Försäkringstagare
I Allmänna bestämmelser för konsultuppdrag (ABK09, tidigare ABK96) framgår vilka risker du respektive sin be- ställare står inom ramen för ert kontrakt. Denna tilläggsför- säkring uppfyller branschkraven för tekniska konsulter och omfattar skadestånd för ren förmögenhetsskada kan bero på exempelvis felaktiga råd eller beskrivningar.
Försäkringstagare
Företagets namn | Försäkringsnummer | |
Organisationsnr | Telefon | |
Besöksadress | Postnr | Postort |
Kontaktnamn | E-post | |
Årsomsättning | Har rådfrågning skett i detta ärende? | Med vem? |
Verksamhet | ||
När startade företaget sin verksamhet? |
Önskat försäkringsbelopp:
Alt 1
120 basbelopp
Alt 2
Höjning av försäkringsbelopp (Se Anm. nedan).
Försäkringsbeloppet 120 besbelopp per uppdrag önskas höjd med
basbelopp
Anmärkning Försäkringsbeloppet är 120 basbelopp om inte annat belopp avtalats. Med basbelopp förstås det belopp enligt lag om allmän försäkring som gäller vid varje försäkringstids början. Enligt Allmänna bestämmelser för konsultuppdrag (ABK) gäller – såvida inte annat avtalats ett ansvarsbelopp av
120 basbelopp för samtliga skador till följd av ett uppdrag.
Xxxxx belopp Försäkringsbeloppet 120 basbelopp per uppdrag kan höjas. Försäkring kan tecknas vid ett försäkringsbelopp av 15 basbelopp. Observera dock vad som ovan sägs om bestämmelserna i ABK. För skador som uppkommer till följd av flera uppdrag och som upptäcks under ett och samma försäkringsår är ersättningsskyldighet begränsad till 3 gånger det i försäkringsbrevet angivna beloppet.
Självrisk
Vid varje skada gäller – om inte annat avtalats – försäkringen med en självrisk av ett basbelopp. 1 basbelopp vid varje skada
Till grund för självrisken ligger det basbelopp som enligt lagen om allmän försäkring gäller vid varje försäkringstids början.
Försäkringen gäller vid skada som inträffar inom Norden och som avser där befintlig byggnad, anläggning eller annat objekt.
Annan geografisk omfattning. Vilken?
Då försäkringsvillkoren för konsultansvar innebär ett visst retroaktivt åtagande för skador som orsakats före försäkringensbegynnelsedag, måste nedanstående frågor besvaras:
Har företagets årsomsättning under något år av den närmast föregående 3-årsperioden varit högre än som ovan angivits?
Har konsultverksamheten under något år av den närmast föregående 3-årsperioden avsett annat konsultområde än angivits?
Ja Nej Ja Nej
20201012
Om någon av ovanstående frågor besvarats med ”Ja” ska separat information lämnas för det eller de år av 3-årsperioden avvikelsen avser under övriga upplysningar nedan.
Företagarna Försäkringar xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx
Verksamhet
Ange nedan vilket/vilka konsultområde(n) bedrivs konsultverksamheten samt hur omsättningen fördelas.
Konsultuppdrag avseende objekt inom Norden Konsult Fördelning av omsättning i kronor | Konsultuppdrag avseende objekt utom Norden (dock inte USA eller Kanada) Konsult Fördelning av omsättning i kronor | Noteringar | |
Arkitektur/Samhällsplanering | |||
Besiktning, okulär, av byggnadsobjekt (dock ej överlåtelsebesiktning) | |||
Besiktning i övrigt* mätning och provning (kontroll) | |||
Byggledning | |||
Byggnadsteknik | |||
El-teknik | |||
Geoteknik/Grundundersökning | |||
Kartografi | |||
Kemiteknik | |||
Kvalitetsansvarig PBL | |||
Kylteknik | |||
Maskinteknik | |||
VA-teknik | |||
Väg och trafik | |||
VS (Värme och Sanitet) | |||
Ventilation | |||
Annat konsultområde. Vilket? |
Omsättningen ska fördelas på konsultuppdrag avseende objekt inom Norden och utom Norden (dock inte USA eller Kanada).
20201012
Företagarna Försäkringar xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx
Verksamhetens fördelning på objekt
Objekt
% av företagets totala årsomsättning
Objekt
% av företagets totala årsomsättning
Bostadshus Atom- och kärnkraftanläggning
Skolor, sjukhus och liknande Gruv- och bergrumsanläggningar
Industribyggnader Grundundersökningar
Xxxx och kajanläggningar Övrigt (med beskrivning) Tunnelanläggningar
Vattenkraft- och dammanläggningar
Kvalifikationer
Sedan vilket år bedriver företaget konsultverksamhet? | Vilken branschorganisation tillhör ledande personer inom företaget? | |
Hur länge har ansvariga personer sysslat med verksamheten? | Vilken teknisk examen och yrkeserfarenhet har de personer som godkänner utförda arbeten? | |
Befattning | Fr o m | |
Försäkringar, avtal
Finns allmän ansvarsförsäkring i Protector? Finns andra försäkringar i Protector?
Ja Nej
Ja Nej
Kommer att tecknas i Protector Vilka, ange försäkrings nr:
Finns eller har konsultansvarsförsäkring funnits
i Protector eller annat försäkringsbolag?
(Om möjligt bifoga kopia av försäkringsbrev och/eller villkor)
Ja Bolag:
Nej
När upphör(de) försäkringen?
Har försäkringen sagts upp av Er?
Har försäkringen sagts upp av bolaget?
Har förlängning av försäkringen erbjudits endast mot höjd premie eller skärpta villkor?
Uppdragsavtal för konsultverksamhet
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
ABK
Orsak:
Orsak:
Orsak:
Skriftliga avtal saknas
Annat avtal än ABK, vilket?
20201012
Företagarna Försäkringar xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx
Skador
Har skadeståndsanspråk framställts mot Er under de senaste 5 åren? Ja Ge mer information om skadeståndsanspråket nedan.
Nej
Känner Ni till några fel eller brister i utfört arbete som kan befaras Ja medföra skada?
Nej
Orsak:
Övriga upplysningar
Vid ifyllandet av ansökan ger du ditt samtycke till att Protector Försäkring Sverige, filial av Protector Forsikring ASA Norge (”Protector”) får behandla dina lämnade personuppgifter i enlighet med vid var tid gällande lagstiftning angående dataskydd för personuppgifter. Du ger även samtycke till att medlemsorganisationen Företagarna samt försäkringsförmedlar bolaget Willis Towers Watson Sweden AB får behandla dina personuppgifter i enlighet med vid var tid gällande lagstiftning angående dataskydd för personuppgifter. Xxxx lämnade personuppgifter är nödvändiga för att administrera försäkringen, fullgöra avtalsförpliktelser, genomföra skadereglering samt för att tillgodose de önskemål du har som kund
och kommer endast hanteras för dessa ändamål. Jag samtycker även till att Företagarna, som personuppgiftsansvariga, kan komma att dela mina personuppgifter med annan part, t ex försäkringsbolag, för att anordna en ny försäkring.
Du kan läsa mer om dina rättigheter och hur Företagarna behandlar dina personuppgifter, på Företagarnas hemsida xxxxxxxxxxx.xx/xx-xxxxxxxxxxx/ cookies--personuppgifter/personuppgiftshantering/
20201012
För information om hur Protector behandlar dina personuppgifter, se Protectors hemsida xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/#!/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx- er/1873