AUTOGIROMEDGIVANDE

AUTOGIROMEDGIVANDE

PayEx Månadsfaktura

SKICKA DIN ANSÖKAN TILL:

PayEx Månadsfaktura, Svensk Dos c/o PayEx Sverige AB, Autogiromedgivande

Du kan även

ansöka om

621 88 Visby

autogiro via

internetbanken

Medgivande till betalning eller överföring via autogiro till konto hos PayEx Sverige AB. Vänligen fyll i informationen nedan.

KONTOHAVARE

Medgivande avser
För- och Efternamn	Personnummer (ååååmmdd-nnnn)
Adress
Postnummer	Stad
Bankens namn
Clearingnummer	Kontonummer

Clearingnumret är det fyrsiffriga numret, i normalfallet, som betecknar ett konto eller en avdelning hos betaltjänstleverantören. Du kan se ditt clearingnummer i din internetbank eller på ditt kontoutdrag.

ANNAN BETALARE

Om annan betalare än kontohavare
För- och Efternamn	Personnummer (ååååmmdd-nnnn)
Bankens namn
Clearingnummer	Kontonummer

MEDGIVANDE TILL BETALNING VIA AUTOGIRO

Undertecknad (”betalaren”), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning till denne på viss dag (”förfallodagen”) via Autogiro. Avtalet ska undertecknas av kontoinnehavare eller annan betalare. Om avtalet undertecknas av ombud/god man/förvaltare, ska fullmakt eller god mans förordnande alltid bifogas. Om avtalet undertecknas av anhörig så ska typ av släktskap alltid anges och gäller endast för make/maka, sambo, förälder, barn, barnbarn, syskon eller syskonbarn.

Underteckna
Datum	Ort
Betalarens underskrift
Ange typ av släktskap (endast om underskrift görs av anhörig)

Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänstleverantör, betal- ningsmottagaren, betalningsmottagarens betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgifts- ansvariga för denna personuppgiftsbehandling är betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren samt betalningsmottagarens betaltjänst- leverantör. Betalaren kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personuppgifterna genom att kontakta betalarens betaltjänst- leverantör. Ytterligare information om behandling av personuppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med betalningsmottagaren. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas.

VILLKOR FÖR AUTOGIRO

2(2)

BETALNINGSMOTTAGARE

PayEx Sverige AB

S:t Hansplan 1

SE 621 88 Visby

Organisationsnummer 556735-5671

Bankgironummer 247-3460

ALLMÄNT

Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på initiativ av betalnings- mottagaren. För att betalaren ska kunna betala via Autogiro, ska betalaren lämna sitt medgivande till betalningsmottagaren om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betal- tjänstleverantör (t ex bank eller betalnings-institut) godkänna att kontot kan användas för Autogiro och betalningsmot-tagaren ska godkänna betalaren som användare av Autogiro.Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas beta- larens konto enligt de regler som gäller hos betalarens betaltjänstleverantör. Meddelande om uttag får betalaren från sin betaltjänstleverantör. Medgivandetkan på betala- rens begäran överflyttas till annat konto hos betaltjänst- leverantör eller till konto hos annan betaltjänstleverantör.

INFORMATION OM BETALNING

Betalaren kommer av betalningsmottagaren att med- delas belopp, förfallodagoch betalningssätt senast åtta bankdagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför varje enskild förfallodag eller vid ett tillfälle avseende flera framtida förfallodagar. Om meddelandet avser flera framtida förfallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallodagen. Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren medde-lande av betalningsmottagaren om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande lämnar betalaren sitt samtycke till att betalningar som omfattas av betalningsmottagarens meddelande enligt denna punkt genomförs.

TÄCKNING MÅSTE FINNAS PÅ KONTOT

Betalaren ska se till att täckning finns på kontot senast kl

00.01 på för-fallodagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på för- fallodagen får betalningsmottagaren göra ytter- ligare ut- tagsförsök under de kommande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få information från betalningsmottagaren om antalet uttagsförsök.

DEFINITION AV BANKDAG

Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, mid- sommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag.

STOPPA BETALNING (ÅTERKALLELSE AV BETALNINGSORDER)

Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen betalnings-mottagaren senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.Xx betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalnin- gen stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av betalnings- mottagaren ska stoppas måste betalaren återkalla med- givandet.

MEDGIVANDETS GILTIGHETSTID, ÅTERKALLELSE

Medgivandet gäller tills vidare. Xxxxxxxxx har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta betalningsmottagaren eller sin betaltjänstleverantör. Meddelandet om återkallelse av medgivandet ska för att stoppa ännu inte genomförda betalningar vara betalnings- mottagaren tillhanda senast fem bankdagar före förfallo- dagen alternativt vara betalarens betaltjänstleverantör tillhanda senast bankdagen före förfallodagen vid den tid- punkt som anges av betaltjänstleverantören.

RÄTTEN FÖR BETALNINGSMOTTAGAREN & BETALARENS BETALTJÄNSTLEVERANTÖR

ATT AVSLUTA ANSLUTNINGEN TILL AUTOGIRO

Betalningsmottagaren har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro trettio dagar efter det att betalnings- mottagaren underrättat betalaren härom. Betalnings- mottagaren har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Autogiro om betalaren vid upprepade till- fällen inte har haft tillräcklig kontobehållning på förfallo- dagen eller om det konto som med-givandet avser avslutas eller om betalningsmottagaren bedömer att betalaren av annan anledning inte bör delta i Autogiro. Betalarens betal- tjänstleverantörhar rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro i enlighet med de villkor som gäller mellan betalarens betaltjänstleverantör och betalaren.

INFORMATION - FAKTURAAVGIFT

Fakturaavgiften för pappersfaktura eller autogirofaktura är 25 kr. Vilka avgifter som är gällande för månadsfaktura framgår i ditt välkomstbrev från Svensk Dos eller på deras hemsida xxx.xxxxxxxxx.xx.