlands och därmed sammanhängande vård- kostnader ersätts inte.

Ersättning lämnas för läkekostnader som upp- kommit inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. Om en olycksfallsskada medför invaliditet som

inte kunnat slutregleras inom 3 år, lämnas dock ersättning för läkekostnader som uppkommit inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet. Ersätt- ning lämnas inte sedan invaliditetsersättning betalats ut.

4.4.2 Behandlingskostnader för tandskador

Ersättning lämnas för tandskada vid olycksfall och för skäliga kostnader för den behandling som är nödvändig på grund av skadan och som utförts av behörig tandläkare. Med tandskada menas även skada på tandprotes som var på plats i munnen vid olycksfallet. Behandling och kostnader ska godkännas av Skandia i förväg. Skälig kostnad för akut behandling ersätts dock även om Skandias godkännande inte hunnit inhämtas.

Kostnader för tandbehandling i Sverige ersätts endast om behandlingen omfattas av den allmän- na tandvårdsförsäkringen.

Ersättning lämnas för behandling inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet. Om en behandling behöver skjutas upp till senare tidpunkt på grund av barnets ålder ersätts dock den uppskjutna behandlingen om den genomförs innan barnet fyller 25 år. För behandling som ges senare men före 30 års ålder ersätts kostnaderna endast om Skandia godkänt den uppskjutna behandlingen innan barnet fyllt 25 år.

Om försäkringen har lämnat ersättning för en slut- behandling av tandskadan, lämnas ingen ytterliga- re ersättning. Ersättning kan dock lämnas om det har inträtt en försämring som inte var förutsägbar vid tidpunkten för slutbehandlingen, om försäm- ringen beror på olycksfallsskadan. För att ge rätt till ersättning ska behandling på grund av oförut- sedd försämring ges inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet.

Försäkringen ersätter inte en tandskada till följd av tuggning eller bitning.

Endast om olycksfallet inträffat utomlands lämnas ersättning för behandling utomlands. Ersättning lämnas dock som om olycksfallet inträffat i Sveri- ge, dvs. med högst det belopp som skulle omfat- tas av den allmänna tandvårdsförsäkringen.

4.4.3 Resekostnader

Ersättning lämnas för resekostnader i samband med vård och behandling som läkare föreskrivit för skadans läkning.

Om särskilt transportmedel måste anlitas för att barnet ska kunna utföra ordinarie yrkesarbete el- ler skolutbildning/arbetsmarknadsutbildning, läm- nas ersättning för skäliga merkostnader för resor mellan fast bostad och ordinarie fasta arbetsplat- sen eller skolan. För skolbarn till och med grund- skolenivå gäller kommunens lagenliga ansvar att ombesörja transport mellan fast bostad och skola. Merkostnader för resor mellan fast bostad och or- dinarie fast arbetsplats ska i första hand ersättas av arbetsgivaren/Försäkringskassan.

Ersättning lämnas för det billigaste färdsätt som hälsotillståndet medger. Vilket färdsätt som be- hövs måste styrkas av läkare. Ersättning lämnas inte för resa med privatbil som lånats kostnads- fritt, tjänstebil, förmånsbil etc. där någon kostnad inte uppstått. Ersättning för resa med egen bil till och från vård och behandling lämnas med vid var tid gällande schablonmodell för detta.

Endast om olycksfallet inträffat utomlands lämnas ersättning för resor utomlands. Ersättning läm- nas dock som om olycksfallet inträffat i Sverige.

Försäkringen ersätter inte kostnader för hem- transport vid olycksfall utomlands.

Resor i samband med privat vård eller privat be- handling i Sverige eller utomlands ersätts inte.

Ersättning lämnas för resekostnader som upp- kommit inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet.

Om olycksfallsskadan medför invaliditet som inte kunnat slutregleras inom 3 år, lämnas dock ersättning för resekostnader som uppkommit inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet. Någon ersättning lämnas inte sedan invaliditetsersätt- ning betalats ut.

4.4.4 Merkostnader

Om kroppsskadan som uppstår på grund av olycksfallet är av sådan art att den kräver läkarbe- handling, lämnas ersättning enligt skadestånds- rättsliga regler

• dels med sammanlagt högst 0,5 prisbasbe- lopp för följande personliga tillhörigheter som skadats vid olycksfallet: normalt burna kläder, hjälm, ett par glasögon, ett armbandsur och två ringar – med normalt burna kläder menas inte klädsel och/eller annan utrustning som är särskilt anpassad för utövande av speciell idrottslig verksamhet, som t.ex. tävlings-/ träningsdräkt för utförsåkning, tävlings-/ träningsdräkt, skor/stövlar och handskar för motorsport. Motivlackering av hjälm ersätts inte.

• dels med högst 3 prisbasbelopp för oundvik- liga eller skäliga merkostnader som till direkt följd av olycksfallsskadan uppstått under skadans akuta behandlings- och läkningstid. Ersättning för sådana kostnader lämnas dock endast om de uppkommit inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet.

Det är endast merkostnader som barnet drabbas av i egenskap av privatperson som kan ersättas. Merkostnader i näringsverksamhet ersätts aldrig.

Med prisbasbelopp menas prisbasbeloppet det år då olycksfallet inträffade.

4.4.5 Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader

Om en olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden medför behov av rehabilitering eller särskilda hjälpmedel under försäkringstiden, lämnas ersättning för skäliga kostnader för detta. Kostnaderna ska ha uppstått efter den akuta behandlingstiden, och Skandia ska ha godkänt dem på förhand. Ersättning för sådana kostnader lämnas dock endast om de uppkommit inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet.

Med rehabilitering menas sådan vård, behandling, träning och omskolning som kan behövas för att barnet ska få tillbaka bästa möjliga funktions- förmåga och kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Rehabiliteringen ska vara tidsbegränsad. Behandling av grundsjukdom är inte rehabilitering. Behandling som syftar till att upprätthålla sådan funktionsförmåga som förvärvats efter olycksfallet (underhållsbehandling) är inte rehabilitering.

Ersättning kan lämnas för kostnaderna för

• arbetsprövning, arbetsträning och omskolning

– vid omskolning lämnas inte ersättning för kostnader som uppstått på grund av kompe- tenshöjande utbildning

• hjälpmedel avsedda att öka rörelseförmågan och minska en eventuell framtida invaliditet

– om försäkringen lämnat ersättning för en funktionsinskränkning, medicinsk eller eko- nomisk invaliditet, kan försäkringen dock inte samtidigt lämna ersättning för ett hjälpmedel som ska lindra den redan ersatta funktions- inskränkningen. Kostnad för standardhöjning ersätts inte.

Ersättning för rehabilitering utomlands lämnas endast om en svensk sjukvårdshuvudman har godkänt och till huvudsaklig del finansierar be- handlingen.

För varje skadefall lämnas ersättning med sam- manlagt högst 2 prisbasbelopp. Med prisbasbe- lopp menas prisbasbeloppet det år då rehabilite- ringen påbörjades.

4.5 Ersättning vid sjukhusvistelse

För sjukdom eller olycksfallsskada som, under tid då försäkringen är gällande, medför att barnet före 18 års ålder blir intagen i sluten vård på sjuk- hus inom Norden under minst 3 dagar i följd läm- nas dagersättning från inskrivningsdagen och så länge barnet är intaget i sådan vård, dock högst 365 dagar. Dagersättningen utgör 0,5 procent av det prisbasbelopp som gällde när barnet togs in i sluten vård.

Ersättning lämnas inte för sjukhusvistelse om skadan omfattas av patientförsäkring eller trafik- försäkring, oavsett om ersättning beviljas enligt dessa försäkringar.

Vårdnadshavaren har rätt till ersättning för högst 365 dagar för samma sjukdom eller olycksfall.

Sjukdomar med medicinskt samband räknas som ett och samma sjukdomsfall. Vårdnadshavare för ett barn som inom 12 månader från sjukhusvistel- sens slut åter blir intagen i sluten vård på sjukhus inom Norden för samma sjukdom eller olycksfall har rätt till ersättning från intagningsdagen och så länge barnet är intaget i sådan vård, oberoende av sjukhus vistelsens längd, dock aldrig mer än de 365 ersättningsbara dagarna.

Ersättningen betalas ut till barnets vårdnadshava- re.

4.6 Kostnadsbidrag

För sjukdom eller olycksfallsskada som medför att barnets vårdnadshavare under försäkringstiden av Försäkringskassan beviljas

• vårdbidrag/omvårdnadsbidrag till minst 25 % eller

• tillfällig föräldrapenning vid vård av allvarligt sjukt barn till minst en åttondel (12,5 %).

En förutsättning för ersättning är att sjukdomen blivit aktuell eller olycksfallet inträffat under tid då

försäkringen var gällande. Vidare måste vårdbidra- get eller den tillfälliga föräldrapenningen vid vård av allvarligt sjukt barn ha beviljats med anledning av försämring av hälsotillståndet som uppkommit under tid då försäkringen var gällande.

Försäkringsbeloppet är maximerat till 1 prisbas- belopp per år. Det prisbasbelopp som används vid beräkning av kostnadsbidrag är det prisbasbelopp som gäller för den tid kostnadsbidraget avser.

Exempel: Kostnadsbidrag har beviljats och ska betalas ut för två hela kalenderår. Prisbasbelop- pet förändras på så sätt att det höjs under det an- dra året. Det innebär att kostnadsbidraget för det andra året beräknas på det årets prisbasbelopp och därför också höjs. Skulle prisbasbeloppet i stället sänkas för det andra året innebär det att kostnadsbidraget för det andra året sänks.

4.6.1 Vårdbidrag/omvårdnadsbidrag

Ersättning lämnas till vårdnadshavare med så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar graden av vårdbidrag (25, 50, 75 eller 100 %).

Ersättningen betalas ut månadsvis i efterskott med en tolftedel av försäkringsbeloppet så länge Försäkringskassan beviljar fortsatt vårdbidrag, dock längst till och med juni månad det år barnet fyller 19 år.

Utbetalning sker till den vårdnadshavare som är mottagare till vårdbidraget från allmän försäkring. Om beslut om vårdbidrag från allmän försäkring avser mer än ett barn, beräknas ersättningen efter den vårdbidragsnivå som sannolikt skulle ha beviljats om beslutet endast avsett det enskilda barnet.

Ersättning lämnas inte för vårdbidrag som endast omfattar merkostnader och inte heller ferievårdbi- drag. Om barnet avlider upphör rätten till ersätt- ning från och med månaden efter den dag barnet avlidit.

4.6.2 Tillfällig föräldrapenning vid vård av allvarligt sjukt barn

Ersättning lämnas till vårdnadshavare för tid som vårdnadshavaren beviljats tillfällig föräldrapen- ning vid vård av allvarligt sjukt barn för barnet. En förutsättning är att vårdbehovet kvarstår minst 14 dagar räknat från första föräldrapenningsdagen.

Ersättningen betalas ut månadsvis i efterskott med 1/365 av försäkringsbeloppet för varje kalenderdag som den tillfälliga föräldrapenningen

vid vård av allvarligt sjukt barn har betalats ut, oavsett om båda vårdnadshavarna har beviljats tillfällig föräldrapenning för vård vid allvarligt sjukt barn.

Ersättning lämnas med så stor del av försäkrings- beloppet som motsvarar graden av föräldrapen- ning vid vård av allvarligt sjukt barn (12,5, 25, 50, 75 eller 100 %).

Om barnet avlider upphör rätten till ersättning från och med dagen efter den dag barnet avlidit.

4.7 Ersättning för kristerapi – psykolog- tjänster (Krisförsäkring)

Försäkringen tillhandahåller kristerapi för försäk- rat barn som fyllt 16 år och som under försäk- ringstiden råkat ut för någon av följande xxxxxx- ser:

• ersättningsbar olycksfallsskada

• rån, hot, överfall eller våldtäkt som polisan- mälts

• våld inom familjen – skada som den försäkra- de tillfogats av annan familjemedlem. Med fa- miljemedlem menas den försäkrades make/ sambo, barn, föräldrar och syskon. Med barn jämställs makes/sambos barn under förut- sättning att barnet är folkbokfört på samma adress som den försäkrade.

• makes/xxxxxx dödsfall

• försäkrads förälders eller försäkrads barns dödsfall. Gäller även för makes/sambos barn under förutsättning att barnet är folkbokfört på samma adress som den försäkrade. Med barn jämställs ett dödfött barn, som avlidit ef- ter utgången av 22:a graviditetsveckan. eller

• försäkrads hel- och halvsyskons dödsfall.

Försäkringen gäller för försäkrat barn som privat- person (det vill säga inte i tjänsten).

Kristerapi

Försäkrat barn som bedöms vara i behov av individuell kristerapi erbjuds maximalt 10 samtal per försäkringsfall hos legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut. Kristerapin tillhanda- hålls via Kriscentrum. All kristerapi sker i Sverige, dock med undantag då gruppmedlem är utlands- stationerad.

Om gruppmedlem är utlandsstationerad och bar- net följt med täcker försäkringen 10 behandlings tillfällen i vistelselandet. Ersättning lämnas mot

originalkvitto, dock högst med den ersättning som tillämpas vid inköp av psykologtjänster av Kriscen- trum i Sverige.

Med behandlingstillfälle avses en behandlings- session hos psykolog/psykoterapeut som normalt uppgår till 45 minuter.

Resor

Ersättning lämnas för barnets nödvändiga och skäliga kostnader för resor i Sverige, då dessa överstiger 50 km per behandlingstillfälle. Re- sekostnader utomlands ersätts inte.

Försäkringen täcker inte:

• händelser som inträffat innan försäkringen började gälla.

Ansvarstiden är alltid 1 år räknat från det datum då försäkringsfallet inträffade.

Vid behov av kristerapi inom Sverige kontaktas Skandia på telefon 00 000 000 00, som via Kriscentrum förmedlar kontakten mellan barnet och psykolog eller psykoterapeut. Kriscentrum har ett nätverk med psykologer och psykoterapeuter över hela landet.

Barn till utlandsstationerad person tar själv kon- takt med lämplig psykolog eller psykoterapeut i vistelselandet.

4.8 Ersättning vid invaliditet på grund av olycksfall eller sjukdom

Med invaliditet menas en bestående nedsättning av barnets fysiska eller psykiska funktionsförmå- ga eller att arbetsförmågan för framtiden mins- kats med minst 50 procent. Nedsättningen ska vara orsakad av olycksfallsskada eller sjukdom och kunna fastställas objektivt. En förutsättning för ersättning är att olycksfallet inträffat eller sjuk- domen blivit aktuell när försäkringen var i kraft.

När invaliditeten bedöms skiljer man mellan medi- cinsk och ekonomisk invaliditet.

Medicinsk invaliditet är den bestående fysiska el- ler psykiska funktionsnedsättning som, på grund av olycksfallsskadan eller sjukdomen, fastställs oberoende av barnets yrke och arbetsförhållan- den eller fritidsintressen. Olycksfallsskadan eller sjukdomen ska inom 3 år från försäkringsfallet ha medfört en medicinsk invaliditet som är mätbar. Som medicinsk invaliditet räknas även förlust av

inre organ som inte sätter ned den fysiska eller psykiska funktionsförmågan.

Ekonomisk invaliditet är den bestående nedsätt- ningen av barnets arbetsförmåga på grund av olycksfallsskadan eller sjukdomen. Nedsättningen anses bestående när yrkesinriktad rehabilite-

ring inte längre är möjlig. Olycksfallsskadan eller sjukdomen ska inom 3 år från tidpunkten för försäkringsfallet ha medfört mätbar medicinsk invaliditet.

Ersätts invaliditet som uppstår efter det att barnet uppnått slutåldern i försäkringen?

Om funktionsförmågan försämras eller arbetsför- mågan blir nedsatt inom 5 år efter det att försäk- ringen senast var i kraft, kan detta berättiga till invaliditetsersättning om försämringen orsakats av olycksfall som inträffat då försäkringen var i kraft. Detsamma gäller vid sjukdom som blivit aktuell då försäkringen var i kraft. En förutsätt- ning är att samma olycksfall eller sjukdom tidigare anmälts till försäkringen och då varit föremål för invaliditetsbedömning.

Ersätts invaliditet som uppstår efter det att för- säkringen slutat gälla av annan anledning?

Barnet har inte rätt till invaliditetsersättning, om funktionsförmågan försämras eller arbetsförmå- gan blir nedsatt efter det att försäkringen senast var i kraft.

4.8.1 Ersättning vid medicinsk invaliditet

När olycksfallsskadan eller sjukdomen har med- fört en medicinsk invaliditet, enligt punkt 4.8, och tillståndet är stationärt, betalas invaliditetsersätt- ning ut, dock tidigast 18 månader från tidpunkten för olycksfallet eller efter det att sjukdomen blivit aktuell.

Vid olycksfallsskada anses medicinsk invaliditet inträda tidigast när behandlingen inklusive medi- cinsk rehabilitering har avslutats och vid sjukdom tidigast när sjukdomstillståndet övergått i ett stationärt, inte livshotande tillstånd. Den definiti- va medicinska invaliditeten ska fastställas snarast möjligt, men detta kan skjutas upp så länge det är nödvändigt enligt medicinsk erfarenhet eller med hänsyn till de rehabiliteringsmöjligheter som finns. Rätten till ersättning ska dock bedömas slutligt först när invaliditeten är definitivt fastställd. Det åligger barnet/vårdnadshavaren att till Skandia skicka ett fullständigt medicinskt underlag som påvisar den medicinska invaliditeten.

Om funktionsförmågan kan förbättras med hjälp av protes, bestäms invaliditetsgraden med hänsyn även till protesfunktionen.

Försäkringsbeloppet vid fullständig medicinsk in- validitet (100 procent) är det belopp som avtalats i gruppavtalet, och det framgår av försäkrings- beskedet. Ersättning betalas ut i förhållande till invaliditetsgraden.

Invaliditetsgraden bestäms med ledning av en, vid var tid gällande, branschgemensamma tabeller, avseende medicinsk invaliditet (skador, sjukdo- mar)”, utgivna av Svensk Försäkring. Tabellerna finns tillgängliga på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx

4.8.2 Ersättning vid ekonomisk invaliditet

När olycksfallsskadan eller sjukdomen har med- fört en ekonomisk invaliditet, enligt punkt 4.8, med minst 50 procent av full arbetsförmåga (100 procent) betalas invaliditetsersättning ut, dock tidigast när arbetsförmågan varit nedsatt med minst 50 procent i 2 år och tidigast vid 18 års ålder. Olycksfallsskadan eller sjukdomen ska dessutom innan den ekonomiska invaliditeten har inträtt och inom 3 år från försäkringsfallet ha medfört medicinsk invaliditet. Det åligger bar- net/vårdnadshavaren att till Skandia skicka ett fullständigt medicinskt underlag som påvisar den ekonomiska invaliditeten. Med full arbetsförmåga

– 100 procent – menas att barnet kan fullgöra en heltidstjänst vid vuxen ålder.

Invaliditetsgraden bestäms med ledning av den bestående nedsättning av arbetsförmågan som olycksfallsskadan eller sjukdomen medfört. Detta innebär att det endast är den bestående nedsätt- ningen av arbetsförmågan på grund av olycksfallet eller sjukdomen som ska graderas och att försäk- ringen endast ersätter denna del.

Försäkringsbeloppet vid fullständig ekonomisk in- validitet (100 procent) är det belopp som avtalats i gruppavtalet, och det framgår av försäkringsbe- skedet.

Invaliditetsersättningen utgör så stor del av försäkringsbeloppet som svarar mot graden av bestående nedsatt arbetsförmåga. Ersättning kan lämnas med 50, 75 eller 100 procent av försäkringsbeloppet. Vid halvt bestående nedsatt arbetsförmåga lämnar försäkringen ersättning med 50 procent, vid tre fjärdedels bestående nedsatt arbetsförmåga med 75 procent och vid helt bestående nedsatt arbetsförmåga med 100 procent av försäkringsbeloppet.

Om barnet, på grund av bestående partiellt ned- satt arbetsförmåga, vid skade eller sjukdomstill- fället har partiell aktivitetsersättning eller någon annan motsvarande ersättning lämnas högst så stor ekonomisk invaliditetsersättning som svarar mot den bestående nedsättning av den arbetsför- måga som fanns kvar vid skade- eller sjukdoms- tillfället. Om barnet vid skade- eller sjukdoms- tillfället fick hel aktivitetsersättning eller någon annan ersättning på grund av bestående helt nedsatt arbetsförmåga, lämnas ingen ersättning för ekonomisk invaliditet.

Vid en olycksfallsskada eller sjukdom som med- för ekonomisk invaliditet lämnas ersättning som beräknas efter den medicinska invaliditetsgraden, om detta leder till högre utbetalning. Ersättning kan aldrig lämnas för både medicinsk och ekono- misk invaliditet.

4.8.3 Hur värdesäkras och utbetalas invalidi- tetsersättning?

Försäkringsbeloppet bestäms av det prisbas- belopp som gäller det år då Skandia betalar ut ersättningen.

Skadan slutregleras först när den medicinska eller, i förekommande fall, den ekonomiska inva- liditeten är fastställd. Dessförinnan kan förskott på invaliditetsersättningen betalas ut. Förskottet ska svara mot den lägst förväntade medicinska invaliditetsgraden. Förskottet, uttryckt i kronor, räknas av från den ersättning som ska betalas ut när invaliditetsgraden har fastställts.

Utbetalning sker till barnet.

Vid dödsfall som inträffar innan skadan slutreg- lerats utbetalas det belopp till dödsboet som motsvarar den säkerställda medicinska invalidi- teten före dödsfallet. Ersättning lämnas inte om dödsfallet inträffar inom 18 månader från det att sjukdomen blivit aktuell eller från tidpunkten för olycksfallet.

4.9 Ersättning för vanprydande ärr Ersättning kan lämnas för vanprydande ärr eller annan vanprydnad som inte nedsätter den fysiska eller psykiska funktionsförmågan.

En förutsättning är att ärret eller vanprydnaden or- sakats av sjukdom som blivit aktuell eller olycks- fall som inträffat under tid då försäkringen var gällande. Ett krav för ersättning för vanprydande ärr är att olycksfallsskadan eller sjukdomen varit

så allvarlig att läkarbehandling krävts. Det räcker inte med att en läkare tittat på skadan utan att ha vidtagit någon behandling.

Rätt till ersättning för ärr eller annan vanprydnad som uppkommit direkt vid olycksfallet eller som en direkt följd av sjukdom inträder tidigast 1 år efter tidpunkten för försäkringsfallet. Rätt till ersättning för ärr eller annan vanprydnad som uppkommit efter medicinsk behandling med an- ledning av olycksfallsskadan eller sjukdomen t.ex. plastikoperation eller annan operation till följd av skadan eller sjukdomen, uppkommer tidigast 1 år efter det att behandlingen avslutats, dock ska

den medicinska behandlingen ha avslutats senast inom 3 år från tidpunkten för försäkringsfallet.

Vanprydande ärr och annan vanprydnad bedöms enligt en vid utbetalningstillfället gällande tabell framtagen av Xxxxxxx. Ersättningens storlek be- stäms av försäkringsbelopp för ärrersättning och Skandias gradering av vanprydnaden.

Försäkringsbeloppet för vanprydande ärr är en procentuell andel, dock högst 15 procent, av 20 prisbasbelopp. Försäkringsbeloppet bestäms av det prisbasbelopp som gäller det år då Skandia betalar ut ersättningen.

Ersättning lämnas inte för utseendeförändringar som inte kan anses vara vanprydande.

Ersättning för ärr eller annan vanprydnad lämnas inte vid skada på tänder eller vid tandsjukdom.

Ersättning lämnas inte heller för följder av sådan kosmetisk åtgärd som inte finansieras av allmän försäkring. Vidare ersätts inte följder av åtgär- der vars syfte är att korrigera en tidigare utförd

kosmetisk åtgärd, som inte finansierats av allmän försäkring. Försäkringen lämnar aldrig ersättning för ärr eller annan vanprydnad som uppstått till följd av tatuering, borttag av tatuering, s.k. pier- cing eller borttag av piercing.

Utbetalning sker till barnet. Avlider barnet innan rätt till ersättning uppkommit eller innan Skandia haft möjlighet att fastställa ersättnings storlek, utbetalas ingen ersättning.

4.10 Ersättning vid dödsfall

Om barnet avlider på grund av olycksfallsskada som inträffat under försäkringstiden eller på grund av sjukdom som första gången blivit påvi- sad vid läkarundersökning under försäkringstiden, utbetalas 1 prisbasbelopp till barnets dödsbo.

Något bouppteckningsintyg utfärdas inte.

Med prisbasbelopp menas det prisbasbelopp som gäller det år ersättningen betalas ut.

4.11 Vad omfattar inte försäkringen vid sjukdom?

4.11.1 Xxxxxxxxx och tillstånd som inte er- sätts

Inskränkningen avser inte dödsfallskapitalet.

Försäkringen gäller inte för nedanstående sjuk- domar och tillstånd och inte heller för följder av dessa.

• ADHD, ADD, DAMP, MBD eller liknande till- stånd

• Dyslexi eller andra inlärningshinder

• Autism, Aspergers syndrom, Tourettes syn- drom eller liknande tillstånd

• Psykomotorisk utvecklingsförsening eller utvecklingsstörning

4.11.2 Sjukdom, funktionshinder, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning som visat sig innan försäkringen tecknades

Försäkringen gäller inte för sjukdom, funktionshin- der, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning – och inte heller för följder av sådana tillstånd – där symtomen visat sig innan försäkringen tecknades, även om diagnos kunnat fastställas först efter det att försäkringen tecknades. Invaliditet som fanns redan när försäkringen tecknades berättigar aldrig till ersättning.

4.11.3 Sjukdom, funktionshinder, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning som visat sig efter det att försäkringen tecknades

Inskränkningen avser inte dödsfallskapitalet.

Försäkringen gäller inte för sjukdom, funktionshin- der, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning – och inte heller för följder av sådana tillstånd – där symtom visat sig och/eller diagnos fastställts först sedan försäkringen tecknats, om det är sannolikt att

• åkomman funnits sedan födelsen eller har sitt ursprung i en sjukdom som uppstått un- der den första levnadsmånaden

• anlag till åkomman funnits vid födelsen

• åkomman uppstått till följd av skador eller sjukdomar under graviditeten eller förloss- ningen.

Med anlag menas här endast sådana genetiskt betingade rubbningar som – oberoende av lev- nadssätt och miljö – kommer att orsaka dödsfall, sjukdom eller handikapp.

Dessa inskränkningar tillämpas dock inte om sym- tomen på en sådan åkomma visat sig först sedan barnet fyllt 6 år.

Sjukdomar och tillstånd med nedanstående diagnoser och följder av dessa berättigar inte till ersättning om de visat symtom före 6 års ålder.

• Hemangiom och lymfangiom (D18)

• Adrenogenitala rubbningar (E25)

• Medfödda ämnesomsättningssjukdomar (E70-E90)

• Psykisk utvecklingsstörning (F70-F89)

• Medfödda sjukdomar inom nerv- och mus- kelsystemet (G11, G12, G60, G71, G80 och G91)

• Medfödda ögon- och öronsjukdomar (H35, H55 och H90)

• Medfödda virussjukdomar (P35)

• Andra medfödda infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (P37)

• Medfödda missbildningar, deformiteter och kromosomavvikelser (Q00-Q99)

Om det är helt säkerställt att sjukdomen eller tillståndet i sin helhet orsakats av någon form av yttre påverkan efter en månads ålder tillämpas inte inskränkningen.

För de fall en sjukdom eller ett tillstånd även omfattas av punkt 4.11.1 ovan, tillämpas punkt 4.11.1.

De inom parentes angivna koderna refererar till Socialstyrelsens ” Internationell statistisk klassifi- kation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem

– systematisk förteckning, svensk version 2016 (ICD-10-SE)”.

5. Finns det andra

begränsningar i gruppförsäkringarna?

5.1 Vid utlandsvistelse

5.1.1 Inom Norden

Samtliga gruppförsäkringar gäller vid vistelse i Norden, oavsett hur länge vistelsen varat.

5.1.2 Utanför Norden

Livförsäkringen gäller om den försäkrade avlider utomlands, oavsett hur länge utlandsvistelsen varat.

Vid vistelse utanför Norden som varat längre tid än 1 år gäller inte

• olycksfallsförsäkringen

• barnförsäkringen – olycksfall och sjukdom.

Vistelsens varaktighet

Vistelse utanför Norden anses inte avbruten genom tillfälliga uppehåll i Norden för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semester eller dylikt. Vistel- se utanför Norden anses avbruten först när den försäkrade återvänder till Norden med avsikt att stanna.

5.2 Vid krig, krigsliknande politiska oro-

ligheter eller väpnad konflikt

5.2.1 Krigsförhållanden i Sverige

Vid krigsförhållanden i Sverige gäller särskild lag- stiftning. Av lagstiftningen följer bl.a. att Xxxxxxx har rätt att ta ut tilläggspremier (krigspremier) för försäkring som omfattas av krigsansvarighet.

Medan krigsförhållandet råder eller inom ett år ef- ter det att krigsförhållandet upphört, lämnas inte ersättning för försäkringsfall som har samband med kriget. Begränsningarna avser inte dödsfall eller fall av medicinsk invaliditet.

5.2.2 Krig, krigsliknande politiska oroligheter

eller väpnad konflikt utanför Sverige

Försäkringen gäller inte för försäkringsfall som an- ses vara beroende av krig, krigsliknande politiska oroligheter eller väpnad konflikt om den försäkra- de vistas i område där det förekommer krig, krigs- liknande politiska oroligheter eller väpnad konflikt.

Med område där det förekommer krig, krigsliknan- de politiska oroligheter eller väpnad konflikt avses område som Utrikesdepartementet (UD) avråder från resor till p.g.a. krig, krigsliknande politiska oroligheter, väpnad konflikt eller liknande.

Utbryter kriget, oroligheterna eller den väpna- de konflikten när den försäkrade redan vistas i området tillämpas inte inskränkningen under de

första 3 månaderna efter det att kriget, orolighe- terna eller konflikten brutit ut. En förutsättning är att den försäkrade inte deltar i kriget, de krigslik- nande politiska oroligheterna eller den väpnade konflikten.

5.3 Övrigt

5.3.1 Uppsåt och grov vårdslöshet i försäkrings- fall med mera

Försäkringen gäller inte för försäkringsfall som den försäkrade har framkallat uppsåtligen. Om den försäkrade genom grov vårdslöshet framkallat ett försäkringsfall eller förvärrat dess följder, kan ersättningen sättas ned efter vad som är skäligt med hänsyn till de särskilda förhållandena och omständigheterna i övrigt. Detsamma gäller om den försäkrade annars måste antas ha handlat eller underlåtit att handla i vetskap om att detta innebar en betydande risk för att skadan skulle inträffa. Detta gäller till exempel vid påverkan

eller missbruk av alkohol, annat berusningsme- del, narkotiska preparat, dopningspreparat eller läkemedel samt om den försäkrade underlåter att följa vårdgivares rekommendation. Bestämmelsen gäller inte om den försäkrade led av en allvarlig psykisk störning.

5.3.2 Force majeure

Skandia ansvarar inte för skada till följd av strids- åtgärder i arbetslivet, lagbud, myndighetsåtgärd, krigshändelse eller annan omständighet, som Skandia inte råder över, och inte heller för annan skada om Skandia handlat med normal aktsam- het.

5.3.3 Juridiskt ombud, tolk och översättning

Kostnader för juridiskt ombud, tolk och översätt- ning av handlingar ersätts inte.

6. Hantering av klagomål

Vid klagomål ska i första hand den person som handlagt ärendet kontaktas, eller Skandias

kundservice. Efter Skandias beslut kan Skandias klagomålsutredare pröva ärendet och granska handläggning och beslut i olika frågor. Ärenden som önskas prövade av Skandias klagomålsutre- dare lämnas skriftligt via brev till Skandia Klago- mål, R809, 106 37 Stockholm eller via mejl till xxxxxxxx@xxxxxxx.xx. Det går även bra att lämna klagomål via ett säkert meddelande genom att logga in på xxxxxxx.xx. Läs mer på www.skandia. se/klagomal.

Konsumenternas Försäkringsbyrå och Konsu- mentverket ger allmänna upplysningar och väg- ledning i försäkringsfrågor.

Konsumenternas Försäkringsbyrå Besöksadress: Xxxxxxxxxx 000X, Xxxxxxxxx Postadress: Xxx 00000, 000 00 Xxxxxxxxx

Telefon: 0000-00 00 00 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx

Konsumentverket

Besöksadress: Xxxx Xxxxxxxxxxxxx 0 X, XxxxxxxxXxxxxxxxxx: Xxx 00, 000 00 Xxxxxxxx

Telefon: 0000-00 00 00

Hallå Konsument Telefon: 0000-000 000 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx

Det finns även möjlighet att få saken prövad genom en alternativ tvistlösningsnämnd. En tvist som gäller försäkring kan prövas av Allmänna reklamationsnämnden och om det handlar om för- säkringsmedicinska frågor, av Personförsäkrings- nämnden. Om tvisten rör en produkt eller tjänst som är köpt online finns även möjligheten att lämna in klagomålet via EU:s plattform för tvist- lösning online. Via plattformen vidarebefordras klagomålet till den valda alternativa tvistlösnings- nämnden och hela processen hanteras online

via plattformen. En tvist kan också prövas av allmän domstol. Finns en rättsskyddsförsäkring, vilket ofta ingår i hemförsäkringen, kan denna försäkring ofta ersätta advokatkostnader. Om ditt anspråk beror på att Skandia vid distributionen har åsidosatt sina skyldigheter, ska Skandia un- derrättas inom skälig tid, dock senast inom 10 år från distributionstillfället.

Allmänna reklamationsnämnden Besöksadress: Xxxxxxxxxxxxxx 0, Xxxxxxxxx Postadress: Xxx 000, 000 00 Xxxxxxxxx

Tfn: 08-508 860 00

xxx.xxx.xx

Personförsäkringsnämnden Besöksadress: Xxxxxxxxxx 000, Xxxxxxxxx Postadress: Svensk Försäkrings Nämnder, Xxx 00000, 000 00 Xxxxxxxxx

Telefon: 00-000 000 00 xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

EU:s plattform för tvistlösning online

xxxxx://xx.xxxxxx.xx/xxx/

Hos kundservice och på xxx.xxxxxxx.xx/xxxxx- mal finns ytterligare information om andra vägar för prövning.

Om du inte är nöjd med Akademikerförsäkring Om du av någon anledning inte är nöjd med en tjänst som Akademikerförsäkring levererat bör du höra av dig så snart som möjligt. Hit skickar du ditt ärende:

Akademikerförsäkring

Att: Xxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx Xxx 00000, 000 00 Xxxxxxxxx

E-post: xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

7. Hur kontaktas Skandia?

Vid skadereglering

Postadress: Skandia, Xxxxxxxxxxxxxxxxx X000, 000 00 Xxxxxxxxx

Telefon: 0000-00 00 00 Mejladress: xxxxx@xxxxxxx.xx

Blanketter och ytterligare information om Akade- mikerförsäkrings seniorförsäkring i Skandia finns på xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

8. Om dina personuppgifter

Hur vi hanterar dina personuppgifter beror på vilka produkter du har hos oss. Det kan handla om uppgifter som du lämnar till oss för din egen eller för någon annans räkning när du öppnar ett konto eller ansöker om en försäkring, eller som du lämnar under affärsförbindelsens gång. Ibland behöver vi även behandla information om din häl- sa, fackliga tillhörighet eller privatekonomi, för att kunna bedöma om du till exempel kan få en viss försäkring eller ett lån. All information behandlas

konfidentiellt och skyddas med tekniska lösningar

och höga krav på våra medarbetare.

Din personliga integritet är viktig för oss. Vi samlar inte in fler uppgifter om dig än vad som behövs och behandlar dem bara om vi har rätt till det.

På xxx.xxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx hittar du mer information om hur vi behandlar dina personupp- gifter och hur du utövar dina rättigheter.

9. Information om Akademikerförsäkring

Akademikerförsäkring är försäkringsförmedlare och ägs av sex fackförbund via Akademikertjänst IAS AB. Vi ägs inte till någon del av något försäk- ringsföretag och vi äger inte heller något försäk- ringsföretag till någon del. Du som är medlem

i något av de fackförbund som har träffat avtal med oss kan också köpa försäkringar via oss. Även din make/maka/sambo har rätt att köpa försäkringar av oss till ditt medlemspris. De fackliga organisationerna är Sveriges Ingenjörer, Akademikerförbundet SSR, Naturvetarna, DIK, Sveriges Arbetsterapeuter, Sveriges Farmaceuter och Logopedförbundet.

Akademikerförsäkrings uppdrag är att tillgodose ditt behov av förmånliga och trygga försäkringar. Det gör vi genom att träffa försäkringsavtal som är så bra som möjligt för så många som möjligt. Vi arbetar med ett urval av försäkringar och försäk- ringsgivare. Det innebär att vi inte lämnar rådgiv- ning baserad på så kallad opartisk och personlig analys. Istället avser våra råd och rekommen- dationer endast vårt urval av försäkringar som meddelas av någon av följande försäkringsgivare: Trygg-Hansa, Skandia och Svedea. I en rådgivning är det du som kund som ger oss i uppdrag att hjälpa dig att välja bland dessa försäkringsskydd.

Verksamheten i Akademikerförsäkring styrs av ett antal lagar och andra regler, främst lagen (2018:1219) om försäkringsdistribution och Finansinspektionens föreskrifter (FFFS 2018:10) om försäkringsdistribution. För att få bedriva för- säkringsdistribution ställs en rad krav på oss som bolag men också på våra enskilda medarbetare.

Bland annat ska de som förmedlar och ger råd om försäkringar ha bred försäkringskunskap, relevant kunskap inom juridik och ekonomi och praktisk erfarenhet. Samtliga anställda försäkringsförmed- lare hos oss har genomgått relevanta utbildningar och har den erfarenhet som krävs. Vi har också omfattande informationsskyldighet gentemot dig som kund. Vi är medlemmar i Svenska Försäk- ringsförmedlares Förening (SFM) och InsureSec.