Bilaga 5 - Ansökan om godkännande som Leverantör inom Vårdval Primärvård Dalarna
Vårdval Dalarna
Avtal Vårdval Primärvård Dalarna 2022
Bilaga 5 - Ansökan om godkännande som Leverantör inom Vårdval Primärvård Dalarna
RD 21/01157
Beslut Regionstyrelsen 2021-11-15/16 § 122 Gäller fr.o.m. 2022-01-01 om inte annat anges Avtal Vårdval Primärvård Dalarna - Region Dalarna
Anvisningar för ansökan
Detta dokument ska besvaras och undertecknas av Sökande och därefter skickas eller lämnas till Region Dalarna enligt förutsättningar redovisade under punkt 5 i Bilaga 1 - Information och föreskrifter.
Bilagor som efterfrågas i dokumentet och eventuella bilagor som Sökanden önskar åberopa ska bifogas ansökan.
Om Leverantör ansöker om godkännande för flera vårdcentraler lämnas en ansökan per vårdcentral.
Geografisk lokalisering
Kommun | |
Stadsdel/tätort | |
Adress | |
Anmärkning/kommentar: | |
Tidpunkt för driftstart
Datum för planerad driftstart | |
Anmärkning/kommentar: | |
Sökande som ansöker om godkännande
Sökanden | |
Organisationsnummer: *) | |
Postadress: | |
Telefon: | |
E-post: | |
Webbplats: |
*) Organisationsnummer
för aktiebolag, uppge organisationsnummer
för handels- och kommanditbolag, uppge dels bolagets organisationsnummer och dels deltagarnas organisations- eller personnummer
för enskild firma, uppge personnummer
Behörig företrädare i samband med ansökan |
Behörig företrädare i samband med tecknande av avtal |
Kontaktperson 1, ansvarig för ansökan | |
Befattning: | |
Telefon: | |
Mobil: | |
E-post: |
Kontaktperson 2, ansvarig för avtalet | |
Befattning: | |
Telefon: | |
Mobil: | |
E-post: |
E-postadress för utskick av meddelande om godkännande |
Ansökans form och innehåll
Ansökan avser hela det redovisade uppdraget i Avtal Vårdval Primärvård Dalarna och tillhörande bilagor |
☐Ja ☐Nej |
Anmärkning/kommentar: |
Uteslutning av sökande
Leverantören intygar att redovisade förhållanden inte föreligger vid tiden för ansökan |
☐Ja ☐Nej |
Anmärkning/kommentar: |
Tillgång till andra underleverantörers kapacitet
Sökanden har för avsikt att samarbeta med andra underleverantörer för att ställda krav ska uppfyllas. | |
☐Ja ☐Nej | |
Samarbete kommer att ske med följande underleverantörer: (Vid fler än två leverantörer kan efterfrågad information lämnas som bilaga till detta dokument) | |
Sökanden | |
Organisationsnummer | |
Postadress | |
Sökanden | |
Organisationsnummer | |
Postadress | |
Övriga myndighetskrav
Kopia på anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) ska bifogas. Alternativt kan registerutdrag från XXX xxxxxxx. | ||
☐Ja | ☐ | Nej |
Anmärkning/kommentar: | ||
Sökandens ekonomiska ställning – etablerade företag
Leverantören uppfyller ställda krav på ekonomisk ställning | ||
☐Ja | ☐ | Nej |
Anmärkning/kommentar: | ||
Sökandens ekonomiska ställning – företag under bildande
Leverantören uppfyller ställda krav på ekonomisk ställning | ||
☐Ja | ☐ | Nej |
Anmärkning/kommentar: | ||
Teknisk och yrkesmässig kapacitet
Generella krav - allmänt
Sökanden har kompetens, kapacitet och erfarenhet för att fullgöra sina åtaganden under kontraktsperioden | ||
☐Ja | ☐ | Nej |
Anmärkning/kommentar: | ||
Generella krav – etablerade företag
Till ansökan bifogas följande dokument: | Bilaga nr | Sid nr |
Beskrivning av företaget | ||
Beskrivning av resurser och kompetens | ||
Beskrivning av hur vårdgivaren avser att lösa uppdraget i syfte att uppnå stabilitet och långsiktighet | ||
Presentation av eventuella samarbetspartner/underleverantörer och former för sam- |
Till ansökan bifogas följande dokument: | Bilaga nr | Sid nr |
Redogörelse för ledning, arbetsorganisation samt tilltänkt verksamhetschef (redovisas |
Generella krav – företag under bildande
Till ansökan bifogas följande dokument: | Bilaga nr | Sid nr |
Beskrivning av planerade företagsbildning, t ex företagsform, aktiekapital för aktiebolag, förväntat antal anställda och ägare. Redovisning ska även ske nuläge samt förut- sättningar och tidplan för att företaget ska kunna etableras | ||
Beskrivning av resurser och kompetens | ||
Beskrivning av hur sökanden avser att lösa uppdraget i syfte att uppnå stabilitet och långsiktighet | ||
Presentation av eventuella samarbetspartner/underleverantörer och former för sam-arbete | ||
Redogörelse för ledning, arbetsorganisation samt tilltänkt verksamhetschef (redovisas |
Uppdragsbeskrivning och underlag för kontrakt
Samtliga krav och villkor i Avtal Vårdval Primärvård Dalarna med tillhörande bilagor uppfylles. Genom att kryssa ja nedan accepterar Sökanden samtliga åtaganden och skyldigheter enligt Avtal Vårdval Primärvård Dalarna | ||
☐Ja | ☐ | Nej |
Anmärkning/kommentar: | ||
Underskrift
Ort och datum | |
Underskrift (av sökanden eller behörig företrädare för sökanden) | |
Namnförtydligande |