Teckning av aktier kan även ske elektroniskt med Bank-ID på www.sedermera.se
Anmälningssedel för teckning av aktier i Carbiotix AB
Teckning av aktier kan även ske elektroniskt med Bank-ID på xxx.xxxxxxxxx.xx
OBS! Om du vill teckna via ett investeringssparkonto (ISK) eller kapitalförsäkring (KF) måste du kontakta din bank/förvaltare. För att aktierna ska sättas in på ISK eller KF måste likviden dras ifrån ISK/KF.
Teckningstid: 12 september – 26 september 2019 kl. 15.00
Pris per aktie: 4,45 SEK
Tilldelning: Eventuell tilldelning meddelas genom utskick av avräkningsnota.
Likviddag: Enligt instruktion på avräkningsnota.
Vid en bedömning av Carbiotix AB:s framtida utveckling är det av vikt att beakta relevanta risker. Varje investerare måste göra sin egen bedömning av effekten av dessa risker genom att ta del av all tillgänglig information utgiven i samband med detta erbjudande. memorandumet finns att ladda ner på xxx.xxxxxxxxx.xxx, xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx och på xxx.xxxxxxxxx.xx. Betalning skall ej ske i samband med anmälan. Eventuell tilldelning av aktier meddelas via avräkningsnota.
Antal aktier
1. Undertecknad anmäler sig för teckning av följande antal aktier i Carbiotix AB till en teckningskurs om 4,45 SEK per aktie. Minsta teckningspost är 1 150 aktier (motsvarande 5 117,50 SEK).
2. Fyll i vart tilldelade aktier skall levereras, VP-konto eller depå - ange endast ETT alternativ:
VP-Konto/Servicekonto | Bank/förvaltare | ||||||||||||
O | O | O | |||||||||||
Depånummer | Bank/förvaltare | ||||||||||||
Har du en depå hos Nordnet eller Avanza? Kontakta din respektive bank för att göra din teckning direkt via Nordnet eller Avanza.
3. Har Du, genom Sedermera, investerat tio (10) gånger de senaste tolv (12) månaderna eller investerat genom Sedermera sex (6) gånger årligen de senaste fem (5) åren? Ja
4. Teckning över 15 000 EURO?
Om teckningen uppgår till eller överskrider 15 000 EURO, eller om svaret är JA på fråga 3 ovan ska:
1) penningtvättsfrågor besvaras på efterföljande sidor till denna anmälningssedel, samt
2) en vidimerad kopia av giltig ID-handling (svenskt körkort eller pass) bifogas till penningtvättsblanketten.
Nej
Observera att ID-handling ska ställas till Sedermera Fondkommission per post, på nedanstående adress, i samband med att anmälningssedel skickas till Sedermera Fondkommission.
Observera att Sedermera Fondkommission inte kan garantera att anmälningssedeln beaktas förrän penningtvättskontrollen är Sedermera Fondkommission tillhanda.Du kan alltid fylla i blanketten
digitalt och identifiera dig med Bank-ID på xxx.xxxxxxxxx.xx.
5. Fyll i namn och adressuppgifter (VÄNLIGEN TEXTA TYDLIGT)
Efternamn/Firma | Förnamn | Personnummer/Organisationsnummer | |
Adress (gata, box eller motsvarande) | Telefon dagtid | ||
Postnummer | Ort | Land (om annat än Sverige) | E-post (obligatoriskt!) |
Ort och datum | Undertecknas av tecknaren (i förekommande fall av behörig firmatecknare eller förmyndare) | ||
6. Genom undertecknande av denna anmälningssedel medges följande:
• Att anmälan är bindande men att ofullständig eller felaktigt ifylld anmälningssedel kan komma att lämnas utan avseende;
• Att endast en anmälningssedel per tecknare kommer att beaktas samt att vid flera inlämnade anmälningssedlar gäller den senast inkomna;
• Att jag har tagit del av och förstått vad som anges i Villkor och Anvisningar i memorandumet och förstått riskerna som är förknippade med att investera i det aktuella finansiella instrumentet;
• Att jag är medveten om att inget kundförhållande föreligger mellan Sedermera och tecknaren avseende denna teckning och att Sedermera inte kommer att bedöma om teckning av aktuellt instrument passar mig eller den jag tecknar för;
• Att jag har observerat att erbjudandet inte riktar sig till personer som är bosatta i USA, Kanada, Australien, Hongkong, Singapore, Sydafrika, Schweiz, Nya Zeeland, Japan eller andra länder där deltagande förutsätter ytterligare memorandum, registrering eller andra åtgärder än de som följer av svensk rätt;
• Att jag är medveten om att anmälan inte omfattas av den ångerrätt som följer av Distans- och hemförsäljningslagen;
• Att jag genom undertecknandet av denna anmälningssedel befullmäktigar Sedermera att för undertecknads räkning verkställa teckning av aktier enligt de villkor som framgår av memorandum utgivet av styrelsen i Carbiotix AB i september 2019;
• Att inga ändringar eller tillägg får göras i förtryckt text på denna anmälningssedel;
• Att tilldelning av aktier i enlighet med ifylld anmälningssedel inte kan garanteras;
• Att jag har tagit del av och accepterat den information som finns på anmälningssedeln.
• Att personuppgifter som lämnas i samband med uppdraget lagras och behandlas av Sedermera för administration av detta uppdrag.
• Personuppgifter lagras och behandlas i enlighet med Dataskyddsförordningen (GDPR).
7. Skicka in anmälningssedeln genom ett av nedanstående alternativ:
Brev: Ärende: Carbiotix
Sedermera Fondkommission Xxxxx Xxxxxxxxx 00
211 22 Malmö
E-post: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx (inskannad anmälningssedel)
Fax: 000-000 00 00 För övriga frågor: Telefon: 000-000 00 00
Genom att markera rutan, samtycker undertecknad till att på anmälningssedeln lämnade uppgifter även kan komma att användas i samband med framtida utskick av erbjudandehandlingar.
PENNINGTVÄTTSKONTROLL - FYSISK PERSON/JURIDISK PERSON
I enlighet med lag (2017:630) om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism
Med anledning av gällande regelverk för den finansiella marknaden, innefattande bland annat reglerna om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism, har Finansinspektionen utfärdat särskilda föreskrifter för värdepappersbolag som står under Finansinspektionens tillsyn. Reglerna innebär att värdepappersbolagen är skyldiga att uppnå kundkännedom hos de parter som värdepappersbolagen tillhandahåller finansiella tjänster, eller utför transaktioner åt, enligt en särskilt föreskriven ordning.
OBS! Om du är en fysisk person och inte ett bolag, vänligen förbise avsnittet om verklig huvudman och fortsätt till kontrollfrågorna nedan.
Verklig huvudman* | |||
Fysisk person (för- och efternamn) | Personnummer | Ägarandel (%) | Andel röster (%) |
Fysisk person (för- och efternamn) | Personnummer | Ägarandel (%) | Andel röster (%) |
Fysisk person (för- och efternamn) | Personnummer | Ägarandel (%) | Andel röster (%) |
*Med verklig huvudman avses:
• Fysiska personer som på grund av innehav av aktier, andra andelar eller medlemskap ytterst, ensam eller tillsammans med närstående, kontrollerar mer än 25 procent av det totala antalet röster i den juridiska personen.
• Fysiska personer som, ensam eller tillsammans med närstående, har rätt att utse eller avsätta mer än hälften av den juridiska personens styrelseledamöter eller motsvarande
befattningshavare.
• Fysiska personer som på grund av avtal med ägare, medlem eller den juridiska personen, föreskrift i bolagsordning, bolagsavtal och därmed jämförbara handlingar, ensam eller tillsammans med närstående, kan utöva kontroll enligt punkterna ovan.
Det finns ingen fysisk person som är att anse som verklig huvudman. Sedermera Fondkommission kommer därmed att betrakta bolagets styrelseordförande, verkställande direktör eller annan motsvarande befattningshavare som verklig huvudman.
I det fall ägarstrukturen är komplicerad eller består av flera ägarsteg eller den juridiska personen ägs av en stiftelse, vänligen kontakta Sedermera Fondkommission.
Kontrollfrågor avseende åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism
1. Vad är syftet med transaktionen?
Sparande/placering Omsätta värdepapper Annat – vänligen ange:
2. Kapitalets ursprung (flera alternativ är möjliga)
Gammalt sparande/placeringar/kapitalinkomster | Lön/pension/bonus/företagsintäkter | Arv/gåva |
Fastighets-/företagsförsäljning | Annat – vänligen ange: |
3. Hur stort belopp planerar du/bolaget att investera via Sedermera det kommande året?
1-50 000 kronor | 00 000-000 000 kronor | 150 000-500 000 kronor | 500 000 kronor eller mer |
4. PEP – Person i politiskt utsatt ställning
Har du/bolagets företrädare (såsom verkställande direktör, styrelseledamöter och firmatecknare), bolagets verkliga huvudmän, någon du/de varit medarbetare med eller någon av dina/deras närmaste familjemedlemmar under de senaste 18 månaderna varit en person i politisk utsatt ställning, en så kallad PEP*?
Ja | Nej |
Om svaret är ja, vänligen ange:
Funktion: | Land: |
Personens namn och er relation (om personen som innehaft funktionen är en annan person än Xxx själv): |
* PEP är en person i politiskt utsatt ställning som har, eller har haft, en viktig offentlig funktion i en stat eller internationell organisation. Även en sådan persons närmaste familjemedlemmar och närmaste medarbetare ska behandlas som PEP. Som exempel kan nämnas personer som är stats- och regeringschefer, ministrar, domare i rättsvä- sendet, ambassadörer och parlamentsledamöter.
5. Etablering i högrisktredjeland
Är du/bolaget etablerat eller har hemvist i något av följande högrisktredjeländer; Afghanistan, Bosnien och Hercegovina, Guyana, Laos, Vanuatu, Syrien, Iran, Irak, Jemen, Etiopien, Uganda eller Nordkorea?
Ja Nej Om svaret är ja, ange land:
UNDERSKRIFTER
Vidimerad identitetshandling skall tillsändas Sedermera Fondkommission per post till Xxxxx Xxxxxxxxx 00, 000 00 Xxxxx.
Handlingar att bifoga för fysisk person:
• Vidimerad kopia av identitetshandling
Handlingar att bifoga för juridisk person:
• Vidimerad kopia av identitetshandling för behöriga företrädare • Kopia av giltig fullmakt eller registreringsbevis (högst 1 månad gammalt)
Underskrifter | |
Ort och datum | Ort och datum |
Partens underskrift/behöriga företrädare | Sedermera Fondkommission |
Namnförtydligande | Namnförtydligande |
Jag/vi bekräftar att alla frågor är korrekt besvarade och kommer att informera Sedermera om eventuella förändringar. | |