Sjukvårdsförsäkring
14, SV 2010:1:FI Sjukvårdsförsäkring
2010-10-05 1
| Allmänt villkor - Gäller från 2010-01-01
Sjukvårdsförsäkring - Företag & Industri
Försäkringens omfattning framgår av försäkringsavtalet som består av
• försäkringsbevis
• detta villkor
• Försäkringsavtalslagen (2005:104, FAL)
• övrig svensk rätt
Försäkringsbrevet eller försäkringsbeviset med specifikationer och åsatta försäkringsvillkor gäller före dispositiva lagregler. Innehåller de olika delarna av försäkringsavtalet motstridiga bestämmelser gäller tolkningsföreträde i den ordning som anges ovan, dock alltid så att särskilda regler har företräde framför generella.
Sjukvårdsförsäkring - Företag & Industri 2
A Försäkringsavtalet 4
1. Parter 4
2. Allmänt 4
3. Villkor för anslutning 4
4. Upplysningsplikt 5
5. När försäkringen börjar gälla. 5
6. Premiebetalning 6
7. Dröjsmål med premiebetalning 6
8. Ändringar 7
9. När försäkringen upphör 7
10. Efterskydd och fortsättningsförsäkring 7
B Försäkringens omfattning 8
1. Allmänt 8
C Gemensamma ersättningsbestämmelser 8
1. Ansvarstid 8
2. Auktoriserad vårdgivare och behandling 8
3. Godkännande i förväg 8
4. Självrisk 8
D Försäkringsmoment 9
1. Sjukvårdsrådgivning 9
2. Vårdplanering 9
3. Specialistvård 9
4. Operation och sjukhusvård 9
5. Receptbelagda läkemedel 9
6. Eftervård och rehabilitering 9
7. Hjälpmedel 9
8. Resor och logi 9
9. Hemhjälp efter operation 9
10. Sjukgymnastik, naprapat och kiropraktor 9
11. Psykolog och psykoterapeut 10
12. Cancer 10
13. Second opinion 10
14. Missbruksavvänjning 10
E Vårdgaranti 10
1. Vårdgaranti - Operation 21 dagar 10
2. Servicegaranti – Specialist 10 dagar 10
F Begränsning i omfattning 11
1. Undantagna åkommor 11
2. Befintlig åkomma 12
3. Vissa sjukdomar och besvär 12
4. Brottslig handling 13
5. Framkallande av skadefall 13
6. Kollektiv skadehändelse 13
7. Krig eller politiska oroligheter 13
8. Atomkärnreaktion 13
9. Terrorhandling 13
10. Force Majeure 14
G Åtgärder vid skada 14
1. Anmälan av skadefall 14
2 Tidpunkt för utbetalning av ersättning 14
H Oriktiga eller ofullständiga uppgifter 14
1. Oriktiga uppgifter 14
2. Påföljd vid oriktiga uppgifter 14
I Om du inte blir nöjd 15
1. Hannover Cares försäkringsnämnd 15
2. Allmänna nämnder 15
3. Allmän domstol 15
4. Oberoende rådgivning 15
J Personuppgifter 15
1. Sekretess 15
2. Personuppgiftslagen 16
K Begreppsförklaringar 16
L Kontaktuppgifter 18
1. Moderna Försäkringar 18
2. Hannover Care 18
3. Inter Hannover 18
A Försäkringsavtalet
1. Parter
1.1 Försäkringsgivare
Försäkringsgivare är International Insurance Company of Hannover Limited med organisationsnummer 1453123 och säte i 0 Xxxxxxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxx XX00 0XX, Xxxxxxx, i Sverige företrätt av Hannover Care AB med organisationsnummer 556751-0424 och adress Xxxxxxxxxx 00, 000 00 Xxxxxxxxx (gemensamt benämnda ”Bolaget”).
1.2 Försäkringstagare
Försäkringstagare är den som har ingått avtal om försäkring med Bolaget.
1.3 Försäkrad
Försäkrad är den på vars hälsa försäkringen gäller.
1.4 Gruppmedlem
Gruppmedlem är den som tillhör den grupp av personer som kan anslutas till gruppförsäkringen, gruppen.
1.5 Gruppföreträdare
Gruppföreträdare är den som företräder gruppen av försäkrade.
1.6 Medförsäkrad
Medförsäkrad är försäkrad gruppmedlems make eller sambo, som i denna egenskap har anslutits till försäkringen enligt bestämmelse i gruppavtalet.
1.7 Distributör
Distributör av försäkringen är Moderna Försäkringar, Xxxxxx Xxxxxxxxxx 00, Xxx 0000, 000 00 Xxxxxxxxx. Bolagsverket, organisationsnummer 516403-8662. Filial till Tryg Forsikring A/S, Erhvervs- og Selskabsstyrelsen, CVR-nr 24260666, Klausdalsbrovej 601, DK 2750 Ballerup, Danmark (”Moderna”).
2. Allmänt
2.1 Giltighetstid
Dessa försäkringsvillkor gäller tillsvidare för försäkringsavtal som tecknas eller förnyas från och med den 1 januari 2010.
2.2 Försäkringsavtalet
För försäkringsavtalet gäller det som anges i försäkringsbeskedet, detta villkor, försäkringsavtalslagen och övrig svensk rätt. Försäkringsavtalet grundar sig på de uppgifter som lämnas då försäkringen tecknas eller förnyas. Bestämmelse i försäkringsbeskedet har företräde framför bestämmelse i detta villkor.
3. Villkor för anslutning
3.1 Kollektiv försäkring
Försäkringen och, i förekommande fall, separata försäkringsmoment kan tecknas av en arbetsgivare eller organisation för dess anställda eller medlemmar.
Arbetsgivaren eller organisationen skall vara hemmahörande med fast adress i Norden.
3.2 Individuell försäkring
Försäkringen kan även tecknas genom frivillig ansökan av personer i en öppen grupp som definieras av Xxxxxxx eller genom individuell ansökan enligt Bolagets gällande riskbedömningsregler.
3.3 Grundvillkor för tecknande av försäkring
Grundvillkor för att teckna försäkring är att den som skall försäkras
• är fullt arbetsför enligt nedanstående definition
• inte har fyllt 65 år
• är folkbokförd och stadigvarande bosatt i Norden
• omfattas av allmän sjukvård genom nordisk försäkringskassa.
3.4 Fullt arbetsför
Med fullt arbetsför avses att den som skall försäkras inte till någon del uppbär sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukbidrag, förtidspension, aktivitetsersättning, sjukersättning, skadelivränta, vårdbidrag, handikappersättning eller liknande ersättning samt kan fullgöra sitt vanliga arbete utan några inskränkningar eller särskilda anpassningar av hälsoskäl.
3.5 Medförsäkrad
Om det framgår av gruppavtalet eller försäkringsdokumentationen, så erbjuds möjlighet att teckna försäkring även för gruppmedlemmens make eller sambo. Villkoren för sådan ansökan framgår av gruppavtalet, försäkringsinformationen, försäkringsbeskedet och ansökningshandlingarna.
3.6 Grundvillkor - Medförsäkrad make eller sambo
Grundvillkor för att teckna försäkring för gruppmedlemmens make eller sambo är att gruppmedlemmen tecknar motsvarande försäkring för egen del.
I övrigt gäller A punkt 3.3 och 3.4.
4. Upplysningsplikt
4.1 Upplysningsplikt
Försäkringstagaren och den försäkrade är skyldiga att på Xxxxxxxx begäran lämna upplysningar som kan ha betydelse för om försäkringen skall meddelas, vidmakthållas, utvidgas eller förnyas.
4.2 Ändrade förhållanden
Försäkringstagaren och den försäkrade är under försäkringstiden skyldig att upplysa Bolaget om sådana förändringar hos försäkrade som kan ha betydelse för försäkringen, exempelvis ändrade arbetsuppgifter, utträde ur gruppen eller bosättning utanför Norden. En försäkringstagare som inser att tidigare lämnad information är oriktig eller ofullständig är skyldig att omedelbart rätta uppgifterna.
5. När försäkringen börjar gälla
5.1 Anslutning
Anslutning till försäkringen sker genom anmälan eller ansökan till Moderna eller gruppföreträdaren.
5.2 Obligatorisk anslutning
Vid obligatorisk anslutning börjar enskild försäkring gälla dagen efter att gruppavtalet ingicks, eller vid annat avtalat startdatum, för alla befintliga gruppmedlemmar som då har anmälts till försäkringen och uppfyller samtliga anslutningsvillkor. Gruppmedlemmar som tillkommer senare ansluts till försäkringen när anmälan inkommer till Moderna eller gruppföreträdaren, dock tidigast dagen efter inträdet i gruppen, under förutsättning att de då uppfyller samtliga anslutningsvillkor.
5.3 Ej fullt arbetsför
Gruppmedlem som inte är fullt arbetsför vid tidpunkten för anmälan om obligatorisk anslutning, kan omfattas av försäkringen först när denne åter har varit fullt arbetsför i minst 30 dagar i följd.
5.4 Frivillig anslutning
Vid frivillig anslutning börjar enskild försäkring gälla tidigast den dag som ansökan inkommer till Moderna eller gruppföreträdaren under förutsättning att alla villkor för anslutning är uppfyllda och att den sökta försäkringen i övrigt kan beviljas.
5.5 Giltighet
Om det framgår av gruppavtalet, försäkringsinformationen eller ansökningshandlingarna att försäkringen skall börja gälla när den första premien betalas så börjar försäkringen gälla dagen efter att den första premien betalas.
5.6 Giltighetstid - Gruppförsäkring
Gruppförsäkringen gäller för 1 år i taget om inget annat anges i gruppavtalet. Gruppförsäkringen förnyas automatiskt med 1 år i taget till dess att uppsägning sker. Uppsägning av gruppförsäkringen sker skriftligt tidigast 6 månader före och senast 1 månad före årsförnyelsedagen.
5.7 Giltighetstid - Enskild försäkring
Enskild försäkring gäller från och med ikraftträdandet och förnyas årligen när gruppförsäkringen förnyas.
6. Premiebetalning
6.1 Premiegrund
Premien bestäms för ett försäkringsår i taget och beräknas bland annat på grundval av gruppens sammansättning av personer, försäkringens omfattning, skadeutfallet i gruppen och Bolagets gällande premietariffer.
6.2 Första premie
Den första premien betalas senast 14 dagar efter att premiefakturan har avsänts.
6.3 Premie vid förnyelse
Fortsatta premiebetalningar betalas i förskott senast på den första dagen i varje premieperiod. Om premieperioden är längre än 1 månad får premien även betalas inom 1 månad efter att premiefakturan avsändes, om detta ger längre tid.
6.4 Premieförbrukning
Premien förbrukas under löpande försäkringstid.
7. Dröjsmål med premiebetalning
7.1 Dröjsmål med premiebetalning
Om premien inte betalas i rätt tid får försäkringen sägas upp med en skriftlig uppsägning. Försäkringen upphör att gälla 14 dagar efter att uppsägningen har skickats om premien inte betalas dessförinnan.
7.2 Återupplivning av försäkring
Om en försäkring har upphört genom uppsägning på grund av dröjsmål med fortsatt premiebetalning, kan försäkringen återupplivas genom att samtliga obetalda premier betalas inom 3 månader efter att försäkringen upphörde.
7.3 Försäkringens giltighet vid återupplivning
Vid återupplivning börjar försäkringen att gälla dagen efter betalningen men gäller inte för någon åkomma som visade sig under tiden som försäkringen var satt ur kraft eller för senare följder därav.
7.4 Ej återupplivning
Försäkringen kan inte återupplivas om dröjsmålet avser den första premiebetalningen.
7.5 Dröjsmålsränta
Vid dröjsmål med premiebetalning har Bolaget rätt att kräva dröjsmålsränta enligt räntelagen.
8. Ändringar
8.1 Ändring av premie och villkor
Premien och försäkringsvillkoren får ändras av Bolaget till varje nytt försäkringsår med ett skriftligt besked som skickas tidigast 6 månader före och senast 1 månad före årsförnyelsen (huvudförfallodagen).
8.1.1 Huvudförfallodag
Försäkringens huvudförfallodag är den 1 januari.
8.3 Ändrad lagstiftning med mera
Om de grundläggande förutsättningarna för försäkringen ändras, exempelvis genom lag, förordning, myndighetsföreskrift eller annat tvingande påbud, så får försäkringen ändras i motsvarande mån med verkan från och med den premieperiod som infaller närmast efter att 1 månad har förflutit från det att skriftligt besked om ändringen har avsänts.
9. När försäkringen upphör
9.1 Upphörande – enskild gruppmedlem
Försäkring för enskild gruppmedlem och dennes medförsäkrade upphör om gruppförsäkringen upphör eller om gruppmedlemmen lämnar gruppen.
9.2 Upphörande – upplösning av äktenskap med mera
Enskild försäkring för medförsäkrad make eller sambo upphör om äktenskapet upplöses eller om samboförhållandet upphör.
9.3 Försäkrads rätt till uppsägning
Försäkrad kan säga upp sin egen försäkring under försäkringstiden. Försäkringen upphör då vid utgången av den dag som uppsägningen mottogs.
9.4 Upphörande på grund av ålder
Enskild försäkring gäller längst till och med dagen innan den försäkrade fyller 65 år, som är försäkringens slutålder.
9.5 Försäkringsprodukten upphör
Bolaget kan upphöra med eller dra in en försäkringsprodukt med 3 (tre) månaders varsel före försäkringens huvudförfallodag, och erbjuda den försäkrade en motsvarande försäkringslösning.
10. Efterskydd och fortsättningsförsäkring
10.1 Efterskydd
Om enskild försäkring upphör på grund av att den försäkrade lämnar gruppen så gäller efterskydd under 3 månader från utträdet.
10.2 Fortsättningsförsäkring - Gruppmedlem
Försäkrad kan teckna fortsättningsförsäkring inom 3 månader efter att gruppförsäkringen har upphört på grund av uppsägning för gruppens eller Bolagets räkning eller bristande premiebetalning vid obligatorisk gruppförsäkring.
10.3 Fortsättningsförsäkring - Medförsäkrad
Medförsäkrad kan teckna fortsättningsförsäkring om enskild försäkring har upphört på grund av bristande premiebetalning från gruppmedlemmens sida.
10.4 Längsta giltighetstid
Fortsättningsförsäkringen är en individuell försäkring med individuella villkor som gäller längst till 75 års ålder, om inte annan försäkring kan erbjudas av Bolaget.
10.5 När efterskydd eller fortsättningsförsäkring inte gäller
Efterskydd och rätt till fortsättningsförsäkring gäller inte i något fall om den försäkrade
• hade omfattats av försäkringen i kortare tid än 6 månader när den upphörde
• har fått eller skulle kunna få jämförbar försäkring från annat håll
• har uppnått viss ålder och försäkringen har upphört på grund av detta
• själv har sagt upp sin försäkring
B Försäkringens omfattning
1. Allmänt
.
1.1 Godkännande
Alla kostnader skall godkännas i förväg av Bolaget och all vård måste vara planerad och förmedlad av Bolagets och försäkringens angivna sjukvårdsservice Försäkringen ersätter utgifter för operationer och andra avgifter för läkare i samband med sjukhusvård
1.2 Var försäkringen gäller
Försäkringen gäller för kostnader enligt respektive moments omfattning under förutsättning att dessa utförs i Norden av Bolagets anvisade leverantörer och vårdgivare. Försäkringen kan i vissa fall ersätta åtgärder och kostnader utanför Norden efter godkännande i förväg av Bolaget.
1.3 Vad försäkringen gäller för
Försäkringen ersätter utgifter för operationer och andra avgifter för läkare och andra behandlare i samband med öppen vård, kirurgi och annan sjukhusvård. Konsultationer hos allmänläkare och specialister samt generella förberedande undersökningar ersätts bara om de är godkända i förväg av Bolaget och bedöms som rimliga och relevanta för att få klarhet i om den försäkrade lider av en sjukdom eller för att kontrollera en utförd behandling.
1.4 Övrig ersättning
Ersättning lämnas i rimlig och nödvändig omfattning i enlighet med bestämmelserna för varje gällande försäkringsmoment i förening med de gemensamma bestämmelserna, begränsningarna och dessa villkor i övrigt.
1.5 Försäkringsbelopp
Försäkringen gäller för ett försäkringsbelopp på maximalt SEK 1 600 000 per försäkrad och försäkringsår, om inget annat framgår av försäkringsbeskedet.
C Gemensamma ersättningsbestämmelser
1. Ansvarstid
Försäkringen har ingen ansvarstidsbegränsning. Ansvarstiden för varje skadefall löper fram till försäkringens upphörande. Om försäkringen upphör att gälla, upphör ansvarstiden och därmed också ersättningen.
2. Auktoriserad vårdgivare och behandling
Läkare, specialister och andra som ger behandling måste ha behörighet i det land där de praktiserar sitt yrke. Dessutom skall metoden vara godkänd av de offentliga hälsovårdsmyndigheterna i landet där behandlingen äger rum.
Behandlingsmetoder som ännu inte är godkända av de offentliga hälsomyndigheterna men är under vetenskaplig utredning, kan ersättas om de godkänns i förväg av Bolaget.
3. Godkännande i förväg
Alla kostnader skall godkännas i förväg av Bolaget och all vård måste vara planerad och förmedlad av Bolagets och försäkringens angivna sjukvårdsservice. Ersättningen begränsas till normala, sedvanliga, skäliga och nödvändiga kostnader i regionen eller landet där behandlingen ges.
4. Självrisk
Om försäkringen gäller med självrisk så står den försäkrade vid varje skadefall för den självrisk som anges i försäkringsbeskedet.
4.1 Byte av självrisk
Xxxx självrisk gäller till årsförnyelsedagen. Byte av självrisknivå skall ske tidigast 3 (tre) månader före årsförnyelsedagen. Om försäkringstagaren vill sänka självrisken krävs att den försäkrade är fullt arbetsför vid tidpunkten för byte av självrisk.
D Försäkringsmoment
1. Sjukvårdsrådgivning
Försäkringen ger den försäkrade rätt till sjukvårdsrådgivning av legitimerade sjuksköterskor per telefon via Bolagets 020-nummer som anvisas på försäkringskortet (”sjukvårdsservice”).
2. Vårdplanering
Vid skadefall skall den försäkrade alltid kontakta av Xxxxxxx anvisad sjukvårdsservice, där sjuksköterskor hjälper till att planera vården.
3. Specialistvård
Försäkringen omfattar medicinsk utredning och behandling av specialistläkare. Specialistläkarvården skall i första hand utföras av en vårdgivare på den försäkrades bostadsort i Sverige eller av en vårdgivare som är anvisad av sjukvårdsservice hos Bolaget. Den specialiserade vården skall alltid bokas genom Bolagets sjukvårdsservice.
4. Operation och sjukhusvård
Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för operationsförberedande undersökning, operation och sjukhusvård hos den vårdgivare där det från behandlingssynpunkt är lämpligast.
5. Receptbelagda läkemedel
Ersättning lämnas för receptbelagda offentligt subventionerade läkemedel upp till vid var tid gällande högkostnadsskydd. Ersättning gäller endast i samband med sjukhusvistelse och operation i maximalt en månad.
6. Eftervård och rehabilitering
Ersättning lämnas i längst 2 månader i följd för nödvändiga och skäliga kostnader för läkarordinerad eftervård och rehabilitering i samband med att den försäkrade är inlagd på privatsjukhus eller har genomgått operation.
7. Hjälpmedel
Ersättning lämnas för kostnader för tekniska hjälpmedel som legitimerad läkare förskrivit och som kan anses skäliga och nödvändiga för sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning eller lindring av bestående funktionsnedsättning. Ersättning lämnas med upp till 20 000 kronor.
8. Resor och logi
8.1 Kostnad för försäkrad
Försäkringen täcker den försäkrades nödvändiga och skäliga rese- och logikostnader som den försäkrade har i samband med operation eller i samband med att den försäkrade skrivs in för sjukhusvård enligt D 4 ovan.
8.2 Kostnad för nära anhörig
Ersättning lämnas även för en nära anhörigs rese- och logikostnader när den försäkrade skall genomgå en större operation, eller operation där den försäkrade av medicinska skäl behöver anhörigstöd (gäller för en person).
8.3 Godkännande
Innan resan påbörjas skall sjukvårdsservice kontaktas för godkännande och alla ersättningsberättigade transportkostnader skall alltid godkännas i förväg av Bolaget.
9. Hemhjälp efter operation
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för hemhjälp under sammanlagt 10 timmar efter operation som ersätts av försäkringen.
10. Sjukgymnastik, naprapat och kiropraktor
Ersättning lämnas för upp till 10 besök eller behandlingar per skadefall hos legitimerad sjukgymnast, naprapat eller kiropraktor efter remiss från behandlande läkare.
11. Psykolog och psykoterapeut
Ersättning lämnas för upp till 10 besök eller behandlingar per skada hos legitimerad psykolog eller psykoterapeut efter remiss från behandlande läkare.
12. Cancer
Ersättning lämnas för kostnader för medicinskt nödvändig undersökning och behandling av cancersjukdomar på privat sjukhus eller annat sjukhus som är specialiserat inom cancervård inom Norden och i Tyskland.
Ersättning lämnas för behandling av maligna cancersjukdomar, inklusive kirurgi och behandling med cytostatika och/eller strålbehandling. Behandlingen måste ske på remiss av specialist inom onkologi och vara godkänd av Xxxxxxx i förväg för att ersättas.
13. Second opinion
Ersättning lämnas för ”Second opinion” som, i nedan angivna fall, ger en försäkrad rätt till ytterligare en medicinsk bedömning av en specialist, som godkänns i förväg av bolaget.
Second opinion gäller om den försäkrade står inför svåra medicinska ställningstaganden avseende vård eller behandling på grund av en allvarlig livshotande sjukdom som ersätts av försäkringen, förutsatt att:
i) behandlingen kan innebära särskilda risker
ii) valet har betydelse för framtida livskvalitet, och
iii) det inte står helt klart vilken behandling som är lämpligast i det aktuella fallet.
14. Missbruksavvänjning
Ersättning lämnas för behandling av missbruk av alkohol, narkotika eller läkemedel vid högst 1 behandlingstillfälle och upp till en kostnad av högst SEK 70 000 under hela försäkringstiden.
Missbruksavvänjning ersätts inte i fortsättningsförsäkring.
E Vårdgaranti
1. Vårdgaranti - Operation 21 dagar
1.1 Inskrivning på sjukhus
Försäkringen garanterar den försäkrade rätt till inskrivning på privatsjukhus inom 21 arbetsdagar från det att Bolaget har mottagit fullständig och nödvändig medicinsk dokumentation som utvisar ett sådant behov.
1.2 Flera inskrivningstillfällen
Om behandlingen består av flera planerade inskrivningar gäller vårdgarantin den första inskrivningen. Om en operation eller annan behandling måste senareläggas av medicinska skäl eller att försäkrad inte accepterar tiden för inskrivning, gäller inte garantin. Garantin gäller den vård som är möjlig att tillgå inom den privata vårdsektorn i Sverige.
1.3 Ej uppfylld vårdgaranti
Om vårdgarantin för inskrivning inte uppfylls får den försäkrade 400 kronor per arbetsdag från och med den dag vårdgarantin inte uppfylls och till dess att inskrivning sker, dock inte längre än under 30 dagar.
2. Servicegaranti – Specialist 10 dagar
2.1 Besök hos specialist
Försäkringen garanterar den försäkrade rätt till bokat besök hos specialist inom 10 arbetsdagar från det att Bolaget har mottagit samtal från försäkrade där behovet av ett specialistbesök avtalas.
2.2 Flera besök
Om behandlingen består av flera planerade specialistläkarbesök gäller servicegarantin det första besöket. Om en behandling måste senareläggas av medicinska skäl eller att försäkrad inte accepterar tiden för inskrivning, gäller inte servicegarantin.
2.3 Var garantin gäller
Servicegarantin gäller den vård som är möjlig att tillgå inom den privata vårdsektorn i Sverige.
F Begränsning i omfattning
1. Undantagna åkommor
Om inte annat framgår av försäkringsbeskedet, och utöver vad som framgår av respektive produktvillkor, gäller försäkringen inte för kostnader som avser:
1.1 Kosmetisk behandling
Kosmetiska behandlingar och operationer eller följder därav, såvida inte dessa är en följd av en ersättningsbar sjukdom eller olycksfallsskada som medför behov av rekonstruktiv kirurgi.
1.2 Övervikt
Kontroll, behandling och operationer av övervikt, eller följdsjukdomar som har ett konstaterat medicinskt samband med den försäkrades övervikt, samt kontroll och behandling i samband med diet och viktreglering. Med övervikt menas att den försäkrade har en BMI över 32.
1.3 Akut vård med mera
Förebyggande vård och åtgärd, akut vård, experimentell vård, alternativ vård och behandlingar utförd av naturläkare eller homeopat och naturmedicinska preparat.
1.4 Organtransplantation
Organtransplantationer och behandling i samband med detta, samt följder därav.
1.5 Tänder med mera
Behandling av tänder, tandsjukdomar, bettskada eller annan tandskada.
1.6 Havandeskap med mera
Preventivmedel, behandling av komplikationer och kontroller under eller i samband med familjeplanering, graviditet, förlossning, abort eller fertilitetsundersökning och behandling av infertilitet och sexuell dysfunktion och sterilisering.
Behandling och utredning av snarkning och sömnapné.
Behandling och utredning av åderbråck (varicer).
1.9 Trötthet, utbrändhet med mera
Behandling och utredning av trötthetssyndrom, elöverkänslighet, stressreaktioner och utbrändhet.
1.10 Vaccination, syntest med mera
Vaccination/vaccin, syntest, glasögon och linser, hörselhjälpmedel.
1.11 Korrigering av brytningsfel
Operativa ingrepp och laserkirurgi i syfte att korrigera brytningsfel i ögat.
1.12 Inte behandlingsbar åkomma
Behandling av besvär, där läkare bedömer att sjukdomen, skadan eller besväret inte är behandlingsbar, eller där försäkrads åkomma kräver livslång behandling. Dock ingår behandling fram till dess en kronisk sjukdom eller skada blir diagnostiserad.
Medfödda sjukdomar, handikapp eller besvär.
Ett avtalat besök, behandling eller operation på en mottagning, sjukhus eller klinik där den försäkrade uteblivit eller avbokning sker efter det att avbokningsfristen har gått ut. Kostnaden debiteras då den försäkrade
Läkarintyg eller hälsointyg
Sjukdom eller olycksfallsskada till följd av att den försäkrade nyttjat alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel eller narkotiska preparat.
HIV, veneriska sjukdomar och sjukdom som omfattas av smittskyddslagen (2004:168)
Olycksfallsskada eller besvär/sjukdom till följd av att den försäkrade utövar träning och tävling inom boxning och kampsport och all annan idrott på högre nivå. Med högre nivå menas idrottande i de tre högsta divisionerna eller att den försäkrade till följd av sitt idrottsutövande får inkomst eller sponsring med mer än 1 prisbasbelopp per år.
2. Befintlig åkomma
2.1 Befintlig åkomma
Om inget annat framgår av försäkringsbeskedet gäller försäkringen inte för någon befintlig åkomma, varmed avses åkomma som har varit journalförd, behandlad eller känd av den försäkrade innan försäkringen började gälla.
2.2 Behandlings- och symptomfri
En befintlig åkomma kan räknas som ett nytt försäkringsfall, och därmed omfattas av försäkringen, om den försäkrade har varit symptom-, behandlings- och medicineringsfri under en sammanhängande period om mer än 24 (tjugofyra) månader sedan den befintliga åkomman senast visade symptom, var föremål för behandling, medicinering eller kontroll eller undersökning.
3. Vissa sjukdomar och besvär
3.1 Vissa sjukdomar och besvär
Om försäkrad inom 6 (sex) månader från ikraftträdandet av försäkringen eller sedan sjukvårdsförsäkringen senast återupptogs, drabbas av något av nedanstående besvär som skulle föranleda behov av undersökning, vård, kontroll eller behandling av läkare eller annan legitimerad sjukvårdspersonal, lämnar försäkringen inte ersättning för någon vårdkostnad för behandling vid olycksfall, sjukdom eller besvär, enligt punkt D Försäkringsmoment
3.2 Besvär som inte ersätts
a) Rygg- led- eller muskelbesvär
b) Sjukdom och besvär för vilka den försäkrade fått behandling eller rådgivning, eller varit medveten om innan försäkringen trädde i kraft.
3.3 Helt symptom- och besvärsfri för att ersättning skall kunna lämnas
Om försäkrad som drabbats av besvär enligt ovan inom 6 månader från ikraftträdandet av försäkringen därefter åter drabbas av samma besvär, skall den försäkrade ha varit symptom- och besvärsfri i minst 12 månader (räknat från den dag den försäkrade senast varit helt symptom- och besvärsfri) för att ersättning skall kunna lämnas. Den försäkrade får inte heller ha varit helt eller delvis arbetsoförmögen eller ha genomgått undersökning, kontroll, vård eller behandling enligt ovan, till följd av besvär som omfattas av begränsningen.
4. Brottslig handling
Försäkringen gäller inte för åkomma som har uppkommit i samband med att den försäkrade har utfört eller medverkat till en brottslig handling som enligt svensk lag kan medföra fängelsestraff.
5. Framkallande av skadefall
5.1 Uppsåt
Försäkringen gäller inte för åkomma som har framkallats av den försäkrade själv med uppsåt.
5.2 Grov vårdslöshet
Om den försäkrade själv genom grov vårdslöshet har framkallat en åkomma eller förvärrat följderna därav så får ersättningen från försäkringen reduceras i den omfattning som är skälig med hänsyn till den försäkrades förhållanden och omständigheterna i övrigt. Detsamma gäller om det måste antas att den försäkrade har agerat eller underlåtit att agera med insikt om att detta innebar en betydande risk för åkomma.
5.3 Omyndiga eller psykiskt störda
Begränsningarna för medvållande ovan gäller inte om den försäkrade var omyndig eller led av en allvarlig psykisk störning vid tidpunkten för medvållandet eller underlåtenheten.
6. Kollektiv skadehändelse
6.1 Högsta ersättning - Kollektiv skadehändelse
Vid kollektiva skadehändelser begränsas ersättningen till högst SEK 10 000 000 för alla drabbade försäkrade sammantagna. Med kollektiv skadehändelse avses kollektiv sjukdomssmitta eller olycksfall som drabbar fler än 10 personer samtidigt.
6.2 Myndighetsåtgärd
Försäkringen gäller inte för epidemier eller kollektiv sjukdomssmitta där myndigheterna leder insatserna för de drabbade.
7. Krig eller politiska oroligheter
7.1 Deltagande i krig med mera
Försäkringen gäller inte för åkomma som uppkommer i samband med att den försäkrade deltar i, eller närvarar vid, väpnad konflikt eller krigsliknande politiska oroligheter i Sverige eller utomlands.
7.2 Utbrytande av krig med mera
Om väpnad konflikt eller krigsliknande politiska oroligheter bryter ut där den försäkrade vistas utanför Sverige så gäller begränsningen ovan inte under de 3 första månaderna efter utbrottet, förutsatt att den försäkrade inte är verksam som rapportör eller liknande.
8. Atomkärnreaktion
Försäkringen gäller inte för åkomma som har uppstått i samband med atomkärnreaktion eller radioaktivt nedfall.
9. Terrorhandling
9.1 Terrorhandling - Biologiska eller kemiska ämnen, kärnavfall med mera
Försäkringen gäller inte för rehabiliterings- och behandlingsansvar som orsakats av eller står i samband med eller annars är en följd av spridning eller användning av biologiska eller kemiska ämnen eller kärnämnen, kärnavfall eller andra ämnen med skadlig strålning i samband med eller som följd av terrorhandling.
9.2 Terrorhandling – Definition
Med terrorhandling avses en skadebringande handling som är straffbelagd där den begås eller där skadan uppstår, och som framstår att vara utförd i syfte att:
• allvarligt skrämma en befolkning, otillbörligen tvinga offentliga organ eller en internationell organisation att föra, eller avstå från att genomföra en viss åtgärd, eller
• allvarligt destabilisera eller förstöra de grundläggande politiska, konstitutionella, ekonomiska eller sociala strukturerna i ett land eller i en internationell organisation.
10. Force Majeure
Bolaget är inte ansvarigt för förlust som kan uppstå om skadeutredning, utbetalning av ersättning eller behandling av skadad person fördröjs på grund av krig, krigsliknande händelse, inbördeskrig, revolution eller uppror eller på grund av arbetsmarknadskonflikt, strejk, lockout, blockad eller liknande händelser, konfiskation eller nationalisering, myndighets åtgärder, naturkatastrof eller skada på person och egendom genom order från regering eller myndighet.
G Åtgärder vid skada
1. Anmälan av skadefall
1.1 Anmälan till Bolaget
Vid skadefall skall den försäkrade och/eller försäkringstagaren göra anmälan till Bolaget enligt regler som gäller för det försäkringsmoment som ingår i försäkringsavtalet. Vid skada skall den försäkrade utan dröjsmål göra en skriftlig skadeanmälan till Bolaget. Om Bolaget bedömer att skadan har inträffat innan försäkringens tecknande kan Bolaget kräva att den försäkrade gör en skriftlig skadeanmälan till Bolaget innan beslut kring vidare ersättning kan fastställas.
1.2 Anmälan till sjukvårdsservice
Anmälan om sjukdom eller olycksfallsskada som kan ge rätt till ersättning skall göras till Bolagets sjukvårdsservice snarast möjligt. Den som gör anspråk på ersättning skall, om Xxxxxxx begär det, sända in läkarintyg och övriga handlingar, som är av betydelse för bestämning av rätten till ersättning. Kostnaderna för läkarintyg och övriga handlingar ersätts av Bolaget.
Anspråk på ersättning för kostnader skall styrkas med originalkvitton. En förutsättning för rätt till ersättning är att den försäkrade utan dröjsmål anlitar behörig läkare som Bolaget anvisar.
1.3 Inhämtande av upplysningar
Medgivande för Bolaget att för bedömning av försäkrads rätt till ersättning och försäkringens giltighet inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, arbetsgivare, gruppföreträdare, Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning skall lämnas om Bolaget begär det.
1.4 Privat vård
Av ersättningsmomenten framgår att Bolagets sjukvårdsservice skall förmedla privat vård.
1.5 Offentlig vård
Av ersättningsmomenten framgår att Bolagets sjukvårdsservice kan godkänna att försäkrad nyttjar offentlig vård i stället för privat vård.
2 Tidpunkt för utbetalning av ersättning
Bolaget skall betala försäkringsersättning senast en månad efter det att rätten till ersättning inträtt och den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som krävs i avsnittet G 1 Anmälan av skadefall. Bolaget skall betala ränta enligt 6 § i räntelagen (1975:635) om betalning inte sker i tid.
H Oriktiga eller ofullständiga uppgifter
1. Oriktiga uppgifter
Om försäkringstagaren eller den försäkrade har lämnat någon oriktig eller ofullständig uppgift gäller vad som för sådant fall stadgas i försäkringsavtalslagen (2005:104).
2. Påföljd vid oriktiga uppgifter
Bestämmelserna i försäkringsavtalslagen innebär att försäkringen kan vara ogiltig eller att försäkringen kan sägas upp eller ändras samt att försäkringsersättningen kan reduceras eller helt utebli.
I Om du inte blir nöjd
1. Hannover Cares försäkringsnämnd
1.1 Försäkringsnämnd
Om den som har framställt ett ersättningsanspråk inte skulle vara nöjd med Bolagets beslut, så kan ärendet prövas i Hannover Cares försäkringsnämnd, om sådan begäran görs inom 6 månader efter beslutet.
1.2 Kostnadsfri prövning
Prövningen är kostnadsfri för försäkringstagaren och den försäkrade. Xxxxxxxx för begäran om prövning kan hämtas från xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx.
2. Allmänna nämnder
2.1 Allmänna nämnder
Ersättningsfrågor och eventuella försäkringstvister kan prövas av följande allmänna nämnder:
Allmänna Reklamationsnämnden Box 174
101 23 STOCKHOLM
Tfn: 08-508 860 00
Personförsäkringsnämnden Box 24067
104 50 STOCKHOLM
Tfn: 08-522 787 20
2.2 Anmälan till nämnd
Om frågan avser en medicinsk bedömningsfråga skall ärendet i första hand prövas av Personförsäkringsnämnden. Nämnderna kan avvisa vissa typer av ärenden. Anmälan till Allmänna reklamationsnämnden måste ske inom 6 månader efter att Xxxxxxx har meddelat sitt slutliga beslut i ärendet.
3. Allmän domstol
Försäkringstvister kan alltid prövas i allmän domstol med tingsrätt som första instans. Enligt försäkringsavtalslagen (2005:104,) preskriberas rätten att väcka talan efter viss tid, dock tidigast 3 år efter skadefallets inträffande.
4. Oberoende rådgivning
Om du önskar oberoende rådgivning om allmänna försäkringsfrågor så kan du kontakta Konsumenternas försäkringsbyrå:
Konsumenternas Försäkringsbyrå Box 24215
104 51 STOCKHOLM
Tfn: 00-00 00 00
xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
J Personuppgifter
1. Sekretess
All personal hos Bolaget och eventuella samarbetspartners arbetar under sekretess som innebär att dina uppgifter inte obehörigen kommer att röjas för någon utomstående. Vårdgivarna omfattas av sjukvårdens patientsekretess.
2. Personuppgiftslagen
2.1 Behandling av personuppgifter
Dina personuppgifter kommer att behandlas för att administrera försäkringen, bedriva produktutveckling och skadeförebyggande forskning, upprätta försäkringsstatistik samt genomföra marknadsföring. Uppgifter kan i vissa fall lämnas till Bolagets medicinska rådgivare, samarbetspartners som utför försäkringshantering för Bolagets räkning och de återförsäkringsbolag som Bolaget anlitar.
2.2 Tidsrymd
Personuppgifter kan komma att behandlas under viss tid efter att försäkringen har avslutats eller om försäkringen inte beviljas.
2.3 Information om personuppgifter
Du har rätt att få information om de personuppgifter om dig som Bolaget behandlar. Informationen kan fås gratis en gång per år. Du kan begära att felaktiga eller missvisande uppgifter rättas. Skriftlig begäran om information eller rättelse skickas till Hannover Care, Personuppgiftsansvarig, Xxxxxxxxxx 00, 000 00 Xxxxxxxxx
K Begreppsförklaringar
Ansvarstid avser den tid under vilken försäkringen lämnar ersättning för godkänt skadefall.
Avbokning av vård eller behandling skall göras senast klockan 15.00 vardagen innan besöket. Vid senare avbokning debiteras den försäkrade för hela kostnaden.
Behandlings- och symptomfri avser att den försäkrade inte behöver vård, medicinering, behandling eller genomgå kontroller på grund av åkomma. Försäkrad som har tid utsatt hos vårdgivare för återbesök eller kontroll till följd av åkomma anses inte i något fall vara behandlings- och symptomfri.
Bilddiagnostik
Bilddiagnostik avser undersökningar som används för att skapa bilder på en känd eller okänd medicinsk indikation. Det inbegriper bland annat tekniker som magnetröntgen, ultraljud, mammografi, angiografi, endoskopi med flera.
BMI är förkortning för “Body Mass Index”. BMI räknas ut genom att dividera en persons vikt i kilogram med personens längd i meter upphöjt till två. Exempelvis är BMI för en man som väger 80 kg och är 1,80 m lång: 80/ (1.80 x 1.80 = 3.24) = 24.7.
Fullt arbetsför avser att den som skall försäkras inte till någon del uppbär sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukbidrag, förtidspension, aktivitetsersättning, sjukersättning, skadelivränta, vårdbidrag, handikappersättning eller liknande ersättning samt kan fullgöra sitt vanliga arbete utan några inskränkningar eller särskilda anpassningar av hälsoskäl.
Fysisk sjukdom avser sjukdom av somatisk (icke-psykisk) karaktär.
Försäkringsfall avser varje nytt insjuknandetillfälle
Försäkringstid avser den tid som försäkringen är i kraft och gällande.
Norden avser Sverige, Norge (utom Spetsbergen), Finland, Island och Danmark (utom Grönland och Färöarna).
Offentlig vård avser sådan vård där behandlingskostnaden subventioneras med offentliga medel.
Olycksfallsskada
Olycksfallsskada avser kroppsskada som ofrivilligt drabbat den försäkrade genom plötslig yttre händelse.
Privatvård avser sådan vård som inte finansieras med offentliga medel.
Professionell idrott Professionell idrott – se F 1.18.
Sjukdom avser en sådan försämring av hälsotillståndet som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt definitionen av olycksfallsskada. Med sjukdom avses inte frivilligt orsakad kroppsskada.
Sjukperiod avser den tid som den försäkrade är arbetsoförmögen utan avbrott.
Skadefall avser att den försäkrade drabbas av åkomma som ger rätt till ersättning, vård eller rådgivning.
Sluten vård avser sjukvård som kräver sängplats med en eller flera övernattningar.
Vård avser medicinsk åtgärd som innefattar utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad.
Åkomma avser bland annat sjukdom, kroppsskada, kroppsfel, smitta, arbetsoförmåga, fysisk eller psykisk funktionsnedsättning samt andra hälsobesvär.
Avser hjälp åt gamla i syfte att bereda ekonomisk trygghet, goda bostäder och personlig omvårdnad, till exempel hemhjälp, hemsamarit, hemsjukvård samt vård på ålderdomshem eller motsvarande.
Öppen vård avser sjukvård som inte kräver sängplats med övernattning
L Kontaktuppgifter
1. Moderna Försäkringar
Postadress Moderna Försäkringar Box 7830
103 98 Stockholm
Organisationsnummer 516403-8662 Sverige
Beöksadress Xxxxxx Xxxxxxxxxx 00 000 00 Xxxxxxxxx
Telefonväxel 08-684 12 000
E-postadress xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Hemsida xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Moderna Försäkringar är svensk filial till Tryg Forsikring A/S, Erhvervs- og Selskabsstyrelsen, CVR-nr 24260666, Kausdalsbrovej 601, DK 2750 Ballerup, Danmark. Moderna Försäkringar bedriver sakförsäkringsverksamhet med tillstånd av Finansinspektionen.
2. Hannover Care
Postadress Hannover Care AB
Xxxxxxxxxx 00
111 52 STOCKHOLM
Organisationsnummer 556751-0424
.
3. Inter Hannover
Postadress
Bracknell: International Insurance Company of Hannover Limited
0 Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxx,
RG12 1WA
England
Telefon x00 00 00 00 00 00
E-postadress: xx.xxxx@xxxxx-xxxxxxxx.xxx
London: 00 Xxxxxxxxx Xxxxxx
London EC3M 4AD England
Telefon x00 00 00 00 00 00
E-postadress: xx.xxxx@xxxxx-xxxxxxxx.xxx
Organisationsnummer 1453123 (UK)
Inter Hannover tillhör Hannover Re-gruppen och regleras av den brittiska finansinspektionen, Financial Services Authority (FSA).