Individ och familjeomsorg 135 81 TYRESÖ Tel. 08 – 5782 9100 Ansökan om ekonomiskt bistånd
Individ och familjeomsorg 135 81 TYRESÖ Tel. 08 – 0000 0000
|
Ansökan om ekonomiskt bistånd
|
1. Jag/vi ansöker om
Ansökan avser …………………………………… månad. Min handläggare heter:………………………………………... Försörjningsstöd enligt riksnorm (uppehälle). I riksnormen ingår kostnader för livsmedel, kläder och skor, fritid och lek, hygien, barn- och ungdomsförsäkring, förbrukningsvaror, dagstidning och telefon. |
|
Boende Kr Hushållsel Kr Hemförsäkring Kr Medlemskap i fackförening Kr |
Arbetsresor Kr Barnomsorg Kr Läkarvård Kr Medicin Kr |
(bifoga faktura / kvitto / kostnadsförslag / offert) |
|
Xxxxx (ange vad, kostnad och bifoga underlag) |
|
2. Personuppgifter
Sökandes för- och efternamn |
Personnummer |
Medborgarskap |
Gift/Reg partner |
Xxxxxxxxxxxx |
|||
|
|
|
Ja Nej |
Ja Nej |
|||
Medsökandes för- och efternamn |
Personnummer |
Medborgarskap |
Gift/Reg partner Xx Xxx |
Xxxxxxxxxxxx Ja Nej |
|||
Telefonnummer |
Telefonnummer medsökande
|
Mailadress
|
|||||
|
|||||||
3. Uppgifter om hemmavarande barn som du har försörjningsansvar för |
|||||||
Namn |
Personnummer |
Hel-/deltid dygn/mån |
Barnet går i skola |
||||
|
|
|
Gymnasium Grundskola Förskola Saknar barnomsorg |
||||
|
|
|
Gymnasium Grundskola Förskola Saknar barnomsorg |
||||
|
|
|
Gymnasium Grundskola Förskola Saknar barnomsorg |
||||
|
|
|
Gymnasium Grundskola Förskola Saknar barnomsorg |
||||
|
|
|
Gymnasium Grundskola Förskola Saknar barnomsorg |
||||
|
|
|
Gymnasium Grundskola Förskola Saknar barnomsorg |
||||
4. Boende
Bostadsadress, postnummer och postadress |
|||
|
|||
Antal rum |
Xxxxx boende i bostaden |
Hyra, kr/mån |
Hyresvärd / kontraktsinnehavare |
|
|
|
|
Eget kontrakt Egen fastighet Andra hand Inneboende Bostadsrätt Bostadslös |
|||
5. Sysselsättning (fyll i din sysselsättning. Tillexempel om du arbetar, är arbetssökande eller sjukskriven. Bifoga underlag såsom läkarintyg, anställningsavtal eller aktivitetsrapport)
Sökandes sysselsättning |
|
Medsökandes sysselsättning |
|
6. Tillgångar
Har Du/Ni tillgångar |
Bostadsrätt/hus; ange värde |
Bil/MC/Husvagn (märke och årsmodell); ange värde |
Ja Nej |
|
|
Övrigt (bankmedel, båt, fritidshus, värdepapper, reg. firma) |
||
|
||
7.
Inkomster (efter skatt) under de senaste 2 månaderna
(ange
datum för varje utbetalning och bifoga
lönespecifikation/utbetalningsbesked)
Inkomster saknas helt |
SÖKANDE (Ange utbetalningsdatum och summor) |
MEDSÖKANDE (Ange utbetalningsdatum och summor) |
|||||||
Inkomster senaste två mån. |
Datum |
Summa |
Datum |
Summa |
Datum |
Summa |
Datum |
Summa |
|
Arbetsinkomst |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sjuk-/ föräldrapenning |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bostadsbidrag |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Underhållsstöd |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Barnbidrag/studiebidrag |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Studiemedel |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Arbetslöshetsersättning / aktivitetsstöd |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pension/sjukersättning / aktivitetsersättning |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Skatteåterbäring |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Inkomst från inneboende / uthyrning av lägenhet |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Insättningar på konto |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Annat |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Försäkran och underskrift
Jag försäkrar att de uppgifter som jag lämnar är sanningsenliga och fullständiga och förbinder mig att anmäla förändringar i lämnade uppgifter. Jag lämnar mitt medgivande till försörjningsstödsenheten att utreda ansökan och utan hinder av sekretess inhämta de uppgifter som behövs hos följande myndigheter: Skatteverket, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, arbetslöshetskassa/ALFA, bilregistret, CSN samt Patent- & registreringsverket. Personuppgifterna i denna blankett registreras och sparas i kommunens verksamhetssystem enligt dataskyddsförordningen, GDPR. Dina lämnade uppgifter används för att planera och genomföra den sökta insatsen. Du har rätt att få information om hur dina uppgifter hanteras. För mer information, se kommunens hemsida eller prata med din handläggare. |
|||
Datum |
Sökandes underskrift |
Datum |
Medsökandes underskrift |
|
|
|
|
Ange det kontonummer inkl clearingnummer, dit du vill att eventuella utbetalningar sker. Bifoga underlag såsom kontoutdrag. |
|||
|
|||