ANSÖKAN OM EKONOMISKT BISTÅND
Ansökan avser år | Månad |
Handläggare | |
ANSÖKAN OM EKONOMISKT BISTÅND
1. Personuppgifter
SÖKANDE 1 tilltalsnamn och efternamn | |||
Personnummer | Medborgarskap | ||
Civilstånd | Sammanboende | ||
❑ Gift ❑ Ogift ❑ Skild ❑ Änka/änkling | ❑ Ja ❑ Nej | ||
Telefonnummer | Modersmål | Behov av tolk ❑ Ja ❑ Nej | |
SÖKANDE 2 tilltalsnamn och efternamn | |||
Personnummer | Medborgarskap | ||
Civilstånd | Sammanboende | ||
❑ Gift ❑ Ogift ❑ Skild ❑ Änka/änkling | ❑ Ja ❑ Nej | ||
Telefonnummer | Modersmål | Behov av tolk ❑ Ja ❑ Nej | |
HEMMAVARANDE BARN tilltalsnamn och efternamn | Personnummer | Umgängesbarn | Dygn per månad |
❑ | |||
❑ | |||
❑ | |||
❑ | |||
❑ |
2. Bostad och kontaktuppgifter
Bostadsadress | Postnummer | ||||
Xxxxx | Xxxxx vuxna | Xxxxx barn | |||
Boendeform | |||||
❑ Hyreslägenhet med eget kontrakt ❑ Lägenhet i andra hand ❑ Inneboende ❑ Bor hos föräldrar ❑ Egen fastiget ❑ Bostadsrätt ❑Annat boende (ange vad)…………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |||||
3. Nuvarande sysselsättning
För att rätten till ekonomiskt bistånd ska kunna utredas behöver du/ni redovisa vad du/ni gör för att bidra till egen försörjning.
SÖKANDE 1 sysselsättning | Bifogas ansökan |
❑ Arbetssökande Innebär att du är inskriven på Arbets- förmedlingen med aktuell handlingsplan och aktivt söker arbete. ❑ Deltar i arbetsmarknadsåtgärd T.ex. via Arbetsförmedlingen eller kommunen. | Handlingsplan, blankett Redovisning av genomförda aktiviteter eller anvisning. |
❑SFI Eventuell frånvaro ska styrkas med läkarintyg. | Närvarorapport |
❑ Arbetar Omfattning: ……………………………………………………… | Lönespecifikation Anställningsavtal |
❑ Sjukskriven Period: …………………Omfattning:……………….......... | Aktuellt läkarintyg |
❑ Övrigt, ex. studier Beskriv:……………………………………………. | Närvarorapport eller liknande. |
SÖKANDE 2 sysselsättning | Bifogas ansökan |
❑ Arbetssökande Innebär att du är inskriven på Arbets- förmedlingen med aktuell handlingsplan aktivt söker arbete. ❑ Deltar i arbetsmarknadsåtgärd T.ex. via Arbetsförmedlingen eller kommunen. | Handlingsplan, blankett Redovisning av genomförda aktiviteter eller anvisning. |
❑SFI Eventuell frånvaro ska styrkas med läkarintyg. | Närvarorapport |
❑ Arbetar Omfattning: ……………………………………………………… | Lönespecifikation Anställningsavtal |
❑ Sjukskriven Period: …………………Omfattning:……………….......... | Aktuellt läkarintyg |
❑ Övrigt, ex. studier Beskriv:……………………………………………. | Närvarorapport eller liknande. |
4. Inkomster per månad efter skatt
Inkomst | Belopp SÖKANDE 1 | Belopp SÖKANDE 2 |
Lön | ||
Aktivitetsstöd, Arbetslöshetsersättning (A-kassa /Alfa-kassa) | ||
Sjukpenning, Sjukersättning, Aktivitetsersättning, Vårdbidrag | ||
Bostadbidrag, Bostadstillägg | ||
Barnbidrag/studiebidrag | ||
Studiemedel (lånedel och bidragsdel) | ||
Underhållsstöd, underhållsbidrag, barnpension | ||
Föräldrapenning | ||
Pension, äldreförsörjningsstöd | ||
Övrigt t.ex lån, gåvor, skatteåterbäring, livränta, arv, skadestånd, Swish m.fl. | ||
Etableringsersättning |
5. Jag/vi vill ansöka om
❑ RIKSNORM (utgifter för livsmedel, kläder och skor, lek och fritid, hälsa och hygien, förbrukningsvaror och dagstidning, telefoni). | ||
Övriga utgifter | Belopp/värde | Bifogas med ansökan |
❑ Hyra | Hyresavi samt kvitto/intyg på betald hyra förra månaden | |
❑ Hushållsel | Faktura/avi | |
❑ Hemförsäkring | Faktura/avi | |
❑ Fackavgift/A-kassa | Faktura/avi | |
❑ Sjukvårdskostnader | Kvitto | |
❑ Medicin | Kvitto med receptspecifikation | |
❑ Arbetsresor | Kvitto på betalt kort/Reskassa | |
❑ Barnomsorg | Faktura | |
❑ Övrigt (ange vad och kostnad. Bifoga faktura, kvitto eller dylikt): | ||
Datum | SÖKANDE 1 underskrift | Datum | SÖKANDE 2 underskrift |
8. Sanningsförsäkran och samtycke Vi behandlar dina personuppgifter enligt socialtjänstlagen (11 kap. 5 §) för att inhämta underlag för att kunna behandla din ansökan. Vi kan behöva lämna ut dina personliga uppgifter till andra myndigheter (se nedan) för att inhämta uppgifter till beslutsunderlag. Om du väljer att inte lämna dina personuppgifter till oss kan vi avslå din ansökan i enlighet med socialtjänstlagen. Vi bevarar dina uppgifter i fem år efter avslutad insats. Enligt urvalsregler bevaras vissa ärenden avidentifierat för forskning i enlighet med svensk lag. Du har rätt att begära ut de uppgifter vi har om dig. Du har rätt att begära att de rättas om de är felaktiga eller förändrats. Du har rätt att lämna klagomål till oss samt till Integritetsskyddsmyndigheten. Jag/vi försäkrar att dessa uppgifter är riktiga och att jag/vi meddelar socialtjänsten om någonting förändras (familj, bostad, ekonomi). Jag/vi förstår att socialnämnden är skyldig att göra polisanmälan om uppgifterna är felaktiga eller om förändringarna inte anmäls (anmälan om bidragsbrott). |
Jag/vi godkänner att socialtjänsten inhämtar uppgifter från andra myndigheter, för att få ansökan prövad. Uppgifter hämtas från Försäkringskassan, Centrala studiestödsnämnden (CSN),Arbetsförmedlingen, ALFA/arbetslöshetskassa, Skattemyndigheten, Bilregistret, Patent- och registreringsverket (PRV) och Pensionsmyndigheten. |
Lämna med kopior av bifogade handlingar– inte original.
6. Tillgångar
Tillgångar | Belopp/värde | |
Bankmedel/ kontanter | ❑ Ja ❑ Nej | |
Bil/båt | ❑ Ja ❑ Nej | |
Bostadsrätt/ fastighet | ❑ Ja ❑ Nej | |
Eget företag | ❑ Ja ❑ Nej | |
Övriga tillgångar | ❑ Ja ❑ Nej | |
7. Konto
Kontoutdrag för samtliga konton i hushållet ska bifogas ansökan.
Sökande 1:
Clearingnr | Kontonummer |
Bankens namn | |
Sökande 2:
Clearingnr | Kontonummer |
Bankens namn | |