PRODUKTVILLKOR
Fullständiga försäkringsvillkor
Sjukvård
Gäller från 2022-01-01
PRODUKTVILLKOR
Villkor
Innehåll
1. Gruppförsäkringens omfattning 3
1.1 Var gäller försäkringen? 3
1.2 Begreppsförklaringar avseende försäkringens omfattning 3
1.3 Försäkringens omfattning 3
1.4 Särskilda regler för sjukdomar som debuterar under de första två åren 4
7. Försäkringsregler - Frivillig anslutning 9
7.1 Gruppavtalet och den frivilliga gruppförsäkringen 9
7.2 Försäkringsförmedlare, försäkringsgivare och tillsynsmyndighet 9
7.3 Teckningsregler och hälsokrav 9
7.4 Försäkringens omfattning 9
7.7 Säkerhet och förutsättningar 10
7.8 Försäkringsgivarens ansvar 10
7.10 Den försäkrades rätt att säga upp försäkringen 10
7.11 Uppsägning från Gruppens sida 10
7.12 Försäkringsgivarens rätt att säga upp försäkringen 10
7.13 Ändring av försäkringsvillkoren 10
8. Premien - Frivillig anslutning 11
8.1 När premien behöver betalas 11
8.2 Uppsägning på grund av dröjsmål med premien 11
8.4 Betalning genom betalningsförmedlare 11
8.5 Återbetalning av premie 11
9. Begränsningar av försäkringsgivarens ansvar 12
9.2 Framkallande av försäkringsfall 12
9.3 Oriktiga uppgifter vid försäkringsfall 12
10.1 Anmälan och ersättningskrav 13
10.2 Tidpunkt för utbetalning av försäkringsersättning 13
11.1 Alternativ tvistlösnings inverkan på talefrister och preskriptionstider 13
11.2 Preskription av rätt till försäkringsersättning 13
12. Regler i särskilda fall 14
12.1 Krig, annan väpnad konflikt m.m 14
13. Omprövning, överprövning och klagomål 15
1. Gruppförsäkringens omfattning
1.1 Var gäller försäkringen?
Genom försäkringen lämnas ersättning för kostnader för vård inom Sverige. Vid cancersjukdomar ersätter försäkringen privat vård utomlands då försäkringsgivaren bedömeratt
det från behandlingssynpunkt är lämpligt med hänsyn till väntetider för motsvarande vård i Sverige. Vården ske hos av försäkringsgivaren anvisad vårdgivare inom EU.
1.2 Begreppsförklaringar avseende försäk- ringens omfattning
Sjukdom
Med sjukdom avses en konstaterad försämring av hälsotill- ståndet under försäkringstiden, som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt detta villkor. Försäkringen ersätter enligt de villkor som gäller när sjukdom blir aktuell. Med det- ta avses när försämringen av hälsotillståndet första gången påvisades av läkare.
Olycksfallsskada
Med olycksfallsskada avses kroppsskada, som drabbat den försäkrade ofrivilligt genom en plötslig yttre händelse, ett utifrån kommande våld mot kroppen.
1.3 Försäkringens omfattning
Försäkringen gäller för
Denna försäkring gäller för kostnader och tjänster till följd av sjukdom som blivit aktuell under försäkringstiden och inte visat symtom före försäkringens begynnelsedag samt för kostnader och tjänster till följd av olycksfallsskada som inträffat under försäkringstiden.
Försäkringen gäller inte för
• sjukdom som visat symtom eller olycksfallsskada som inträffat före tidpunkten för tecknandet av försäkringen och som finns nedtecknad i patientjournal.
Om försäkringsgivaren för beviljande av försäkringen en- dast krävt full arbetsförhet av de som försäkrats och det för viss försäkrad gått mer än två år sedan den senaste behandlingen av sjukdomen/olycksfallsskadan gäller dock försäkringen för det förnyade vårdbehovet.
• försäkringen ersätter inte behandling av sjukdomar
eller skador av kronisk karaktär, om behandlingen enligt medicinsk erfarenhet inte förväntas kunna bota eller väsentligt och varaktigt kunna förbättra den försäkrades tillstånd. Försäkringen ersätter inte heller följder av sjuk- domar eller skador av kronisk karaktär. Däremot ingår undersökningar och behandlingar fram till dess att en sjukdom eller skada bedöms vara av kronisk karaktär
• anmälningspliktig sjukdom som finns reglerad i lag eller följder av sådan sjukdom.
• behandling av tandläkare, käkkirurgi och/eller bettfysio- logi omfattas inte av försäkringen.
• kosmetiska behandlingar och operationer eller följder därav, om inte dessa är en följd av ersättningsberättigad sjukdom eller olycksfallsskada.
• kontroll och behandling som föranleds av graviditet, förlossning, abort, sterilisering.
• fertilitetsutredning, behandling av infertilitet.
• könskorrigering samt annan vård och behandling vid könsdysfori.
• utredning och behandling av neuropsykiatrisk störning (t.ex. ADHD, autism).
• alternativa behandlingsformer som inte vilar på veten- skaplig grund och beprövad erfarenhet.
• behandlings- eller läkemedelskostnader på grund av övervikt, om övervikten understiger BMI (Body Mass Index) 35.
• överviktsoperation inom den privata vården och följder därav.
• glasögon och linser samt operativa ingrepp, inklusive laserkirurgi, allt i syfte att korrigera ögons brytningsfel.
• utredning och behandling av snarkning och sömnapné.
• sådan försämring av hälsotillståndet som enligt medi- cinsk erfarenhet beror på missbruk av alkohol, narkotika inklusive narkotikaklassade läkemedel, andra berus- ningsmedel, sömnmedel, dopingpreparat eller missbruk av andra läkemedel.
• skada som uppkommit vid deltagande i sport eller idrott om den försäkrade uppburit inkomst på grund av denna (med inkomst jämställs bidrag från sponsorer).
• skada som upp kommit i samband med att den försäkra- de utfört eller medverkat till uppsåtlig brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till fängelse.
• kostnader som uppkommer för försäkringsgivaren när den försäkrade uteblir från eller försent avbokar vårdbe- sök. Försäkringsgivaren förbehåller sig rätten att återkrä- va kostnaden från den försäkrade.
1. Gruppförsäkringens omfattning
1.4 Särskilda regler för sjukdomar som de- buterar under de första två åren
Om inte annat framgår av gruppavtalet gäller följande:
För nedanstående sjukdomar gäller att försäkringen ska ha varit gällande under minst två år innan sjukdomen blev aktu- ell för att rätt till ersättning ska föreligga. Blir någon av ned- anstående sjukdomar aktuell inom två år från försäkringens begynnelsedag gäller inte försäkringen för dessa sjukdomar.
• psykiska sjukdomar/besvär (exempelvis depression, stressrelaterade besvär)
• trötthetssyndrom
• elöverkänslighet
• kroniska smärttillstånd, myalgier och fibromyalgi.
Begränsningen tillämpas inte om försäkring med motsvaran- de omfattning funnits i annat bolag fram till dess Trygg-Han- sa blev försäkringsgivare för försäkringen.
Begränsningen tillämpas inte heller vid behov av kristerapi.
Ansvarstid
Ansvarstiden för den försäkrade är obegränsad sålänge för- säkringen är i kraft och omfattar undersökning och behand- ling av sjukdomen/olycksfallet så länge behandlingen förvän- tas kunna bota eller väsentligt och varaktigt kunna förbättra den försäkrades tillstånd. Behandling av kroniska sjukdomar omfattas således inte. Dock ingår behandling fram till dess att sjukdom eller skada blir diagnostiserad som kronisk. Om försäkringen och premiebetalningen upphör är ansvarstiden därefter ett år från försäkringsfallet under förutsättning att ingen ny sjukvårdsförsäkring tecknats hos annan försäkrings- givare. I sådana fall upphör ansvarstiden vid försäkringens sista giltighetsdag.
Sjukdomar eller olycksfallsskador med ett medicinskt sam- band räknas som samma sjukdom eller olycksfallsskada, dock inte om den försäkrade varit behandlingsfri under en sammanhängande tid av minst två år. Ett nytt försäkringsfall anses då ha inträffat.
Försäkringsbelopp
Försäkringen gäller med ett försäkringsbelopp om högst 2 000 000 kronor per försäkringsfall för läkarvård, operation och sjukhusvård samt eftervård om inte annat framgår av gruppavtalet. För vissa ersättningar gäller andra begräns- ningar enligt beskrivning i respektive ersättningsmoment.
Vårdgaranti vid ersättningsbar privatvård
Från det att försäkringsgivaren fått nödvändig medicinsk dokumentation/ information garanteras den försäkrade vid ersättningsbart försäkringsfall och när det är medicinskt motiverat:
• kontakt med specialistläkare inom 6 arbetsdagar och
• tid till inskrivning för vård på privat sjukhus inom 14 arbetsdagar.
Om operation eller annan behandling måste senareläggas av medicinska skäl eller att försäkrad inte accepterar tiden för, eller uteblir från, inbokad läkarkonsultation eller inskriv- ning gäller inte garantin. Garantin gäller den privatvård som är möjlig att få i Sverige. För att garantin ska gälla kan den försäkrade vara tvungen att resa till vårdgivare som Försäk- ringsgivaren hänvisar till. Garantin till specialistläkare avser
den första kontakten i varje ärende och gäller inte om kunden vid överenskommelse medförsäkringsgivarens Vårdplanering själv ska boka in tiden.
Om vårdgarantin inte uppfylls får försäkrad ett engångsbe- lopp per dag:
• fr o m den 7:e arbetsdagen fram till datum för specialist- läkarkontakt eller
• fr o mden 15:e arbetsdagen fram till datum för inskriv- ning för operation eller annan behandling på privatsjuk- hus.
Ersättning kan lämnas i maximalt 30 dagar. Beloppet per dag anges i försäkringsbeskedet.
2. Sjukvård Grund
Grundförsäkringen omfattar nedanstående ersättningsmoment om inte annat framgår av gruppavtalet och försäkringsbeskedet.
All privat vård ska alltid förmedlas genom försäkringsgivarens Vårdplanering. Försäkringen gäller för den vård som finns i privat regi i Sverige. Tillgång till rådgivning av erfarna legitimerade sjuksköterskor hos försäkringsgivarens Vårdplanering ingår alltid.
Privat vård
Läkarvård
Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för undersökning, diagnostisering och behandling som utförs av läkare. Ersättning lämnas för planerad vård och ska godkännas i förväg av Försäkringsgivaren.
Annan behandling
Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader i samband med undersökning, diagnostisering och behandling. Behandlingskostnad (upp till 10 behandlingstill- fällen, totalt max 10 timmar per försäkringsfall) för privat- vård hos exempelvis fysioterapeut/sjukgymnast, naprapat, kiropraktor ersätts under förutsättning att behandlingen är medicinskt motiverad. I samråd med försäkringsgivaren kan ersättning i vissa fall istället lämnas för patientavgift i offent- ligvården upp till maximalt ett högkostnadsskydd. Finns sam- tidigt behov av behandling hos psykolog lämnas ersättning för ytterligare upp till 10 behandlingstillfällen (max 10 timmar per försäkringsfall) för privatvård hos psykolog.
Ersättning lämnas endast för kostnader som godkänts i för- väg av försäkringsgivaren.
Operation och sjukhusvård
Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för operationsförberedande undersökning, operation och
sjukhusvård hos den vårdgivare där det från behandlingssyn- punkt är lämpligast. Ersättning lämnas endast för kostnader som godkänts i förväg av försäkringsgivaren.
Resor och logi
Ersättning lämnas för den försäkrades nödvändiga och skä- liga rese- och logikostnader i samband med ersättningsbart försäkringsfall. Resekostnader ersätts om avståndet mellan hemmet och vårdgivaren är längre än 10 mil enkel resa. En person får medfölja om Försäkringsgivaren bedömer att ett medicinskt behov finns. Godkännande av kostnader ska i för- väg lämnas av försäkringsgivaren innan resa påbörjas. Resor i samband med offentlig vård ersätts inte.
Eftervård
Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för eftervård som ordinerats av läkare på grund av ersättnings- bar privat operation och sjukhusvård. Ersättning för privat eftervård lämnas i maximalt 6 månader efter operationen och endast för kostnader som godkänts i förväg av försäk- ringsgivaren. I samråd med försäkringsgivaren kan ersättning istället lämnas för patientavgift avseende eftervård i offentlig vården upp till maximalt ett högkostnadsskydd.
Hjälpmedel
Försäkringen ersätter kostnader för ortopedtekniska hjälpme- del som är medicinskt motiverade och som kan anses skäliga och nödvändiga för sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning. Ersättning lämnas med upp till 50.000 kronor. Er- sättning lämnas endast för kostnader som godkänts i förväg av försäkringsgivaren.
Second opinion – ytterligare bedömning
Second opinion innebär att en patient i vissa fall har rätt till ytterligare en medicinsk bedömning av en specialist. Det gäl- ler om den försäkrade står inför svåra medicinska ställnings- taganden avseendevård eller behandling vid ersättningsbar sjukdom eller olycksfallsskada och
• har en livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom
• om den medicinska behandlingen kan innebära särskilda risker
• om valet har särskilt stor betydelse för den försäkrades framtida livskvalitet och
• om det inte står helt klart vilken behandling som är lämpligast i det aktuella fallet.
2. Sjukvård Grund
Kristerapi
Försäkringen ersätter skälig kostnad för behandling avseende kristerapi begränsad till tio behandlingstillfällen för varje försäk- ringsfall hos legitimerad psykolog om den försäkrade drabbats av krisreaktion på grund av:
• sjukdom
• olycksfallsskada
• nära anhörigs död (med nära anhörig avses make/maka/sambo, registrerad partner samt den försäkrades barn)
• överfall, hot, rån eller våldtäkt som polisanmälts
• brand, explosion och inbrott i egen bostad.
Val av psykolog/terapeut sker genom kontakt med försäkringsgivaren. Försäkringen ersätter inte kristerapi för skada som den försäkrade tillfogats av annan familjemedlem. Med familjemedlem avses make/maka/ sambo, registrerad partner, barn, föräld- rar och syskon.
Försäkringen ersätter inte kristerapi senare än ett år efter varje försäkringsfall. Skyddet gäller för den försäkrade endast i egen- skap av privatperson.
Självrisk
Självriskens storlek framgår av gruppavtalet och försäkringsbeskedet. Självrisken innebär att den försäkrade själv betalar för det första privata vårdbesöket för ett försäkringsfall med aktuellt självriskbelopp. För kristerapi gäller ingen självrisk.
3. Sjukvård Stor
Sjukvård Stor omfattar förutom allt som ingår i Sjukvård Grund, nedanstående ersättningsmoment om inte annat framgår av gruppavtalet och försäkringsbeskedet.
Offentlig vård
Ersättning lämnas för patientavgifter upp till vid var tid gäl- lande högkostnadsskydd. Ersättning lämnas även för patient- avgifter vid sluten sjukhusvård. Med offentlig vård menas vård som betalas enligt landstingets fastställda patientavgif- ter.
Läkemedel
Ersättning lämnas för receptbelagda offentligt subventione- rade läkemedel upp till vid var tid gällande högkostnadsskydd vid ersättningsbar sjukdom eller olycksfallsskada.
Förstahjälpersättning
Ersättning lämnas med ett engångsbelopp vid ersättningsbar sjukdom eller olycksfallsskada som medför akut behov av sjukhusvistelse över natt. Beloppet anges i försäkringsbe- skedet. Med sjukhusvistelse menas i detta villkor att den försäkrade är inskriven för vård.
För en och samma sjukdom eller för en och samma olycks- fallsskada som vid flera tillfällen medfört akut behov av sjukhusvistelse över natt lämnas förstahjälpersättning högst två gånger per tolvmånadersperiod.
Ersättning vid sjukhusvistelse
Ersättning lämnas med ett engångsbelopp per dygn vid ersättningsbar sjukdom eller olycksfallsskada om den försäk- rade är inskriven på sjukhus över natten för vård. Beloppet anges i försäkringsbeskedet.
Ersättning vid sjukhusvistelse lämnas för högst 90 dagar.
Tillfällig vistelse utomlands (självriskreducering)
Vid försäkringsfall under försäkrads tillfälliga vistelse utom- lands ersätter försäkringen självrisk avseende ersättning för kostnader för vård från annan försäkring (t ex hem- eller re- seförsäkring, tjänstereseförsäkring) med högst 5 000 kr om inte annat framgår av gruppavtalet och försäkringsbeskedet. Dessutom lämnas ersättning för kostnader för fortsatt vård i Sverige. Med tillfällig vistelse avses 45 dagar räknat från utresedagen från Sverige.
Hemhjälp
Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för hemhjälp efter privat operation som är ersättningsbar genom försäkringen.
Ersättning lämnas med högst 20 timmar per försäkringsfall om inte annat framgår av gruppavtalet och försäkringsbeske- det. Hemhjälp kan innebära hjälp med att handla eller städa eller familjeservice i form av barnpassning.
En förutsättning för ersättning är att tjänsten godkänns av försäkringsgivaren och utförs av ett företag som är godkänt för F-skatt.
Självrisk
Självrisken innebär att den försäkrade själv betalar för det första privata vårdbesöket för ett försäkringsfall med aktuellt självriskbelopp. För kristerapi gäller dock ingen självrisk.
Gruppmedlem och medförsäkrad som har omfattats av gruppförsäkring under de senaste 6 månaderna har rätt att teckna fort- sättningsförsäkring med särskild ansökan om:
• Gruppavtalet upphör
• Gruppmedlem inte längre tillhör den i gruppavtalet bestämda kategori av personer som kan försäkras allt under förutsätt- ning att motsvarande skydd inte går att få genom ny försäkringsgivare
Fortsättningsförsäkring tecknas utan hälsoprövning och med vid aktuell tidpunkt gällande premie för fortsättningsförsäkring. Ansökan om fortsättningsförsäkring ska ske inom tre månader från den dag gruppförsäkringen upphörde att gälla.
Fortsättningsförsäkring kan ha annan utformning, premie och andra försäkringsvillkor än avtalad gruppförsäkring
5. Premiebefrielse
Premiebefrielse ingår inte.
6. Efterskydd
Om försäkrad har omfattats av sjukvårdsförsäkring under de senaste 6 månaderna och försäkringen upphör på grund av att den försäkrade inte längre uppfyller förutsättningarna enligt gruppavtalet, gäller ett förlängt försäkringsskydd (efterskydd) i 3 måna- der, med motsvarande omfattning som tidigare gällt.
Efterskyddet gäller inte om gruppavtalet helt eller delvis har sagts upp av gruppen eller om den försäkrade själv valt att säga upp försäkringen men står kvar i den försäkringsberättigade gruppen.
Om den försäkrade under efterskyddstiden ansluter sig till annan sjukvårdsförsäkring eller tecknar fortsättningsförsäkring upp- hör efterskyddet att gälla i sin helhet. Efterskyddet upphör dessutom om den försäkrade uppnår avtalets slutålder under efter- skyddstiden.
Efterskyddet innebär:
För sjukdom som blivit aktuell eller olycksfallsskada som inträffat under efterskyddstiden och före gruppavtalets slutålder gäller kostnader och tjänster enligt de regler som skulle ha gällt för sjukvårdsförsäkringen.
7. Försäkringsregler - Frivillig anslutning
7.1 Gruppavtalet och den frivilliga gruppför- säkringen
Avtal om Sjukvårdsförsäkring ingås mellan försäkringsgiva- ren och gruppmedlemmen på grundval av och inom ramen för det gruppavtal som träffats mellan Söderberg & Partners och försäkringsgivaren. Gruppavtalet innehåller bestämmel- ser om gruppens sammansättning, försäkringsomfattning som står till buds för gruppens medlemmar, gruppavtalets ikraftträdande och giltighetstid samt automatisk förlängning och uppsägning av gruppavtalet.
För den enskilde gruppmedlemmens avtal om Xxxxxxxxx- försäkring gäller vad som anges i gruppavtalet, i det försäk- ringsbesked som Söderberg & Partners utfärdar och vad som anges i dessa försäkringsvillkor. Bestämmelse i gruppavtalet för den grupp den enskilde försäkrade tillhör har företräde framför bestämmelse i dessa försäkringsvillkor.
Om försäkringen tecknas av en arbetsgivare för de anställda och arbetsgivaren betalar premien (företagsbetald försäk- ring) avser begreppet gruppmedlem i dessa försäkringsvillkor anställd.
7.2 Försäkringsförmedlare, försäkringsgiva- re och tillsynsmyndighet
Försäkringsförmedlare för denna försäkring är Söderberg & Partners Insurance Consulting AB.
Försäkringsgivare för denna försäkring är Tryg Forsikring A/S genom Trygg-Hansa Försäkring filial. Danska Finanstilsynet är tillsynsmyndighet.
7.3 Teckningsregler och hälsokrav
Den som tillhör den försäkringsberättigade gruppen har rätt att teckna Sjukvårdsförsäkring enligt gruppavtalet under förutsättning att gruppmedlemmen är fullt arbetsför och att godtagbar hälsodeklaration lämnas om så krävs enligt gruppavtalet. Vidare krävs att gruppmedlemmen är bosatt
och folkbokförd i Sverige, eller förvärvsarbetar i Sverige men har sin fasta bosättning i annat skandinaviskt land.
För att kunna räknas som fullt arbetsför ska den person som ansöker om försäkring
• kunna fullgöra sitt vanliga arbete utan begränsningar,
• inte ta emot eller ha rätt till ersättning som har samband med egen sjukdom, olycksfall och/eller funktionsned-
sättning eller ha vilande sådan ersättning,
• inte ha lönebidragsanställning eller liknande anställning, eller av hälsoskäl ha fått anpassat arbete.
Försäkringen gäller för den person som anges i försäkrings- beskedet.
7.4 Försäkringens omfattning
Försäkringens omfattning framgår av försäkringsbeskedet. Försäkringen ger ersättning enligt de försäkringsvillkor som gäller då sjukdom blir aktuell eller olycksfallsskada inträffar under försäkringstiden.
Den försäkrade ska till Söderberg & Partners omgående med- dela eventuella fel och brister som framgår av försäkringsbe- sked eller motsvarande handling.
7.5 Försäkringstid
Försäkringstiden är den tid för vilken avtalet om Xxxxxxxxx- försäkring har träffats. Försäkringstiden framgår avförsäk- ringsbeskedet. Försäkringen tecknas för försäkringstiden och förlängs vid årsförfallodagen med en ny försäkringstid om ett år i sänder så länge gruppavtalet gäller mellan Söderberg & Partners och försäkringsgivaren. Förnyelse av avtalet om sjukvårdsförsäkring sker dock inte omförsäkringen sagts
uppatt upphöra av Xxxxxxxxx & Partners eller gruppmedlem- men.
Sjukvårdsförsäkringen gäller längst till utgången av den månad då försäkrad gruppmedlem uppnår den i gruppavtalet angivna slutåldern. Försäkringen upphör även då gruppme- dlem inte längre tillhör den i gruppavtalet bestämda grupp personer som kan försäkras.
Under vissa förutsättningar ingår även efterskydd. Se av- snittet om Efterskydd. Giltighetstiden för försäkring kan inte förlängas utöver vad ovan anges genom
att premie inbetalas.
Försäkringsgivaren ansvarar endast för skada som inträffar under försäkringstiden.
7.6 Försäkringsbesked
Vid försäkringens tecknande och därefter vid varje årsförfal- lodag får gruppmedlemmen ett försäkringsbesked som visar försäkringens omfattning och premiens storlek.
7. Försäkringsregler - Frivillig anslutning
7.7 Säkerhet och förutsättningar
Uppgifter om hälsostatus för och försäkringsmedicinsk bedömning av den sökande lämnas inte till försäkringsgiva- rens avtalspart om denne är ett företag, ett förbund eller en organisation. Försäkringsgivaren kan därför neka att motivera och förklara eventuella avböjanden och inskränkningar i för- säkringsskyddet och premieförhöjningar för avtalsparten.
7.8 Försäkringsgivarens ansvar
När ett gruppavtal om Sjukvårdsförsäkring har ingåtts inträ- der försäkringsgivarens ansvar från den tidpunkt som anges i gruppavtalet vad avser de gruppmedlemmar/anställda som då uppfyller anslutningskraven och har anslutit sig till för- säkringen. För de gruppmedlemmar/anställda som ansluter sig senare inträder försäkringsgivarens ansvar från och med dagen för ansökan om försäkringen. Dessa tidpunkter för
ansvar gäller under förutsättning att försäkringen kan beviljas på normala villkor och enligt de av försäkringsgivarens till- lämpade bedömningsreglerna samt de villkor som gäller för gruppavtalet.
Om försäkringen kan beviljas med särskilt förbehåll, inträ- der försäkringsgivarens ansvar först dagen efter den dag då Xxxxxxxxx & Partners erbjudit försäkring på sådana villkor och den som ansöker om försäkring antagit erbjudandet. Om försäkringsgivarens ansvar enligt ansökningen ska börja gälla senare, inträder ansvarigheten först från denna tidpunkt, dock senast fyra månader efter det att försäkringsgivaren mottog ansökningen. Om förskydd gäller enligt gruppavtalet inträder och upphör försäkringsgivarens ansvar när så anges i Gruppavtalet. Om anslutning till försäkringen sker genom att gruppmedlem inte avböjer erbjuden försäkring inträder försäkringsgivarens ansvar när tiden för avböjande går ut.
Vid ändring av försäkringen på den försäkrades initiativ, träder ändringen i kraft dagen efter den dag försäkringsgiva- ren eller gruppföreträdaren mottagit ansökan om ändring- en, under förutsättning att ändringen kan beviljas enligt de bestämmelser som gäller för gruppavtalet.
7.9 Ångerrätt
Den försäkrade har 30 dagars ångerrätt för nytecknad för- säkring. Ångerfristen börjar att räknas från den dag den för- säkrade mottagit försäkringsbeskedet och 30 dagar framåt. För att utnyttja ångerrätten kontakta Xxxxxxxxx & Partners på telefon 000-000 00 00. Försäkringen sägs då upp från begynnelsedagen. Har premie inbetalats återbetalar vi den inbetalda premien.
7.10 Den försäkrades rätt att säga upp för- säkringen
Den försäkrade får när som helst säga upp försäkringen så att den upphör omedelbart eller vid en viss angiven framtida tidpunkt. Uppsägningen kan ske muntligt eller skriftligt. Upp- sägningen får verkan dagen efter den dag då den mottogs av Xxxxxxxxx & Partners.
7.11 Uppsägning från Gruppens sida
Xxxxxxxxx & Partners får säga upp gruppavtalet att upphöra vid försäkringstidens utgång. Försäkringsskyddet upphör för samtliga försäkrade vid den tidpunkt som angesi uppsäg- ningen, dock tidigast en månad efter det att uppsägningen kom till försäkringsgivaren. När sådan uppsägning mottagits meddelar Söderberg & Partners de försäkrade om uppsäg- ningen och informerar samtidigt om rätten till fortsättnings- försäkring.
7.12 Försäkringsgivarens rätt att säga upp försäkringen
Försäkringsgivaren får genom uppsägning till Söderberg & Partners och meddelande till gruppmedlemmarna säga upp försäkringen att upphöra vid försäkringstidens utgång. En uppsägning eller ett meddelande om ändring får verkan en månad efter det att försäkringsgivaren avsände uppsäg- ningen och meddelandet. I uppsägningen och meddelandet ska försäkringsgivaren ange om de försäkrade har rätt till fortsättningsförsäkring.
7.13 Ändring av försäkringsvillkoren
Försäkringsgivaren har rätt att i den utsträckning som följer av gruppavtalet ändra försäkringen vid förnyelse.
8. Premien - Frivillig anslutning
Premien beräknas för ett år i taget och bestäms på grundval av gruppens sammansättning och vid beräkningstidpunkten gällan- de premietariff.
Eftersom årsförfallodagen infaller vid kalenderårsskifte kan premien och villkoren under det första försäkringsåret ändras redan innan det gått ett år från försäkringens tecknande.
8.1 När premien behöver betalas
Första premien för försäkringen ska betalas senast 14 dagar efter den dag då Xxxxxxxxx & Partners avsänt krav på premie till gruppmedlemmen.
Förnyelsepremien för en redan gällande försäkring ska betalas senast den dag då den nya försäkringstiden börjar. Premien behöver dock inte betalas tidigare än en månad från den dag då Xxxxxxxxx & Partners avsände krav på premien till gruppmedlemmen.
8.2 Uppsägning på grund av dröjsmål med premien
Xxxxxxx inte premien i rätt tid, får Xxxxxxxxx & Partners säga upp försäkring en för upphörande, om inte dröjsmålet är av ringa betydelse. Uppsägningen ska sändas till gruppmedlem.
Uppsägningen får verkan 14 dagar efter den dag då den avsändes, om inte premien betalas inom denna frist.
Gör gruppmedlem sannolikt att uppsägningen har försenats eller inte kommit fram på grund av omständigheter som hon eller han inte har kunnat råda över, får uppsägningen verkan tidigast en vecka efter den dag då den kom fram till
gruppmedlemmen. En uppsägning på grund av dröjsmål med premien får dock verkan senast tre månader efter den dag då Xxxxxxxxx & Partners avsände den.
Om gruppmedlem inte kunnat betala premien för en förnyad försäkring i rätt tid på grund av svår sjukdom, frihetsberövan- de, utebliven pension eller utebliven lön från sin huvudsakliga anställning eller liknande hinder, får uppsägningen verkan tidigast en vecka efter det att hindret fallit bort, dock senast tre månader efter 14-dagars fristens utgång.
Om ett dröjsmål med premien beror på försummelse av någon som på grund av avtalet förmedlar premien, får uppsägningen verkan för försäkrad gruppmedlem och hans medförsäkrade först en vecka efter det att gruppmedlemmen själv fått kännedom om dröjsmålet.
8.3 Återupplivning
Har en uppsägning fått verkan och Söderberg & Partners ansvar upphört, återupplivas försäkringen till sin tidigare om- fattning under förutsättning att den obetalda premien betalas inom tre månader från den dag då försäkringen upphörde efter uppsägningen. Detta gäller inte om dröjsmålet avser premie för nytecknad försäkring.
Xxxxxxxxx & Partners ansvar gäller vid återupplivning från och med dagen efter den dag då premien betalats. Återupp- livning kan inte ske bara för medförsäkrade.
8.4 Betalning genom betalningsförmedlare
Försäkringen är betald när ett betalningsuppdrag avseende premien lämnats till en bank eller någon annan liknande betalningsförmedlare.
8.5 Återbetalning av premie
Upphör försäkringen efter det att premie betalats i förskott, återbetalar Xxxxxxxxx & Partners den del av premien som avser tiden efter ansvarets upphörande.
Är försäkringsavtalet ogiltigt enligt 12 kap 2 paragrafen första stycket i försäkringsavtalslagen, får Söderberg & Partners ändå behålla betald premie för förfluten tid.
9. Begränsningar av försäkringsgivarens ansvar
9.1 Upplysningsplikt
Den som ansöker om försäkring och den försäkrade är skyl- diga att på försäkringsgivarens begäran lämna upplysningar som kan ha betydelse för frågan om försäkring ska meddelas, utvidgas eller förnyas. De som är upplysningsskyldiga ska ge riktiga och fullständiga svar på försäkringsgivarensfrågor.
Om den försäkrade vid fullgörandet av sin upplysningsplikt enligt föregående stycke har förfarit svikligt eller i strid mot tro och heder är avtalet ogiltigt enligt vad som sägs i lagen (1915:218) om avtal och rättshandlingar på förmögenhets- rättens område. Försäkringsgivaren är då fritt från ansvar för försäkringsfall som inträffar därefter.
Har den försäkrade uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte är ringa lämnat oriktiga eller ofullständiga uppgifter av betydelse för riskbedömningen och kan försäkringsgivaren visa att försäkring inte skulle ha meddelats om upplysnings- plikten hade fullgjorts, är försäkringsgivaren fritt från ansvar för inträffade skadefall. Om försäkring skulle ha meddelats endast mot högre premie eller i övrigt på andra villkor än som avtalats, är ansvaret begränsat till vad som svarar mot den premie och de villkor i övrigt som skulle ha avtalats om försäkringsgivaren känt till de rätta förhållandena. Detta får inte tillämpas i den mån detta skulle leda till resultat som är oskäligt mot den försäkrade eller annan som berörs.
Om försäkringsgivaren under försäkringstiden får kännedom om att upplysningsplikten har åsidosatts genom att den försäkrade förfarit svikligt eller i strid mot tro och heder får försäkringsgivaren säga upp försäkringen för upphörande eller ändring. Uppsägningen görs skriftligt och med tre må- naders uppsägningstid räknat från den dag försäkringsgiva- ren avsände uppsägningen. I uppsägningen anges under vilka förutsättningar den försäkrade har rätt till fortsatt försäkring. Skulle försäkringsgivaren, om upplysningsplikten hade full- gjorts, ha meddelat försäkring mot högre premie eller i övrigt på andra villkor än som avtalats, har den försäkrade rätt till fortsatt försäkring med det försäkringsbelopp som svarar mot den premie och de villkor iövrigt som skulle ha avtalats om försäkringsgivaren känt till de rätta förhållandena. Begä- ran om fortsatt försäkring ska framställas före uppsägnings- tidens utgång.
9.2 Framkallande av försäkringsfall
Om den försäkrade uppsåtligen har framkallat ett försäk- ringsfall är försäkringsgivaren fritt från ansvar. Denna be- gränsning gäller inte om den försäkrade var allvarligt psykiskt störd.
Har den försäkrade genom grov vårdslöshet framkallat ett försäkringsfall eller förvärrat dess följder, kan ersättningen sättas ned efter vad som är skäligt med hänsyn till förhål- landena och omständigheterna i övrigt. Detta gäller även då skadan kan antas ha föranletts av att hon eller han varit påverkad av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel,
narkotiska preparat eller genom felaktig användning av läke- medel. På samma sätt bedöms vidare de fall när den försäk- rade på annat sätt måste antas ha handlat eller underlåtit att handla i vetskap om att detta innebär en betydande risk för att skadan skulle inträffa. Begränsningarna gäller inte om den försäkrade var allvarligt psykiskt störd.
Nedsättning görs normalt med 25%. Avdraget kan höjas i all- varligare fall, till och med så att ingen ersättning alls betalas. Avdraget kan minskas om det skulle bli oskäligt stort eller om det föreligger förmildrande omständigheter.
9.3 Oriktiga uppgifter vid försäkringsfall
Om den försäkrade eller någon annan som begär ersättning av försäkringsgivaren efter ett försäkringsfall uppsåtligen eller av grov vårdslöshet oriktigt har uppgett, förtigit eller dolt något av betydelse för bedömningen av rätten till ersättning från försäkringen, kan den ersättning som annars skulle ha betalats sättas ned efter vad som är skäligt med hänsyn till omständigheterna.
Nedsättning görs normalt med 25%. Avdraget kan höjas i all- varligare fall, till och med så att ingen ersättning alls betalas. Avdraget kan minskas om det skulle bli oskäligt stort eller om det föreligger förmildrande omständigheter.
10.1 Anmälan och ersättningskrav
Anmälan om sjukdom eller olycksfallsskada som kan ge rätt till ersättning ska göras till Försäkringsgivaren snarast möjligt. Den som gör anspråk på ersättning ska om försäkringsgivaren begär det sända in läkarintyg och övriga handlingar, som är av betydel- se för bestämning av rätten till ersättning. Kostnaderna för läkarintyg och övriga handlingar ersätts av försäkringsgivaren.
Anspråk på ersättning för kostnader ska styrkas med originalverifikationer. En förutsättning för rätt till ersättning är att den för- säkrade utan dröjsmål anlitar läkare som försäkringsgivaren anvisar.
Medgivande för försäkringsgivaren att för bedömning av försäkrads rätt till ersättning inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning ska lämnas om försäkringsgivarenbegär det.
Av ersättningsmomenten framgår att försäkringsgivarens Vårdplanering alltid ska förmedla privat vård.
10.2 Tidpunkt för utbetalning av försäkringsersättning
Försäkringsgivaren ska betala försäkringsersättning senast en månad efter det att rätten till ersättning inträtt och den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som angetts ovan i avsnittet Anmälan och ersättningskrav med fullständiga handlingar.
Om den som gör anspråk på försäkringsersättning uppenbarligen har rätt till åtminstone ett visst belopp, ska detta genast beta- las ut och avräknas från den slutliga ersättningen. Försäkringsgivaren ska betala ränta enligt 6 § räntelagen (1975:635), om inte betalning sker i tid.
11. Preskiption
Det finns preskriptionsregler för hur länge efter skadetillfället du kan anmäla en skada till oss. Därför är det viktigt att du inte väntar med att anmäla en skada.
11.1 Alternativ tvistlösnings inverkan på talefrister och preskriptionstider
Om en talefrist eller preskriptionstid löpervid den tidpunkt då ett förfarande vid en nämnd för alternativ tvistlösning inleddes, löper fristen tidigast ut en månad efter avslutat förfarande i nämnden.
11.2 Preskription av rätt till försäkringsersättning
Den som vill ha försäkringsersättning eller annat försäkringsskydd måste väcka talan inom tio år från tidpunkten när det förhål- lande* som enligt försäkringsavtalet berättigar till sådant skydd inträdde.
Om den som vill ha försäkringsskydd har framställt anspråket till försäkringsbolaget inom den tid som anges i första stycket, är fristen att väcka talan alltid minst sex månader från det att bolaget har förklarat att det tagit slutlig ställning till anspråket.
Om talan inte väcks enligt ovan, går rätten till försäkringsskydd förlorad.
* Med förhållande avses den tidpunkt när olycksfallsskadan inträffade eller sjukdomen blev aktuell enligt detta villkor.
12. Regler i särskilda fall
12.1 Krig, annan väpnad konflikt m.m
Försäkringen gäller inte i Sverige eller i annat land för sjuk- dom eller olycksfallsskada som är direkt orsakad av och beror på krig, annan väpnad konflikt eller krigsliknande politiska oroligheter, som pågår där sjukdomen eller olycksfallsskadan orsakas.
Om den försäkrade under försäkringstiden vistas utanför Sverige i område där krig, väpnad konflikt eller krigsliknande oroligheter utbryter, tillämpas inte begränsningen under de första tre månaderna efter det att det tillstånd som medför de nya riskerna inträtt. Detta under förutsättning att den försäkrade inte deltar i eller tar befattning som rapportör eller liknande med de handlingar som medför de nya riskerna.
Försäkringen gäller för sjukdom eller olycksfallsskada som orsakas av deltagande i militär fredsbevarande verksamhet i FN:s regi, eller annan av Sveriges riksdag godkänd fredsbeva- rande insats.
12.2 Terrorhandling
Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som orsakats av, står i samband med eller annars är en följd av spridning eller användning av biologiska eller kemiska ämnen eller kärnämnen, kärnavfall eller andra ämnen med skadlig strålning i samband med eller i följd av terrorhandling.
Med terrorhandling avses en skadebringande handling som är straffbelagd där den begås eller där skadan uppstår, och som framstår att vara utförd i syfte att
• allvarligt skrämma enbefolkning,
• otillbörligen tvinga offentliga organ eller en internationell organisation att genomföra eller avstå från att genomfö- ra en viss åtgärd eller
• allvarligt destabilisera eller förstöra de grundläggande politiska, konstitutionella, ekonomiska eller sociala struk- turerna i ett land eller i en internationell organisation.
12.3 Atomskador
Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som är direkt orsakad av atomkärnreaktion i samband med militärverksamhet i vilken den försäkrade är sysselsatt.
12.4 Sanktionsklausul
Xxxxxxxxx & Partners är inte skyldigt att lämna försäkrings- skydd, betala ersättning för en skada eller tillhandahålla en förmån om det skulle innebära att Söderberg & Partners bry- ter mot eller blir exponerat för någon sanktion, förbud eller restriktion som utfärdats av FN, EU, Storbritannien eller USA.
12.5 Force Majeure
Försäkringen gäller inte för förlust som kan uppstå om skadeutredning, privat planerad vård eller betalning av er- sättning fördröjs på grund av krig, krigsliknande händelser, in- bördeskrig, revolution eller uppror eller på grund av myndig- hetsåtgärd, strejk, lockout, blockad eller liknande händelse, eller på grund av naturkatastrof.
12.6 Tillämplig lag
För försäkringsavtalet gäller svensk lag. De viktigaste be- stämmelserna finns i försäkringsavtalslagen (2005:104). Tvist med anledning av försäkringsavtalet ska handläggas vid svensk domstol och med tillämpning av svensk lag. Kostnad för juridiskt ombud ersätts inte av försäkringen.
13. Omprövning, överprövning och klagomål
Omprövning och överprövning av beslut vid skadereglering
Har du synpunkter på handläggningen av ditt ärende eller är det något annat som inte har fungerat som det ska? Här får du information om hur du går tillväga om du har ett klagomål.
Klagomål och tvist rörande reglering av skada eller ersättning vid skada
1. Vänd dig till den som behandlat ärendet
Om du inte är nöjd med beslutet i ett ärende eller hur du blivit bemött kan du vända dig till den som handlagt ärendet. Det är oftast tillräckligt för att situationen eller eventuella oklarheter ska klaras upp. Om du inte är nöjd efter detta görs en formell omprövning av ditt ärende.
2. Kontakta Klagomålsansvarig
Om du inte är nöjd heller efter att beslutet omprövats kan du begära prövning av Xxxxx Hansas Klagomålsansvarige. För att
så snabbt och effektivt som möjligt kunna hjälpa till med ditt klagomål behöver vi få skriftlig information om vad du anser är fel.
Vi tar tacksamt emot ditt klagomål via webbformuläret som du hittar på xxx.xxxxxxxxxx.xx/xx-xxxxxxxxxx/xxxx-xxxx/xxxxx- lar-inte-nojd-privat. Du kan också skicka ett brev till klagomålsansvarige på adress:
Trygg Hansa
Att: Xxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxx Xxx 000 00, Xxxxxxxxx
Klagomålsansvarige gör en fristående prövning av ärendet och kan därför behöva lite tid för att fatta beslut. Vår målsättning är att återkomma så snart som möjligt, med en återkoppling inom två veckor med besked om hur ärendet kommer att hanteras
Klagomålsansvarige kan pröva de flesta ärenden men det finns några undantag, till exempel ärenden som inte först har omprö- vats på berörd avdelning. Klagomålsansvarige prövar inte ärenden där mer än ett år förflutit efter det aktuella beslutet eller
bemötandet som du inte är nöjd med.
Om du fortfarande inte är nöjd
Om klagomålsansvarig inte ändrar beslutet kan du begära prövning av Personförsäkringsnämnden (PFN). Du kan också begära
prövning i allmän domstol med tingsrätt som första instans. Allmänna villkorsfrågor kan hänskjutas till Allmänna reklamations- nämnden (ARN). XXX prövar inte tvister som kan prövas av PFN.
Klagomål och tvist rörande försäkringsförmedlingen
Om du har några synpunkter på försäkringsförmedlingen är du välkommen att kontakta Xxxxxxxxx & Partners klagomålsansvari- ge på adress:
Söderberg & Partners Insurance Consulting AB Att: Klagomålsansvarig Xxxxxx Xxxxxxxx
Xxx 0000, 000 00 Xxxxxxxxx
Tvist med Xxxxxxxxx & Partners angående förmedlingen kan prövas av ARN. Det finns också möjlighet att få tvisten prövad i allmän domstol.
Bolagsverket
Telefon: 0000-000 000 Webbplats: xxx.xxxxxxxxxxxx.xx
Finansinspektionen Telefon: 00-000 000 00 Webbplats: xxx.xx.xx
Konsumenternas Bank- och finansbyrå
Telefon: 0000-00 00 00
Webbplats: xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx
Konsumenternas försäkringsbyrå
Telefon: 0000-00 00 00
Webbplats: xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx
Kommunens konsumentvägledning
Telefon: Kontakta din kommun
Konsumentverket (Hallå konsument)
Telefon: 0000-000 000
Webbplats: xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx
Allmänna reklamationsnämnden (ARN)
Telefon: 00-000 000 00 Webbplats: xxx.xxx.xx
Trafikskadenämnden (TFN)
Telefon: 00-000 000 00
Webbplats: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Personförsäkringsnämnden (PFN)
Telefon: 08–000 000 00
Webbplats: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/
Försäkringsgivare
Trygg-Hansa Försäkring filial Org. nr: 516403–8662. Filial till Tryg Forsikring A/S
Telefon: 00-000 000 00 Webbplats: xxx.xxxxxxxxxx.xx
15. Begreppsförklaringar
Ansvarstiden är den tid under vilken ersättning kan lämnas för varje försäkringsfall.
Avtalsinformation
Försäkringsbesked till avtalspart som anger försäkringens omfattning.
Eftervård
Behandling som enligt beprövad medicinsk erfarenhet är nödvändig i rehabiliterande syfte efter en ersättningsbar privat operation. När det inte längre kan ske en förbättring av läkningen i skadan så är det inte längre eftervård. Eftervård är således inte upprätthållande vård och ska inte ersätta indivi- dens egenvård efter en operation.
Fullt arbetsför
För att kunna räknas som fullt arbetsför ska den person som ansöker om försäkring
• kunna fullgöra sitt vanliga arbete utan begränsningar,
• inte ta emot eller ha rätt till ersättning som har samband med egen sjukdom, olycksfall och/eller funktionsned- sättning eller ha vilande sådan ersättning,
• inte ha lönebidragsanställning eller liknande anställning, eller av hälsoskäl ha fått anpassat arbete.
Förskydd
Premiefri tid som kan ingå i ett gruppavtal.
Försäkrad
Den person på vars liv eller hälsa en försäkring gäller.
Försäkringsbesked
För gruppförsäkring utfärdas försäkringsbesked som ger en översiktlig information om försäkringsavtalslagen och om försäkringens omfattning.
Försäkringsfall
Ersättningsgrundande händelse.
Försäkringstid
Den tid för vilken försäkrad träffat avtal om gruppförsäkring.
Grupp
Den juridiska person, företag eller organisation som träffat gruppavtal med Xxxxxxxxx & Partners.
Gruppföreträdare
Den fysiska person som enligt överenskommelse med Sensor Försäkring och Gruppen företräder gruppen eller dess med- lemmar i kontakten med försäkringsgivaren.
Gruppmedlem
Den som på grund av anställning eller annan grund tillhör den grupp som bestäms av gruppavtalet och kan försäkras enligt gruppavtalet.
Offentlig vård
Vårdinsats som betalas enligt landstingets fastställda pa- tientavgifter.
Olycksfallsskada
Med olycksfallsskada avses kroppsskada som drabbat den försäkrade ofrivilligt genom en plötslig oförutsedd yttre hän- delse, ett utifrån kommande våld mot kroppen.
Planerad vård
Vård som kan bokas i förväg, för sjukdom eller olycksfall som inte kräver snabbt omhändertagande.
Privat vård
Vårdinsats som inte till någon del är offentligt finansierad.
Sjukdom
En konstaterad försämring av hälsotillståndet under försäk- ringstiden, som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt detta villkor.
Försäkringen ersätter enligt de villkor som gäller när sjukdom blir aktuell. Med detta avses när försämringen av hälsotill- ståndet första gången påvisades av läkare. Detta sammanfal- ler inte alltid med tidpunkten för sjukdomsdebuten.
Skandinavien
Med Skandinavien avses Sverige, Danmark och Norge.
Kundservice
Telefon: 000-000 00 00
E-post: xxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx Öppettider : måndag-torsdag 09.00-18.00, fredag 09.00-17.00
Skadeservice
Telefon: 000-000 00 00
E-post: xxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx Öppettider : måndag-torsdag 09.00-18.00, fredag 09.00-15.00