Start- / ändringsdatum Avtalsnummer vid ändring Företagsnamn Organisationsnummer Adress Postnr Ort Postnr Tel kontaktperson Bokslutsperiod
Start- / ändringsdatum
Avtalsnummer vid ändring
Företagsnamn
Organisationsnummer
Adress
Postnr
Ort
Postnr
Tel kontaktperson
31/8
30/6
30/4
Bokslutsperiod
31/12
Kontaktperson faktura/personal
Ort
Fakturaadress, om annan än ovan
med interimsplan som definieras nedan
med direktavstämd premie (Alecta)
med direktavstämd premie (SPP)
Vid traditionell förvaltning: Ovanstående produkter är av typen premiebestämd försäkring med garantiförvaltning (utan grundbelopp). För förmånsbestämd försäkring med garantiförvaltning där grundbelopp erfordras hänvisar vi till separata ansökningshandlingar. Vid fondförvaltning lämnas aldrig grundbelopp.
Xxxxx kollektivavtal/hängavtal för de försäkrade? Ja Nej
Pensionsålder
(65 år om inte annat anges)
Premiebefrielse Nej
Premiebefrielse ingår per automatik och kan då inte väljas bort av den försäkrade. Kryssa i här om premiebefrielse inte ska ingå.
Engångsbetald Fast premie Premietrappa (bifogas)
Sjukförsäkring
Inom premieram Utom premieram
ITP-liknande
Maximal
Konsolidering *1
Enbart sjukförsäkring (*2)
för de som är under år
Ålderspensionens utbetalningstid, antal år
(10 år om inte annat anges)
Välj ett alternativ nedan Ålderspension
eller
livsvarigt
Traditionell Livförsäkring %
Fondförsäkring %
Summa 100%
Ålderspension med återbetalningsskydd
Ålderspension med återbetalningsskydd och familjepension
Fond. Till dess att individuellt fondval görs ska premier placeras i: Fondens namn
Familjepensionens utbetalningstid, antal år
(10 år om inte annat anges)
med
kr/mån. eller
% av lön
Görs inget fondval placeras premierna initialt i Xxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxxxxx.
*1 Konsolideringssjuk får endast tecknas av företagare/ägare (till minst 1/5)
*2 Sparande är obligatoriskt från 28 år Den anställde måste vara ansluten till en premietrappa där sparpremien skall vara större eller lika med riskpremien.
Signum
Storebrand Livsforsikring Sverige - filial till Storebrand Livsforsikring AS (Norge), 516403-6997, Registrerat i Bolagsverkets filialregister
Sverigekontor: Xxxxxxxxx 00, 000 00 Xxxxxxxxx, Telefon 00-000 00 00, Fax 00-000 00 00, xxx.xxxxxxxxxx.xx
Storebrand Livsforsikring AS NO, 000 000 000, Registrerat i Brønnøysundregisterene - Foretaksregisteret (Norge), Säte: Lysaker
Edition:Ansökan företagsavtal 20081204:A
Företagsnamn
Orgnr
Basbelopp Ålder | _ | _ | _ | _ |
_ | % | % | % | % |
_ | % | % | % | % |
_ | % | % | % | % |
_ | % | % | % | % |
_ | % | % | % | % |
_ | % | % | % | % |
_ | % | % | % | % |
_ | % | % | % | % |
_ | % | % | % | % |
_ | % | % | % | % |
_ | % | % | % | % |
_ | % | % | % | % |
_
Kategorinamn
Inkomstbasbelopp ska tillämpas
(annars prisbasbelopp)
Månadsomräkning (annars årsomräkning)
Med månadsomräkning menas att preimer och åldrar beräknas och uppdateras månadsvis, annars sker detta på årsbasis.
Vi har tagit del av Storebrands förköpsinformation samt erhållit information avseende innebörden av ovanstående val.
Försäkringsavtal kan ingås av arbetsgivare som har fast driftställe i Sverige. Försäkrad skall vara minst 16 år och inskriven i svensk försäkringskassa, samt folkbokförd med svenskt personnummer.
Denna ansökan utgör ett anbud. För det fall Storebrand accepterar Företagets anbud skall Storebrand ha rätt att grunda försäkringsavtalet på i denna ansökan angivna uppgifter. Om avtal kommer till stånd kommer försäkringsavtalet utöver denna ansökan även bestå av försäkringsvillkoren. Storebrand förbehåller sig rätten att neka Företagets ansökan. Försäkringsavtal kommer att träffas då Storebrand accepterat Företagets ansökan. Vidare förbehåller sig Storebrand rätten att för Företagets anställda ange tilläggsvillkor eller neka försäkring.
Härmed medges att den som förmedlat försäkringen, eller den som sätts i hans ställe, har rätt att erhålla fullständig information om detta försäkringsavtal. Fullmakten medger även rätt att ta emot försäkringsbesked och andra handlingar med anledning av detta avtal. Det som avsänts till fullmaktshavaren anses ha avsänts till fullmaktsgivaren. Denna fullmakt gäller till dess att Storebrand skriftligen erhållit en återkallelse eller tagit del av ny fullmakt.
Företaget åtar sig att: betala aviserade premier till Storebrand i enlighet med vad försäkringsavtalet anger; anmäla till Storebrand vilka av dennes anställda som skall omfattas av försäkringsavtalet samt avanmäla anställda som inte skall omfattas därav; anmäla förändringar av de anställdas löner; endast anmäla anställda som är fullt arbetsföra att omfattas av försäkringsavtalet; och i övrigt följa det som anges i Företagets försäkringsavtal med Storebrand. | Storebrand åtar sig att: meddela försäkring för de av Företagets anställda som skall omfattas av försäkringsavtalet; årligen lämna ett pensions- och försäkringsbesked till Företagets anställda; avisera försäkringsavtalet; och i övrigt följa det som anges i Företagets försäkringsavtal med Storebrand.” |
Behörig firmatecknare | Datum |
Namnförtydligande | Ort |
Förmedlarkod | Ersättningsmodell Standard Netto | Datum | Underskrift förmedlare |
Företagsnamn Orgnr
med interimsplan som definieras nedan
med direktavstämd premie (Alecta)
med direktavstämd premie (SPP)
Vid traditionell förvaltning: Ovanstående produkter är av typen premiebestämd försäkring med garantiförvaltning (utan grundbelopp). För förmånsbestämd försäkring med garantiförvaltning där grundbelopp erfordras hänvisar vi till separata ansökningshandlingar. Vid fondförvaltning lämnas aldrig grundbelopp.
Xxxxx kollektivavtal/hängavtal för de försäkrade? Ja Nej
Pensionsålder
(65 år om inte annat anges)
Premiebefrielse Nej
Premiebefrielse ingår per automatik och kan då inte väljas bort av den försäkrade. Kryssa i här om premiebefrielse inte ska ingå.
Engångsbetald Fast premie Premietrappa (bifogas)
Sjukförsäkring
Inom premieram Utom premieram
ITP-liknande
Maximal
Konsolidering *1
Enbart sjukförsäkring (*2)
för de som är under år
Ålderspensionens utbetalningstid, antal år
(10 år om inte annat anges)
Välj ett alternativ nedan Ålderspension
eller
livsvarigt
Traditionell Livförsäkring %
Fondförsäkring %
Summa 100%
Ålderspension med återbetalningsskydd
Ålderspension med återbetalningsskydd och familjepension
Fond. Till dess att individuellt fondval görs ska premier placeras i: Fondens namn
Familjepensionens utbetalningstid, antal år
(10 år om inte annat anges)
med
kr/mån. eller
% av lön
Görs inget fondval placeras premierna initialt i Xxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxxxxx.
*1 Konsolideringssjuk får endast tecknas av företagare/ägare (till minst 1/5)
*2 Sparande är obligatoriskt från 28 år Den anställde måste vara ansluten till en premietrappa där sparpremien skall vara större eller lika med riskpremien.
Signum
Övriga upplysningar
Storebrand Livsforsikring Sverige - filial till Storebrand Livsforsikring AS (Norge), 516403-6997, Registrerat i Bolagsverkets filialregister
Sverigekontor: Xxxxxxxxx 00, 000 00 Xxxxxxxxx, Telefon 00-000 00 00, Fax 00-000 00 00, xxx.xxxxxxxxxx.xx
Storebrand Livsforsikring AS NO, 000 000 000, Registrerat i Brønnøysundregisterene - Foretaksregisteret (Norge), Säte: Lysaker