Ansökan om ekonomiskt stöd för sjuklönekostnader vid ordinarie assistents sjukfrånvaro enligt 9 § punkt 2 LSS

Ansökan om ekonomiskt stöd för sjuklönekostnader vid ordinarie assistents sjukfrånvaro enligt 9 § punkt 2 LSS

Uppgifter om sökande

Namn	Personnummer
Telefon	Mobiltelefon

Ställföreträdare

Namn	Telefon
Postadress	Mobiltelefon
Typ av ställföreträdare God man Förvaltare	Xxx Xx i ditt förordnande uppdraget att bevaka rätt? Ja Nej

Ombud

Namn			Telefon
Organisationsnummer		Kollektivavtal benämning
Fullmakt	Bifogas	Tidigare insänt

Tillstånd finns från Socialstyrelsen för min assistansanordnare att bedriva verksamhet för den period ansökan avser.

Ja Nej

Uppgifter för utbetalning

Ersättning utbetalas till:		Plusgiro
		Bankgiro
Bank	Clearingnr.	Kontonr.

Om nej – Ange Socialstyrelsens diarienr. för anmälan om tillstånd:

Sjuklönekostnader för perioden:                     (ange ååmmdd – ååmmdd)

Xxxxx xxxxxx xxxxxx Xxxxx timmar dag 2 - 14 Utbetald lön dag 2 - 14 (80% lön) Semester- ersättning kr Sociala avgifter, kr Avtalsbundna kostnader, kr Summa sjuklönekostnader

Fyll i namn på ordinarie personliga assistenter som varit frånvarande p g a sjukdom. Fyll sedan i vem som vikarie- rat och vilken tid denne arbetat. Kommunen betalar sjuklön för de timmar vikarien har arbetat.

Datum	Ordinarie assistent	Tid fr o m - t o m	Xxxxxx
Summa frånvarotimmar			0

Datum	Vik assistent	Tid fr o m - t o m	Xxxxxx
Summa vikarietimmar			0

Underlag som skall bifogas

Kopia på löneutbetalning för ordinarie assistent Xxxxxxxxxxxx för vikarier

Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketterna är riktiga och fullständiga.

Ort/Datum Assistansberättigad/Ställföreträdare/ Ombud