Projektnummer:
Projektnummer:
(tilldelas av laboratoriet)
Projekt
Projektnamn (max 20 tecken): | Datum för etiskt godkännande: |
Projektets syfte (kort beskrivning): | |
Provhantering
Ange typ av provmaterial: Patientprov Djurprov, i sådant fall vilken art |
Prov lämnas till laboratoriet under tiden (datum): från och med till och med |
Uppskattat antal: 1* Patienter: Xxxxx provtagningstillfällen/patient: |
Prov lämnas till laboratoriet: kontinuerligt eller i batch ( frysta eller tinade) |
Prov lämnas till laboratoriet under: 2* Dagtid (07.00-16.30) Kvällstid (from 16.30) Natt (från 21.00-07.00) Helg |
Analyser som önskas utförda: |
Övrig information: |
Beställare
Vårdenhet/ Företag/ Institution: | ||
Projektansvarig: | Tfn: Mobil: E-post: |
|
Kontaktperson 1: | Tfn: Mobil: E-post: |
|
Kontaktperson 2: (ej obligatorisk) | Tfn: Mobil: E-post: |
|
Remisshantering, svars- och debiteringsadresser
Välj ett av nedanstående alternativ A eller B och fyll därefter i informationen under valt alternativ. Var vänlig kontrollera uppgifterna med er ekonom.
A Beställning via pappersremiss med märkmaterial alternativ via Excelfil (minst 200 prover) | ||
Patient ID: Personnummer Forskningsnummer | Svar via: Pappersutskrift Faxsvar, ange faxnr: Excelfil (efter studiens slut) Pappersutskrift + Excelfil (efter studiens slut) Labportalen (endast för CTC) | |
Fullständig svarsadress: | ||
För intern debitering ange Ansvar (fem siffror): Projekt (sju eller fem siffror): | Betalande ID (P + 7 siffror): (fylls i av lab) | |
För debitering via faktura ange fakturaadress: | ||
B Beställning och svar via CosmicBoS 3* (Detta alternativ får användas om svaren ska användas i kliniskt syfte samt om fullständigt personnummer används) | |
Ange: Ansvar (fem siffror): Projekt (sju eller fem siffror): | Betalande ID (P + 7 siffror) (fylls i av lab) |
Ny betalande enhet (projektnamnet) önskas i Cosmic (syns i BoS beställning fältet Betalande enhet): | |
Vårdsystemsamordnare: | Tfn: _ E-post: |
Aktiv arbetsenhet i Cosmic (övergripande enhet som syns när du loggar in), ex. Kirurgi4* | |
Beställande enhet (lokal enhet där patienten vårdas) t.ex. kirurgmottagningen | |
Aktiv användarroll i Cosmic: (alla roller som ska kunna beställa projektet, ex. sjuksköterska kiurgmottagningen4* | |
GLN kod för betalande enhet (beställs av lab, tilldelas av Elektronisk patientjournal, EPJ) | |
Om paket läggas upp i Cosmic, ange paketets namn: Analyser som ska ingå i paketet: | |
Projektet godkänt av sektionschef/annan ansvarig på Klinisk kemi och farmakologi:
Namn:
Datum:
Information gällande forskningsansökan
Provhantering
0.Xx inte alla patienter tar samma antal prover eller om inte alla analyser tas varje gång så kan du förklara närmare under övrigt.
2.När du uppger att prover kommer till lab på kväll, natt eller helg så vill vi att du uppskattar hur ofta samt hur många patienter/gång (under övrigt). Vi har begränsad kapacitet under dessa tider och behöver den info för att uppskatta arbetsinsatsen i projektet.
Beställning och Svar via CosmicBoS
3.Viktigt att tänka på vid användning av CosmicBos; Resultaten hamnar i journalen och man bör överväga om det är lämpligt och om det kan leda till medicinska risker i ett senare skede. Risk kan ibland finnas för att provsvar kan misstolkas på grund av att patient medverkat i forskningsprojektet. Detta kan gälla analysen i sig eller att svaret är manipulerat i samband med studien, ex avvikande koagulationssvar när man testar nytt koagulationsläkemedel eller förhöjda levervärden pga. läkemedelsintag. I dessa fall bör inte CosmicBoS användas.
4.Kontakta din vårdsystemsamordnare om du behöver hjälp med att få fram information om ”aktiv arbetsenhet i Cosmic” samt ”aktiv användarroll i Cosmic”.
xxxxx://xxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xx-xxx-xxxxxx/xxxxxxxxxx/
Allmänt
5. Efter att du skickat in din ansökan kommer du kontaktas om märkning av rör, provhantering m.m. I vissa projekt skriver vi en överenskommelse/avtal om vad vi kommit överens om. Slutligen får du en bekräftelse om att allt är klart för att starta projektet. Om alla uppgifter finns med från början och inga ”komplikationer” föreligger så kan projektet som regel startas inom två veckor.